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Full text of "Zentralblatt Für Die Grenzgebiete Der Medizin Und Chirurgie. V. 15.1912"

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(z ^entralblatt ^yc, u T 
für die Grenzgebiete der 
Medizin und Chirurgie 


Herausgegeben von 

Dr. Paul Clairmont und Dr. Hermann Schlesinger 

Professoren an der Universität Wien 


FÜNFZEHNTER BAND 



Jena 

Verlag von Gustav Fischer 
1912 


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Alle Beeilte Vorbehalten. 



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UNtVERSm^OFCALIFORNI^ 













Der gegenwärtige Stand der chirurgischen Be¬ 
handlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 

Zn8ammenfa88endes Referat von 
Dr. Denis 6. Zesas. 


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Denis G. Zesas. 


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Der gegenwärtige Stand der Chirurg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 3 


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regendes Mittel, zugleich ein Beitrag zur Verhütung postoperativer Peritonitis. Deutsche 
Zeitschrift f. Chirurgie 105. 

223) Tisserand, Position demi-assise. Province mädicale 1907. 


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Denis 0. Zesas. 


224) Tödenat, Franz. Chirurgenkongress 1909. 

225) T emo in, 1. int Chimrgenkongress. Brüssel 1905. 

226) Tnrner, The Lancet, Juli 1909. 

227) Treves, British med. Journal 1894. 

228) Terrier, BulL Soc. de chimrgie 1892. 

229) Tnffier, Franz. Chirurgenkongress 1901 und 1909. 

230) Torek, The treatment of diffuse suppurative peritonitis following appen- 
dicitis. Med. Record 1906. 

231) Thiemann, Ueber Darm Verschluss und Dannparalyse einschliesslich 
Peritonitis. Archiv f. klin. Chirurgie, Bd. XCII. 

232) Thies, Studien über die Infusion physiologischer Salzlösungen. Mit¬ 
teilungen aus d. Grenzgebieten, Bd. XXI. 

233) Tietze, Die chirurgische Behandlung der diffusen Peritonitis. Mit¬ 
teilungen aus den Grenzgebieten, Bd. V. 

234) Uyeno, Ueber das Schicksal der peritonealen Adhäsionen und ihre Be¬ 
einflussung durch mechanische Massnahmen im Tierexperiment Beiträge z. klin. 
Chirurgie 65. 

235) Vogel, Weitere Erfahrungen über die Wirkung der subkutanen In¬ 
jektion von Physostigmin zur Anregung der Peristaltik. Mitteilungen aus den Grenz¬ 
gebieten, Bd. CLXXL 

236) Vaquez, Presse mödicale 1903. 

237) Vignard, P&ritonite gönlralisöe. Lyon chirurgical 1910. 

238) Vignard undArnaud, Injection intra-pöritonöale d’huile camphröe dans 
le traitement des peritonites. Lyon chirurgical, Dezember 1910, Januar 1911. 

239) Villard, Aspiration peritoneale dans les peritonites. Revue de Chi¬ 
rurgie 1907. 

240) Ders., Franz. Chirurgenkongress 1907. 

241) Villemain, Drainage lombaire dans les peritonites. BulL Soc. de Chi¬ 
rurgie 1906. 

242) Volterrani, Riforma med. 1910. 

243) Hoch, Zur Behandlung der acut-eitrigen Bauchfellentzündung mit Spülung 
und rectalen Kochsalzeinläufen. I.-D. Basel 1908. 

244) Lenormant, L’injection intraperitoneale d’huile camphree dans le traite¬ 
ment des peritonites. La Presse medicale 1911. 

245) Hotz, Beiträge zur Pathologie der Darmbewegungen. Jena 1909. 

246) Walther, Journal de med. interne 1909. 

247) Weise und Senart, Emploi du courant continu d’oxygöne. Med. 
Journal 1910. 

248) Witherspoon, International jouraal of Surgery 1909. 

249) Whiteford, Bristol med. Chirurg. Journal 1908. 

250) Ders., British med. Journal 1907. 

251) Wells und Johnstone, On the route of absorption of bacteries from 
the peritoneal cavity. Joura. of infect diseases 1907. 

252) Westermann, Ueber die Anwendung des Dauermagenhebers bei der 
Nachbehandlung schwerer Peritonitisfälle. Centralblatt f. Chirurgie 1910. 

253) Wilms, Die beim postoperativen Heus wirksamen mechanischen Momente. 
Münchener med. Wochenschrift 1906. 

254) Wilms, Der Heus. Deutsche Chirurgie 1906. 

255) Marquis und Lafon, La möthode de Murphy dans le traitement des 
peritonites aigues g6n6ralis6es. Archives g6n£r. de Chirurgie 1911. 

256) Wegner, Chirurgische Bemerkungen über die Peritonealhöhle mit be¬ 
sonderer Berücksichtigung der Ovariotomie. Archiv für klin. Chirurgie, Bd. XX. 


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Der gegenwärtige Stand der Chirurg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 9 

257) Weil, Die acute freie Peritonitis. Ergebnisse der Chirurgie und Ortho¬ 
pädie yon Payr und Küttner. Zweiter Band 1911. 

258) Vnukoff, Prot, zasai i Kavkaz. med. obst. Tiflis 1907. 

259) Boss, General peritonitis. Annals of Surgery, Phil. 1906. 

260) Hines, Lancet Clinic. Cincinatti 1910. 

261) Ziekler, Perforation des Colon ascendens. Beiträge zur klin. Chirurgie, 
Bd. LXVn. 

262) Banzet, De rinsufflation continue de l’oxygfcne dans le traitement des 
p&itonites gänöralisöes. Presse mödicale 1911. 

263) Buchanan, Med. Becord 1911. 

264) Mauclaire, Traitement des pöritonites g6n6ralis§es etc. Gaz. des höpi- 
taux 1911. 

265) Gregor, Treatement of diffuse Peritonitis. New-York State med. 
Journal 1911. 

266) Steffenson, The pathology of diffuse supuratiYe Peritonitis as an in- 
dication to its treatement. Illinois med. Journal 1911. 

267) Van-Knott, Treatement of diffuse septic Peritonitis. Jowa med. 
Journal 1911. 

268) Bube sch, Zur Drainage der Bauchhöhle usw. Wiener klin. Wochen¬ 
schrift 1911. 

269) Höhne, Klinische Erfahrungen über die Vorbehandlung des Bauchfelles 
zum Schutze gegen peritoneale Infektion. Chirurgen-Kongress Berlin 1911. 

270) Holzbach, Die pharmokologischen Grundlagen für eine intravenöse Adre- 
nalintherapie bei der Peritonitis. Chirurgen-Kongress Berlin 1911. 

271) Kuhn, Die Zuckerbehandlung der Bauchfellentzündung. Peritonitis¬ 
behandlung auf biologischer Grundlage. Archiv f. klin. Chirurgie Bd. XCVI. 

272) Propping, Die gegenwärtigen Erfolge usw. bei der Peritonitis. Bei¬ 
träge z. klin. Chirurgie 1911. 

273) Qu rin, Ueber das Verhalten des normalen und pathologisch gesteigerten 
intraabdominalen Druckes und seine Bückwirkung auf die arterielle Blutzirkulation. 
D. A. f. klin. Med. Bd. LXXI. 

274) Schmid, Weiterer Bericht über die Erfolge der Chirurg. Behandlung der 
diffusen Bauchfellentzündung. Archiv f. klin. Chirurgie, Bd. XCIV. 

275) Frome, Die Peritonitis. Veit’s Handbuch für Gynäkologie 1910. 

276) Hamburger, Ueber den Einfluss des intraabdominellen Druckes auf die 
Besorption der Bauchhöhle. Archiv f. Physiologie 1896. 

277) Braun und Boruttau, Experimentell-kritische Untersuchungen über 
Deustod. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, Bd. XCIV. 

278) Clairmont-Banzi, Zur Frage der Autointoxikation bei Ileus. Archiv 
f. klin. Chirurgie, Bd. LXXIII. 

279) Kocher, Ueber Ileus. Mitteilungen aus den Grenzgebieten, Bd. IV. 

280) Clairmont-Banzi, Kasuistische Beiträge zur Behandlung der diffusen 
eitrigen Peritonitis. Archiv f. klin. Chirurgie, Bd. LXXVI. 

281) Naunyn, Ueber Ileus. Mitteilungen aus den Grenzgebieten, Bd. I. 

282) Zeidler, Beiträge zur Pathologie und Therapie des acuten Darmver- 
•chlusses. Mitteilungen aus den Grenzgebieten, Bd. V. 

283) Marquis, Traitement postopäratoire des pöritonites aiguös gönöralisöes. 
Gaz. des höpitaux 1910. 

284) Eloy, Contribution 4 l’ötude du traitement des pöritonites gönöralisöes. 
TMse de Lille 1910. 

285) Häberlin, Der heutige Stand der Salzwasserinfusion usw. Münchener 
med. Wochenschrift 1900. 


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Denis G. Zesas. 


286) Schnitzler-Ewald, Zur Kenntnis der peritonealen Besorption. Deutsche 
Zeitschrift für Chirurgie, Bd. XLI. 

287) Mttller, Zur Behandlung schwerer Laparotomien. Korrespondencblatt f. 
Schweizer Aerzte Bd. XVI. 

288) Schmidt, Intraperitoneale Serum- und Kochsalzlösunginfusion zur Ver¬ 
hütung operativer Infektion des Bauchfelles. Deutsche med. Wochenschrift 1904. 

289) H o d d i c k, Ueber die Behandlung der peritonitischen Blutdrucksenkung usw. 
Zentralblatt fttr Chirurgie 1907. 

290) Eichel, Ueber intraperitoneale Kochsalzinfusion. Archiv f. klin. Chi¬ 
rurgie 1899. 

291) Wesley Bovee, Acute diffuse suppnrative Peritonitis from a ruptured 
us tube. Surgery, Gynaecology und Obstetrics. April 1910. 

292) Krogius, Ueber die Enterostomie als eine lebensrettende Hilfsoperation 
bei Peritonitiden u. Dannokklusion. Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie Band CXII. 

In diesem Literaturverzeichnis sind grösstenteils solche Arbeiten anfgenommen, 
auf die sich dieser Bericht sttttzt, sowie jene Abhandlungen, die ausgiebigere Lite¬ 
raturangaben enthalten. Die Wiedergabe eines vollständigen Literaturverzeichnisses 
ist unmöglich, da sich über 2000 grössere und kleinere Arbeiten mit der chirurgischen 
Behandlung der Peritonitis befassen. 

„Es werden Zeiten kommen, wo auch die diffuse eitrige Peritonitis 
chirurgisch erfolgreich zu bekämpfen sein wird.“ 

Diese Vorhersage, die vor mehr als zwanzig Jahren von einem an 
die Fortschritte der Chirurgie glaubenden grossen Fachmanne gemacht 
wurde, geht rasch ihrer Verwirklichung entgegen. Die günstigen, durch 
die operative Therapie erzielten diesbezüglichen Erfahrungen mehren 
sich stetig und es ist zu hoffen, dass dank einer vollkommeneren 
Technik und Einführung zweckentsprechender Ergänzungen es gelingen 
wird, noch erfolgreicher und sicherer dieser sonst verhängnisvollen 
Affektion entgegentreten zu können. 

Obwohl seit geraumer Zeit bei der chirurgischen Behandlung der 
diffusen eitrigen Peritonitis das nämliche Grundprinzip obwaltet, dass 
solche Bauchfellentzündungen durch Laparotomie und Beseitigung der 
Quelle der peritonealen Infektion bekämpft werden müssen, so sind 
doch namentlich in den letzten Jahren verschiedene zweckmässige 
Modifikationen und Ergänzungen der einzelnen Akte des Eingriffes 
vorgeschlagen worden. Viele dieser Massnahmen werden bereits in der 
Praxis geübt, andere hingegen — und nicht die unbedeutendsten — 
haben eine Einigung der Ansichten noch nicht erfahren. 

Aufgabe vorliegender Arbeit ist es nun, die verschiedenen zur Be¬ 
handlung der diffusen eitrigen Peritonitis in Vorschlag gebrachten und 
zum Teil angewandten Modifikationen und Ergänzungen kritisch zu 
besprechen und aus der Gesamterfahrung die Fundamente herzuleiten, 
auf welchen die moderne chirurgische Therapie der diffusen Peritonitis 
ihre Weiterentwicklung aufbaut 

Indem wir zu den Einzelheiten der operativen Behandlung über¬ 
gehen, wollen wir zunächst den Zeitpunkt besprechen, in welchem 


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Der gegenwärtige Stand der Chirurg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis H 


die Operation stattzofinden hat und von welchem wesentlich die günstige 
Prognose des Eingriffes abhängt. 

Mit den sich stets besser gestaltenden Ergebnissen der operativen 
Therapie der diffusen eitrigen Peritonitis wurde auch das Vertrauen 
zu dieser Behandlungsweise grösser, so dass nunmehr dem Arzte die 
Aufgabe einer frühzeitigen Vornahme des Eingriffes bedeutend er¬ 
leichtert wird. Wir können uns daher bezüglich der Frage über die 
Notwendigkeit einer früh- oder vielmehr rechtzeitigen Operation, dieses 
Verlangens, „das wie ein Seufzer die ganze Geschichte der modernen 
Peritonitisbehandlung durchzieht*' (Krogius), kurz fassen. Die Zeiten, 
wo noch gelehrt wurde, dass bei diffusen eitrigen Peritonitiden das 
Herz solange zu kräftigen sei, bis die Infektion des Bauchfells sich 
lokalisiert und abgekapselt habe, liegen glücklicherweise hinter uns 
und die zahlreichen kleineren und grösseren Statistiken beweisen zur 
Genüge, dass der Erfolg des Eingriffes hauptsächlich von seiner recht¬ 
zeitigen Vornahme abhängt. Ohne hier die einzelnen Zusammenstellungen 
wiederzugeben, möchten wir nur erwähnen, dass nach Marquis und 
Lafon in den Statistiken von Mehar, Eisendraht, Kocher, 
Krogius, von Beck, Ebner, Baumgartner, Walter, Wesley 
und Bover 369 Beobachtungen von operativ behandelten diffusen 
Peritonitiden enthalten sind, von denen 202 in Heilung übergingen und 
167 letal endigten. Das Verhältnis der Mortalität richtet sich nach 
dem Zeitpunkte, in welchem operiert wurde: Von 204 in den ersten 
48 Stunden Operierten genasen 153 und starben 51, während von 165 
später Operierten nur 49 genasen und 116 letal endigten. Für die 
erste Gruppe beträgt somit die Mortalität nur 25%, während für die 
letztere Kategorie die Sterblichkeit auf 70 % steigt 

Diese Zahlen machen jede weitere Auseinandersetzung überflüssig 
und zeigen in beredter Weise, wie berechtigt der Ausspruch Dieu- 
lafoy’s ist: „On ne se repent jamais, d’etre intervenu trop tot, on 
se repent souvent d’avoir opöre trop tard.“ Nicht einmal der kollabierte 
Zustand, in dem sich die Kranken gewöhnlich gleich nach einer Magen¬ 
oder Darmperforation befinden, darf als Gegenindikation gegen einen 
unmittelbaren Eingriff geltend gemacht werden, denn eine frühzeitige 
Operation stellt das beste Mittel gegen den vorhandenen Shock, sowie 
die zuverlässigste Abhilfe gegen die grossen Schmerzen (Lennander) 
dar. „Also frühe Operation* — schreibt Krogius — „durch welche 
die Infektionsquelle abgesperrt und die weitere Ausbreitung des Ex¬ 
sudates aufgehalten wird, ist für diese Patienten unter allen Umständen 
das beste Mittel, je früher die Operation vorgenommen wird, um so 
besser.“ Diesen Ausspruch unterstützen die Statistik von Bob so n und 
Moynihan sowie diejenige von Brunner über das perforierte Magen¬ 
geschwür, ferner die Zusammenstellung von Hertle für die trauma¬ 
tischen Darmrupturen, jene von Harte und Ashurst für die Typhus- 


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Denis G. Zesas. 


Perforationen und die Angaben Rimann’s für die Gallenblasenperi¬ 
tonitiden. Zu den gleichen Ergebnissen führen die Darstellungen 
Rotter’s u. a. für die Wurmfortsatzperitonitis. 

Da jedoch die Erfahrung gezeigt hat, dass auch vorgeschrittene 
oder vernachlässigte Fälle bisweilen operativ mit Erfolg behandelt 
werden können, so dürfte auch bei ihnen, wenn irgendein Hoffnungs¬ 
strahl der Rettung noch vorliegt, ein operatives Eingreifen berechtigt 
sein, obgleich, wie Krogius bemerkt, die Stellung des zu spät herbei¬ 
gerufenen Chirurgen „nicht weniger als beneidenswert“ ist 

Die Worte P i c q u e ’s: „La Chirurgie n’est due qu’aux malades et 
non aux moribonds“ gelten nur solchen Kranken, die schwere Collaps- 
erscheinungen oder septische Allgemeinsymptome aufweisen. 

Ein rechtzeitiges Vorgehen setzt natürlich eine exakte Diagnose 
voraus und diese ist in der Regel bei der akuten Peritonitis, speziell 
bei der sogenannten Perforationsperitonitis, die ja für die operative 
Therapie das dankbarste Gebiet abgibt, möglich. Es liegt nicht im 
Rahmen unserer Arbeit, die Symptomatologie dieses Leidens — die 
jedem Arzte bekannt ist — eingehender zu berücksichtigen, wir möchten 
nur erinnern, dass, wenn jemand plötzlich von überwältigenden Schmerzen 
im Leibe, die meist mit Erbrechen einhergehen, befallen wird und die 
objektive Untersuchung ausser einer schmerzhaften Empfindlichkeit über 
dem Bauche eine reflektorische Spannung der Bauchmuskeln — die 
Döfense musculaire Dieulafoy’s — ergibt, diese Anzeichen zur Ge¬ 
nüge auf einen entzündlichen Prozess samt begleitendem Exsudat in 
der Bauchhöhle hinweisen. Die reflektorische Spannung, die gerade 
ganz im Beginne der Affektion deutlich ausgeprägt zu sein pflegt, ist 
das wichtigste und zuverlässigste Frühsymptom der Peritonitis, welches 
auch beim Fehlen aller anderen Symptome die Diagnose ermöglicht 
Fieber, Hyperleukocytose und schneller, zugleich weicher Puls gehören 
gleichwohl zu den Früherscheinungen der Peritonitis. Wer für ein 
energischeres Handeln die Entwicklung der „sogenannten klassischen 
Symptome“ abwarten will und vorläufig die stürmischen Erscheinungen 
durch Darreichung von Opium oder Morphium zu beschwichtigen sucht, 
der hat das Schicksal seines Kranken besiegelt! 

Dass eine Frühdiagnose übrigens gewöhnlich nicht schwer zu stellen 
ist, beweist die Aussage Murphy’s, dass er seit 5 Jahren keinen 
Peritonitisfall zur Operation bekam, bei dem die Affektion länger als 
40 Stunden gedauert hatte. Unter 48 Fällen zählt er aber auch 
46 Heilungen! 

Haben wir nun über die Natur des Leidens Gewissheit erlangt und 
uns für ein operatives Einschreiten entschlossen, so sind zunächst einige 
für den Erfolg des Eingriffes nicht unwichtige Massregeln zu treffen. 
— Murphy und Rehn-Noetzel betonen, dass der Patient gleich 
nach Feststellung der Diagnose in Beckentieflagerung gebracht werden 


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Der gegenwärtige Stand der Chirurg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 13 

soll, tum die Infektion vom Zwerchfell weg nach der Tiefe des Beckens 
hinzuleiten. Die Berechtigung einer solchen Massregel beruht auf ana¬ 
tomischen Verhältnissen und experimentellen Ergebnissen. Der peri¬ 
toneale Ueberzug des Zwerchfells ist nach Küttner bekanntlich un¬ 
gewöhnlich reich an Lymphgefässen. Diese liegen hier in mehreren 
Schichten übereinander, ihr Wurzelgeflecht ist ausserordentlich fein 
verzweigt und sie liegen so dicht und in solcher Massenhaftigkeit, dass 
ein Entwirren und Verfolgen einzelner Bahnen fast unmöglich ist 
(Küttner). Die übrigen Teile des Peritoneums scheinen dementgegen 
nicht bo reichlich mit Lymphgefässen versehen zu sein. Entsprechend 
diesen anatomischen Anordnungen sollte die Besorptionsfähigkeit des 
Peritoneums in seinem ganzen Bereiche nicht gleichmässig sein und über 
diesen Punkt unterrichten uns die Versuche von Clairmont und 
H a b e r e r. Diese Experimentatoren injizierten Kaninchen intraperitoneal 
10 ccm einer 2 % Jodkalilösung. Die Jodausscheidung mit dem Harn 
liess stets nicht lange auf sich warten. Wurde aber den Tieren nach Lapa¬ 
rotomie in der Medianlinie mit Durchtrennung des Processus xiphoides 
die peritoneale Zwerchfellseite mit Kollodium bestrichen und somit die 
Besorption an diesem Teile ausgeschaltet und ihnen nachträglich die 
gleiche Menge Jodkalilösung intraperitoneal beigebracht, so trat eine 
wesentliche Verzögerung der Besorption ein; nach 30—35 Minuten war 
hei keinem dieser Tiere Jod im Urin vorhanden. Sehr auffällig war 
dieser Unterschied zwischen Kontroll- und Versuchstier bei einer 
weiteren Beihe von Experimenten, bei der nicht Jod, sondern Strychnin 
gewählt wurde. Bei einem Kaninchen wurde das Zwerchfell durch 
Kollodium ausgeschaltet Drei Stunden später erhielt das Tier und 
gleichzeitig ein zweites von demselben Gewicht je 1 ccm einer 0,05% 
Strychninlösung intraperitoneal mittels Spritze. Das Kontrolltier bekam 
5 Minuten nach der Strychnineinspritzung tonisch-klonische Krämpfe 
in den hinteren Extremitäten, 7 Minuten nach der Injektion Opistho¬ 
tonus mit länger dauerndem Atemstillstand. Die Krämpfe dauerten 
1 Stunde an, wurden dann schwächer und verschwanden allmählich. 
Das Kollodiumtier zeigte erst 23 Minuten nach der Injektion von 
Strychnin relativ leichte tonische Krämpfe der hinteren Extremitäten, 
die viel kürzer dauerten als die Krampfanfälle beim Kontrolltier. 
28 Minuten nach der Einspritzung folgten einem starken mechanischen 
Beiz allgemeine schwere tonische Krämpfe, Opisthotonus und Exitus. 
Die Sektion ergab: Leber mit dem Zwerchfell in ganzer Ausdehnung 
leicht verklebt Während also das Tier ohne Zwerchfellsausschaltung 
bereits nach 5 Minuten Vergiftungserscheinungen in voller Intensität 
zeigte, traten dieselben bei dem Versuchstier mit Zwerchfellsausschaltung 
erst nach 23 Minuten und zunächst in leichterem Grade auf. Dass 
das letztere Tier zugrunde ging, während sich das erstere erholte, 
dürfte in der Schwächung des Organismus durch die Laparotomie eine 


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Denis G. Zesas. 


Erklärung finden. Clairmont und Haberer unternahmen noch 
eine zweite Versuchsreihe. 4 Tiere wurden laparotomiert und dabei 
das Zwerchfell mit einer dünnen Kollodiumschicht überzogen. Ein 5. 
nicht laparotomiertes Tier diente zur Kontrolle. 2 1 /* Stunden post operat 
wurde allen 5 Tieren 1 ccm 0,05 '% Strychninlösung intraperitoneal 
injiziert, 15 Minuten nach erfolgter Injektion zeigte das Kontrolltier 
leichte Vergiftungserscheinungen, x /» Stunde nach der ersten Injektion 
fand mm eine zweite statt Da auch diesmal die Reaktion eine ge¬ 
ringe war — 2 der Versuchstiere zeigten wohl im unmittelbaren An¬ 
schluss an die Injektion vorübergehende Krämpfe und auch bei dem 
Kontrolltier zeigten sich 10 Minuten nach der Injektion leichte In¬ 
toxikationserscheinungen — wurde sämtlichen Tieren */ a Stunde nach 
der zweiten Injektion je 1 ccm einer 0,05 °/ 0 Strychninlösung älteren 
Datums injiziert. 10 Minuten nach dieser dritten Injektion traten bei 
dem Kontrolltier heftige tonische Krämpfe auf, die sich in kurzen 
Intervallen wiederholten. Nach weiteren 10 Minuten trat ein typischer 
Streckkrampf mit Opisthotonus auf, der 2 Minuten anhielt und mit 
dem Tode des Tieres endigte. Die übrigen 4 Tiere mit aus¬ 
geschaltetem Zwerchfell zeigten nach der dritten In¬ 
jektion wohl leichte Intoxikationserscheinungen, zu 
ausgesprochenen Krämpfen kam es aber nicht und die 
Tiere erholten sich. 

Die Massregel, den Patienten, sobald die Diagnose auf Peritonitis 
gestellt ist, in leichte Beckentieflagerung zu bringen, beruht somit auf 
anatomischer und experimenteller Grundlage und es ist zweifellos, dass 
damit die Resorption herabgesetzt wird. Nach Cohnstein nim mt ein 
Tier in Beckenhochlagerung mehr Flüssigkeit aus der Bauchhöhle auf 
als ein solches mit gesenktem Becken. Auch während des Eingriffes 
soll der Operierte in der Beckentieflagerung — durch Schrägstellung 
des Operationstisches und Erhebung des Kopfendes — gehalten werden 
und diese Lagerung ist vom Patienten auch nach der Operation im 
Bette beizubehalten. Jede Beckenhochlagerung bei der Operation ist 
tunlichst zu vermeiden und da, wo eine solche nicht umgangen werden 
kann — bei Naht der perforierten Harnblase oder bei tiefsitzenden 
Dickdarmperforationen — ist es, wieLennander empfiehlt, indiziert, 
vor der Beckenhochlagerung die Bauchhöhle gut mit Kompressen gegen 
das Becken zu schützen, damit keine Infektionsstoffe nach dem oberen 
Teile der Bauchhöhle, speziell nach der subphrenischen Partie gelangen 
können. 

Hinsichtlich der Vornahme der Narkose lauten die Ansichten nicht 
einheitlich. Während mehrere Chirurgen in diesen Fällen in der 
Lokalanästhesie das vorsichtigere Verfahren begrüssen, wird von nicht 
minder erfahrenen Operateuren die Allgemeinnarkose empfohlen. 
Lennander hat zwischen beiden Standpunkten die Mitte eingehalten 


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Der gegenwärtige Stand der Chirurg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 15 

und befürwortet, den Hautschnitt unter lokaler Anästhesie vorzunehmen 
und die allgemeine Narkose nur für die Durchschneidung der tieferen 
Schichten der Bauchwand sowie für die Untersuchung und Tamponade 
der Bauchhöhle aufzubewahren. — Wir glauben, dass die allgemeine 
Narkose, und zwar gleich vom Anfang an, das zweckmässigste Verfahren 
darstellt, da nur dadurch ein reflektorisches Pressen der Bauchdecken 
umgangen wird, ein Vorteil, der nicht nur die Dauer des Eingriffes 
wesentlich abkürzt, sondern auch ein schnelles Orientieren in der Bauch¬ 
höhle ermöglicht und ausserdem dem Patienten zugute kommt, indem 
es dessen physischen Leiden nicht noch die psychischen auferlegt. Eine 
leichte Allgemeinnarkose mittels Aethers — der die Zirkulationsverhält¬ 
nisse nicht herabsetzt, sondern hebt — wird übrigens, wenn man frühzeitig 
operiert, störungslos ertragen. Crile hält Stickoxydulnarkosen noch 
für geeigneter zur Vermeidung des Shocks. Patienten, deren Zustand 
eine leichte Allgemeinnarkose nicht gestattet, werden auch schwerlich 
die Operation ertragen! 

Bei der Desinfektion des Operationsterrains soll jedes Reiben und 
Bürsten der Bauchdecken vermieden werden. Die Joddesinfektion, 
welche die früheren Waschungen, die zur Abkühlung des Patienten 
führten, überflüssig macht, scheint uns gerade bei solchen Peritonitis¬ 
operationen die zweckmässigste zu sein. 

Die Schnittführung ist von dem mutmasslichen Ausgangspunkt der 
Peritonitis abhängig. Roux, Mac Burney, Poirier, Walter, 
Schüller. Jalaguier-Kammerer und Routier-Howitz haben 
darüber spezielle Vorschläge gemacht; doch abgesehen von den vom 
Appendix ausgehenden Peritonitiden, bei denen ein am lateralen Rande 
des rechten Musculus rectus entlang geführter Schnitt empfohlen wird, 
scheint uns der Bauchschnitt in der Mittellinie der praktischeste zu 
sein. Torek, Rehn u. a. empfehlen ihn auch für die Wurmfortsatz¬ 
peritonitis. Bauchwandbrüche sollen am besten durch den Schrägschnitt 
nach Mac Burney mit stumpfer Muskeldurchtrennung vermieden 
werden. Auch die Roux’sche Schnittführung ist sehr empfehlenswert 
„Nous faisons — schreibt Roux — une incision oblique iliaque pro- 
longöe, parallele au ligament de Poupart, parties ögales en dedans et 
en dehors de l’^pine iliaque antörieure et superieure dont eile est 
41oignee de 1 cm ä 2 cm. Nous n’hösitons pas ä lui donner une 
longueur de 15 ä 18 centimötres, c’est le meilleur moyen d’operer 
sürement Nous incisons couche par couche. On peut reduire evidem- 
ment cette incision ä 5 ou 6 centimötres.“ — Eine Eventration der 
Därme ist möglichst zu vermeiden, erfolgt sie jedoch, so ist der Darm, 
der ausserhalb der Bauchhöhle liegt, in warme Kochsalzkompressen 
einzuschlagen. Nach G-uinard und Tixier wirkt eine längere Zeit 
andauernde Eventration bei Peritonitiskranken besonders deletär. 

Nach Eröffnung der Bauchhöhle liegt dem Operateur die Aufgabe 


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UMIVERSITY OF CAEIFORNIA 



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Denis 0. Zesas. 


ob, die Quelle der Infektion des Peritoneums rasch aufzusuchen und 
sie, wenn irgend möglich, zu beseitigen, „denn jede Operation, bei 
der die Entzündnngsquelle nicht ausgeschaltet wird, ist unvollständig“ 
(Weil). Die Einzelheiten dieses Operationsabschnittes gehören nicht 
in die Grenzen dieser Arbeit, sie fallen der speziellen Chirurgie jener 
Organe zu, welche die Bauchfellentzündung verursacht haben. 

Die Drainage der Bauchhöhle oder die Tamponade des Infektions¬ 
herdes allein ergeben schlechte Resultate und sind nur in Ausnahms¬ 
fällen anzuwenden. Von den diesbezüglichen Statistiken sei hier die 
von Laspeyres angeführt, nach welcher in 18 Fallen von perforativen 
Prozessen des Zwölffingerdarms, bei denen die einfache Drainage ohne 
Yemähung der Perforation in Anwendung kam, 17 bald nach dem 
Eingriffe letal endeten. Einer der Operierten lebte noch 4 Monate und 
starb schliesslich an peritonitischen Erscheinungen. Yon 15 Fällen hin¬ 
gegen, bei denen die Perforationsöffnung durch Naht geschlossen und 
die Bauchhöhle drainiert wurde, heilten sämtliche. 

Bevor wir nun zu den weiteren Abschnitten der Operation der 
diffusen eitrigen Peritonitis und den verschiedenen Anschauungen, die 
sich an die noch zu besprechenden Operationsakte anschliessen, über¬ 
gehen, erscheint es uns zweckmässig, einige Bemerkungen über die 
Besorptionsfähigkeit des gesunden und des kranken Peritoneums vor¬ 
auszuschicken. Zur richtigen Beurteilung der verschiedenen thera¬ 
peutischen Yorschläge und obwaltenden Ansichten darüber ist es nötig, 
über diese Eigenschaft des Bauchfelles genau unterrichtet zu sein. 

Die Besorptionskraft des gesunden Peritoneums ist, wie Murphy 
andeutet, tatsächlich eine „beyond belief“ und er basiert diesen Aus¬ 
spruch auf die Ergebnisse der Versuche von Wegner, Durham, 
Buxton, Torrey u. a. — Wegner hat, wie bekannt, zuerst gezeigt, 
dass enorme Mengen von Flüssigkeiten aus der Peritonealhöhle resorbiert 
werden. Nach Injektion von 870 ccm Serum in die Bauchhöhle eines 
13410 Gramm wiegenden Hundes wurden bereits nach einer Stunde 
170 ccm der Flüssigkeit resorbiert. Ferner ergaben Versuche des gleichen 
Experimentators, dass Kaninchen in einer Stunde etwa 3—8°/o> unge¬ 
fähr 1 I 20 ihres Körpergewichtes aus der Bauchhöhle resorbieren können. 
Nach Dubar und Remy, Muscatello u. a. geht diese Resorption 
überraschend schnell vor sich. Gefärbte, in die Peritonealhöhle injizierte 
Substanzen konnten schon nach 5—7 Minuten im Ductus thoracicus 
nachgewiesen werden. Ebenso rasch findet die Resorption von Bakterien 
statt Schon nach etwa 6—10 Minuten nach Einspritzung von Bakterien 
in die Bauchhöhle wurden von Noetzel, Peiser, Buxton und 
Torrey Keime in der Zirkulation und in den inneren Organen nach¬ 
gewiesen. 

Durham konstatierte Bakterien in den lymphatischen Ganglien 
des vorderen Mediastinums schon 6 Minuten nach Einspritzung septischer 


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Der gegenwärtige Stand der chirarg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 17 

Substanzen in die Bauchhöhle, ähnliche Ergebnisse erzielten B uzton 
und Torrey durch Einspritzung von Typhusbazillen in die Bauchhöhle 
von Kaninchen. Die Virulenz der Bakterien scheint für die rasche 
Resorption nicht von Bedeutung zu sein, hochvirulente Eitererreger 
wie harmlose Schmarotzer lassen sich im Blute ebenso rasch auffinden. 

Die Resorptionswege, die durch zahlreiche experimentelle Arbeiten 
geprüft wurden, sind noch nicht endgültig festgestellt Die erzielten 
Ergebnisse sind wenig überzeugend, immerhin aber darf als ziemlich 
sicher gelten, dass die Resorption von Lösungen und wasserlöslichen 
Substanzen ihren Weg von der Bauchhöhle aus durch die Kapillaren 
und durch das Blutgefässsystem nimmt Die Hauptresorptionsstelle für 
lösliche Substanzen bildet die Zwerchfellsgegend, weshalb auch nach 
Ausschaltung des Centrum tendineum (Clairmont und Haberer) 
die Resorption wasserlöslicher Substanzen wesentlich abnimmt Nach 
Overton treten die peritonealen Flüssigkeiten direkt durch die Serosa- 
zellen, zum Teil durch die Spalträume zwischen den Zellen durch und 
geraten in die subepithelialen Spalträume, wo ihr Uebertritt in die 
dort eingebetteten feineren Kapillaren stattfindet Das Eindringen 
in die Kapillaren ist aber nur diffusionsfähigen Substanzen möglich. 
Nichtdiffundierende Körper werden durch die Lymphbahnen weiter¬ 
befördert 

Die Aufsaugung unlöslicher Substanzen findet fast ausschliesslich 
durch die Lymphbahnen statt In dieser Hinsicht ist beizufügen, dass 
in der Bauchhöhle sozusagen „Flüssigkeitsströmungen“ bestehen, die 
diese Substanzen aus allen Richtungen her gegen das Zwerchfell treiben, 
wobei es dahingestellt bleibt, ob den Atembewegungen des Zwerchfells 
oder den Darmbewegungen die wesentlichste Rolle zufällt Der Eintritt 
der Substanzen in das Diaphragma selbst geschieht in den intraepithelialen 
Spalträumen der Serosa und aus diesen erfolgt der Durchtritt in die 
Lymphspalten. Letztere erweitern und verengern sich und schieben 
ihren Inhalt weiter. Beachtenswert ist noch, dass in den Lymphwegen 
des Zwerchfells Klappen vorhanden sind, die dem Lymphstrom nicht 
rückwärts zu treten gestatten. 

Wie die unlöslichen Körper schlagen bei der Resorption auch die 
Bakterien die Lymphwege ein und diese stellen daher die gefährlichsten 
Bahnen dar. 

In den Lymphspalten des Zwerchfells wurden wiederholt Bakterien 
beobachtet und Noetzel wies nach, dass nach Abbinden des Ductus 
thoracicus dieser mit Pleura und Mediastinum vereitert, wenn Strepto¬ 
kokken in die Bauchhöhle einverleibt werden. Milz und Nieren werden 
dabei frei von Abscessen gefunden. Danielsen konnte direkt Koli- 
bazillen, die in die Bauchhöhle injiziert wurden, in der dem Ductus 
thoracicus entströmenden Lymphe kulturell nachweisen, während das 
gleichzeitig entnommene Carotisblut sich noch steril erfand. Letzteres 

CeatndbUtt f. d. Gr. d. Med. n. Chir. XV. 

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18 


Denis G. Zesss. 


blieb auch längere Zeit steril. Die Danielsen’sehen Experimente 
zeigten ferner, dass die Bakterien der Blutbahn ferngehalten werden, 
wenn der Lymphstrom nach aussen hin abgeleitet wird. Gideon und 
Johnstone haben diese Ergebnisse bestätigen können und gelangten 
zu der Schlussfolgerung, dass für die Besorption von Bakterien aus der 
Bauchhöhle kein anderer Weg als der Ductus thoracicus, eventuell der 
Ductus lymphaticus dexter angenommen werden könne. 

Die peritoneale Resorptionskraft, die „als Schutzmittel des Körpers“ 
aufgefasst wurde, ist im Beginn einer Infektion des Bauchfelles noch 
erheblich gesteigert Glimm demonstrierte dies auf eine einfache 
Weise: Einer Reihe von Versuchstieren injizierte er intraperitoneal 
mehrere ccm einer 4,8—6,2 °/ 0 Milchzuckerlösung, einer anderen Serie 
hingegen nebst der Milchzuckerlösung einige ccm einer 24 Std. alten 
Bouillonkultur vom Bacterium coli. Die Zuckerausscheidung durch 
den Ham war eine raschere und bedeutendere bei den Tieren, die 
nebst der Milchzuckerlösung Bouillonkulturen von Bacterium coli er¬ 
halten hatten. Auch Versuche mittels einfacher intraperitonealer In¬ 
jektionen von Strychnin oder von solchen nach vorangegangenen kleineren 
Darmverletzungen ergaben analoge Resultate: die Vergiftungserschei¬ 
nungen traten beim Vorhandensein einer peritonealen Infektion ausser¬ 
ordentlich rasch ein und führten den Tod des Versuchstieres herbei. 

Die gesteigerte Resorption des Peritoneums ist, wie wir bereit» 
bemerkten, nur im Anfangsstadium einer peritonealen Infektion vor¬ 
handen ; nach einiger Zeit pflegt regelmässig eine Resorptionshemmung 
einzutreten. Jensen zeigte, dass bei der Pneumokokkenperitonitis der 
Tiere im vorgeschrittenen Stadium der Erkrankung wohl in der Bauch¬ 
höhle noch Keime, in der Blutbahn jedoch keine mehr nachgewiesen 
werden können; dass tatsächlich der Bakteriengehalt des Blutes und 
der Organe im Verlaufe der Peritonitis wesentlich abnimmt, haben 
Peiser und Buxton über alle Zweifel erhoben. Auch der Ductus 
thoracicus soll nach Gideon und Johnstone in vorgeschrittenen 
Stadien der Peritonitis eine Keimverminderung erfahren, so dass in 
den Lymphbahnen dem Stadium der vermehrten akuten Resorption 
eine verlangsamte Aufsaugung folgt. Dieses Wechseln des Resorptions- 
vorganges stellt einen zweckmässigen Regulator des Organismus dar: 
durch die Resorptionshemmung wird dem Organismus die Aufgabe 
leichter, die Infektion zu überstehen. Diese Resorptionshemmung beruht 
zum Teil auf der explosiven Zerstörung der Bakterien in der Bauch¬ 
höhle, zum Teil aber auf mechanischen und sonstigen Abwehrverhält¬ 
nissen — Fibrinmassen, geschwollenen Serosadeckzellen, Leukocyten, 
Antikörpern, Lymphthromben usw. — welche die Spalten des Peri¬ 
toneums verschliessen (Lennander). Die Infiltration der Lymphdrüsen 
bildet eine weitere wichtige Verteidigungslinie. 

Eine weitere Schutzvorrichtung des Organismus stellt das ent- 


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Der gegenwärtige Stand der Chirurg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 19 


zündliche peritoneale Exsudat dar. Eis bewirkt, dass die Toxine ver¬ 
dünnt werden und dass die Bakterien mit im Serum enthaltenen Stoffen 
in Kontakt kommen, welche den Keimen schädlich sind. Stern und 
Pansini haben die baktericide Eigenschaft von Transsudaten und 
Exsudaten nachgewiesen. So soll die Ascitesfliissigkeit eine keimtötende 
Kraft gegenüber Saprophyten und nicht virulenten Bakterien, ebenso 
gegen Diphtherie- und Cholerabazillen besitzen, Tietze hat die bak¬ 
tericide Eigenschaft des Bruchwassers gegenüber Koli-, Typhus- und 
Cholerabazülen hervorgehoben und Payr betonte die baktericide Kraft 
des Stauungstranssudates, das aus hyperämischen strangulierten Schlingen 
in der Bauchhöhle sich ansammelt Nach Schräder hingegen, der 
eingehendere Versuche über die Baktericidie der Bauchhöhlenflüssig¬ 
keit angestellt hat, soll deren bakterienzerstörende Kraft keine erhebliche 
sein. „Aber gegen diese Beagenzglasversuche — schreibt Weil in 
seinem vortrefflichen Bericht über die acute freie Peritonitis — ist 
zu sagen, dass sie nur schlecht in Vergleich gesetzt werden können 
mit den Vorgängen im Körper, wo die verbrauchte Flüssigkeit immer 
wieder durch frische ersetzt wird. Ausserdem waren die untersuchten 
Flüssigkeiten, besonders bei Sehr ad er’s Ekperimenten, durch osmoti¬ 
sche Vorgänge hervorgerufene Transsudate, keine entzündlichen Exsudate, 
die voraussichtlich ein höheres baktericides Vermögen besitzen dürften. 
Untersuchungen solcher entzündlichen Flüssigkeiten — durch Terpentin- 
injektion in die Brusthöhle gewonnen — ergaben mir — wenigstens 
bei Hunden und bei Kaninchen, weniger deutlich bei Meerschweinchen — 
eine baktericide Kraft, welche die des Blutserums ganz ausserordent¬ 
lich übertrifft Schutzstoffe in grösseren Mengen enthalten nach den 
bekannten Versuchen von Büchner und Hahn leukocytenreiche 
peritoneale Exsudate, wie sie durch Aleuronatinjektion oder Nuclein- 
säure künstlich erzeugt werden können. Die baktericide Kraft auch 
dieser Flüssigkeiten ist bedeutend höher als die des Blutserums.“ „Meines 
Erachtens — fügt Weil hinzu —, müssen wir in dem entzündlichen 
Exsudat das Hauptschutzmittel des Organismus im Kampfe gegen die 
eingedrungenen Mikroben ansehen. Ja, wahrscheinlich ist es überhaupt 
das einzige, das die Bauchhöhle besitzt.“ Die Leukocytose, die ein 
wichtiges Schutzmittel des Organismus darstellt, ist von der Virulenz 
der Keime und von der Schwere der Infektion abhängig. Ebne starke 
Leukocytenreaktion ist stets prognostisch günstig. 

Es würde zu weit führen, die Schutzmassnahmen des Organismus 
bei der Peritonitis weitläufiger zu besprechen, wir haben dieselben 
nur insoweit berührt, als sie für die Grundlage der modernen Peri¬ 
tonitistherapie in Betracht kommen. 

Wir gelangen nun zu den wichtigen Fragen, inwiefern wir den 
Organismus in seiner Abwehr therapeutisch unterstützen können und in 
welchem Masse die moderne Peritonitisbehandlung dieser Aufgabe 

2 * 


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20 


Denis G. Zesas. 


Rechnung trägt Wir haben bereits hervorgehoben, dass nach Eröff¬ 
nung der Bauchhöhle zunächst der Ausgangspunkt der Peritonitis auf¬ 
zusuchen und derselbe möglichst gründlich zu beseitigen sei, um die 
Zufuhr neuen Infektionsmaterials in die Bauchhöhle resp. in den 
Organismus auszuschalten. Findet die Beseitigung der Infektionsquelle 
frühzeitig statt, so wird ein kräftiger Organismus sicherlich den In¬ 
fektionsrest vermöge seiner natürlichen Abwehrkräfte ohne weiteres 
auch überwinden. Die darauf folgende Indikation besteht, den even¬ 
tuell vorhandenen Eiter aus der Bauchhöhle zu entleeren und somit 
den Infektionsvorrat zu eliminieren, indem man die Dünndarmschlingen 
nach oben verschiebt und dem gewöhnlich im kleinen Becken vor¬ 
handenen Exsudat einen Abschluss nach aussen ermöglicht. Etwelche 
Ueberbleibsel werden leicht durch sterile Kompressen aufgesaugt 
Auch bei den übrigen Abschnitten der Bauchhöhle wird rasch explo- 
riert und in der gleichen Webe vorgegangen, falb Eiteransammlungen 
vorhanden sind. Eingehenderes trockenes Austupfen bt zu vermeiden! 
Ein Hauptunterschied der Ansichten herrscht gerade in der Art der Ent¬ 
fernung des Exsudates. Nach der obwaltenden Meinung soll die Ent¬ 
leerung des Exsudates eine möglichst vollständige sein und dies kann 
in der Bauchhöhle mit allen ihren Ecken, Taschen und Buchten nur 
durch ausgiebige Spülungen erreicht werden. Die mebten deutschen 
Chirurgen, die über grosses Beobachtungsmaterial verfügen, sind An¬ 
hänger der Spülmethode und stimmen Körte und Rehn bei, „dass 
es kein besseres und kein schonenderes Mittel zur Reinigung der infi¬ 
zierten Bauchhöhle gibt ab energische Spülung mit gut warmen indiffe¬ 
renten Salzlösungen.“ Körte betont ferner in Uebereinstimmung mit 
Lennander die belebende und die Herzkraft anregende Wirkung 
der heissen Spülungen und stimmt Rehn bei, dass das heisse Salz¬ 
wasser einen tonisierenden Einfluss auf die gelähmte Darmmuskulatur 
ausübt „Man sieht oft, wie sich die Darmserosa besser färbt und die 
Muskulatur des Darmes sich kontrahiert.“ Van Hock bt überdies 
der Ansicht, dass die Spülungen der Shockentwicklung entgegenwirken. 
Nach Clark und Norris wird im allgemeinen die Infektionsgefahr 
durch gleichzeitig eingebrachte Kochsalzlösung vermindert, so dass 
beim Tiere sonst tödliche Dosen erhöht werden können. Auch eine 
herabgesetzte Resorption soll nach Deibet die Spülung zur Folge 
haben. 

Demgegenüber wird von den Gegnern der Spülmethode hervor¬ 
gehoben, dass nach experimentellen Ergebnissen die gründlichste Spülung 
der Bauchhöhle deren vollkommene Reinigung nicht bewirken könne 
und dass ferner die Gefahr von reflektorischen Collapserscheinungen 
damit verbunden sei. Ausserdem würden durch die Spülung die In¬ 
fektionsträger auf die ganze Fläche des Peritoneums hingespült und 
dadurch Gebiete infiziert, die sonst verschont gebheben wären. Die 


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Der gegenwärtige Stand der chirarg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 21 

Abscessbildungen, die mitunter nach Spülungen an „entfernteren Orten 
der Bauchhöhle“ konstatiert wurden, sind als Beleg angeführt worden. 
Bei richtiger Ausübung der Spülung soll diese Gefahr jedoch aus¬ 
geschlossen sein. Die Irrigation müsste nach Noetzel eine centri- 
fugale, niemals nach den Zwerchfellspartien bzw. überhaupt nach den 
Buchten der Bauchhöhle hin-, sondern von denselben weggerichtete 
sein. Eine weitere Gefahr der Spülung besteht, wie Murphy betont, 
in dem Umstande, dass durch die dazu notwendigen Manipulationen 
die Operation verlängert — denn es muss solange gespült werden, bis 
die Flüssigkeit klar abläuft — und der Shock begünstigt wird, ab¬ 
gesehen von dem grossen Nachteil, dass die Schutzkräfte, die 
sich in der Bauchhöhle gebildet haben, namentlich die intimeren, den 
Darmwänden näher hegenden chemisch-physiologischen Schutzvorrich¬ 
tungen dadurch vernichtet werden. 

Clairmont und Haberer haben die Wirksamkeit der Spülungen 
der Bauchhöhle experimentell an Kaninchen erprobt. Den Versuchs¬ 
tieren wurde 10 Minuten bis 10 Stunden nach Injektion septischer 
Stoffe die Bauchhöhle eröffnet und ausgespült. Das Ergebnis war mit 
wenigen Ausnahmen ein negatives, da die Versuchstiere sogar früher 
zugrunde gingen als die Kontrolltiere. Nach Noetzel kann die 
Spülung jedoch selbst beim Tier lebensrettend wirken. 

Die Frage über die Zweckmässigkeit der Spülung lässt sich in¬ 
dessen auf experimentellem Wege nicht lösen, da die Verhältnisse am 
Krankenbette sich nach mancher Richtung hin anders gestalten als im 
Experiment. Wir müssen uns daher den klinischen Erfahrungen zu¬ 
wenden, obwohl sich dieselben auf kein gleichmässiges Operationsmate¬ 
rial erstrecken. 

Fowler’s Erfahrungen ergeben 66% Mortalität mit Spülung und 
78% ohne diese letztere; jene Nit sch’s weisen bei Spülung 82% 
Mortalität und nur 10 % Sterblichkeit ohne Spülung auf. — Der 
Statistik von Ashurst und Harte, betreffend Typhusperforationen, 
ist zu entnehmen, dass bei 235 Fällen: 


Drainage ohne Spülen und ohne Tupfen 

41 % Mortalität 

Tupfen und Drainage 

61 % n 

Spülen „ „ 

74 % 

Tupfen, Spülen und Drainage 

90% 


ergaben. Diese Zahlen scheinen zur Genüge zu demonstrieren, dass die 
Ergebnisse um so günstiger sich gestalten, je weniger in der Bauch¬ 
höhle unternommen wird, und dies wird durch die Erfahrungen jener 
Chirurgen bestätigt, die von der Spülmethode zu möglichst einfachen 
Verfahren übergegangen sind. Gerster, Eisendraht, Conte, 
Syme, Ross, Davis, Cuff, Harris u. a., die zu Murphy’s 
Methode übergetreten sind, betonen die grosse Besserung der Operations- 


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22 


Denis O. Zesas. 


resultate, so dass (Hertz die Frage aufwirft, ob das Murphy’sche 
Verfahren nicht als Normalmethode anzuerkennen sei. Bindende Be¬ 
weise für die Nützlichkeit und Notwendigkeit der Ausspülungen haben 
weder die experimentellen Ergebnisse noch die klinischen Erfahrungen 
gebracht, vielmehr dürften beide erwiesen haben, dass reichliche Aus¬ 
spülungen schädlich wirken, indem sie die natürlichen Schutzvorrich¬ 
tungen des Organismus gegen die peritoneale Infektion vernichten, die 
Ausbreitung der Keime begünstigen und die Operation übermässig ver¬ 
längern. Die Raschheit, mit der die Operation durchgeführt wird, ist 
von grosser Bedeutung für den Erfolg des Eingriffes; Fowler braucht 
zu diesen Operationen im Durchschnitt 12 Minuten; bei länger an¬ 
dauernden Eingriffen kommt der Patient mit daniederliegendem Kreis¬ 
lauf vom Operationstisch und erholt sich nicht mehr (Murphy). Des¬ 
wegen ist Murphy’s Mahnung: „Get in quickly, get out 
quicker“ eine vollberechtigte! 

Nur in Fällen, wo es sich darum handelt, chemisch reizende 
Flüssigkeiten oder fremde feste Partikel aus der Bauchhöhle wegzu¬ 
spülen, ist der Nutzen der Ausspülung unzweifelhaft. Eine an sich 
nicht tödliche Infektion kann letal verlaufen, wenn mit den Bakterien 
andere Stoffe, wie Bakterientoxine, Kot, Blut, Galle, Darmfermente 
in die Bauchhöhle einverleibt werden. Blutgerinnsel wirken nach 
Noetzel in der Weise, dass sie den Bakterien einen gewissen Schutz 
gegen das Einwirken der baktericiden Substanzen gewähren. Denselben 
Einfluss sollen die mit den Bakterien zugleich ausgetretenen Kotmassen 
ausüben. Die Fermente des Darmes wirken direkt schädigend auf die 
Serosa und allgemein toxisch durch ihre Resorption. 

Ausser den Spülungen zur Hemmung der peritonealen Resorption 
und zum Schutze des Organismus vor der Allgemeininfektion sind noch 
anderweitige therapeutische Vorschläge gemacht worden. Glimm hat 
auf die Erfahrung einer Reihe hochinteressanter Tierexperimente hin 
empfohlen, die Resorption des Bauchfells durch Verlegung der Re- 
soiptionswege, und zwar mittels Einbringens von Oel resp. Kampferöl 
in die Bauchhöhle zu hemmen. Sein Vorschlag ist klinisch und experi¬ 
mentell geprüft worden und es scheint, dass die klinischen Resultate 
nicht ungünstig ausgefallen sind. Lenormand hat unlängst 63 mit 
Kampferöl behandelte Peritonitisfälle zusammengestellt. Von diesen 
starben 20 und genasen 43. Doch es bleibt hinsichtlich der Heilerfolge 
dahingestellt, ob diese Fälle nicht auch sonst in Heilung übergegangen 
wären, da ja durch die Experimente von Buxton und Torrey fest¬ 
gestellt worden ist, dass Oel überhaupt keine resoiptionshemmende 
Eigenschaft besitzt Auch ist nicht zu vergessen, dass, wie wir gesehen, 
die peritoneale Resorption bei bereits vorgeschrittenen Peritonitiden 
gehemmt ist 

Kötzenberg führt vor Schluss der Bauchhöhle eine Vioform- 


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Der gegenwärtige Stand der chirnrg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 23 

emulsion in diese ein, „eine Rückkehr zu der meines Erachtens aus 
guten Gründen verlassenen antiseptischen Behandlung der Bauchhöhle“ 
(Noetzel). 

De Isla empfiehlt Sauerstoff gesättigte Ausspülungen mit Koch¬ 
salzlösung, Fowler und Rouffard dünne ‘Wasserstoffsuperoxyd¬ 
lösungen. — Weiss und Sencert wenden ein besonderes Verfahren 
an, wir lesen bei Lafon darüber folgendes: „Hs lavent le pöritoine 
au coura de l’opöration avec plusieurs litres d’eau oxygenöe ötendue, 
puis aprös un assöchement tris-soignö de la cavitö abdominale, ferment 
le ventre en laissant deux gros drains dans le Douglas et deux drains 
dans les flaues sortant par des contreouvertures iliaques. Aussitöt 
aprös Tintervention ils installent le courant continu d’oxygfene ä l’aide 
d’un obus de 600 litres et font passer le courant successivement par 
les tubes iliaques et par les tubes hypogastriques. Le courant passe 
pendant tonte la nuit qui suit et la journöe du lendemain. Ce courant 
d’oxygöne est maintenu d’une fagon plus ou moins continue pendant 4 
ou 6 jours et plus. L’oxygöne agirait non pas comme antiseptique, 
mais en augmentant l’activitö des leucocytes qu’il impreigne et en faisant 
renaitre le peristaltisme intestinal.“ Die Resultate, die Weiss und 
Sencert mit diesem Verfahren erzielt haben, lauten: 

Bei 4 Darmperforationen 1 Heilung 3 Todesfälle 

„ 2 Magenperforationen 0 „ 2 „ 

„ 2 Pyosalpinxrupturen 2 Heilungen 0 „ 

„ 3 postoperat Peritonitiden 3 „ 0 „ 

„ 5 appendicul. „ 5 „ 0 „ 

Bakteriologische Untersuchungen fehlen. 

Ein Hauptmittel zur Bekämpfung der peritonealen Infektion und 
einer eventuellen Zunahme des intraabdominalen Druckes besteht in 
der fortwährenden Ableitung der infektiösen Produkte durch zweckent¬ 
sprechende Drainage. Die meisten Chirurgen verwerten hierzu die 
Drainage des Douglas’schen Raumes und die der Umgebung der In¬ 
fektionsquelle. 

Doch auch gegen die Drainage oder vielmehr für eine Einschrän¬ 
kung derselben haben sich Stimmen geltend gemacht. Clark, Rotter, 
Stirling u. a. werfen der Drainage vor, dass Exsudate aus der Bauch¬ 
höhle nur kurze Zeit durch sie entleert werden und dass mit ihrer 
Anwendung die Gefahr von Verwachsungen und Abknickungen sowie 
jene der Drucknekrose verbunden ist. Yates hat experimentell fest¬ 
gestellt* dass schon nach 6 Stunden die Drainröhren so sehr von Ad¬ 
häsionen umgeben sind, dass die freie Bauchhöhle tatsächlich nicht 
mehr drainiert wird. Delbet hat die gleichen Erfahrungen gemacht* 
nach Gaboroff sollen sich bei Peritonitiden nach sehr kurzer Zeit 
Verwachsungen um das Gummirohr bilden. Murphy hat bei Experi- 


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Original frum 

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24 


Denis G. Zesas. 


menten an Katzen konstatiert, dass kein Drain in der Bauchhöhle 
länger als 72 Stunden -wirksam bleibt. Das von Kr ecke empfohlene 
Zigarettendrain ist als Drain der Bauchhöhle nicht mehr als 18 Stunden 
von Wirkung, während Glasröhren wie solche von Kautschuk sich 
während 72 Stunden als zuverlässig erweisen. Glasdrains sind aber 
nicht ohne Gefahr für die Entstehung von Drucknekrose (Murphy, 
Kr ecke). Das einfache glatte Gummirohr erscheint daher als das 
zweckmässigste Drainagematerial. Auch die Gefahr des Ileus ist bei 
Röhrendrainage eine sehr geringe, diese Komplikation scheint eher 
nach breiter Gazetamponade mit Mikulicz-Schürzen, namentlich 
wenn die Gaze zwischen die Dünndarmschlingen gelegt wurde, vor¬ 
zukommen. — Von grosser Tamponade wird jedoch selten mehr Ge¬ 
brauch gemacht, obwohl nach Krogius das souveräne Mittel zur 
Trockenlegung der Bauchhöhle immerhin grosse, nach derMikulicz- 
schen Methode angelegte Tampons bilden sollen. Lennander hat 
zur Drainage der Bauchhöhle bei Peritonitis anstatt des Gazetampons 
dünnen Kautschukstoff, sogenanntes „Rubber dam“ empfohlen. 

Trotz der angeführten kleinen Nachteile scheint uns die Drainage 
der Bauchhöhle hei der diffusen eitrigen Peritonitis kaum umgehbar. 
Wenn auch ihre Wirkung keine langanhaltende ist, so trägt sie doch 
in hohem Masse zur Hemmung der Resorption bei und verhindert eine 
Zunahme des intraabdominalen Druckes zu einer Zeit, wo jede 
Minute von grosser Bedeutung ist. Deswegen begegnet man 
wenig Chirurgen, die bei schweren diffusen eitrigen Peritonitiden die 
Drainage weglassen. Am empfehlenswertesten ist^ wie bereits betont, 
das Douglasdrain bei Nachbehandlung in sitzender Stellung (Postural 
drainage). „Bei Laparotomien in der oberen Bauchgegend wird durch 
eine zweite Knopflochöffnung ebenfalls ein suprapubisches Douglasdrain 
eingeführt Ein zweites Drainrohr wird gegen den Ausgangspunkt der 
Entzündung geführt, für den Fall, dass es hier zur Abscessbildung 
kommen sollte“ (Weil). Selbstverständlich werden etwelche vorhandene 
Eitersenkungen und Abscessbildungen je nach Lage speziell drainiert. 
Beim Manne wurden Beckenabscesse per rectum entleert; für die 
Drainage des kleinen Beckens beim Manne sind parasacrale resp. peri¬ 
neale Gegenöffnungen vorgeschlagen worden. Zur Entleerung von 
Eiteransammlungen in den Lendengegenden und den subphrenischen 
Räumen sind Gegenöffnungen in der Lumbalgegend angelegt worden. 
Körte empfiehlt die Drainage durch die Vagina. 

Guleke hat unter Hinweis auf die Experimente von Wegner, 
Clairmont und Haberer, Peiser und Danielsen der Wieder¬ 
herstellung des intraabdominalen Druckes eine sehr wichtige Bedeutung 
für die Zirkulations- und Resorptionsverhältnisse sowie für die günstige 
Beeinflussung der Darmperistaltik zugeschrieben. „Das ist auch voll¬ 
kommen unsere Meinung“, schreibt Noetzel. „Es gehört dies alles 


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Der gegenwärtige Stand der chirnrg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 25 

unter den Begriff „der Wiederherstellung der physiologischen Verhält¬ 
nisse in der Bauchhöhle“, welche Rehn immer als den beabsichtigten 
Effekt seiner Operationsmethode, „speziell der durch die Bauchdecken¬ 
naht bewirkten Wiederherstellung des normalen Innendruckes in der 
Bauchhöhle bezeichnet hat“ Guleke äussert sich darüber folgender- 
massen: „Nach Wegner’s Untersuchungen führt die einfache Er¬ 
öffnung der Bauchhöhle eine sogenannte Entspannungshyperämie herbei, 
die jedenfalls, wenn die Bauchhöhle nach der Operation nicht mehr 
geschlossen wird, länger bestehen bleibt und schwieriger vom Organismus 
wieder ausgeglichen wird als bei baldiger Wiederherstellung normaler 
Druckverhältnisse. Eine solche Störung der Zirkulation bedeutet an 
sich schon für die Herztätigkeit, die so wie so schwer darniederliegt, 
eine grosse Gefahr. Von welcher Bedeutung des weiteren Schwankungen 
in den normalen Druckverhältnissen des Abdomens und Störungen im 
Tonus und in der Wirksamkeit der Bauchmuskulatur durch Vermittelung 
des Zwerchfells für den normalen Ablauf der Herzbewegungen und 
der Respiration sind, geht aus der jüngst erschienenen interessanten 
Arbeit von Wenckebach hervor. Klapp und Danielsen haben 
nun nachgewiesen, dass bei Hyperämie der Bauchgefässe eine Steigerung 
der Resorption auftritt. Eine solche muss aber für unsere Fälle, bei 
denen der Organismus ohnehin schwer durch die Aufnahme infektiöser 
und toxischer Stoffe in die Blutbahn geschädigt ist, durch die dabei 
eintretende neue Ueberschwemmung mit giftigem Material in hohem 
Grade schädlich und oft wohl tödlich wirken.“ Bei Offenbleiben der 
Bauchhöhle ist auch tatsächlich die Mortalität eine erhebliche (Hirschei, 
v. Eiseisberg), obwohl einzelne Operateure auch ohne Bauchdecken¬ 
verschluss gute Resultate erzielten (Kennedy). 

Mit dem Verschluss der Bauchwunde ist alles geschehen, was sich 
direkt an die Operation anknüpft, und nun beginnt die Nachbehandlung, 
die wohl für den Erfolg des Eingriffes ebenso bedeutungsvoll ist wie 
dieser selbst Die Erfahrung lehrt immer dringender, dass auch während 
der Nachbehandlung durch zweckmässige Vorkehrungen noch manches 
Leben zu retten ist, das sonst trotz der Operation verloren gegangen 
wäre (Krogius). 

Unmittelbar nach dem Eingriffe braucht der Operierte Wärme 
und Ruhe. Gegen den quälenden Durst, der sich gewöhnlich nach 
solchen Operationen einstellt, verordne man kleine Eispillen, auch ist 
es Pflicht des Arztes, gerade diesen Kranken, deren Schicksal nach 
der Operation ja immer ein ungewisses bleibt, alle denkbaren subjektiven 
Erleichterungen zu verschaffen (Noetzel). An Morphium soll daher 
nicht gespart werden! — 

Am Anfang dieser Arbeit haben wir die Gründe besprochen, welche 
die Beckentieflagerung der Patienten, sobald die Diagnose auf Peritonitis 
gestellt ist, befürworten. Diese Lage, welche der Kranke auch auf dem 


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Denis G. Zesas. 


Operationstische einzuhalten hat, behält er gleichfalls im Bette nach 
dem Eingriffe bei. Der Bücken wird durch Kissen unterstützt und 
eine Rolle kommt unter die Knie zu liegen. Nur für Patienten mit 
Himanämieerscheinungen machen diese Massregeln, in der ersten Zeit 
nach der Operation wenigstens, eine Ausn ahm e (Kennedy). Um die 
besagte Stellung zu erleichtern, sind verschiedene Vorrichtungen, so von 
Gorhan, Guisse, Vignard, Girard, Gillian u. a. angegeben 
worden. Dieser Beckentieflagerung des Patienten, die samt der Drainage 
zur Hemmung der peritonealen Resorption dient, soll nach den An> 
hängem der Murphy’sehen Methode hinsichtlich der besseren Er¬ 
gebnisse der operativen Peritonitisbehandlung auch nicht der geringste 
Teil zufallen. Die Küster’sehe Bauchlage kommt nicht mehr in 
Anwendung, auch die Rotter- Jansen’sche Seitenlage wird kaum 
mehr geübt Von der sonst so vorzüglichen Trendelenburg’schen 
Lage dürfte bei Peritonitiden ausnahmsweise Gebrauch gemacht 
werden. 

Die immittelbare Aufgabe der Nachbehandlung besteht in der 
Bekämpfung des eventuellen drohenden Collapses, der weiteren Ent¬ 
wicklung der peritonealen Infektion und der Darmlähmung. 

Gegen vorhandene Collapserscheinungen ist die venöse Kochsalz¬ 
infusion das souveräne Mittel. Sie hat eine unmittelbare Hebung des 
Blutdruckes zur Folge, indem die Flüssigkeitszufuhr den Kreislauf wieder 
anfüllt und die Herzarbeit anregt. Nach Wiesinger bewirkt die 
Peritonitis infolge der Vasomotorenlähmung eine Erweiterung der 
Mesenterial- und Peritonealgefässe und es entsteht eine Art „innerer Ver¬ 
blutung“ mit kleinem Puls und unzulänglicher Füllung der Herzhöhlen, 
so dass das Herz leer und erfolglos pumpen muss. Diesem Umstand 
wird durch die Zufuhr von Ersatzflüssigkeit in den Kreislauf wirksam 
abgeholfen. In der letzten Zeit hat man bei schweren Collapszuständen 
der intravenösen Kochsalzinfusion Adrenalin zugesetzt. Letzteres ver¬ 
engt hauptsächlich die Gefässe des Splanchnicus und ruft damit eine 
günstigere Verteilung des Blutes hervor. Die Wirkung des Medikamentes 
ist aber eine flüchtige beim Peritonitiskranken (Heidenhain). 

Der Infusion grösserer Flüssigkeitsmengen wird ausser dieser sym¬ 
ptomatischen noch eine wichtige kausale Indikation in Peritonitisfällen 
zugeschrieben, so dass dieses Mittel tatsächlich zur Nachbehandlung 
der Bauchfellentzündung von grossem Nutzen erscheint Durch häufige 
Kochsalzinfusionen wird nämlich auch eine starke Diurese und damit 
eine erhebliche Mehrausscheidung anderer toxischer Stoffe angeregt 
Ercklentz hat durch Versuche mit chlorsaurem Natrium nach¬ 
gewiesen, dass die Infusionen mit einer Harnvermehrung auch eine 
stärkere Entgiftung herbeifuhren und so eine „Organismuswaschung“ 
(Sahli) erzielen. Ferner ist es nicht unwahrscheinlich, dass durch die 
vermehrte Transsudation in der Bauchhöhle die schädigenden Stoffe 


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Der gegenwärtige Stand der Chirurg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 27 

ausgespült werden, nach Art einer Durchspülung „von innen nach 
aussen“. Um diese kausale Indikation zu erfüllen, wird die Kochsalz¬ 
infusion subkutan oder noch schonender per rectum dem Organismus 
zugeführt Die subkutane Zufuhr verursacht Schmerzen und ist für 
die Einverleibung grösserer Mengen von Flüssigkeit nicht geeignet. 
Die rektale Anwendungsart — und zwar die tropfenweise Rektalinfusion 
— erscheint für den Patienten die bequemste und wirksamste, indem 
dieser selbst dadurch nicht im mindesten belästigt und sogar im Schlafe 
nicht einmal gestört wird. Der Erfolg ist meist schon nach kurzer 
Zeit bemerkbar. — Durch die permanente Rektalinfusion wird dem 
quälenden Durst Einhalt getan, Aufstossen und Erbrechen lassen nach, 
der allgemeine Zustand hebt sich oft in augenfälliger Weise; die in 
den untersten Darmpartien befindlichen Kotmassen werden allmählich 
erweicht und die Peristaltik erheblich angeregt. Auf diese Weise 
wird der so sehr gefürchteten Darmatome energisch entgegengewirkt 
Greddy, Murphy, Maylard, Moynihan, Eisendraht, Thiess 
u. a. haben besondere Apparate für diese Proktoklyse in Vorschlag 
gebracht und der sich dafür Interessierende kann diesbezügliche An¬ 
gaben und Abbildungen in der These von Lafon finden. Sehr be¬ 
währt hat sich die von Katzenstein angegebene Technik: 

„Die Lösung wird in einen Irrigator eingefüllt, dessen Abfluss¬ 
öffnung soweit verschlossen ist, dass jede Sekunde 1—2 Tropfen ab- 
fliessen. Nunmehr wird ein weiches Mastdarmrohr an den Irrigator 
angeschlossen; alsdann warte man, bis der Mastdarmschlauch sich eben¬ 
falls mit dieser Kochsalzlösung gefüllt hat, und führt ihn vorsichtig 
ein. Der Irrigator wird x /a m höher als der Patient aufgestellt, z. B. 
auf den Nachttisch. Das Einlaufen des ersten halben Liters Lösung 
soll 1 bis 2 Stunden dauern und wird fortgesetzt, bis 2 bis 3 Liter 
resorbiert sind. Nach 12 Stunden Wiederholung der Prozedur, so 
dass im Laufe des Tages 4 bis 6 Liter Kochsalzlösung aufgenommen 
werden.“ 

Von der Anwendung allzugrosser Mengen Flüssigkeit ist man zu¬ 
rückgekommen; 2—4 Liter pro die genügen. Als guter Massstab für 
das Wasserbedürfnis gibt die abgesonderte Urinmenge. Lampe u. a. 
haben eine besondere Appendikostomie behufs Spülung des Darmes 
empfohlen. In den Fällen, wo bei der Operation eine Darmfistel an¬ 
gelegt wurde, hat man selbstverständlich von dieser aus die Infusions¬ 
flüssigkeit einlaufen lassen. 

In einer kürzlich erschienenen Arbeit aus der Basler Klinik hat 
Iselin auf die vorzügliche Wirkung der dauernden Erwärmung des 
Abdomens bei Bauchfellreizung und Bauchfellentzündung aufmerksam 
gemacht. Die Anwendung von Wärme in der Behandlung der Peritonitis 
oder als Nachbehandlung in der Folge von Bauchoperationen ist nicht 
neu. Zöge von Man teuffei konnte bereits den günstigen Einfluss 


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28 


Denis G. Zesas. 


der Wärmebehandlung bei nicht operierten Bauchschüssen beobachten 
und G-elinsky hat das Verfahren als Nachbehandlung nach Laparo¬ 
tomien empfohlen und seine Operierten vom Tage der Operation an 
ein- bis zweimal (selten häufiger) einer trockenen Wärme ausgesetzt, 
wonach er stets reichlichen Abgang von Winden beobachtete. Auch 
Strempel befürwortet kurze Heissluftbäder als Nachbehandlung der 
Laparotomie zur Anregung der Peristaltik. 

Danielsen unternahm zur Prüfung der Wärmebehandlung ex¬ 
perimentelle Versuche. Er injizierte in Kochsalzlösung aufgeschwemmte 
Kolibakterien in die Bauchhöhle und setzte dann die Versuchstiere der 
Heisslufteinwirkung aus. Zu diesem Zwecke wurde deren Abdomen 
in einen kleinen Heissluftkasten gebracht und dort */ 4 —1 Stunde lang 
einer Hitze von 100° ausgesetzt Sämtliche der Heisslufteinwirkung 
ausgesetzten Versuchstiere starben, und zwar 4 davon unmittelbar nach 
Entfernung aus dem Heissluftkasten. Von 9 Kontrollieren — nur 
geimpften — blieben 4 am Leben, 8 gingen später zugrunde als die 
Versuchstiere. Danielsen entnimmt seinen Versuchen die Schluss¬ 
folgerung, dass durch die infolge der Heissluftbehandlung hervorgerufene 
aktive Hyperämie die Resorption der in die Bauchhöhle gebrachten 
Bakterien und damit auch der Tod der Versuchstiere beschleunigt 
wurde. „Natürlich“, fügt er bei, „ist es nicht möglich, aus diesen Re¬ 
sultaten weitgehendere Schlüsse auf den Menschen zu ziehen, immerhin 
zeigen sie uns doch, dass wir mit der Heissluftbehandlung bei Injektionen 
der Bauchhöhle recht vorsichtig sein müssen.“ 

Demgegenüber betont Iselin, gestützt auf eine 2 1 /*jährige Er¬ 
fahrung mit der Wärmebehandlung, dass die Erfolge dieser letzteren 
durchweg so erfreulich waren, dass er heute „dieses Hilfsmittel der 
Peritonitisbehandlung nicht mehr missen möchte“. 

Bei diesem Kontrast zwischen experimenteller Forschung und 
klinischer Erfahrung ist nicht ausser acht zu lassen, dass die Wärme¬ 
hehandlung klinisch nach vorausgegangener operativer Therapie, welche 
die Quelle der Infektion beseitigte, und nach gründlicher Spülung der 
infizierten Bauchhöhle in Anwendung kam. Unter solchen Verhält¬ 
nissen hat eine beschleunigte Resorption nicht die gleiche Bedeutung, 
als wenn sie während des acuten Stadiums der Infektion des Bauch¬ 
fells — „en pleine Evolution peritonitique“ — stattfindet. Ob diese 
Wärmebehandlung auch bei jenen Fällen, wo nicht gespült wird, von 
Nutzen ist, bleibt vorläufig dahingestellt 

Wir gelangen nun zur eigentlichen Nachbehandlung. 

Durch die Operation haben wir günstige Verhältnisse zur Aus¬ 
heilung der peritonitischen Infektion geschaffen und müssen nun dem 
weiteren Verlauf unsere volle Aufmerksamkeit schenken, um eventuell 
notwendig werdende Massnahmen zur Bekämpfung von Komplikationen 
zu treffen. 


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Der gegenwärtige Stand der Chirurg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 29 

Die Giftwirkung bei der Peritonitis ist keine flüchtige, sondern eine 
langandauernde, wodurch sich die Aufgabe der Nachbehandlung zu einer 
ernsten gestaltet. Wichtig bei dieser letzteren ist die Frage, wie lange 
die Drains liegen bleiben sollen. Früher hiess es: möglichst lang; die 
neuere Richtung empfiehlt jedoch, gestützt auf die hierdurch ent¬ 
stehenden Verklebungen, frühzeitige Entfernung der Drainage. Eine 
allgemeine Regel gibt es nicht, jedenfalls hat die Drainage so lange zu 
bleiben, als der sich entleerende Eiter noch nicht die Beschaffenheit 
des guten Granulationseiters angenommen hat (Noetzel). „Solange 
der Eiter noch charakteristisch nach Darmbakterieninfektion stinkt, 
kann man mit Sicherheit sagen, dass es nicht Granulationseiter ist, und 
so lange müssen nach meinen Erfahrungen die Drainagewege offen ge¬ 
halten werden. Dieser Eiter unterscheidet sich auch im Ansehen vom 
Granulationseiter durch eine mehr dunkle, oft schwärzliche, oft bräun¬ 
liche Farbe und ist meiner Meinung nach auch für das Auge nicht zu 
verkennen“ (Noetzel). Die Einführung immer dünnerer Drains, sobald 
der Eiter sich als Granulationseiter dokumentiert, ist nicht zu versäumen; 
Spülungen in der Nachbehandlung sind zu umgehen, da sie Ver¬ 
klebungen lösen und die Keime propagieren. Wir persönlich sind stets 
ohne dieselben zum Ziele gekommen. 

Das Verhalten des Darmes nach der Operation ist für die Prognose 
des Eingriffes von entscheidender Bedeutung, indem die Darmlähmung 
nicht weniger das Leben bedroht als die Infektion des Peritoneums, 
und zwar nicht nur direkt durch rein mechanische Folgezustände, sondern 
wesentlich durch die Resorption von Bakterien und Toxinen aus dem 
Darminnem (Lennander’s Stercorämie). Kocher hat ja fest¬ 
gestellt, dass die Darmlähmung bei Peritonitis „mit vermehrter Bak¬ 
terienentwicklung und Zersetzung des Danninhaltes einhergeht und 
durch Resorption von Toxinen und Bakterien in die Lymphwege zu 
septischen Erscheinungen führt, deren Ausgangspunkt vom Darmin¬ 
halte aus durch den schlagenden Erfolg einer Magen-Darmentleerung 
sich oft klar zu erkennen gibt“. — 

Der postoperativen Therapie fällt daher die Aufgabe zu, die Peri¬ 
staltik des noch nicht gelähmten oder jene des aufgeblähten, ge¬ 
lähmten Darmes anzuregen. Dieser Aufgabe steht aber leider unser 
therapeutisches Können, wenigstens in bezug auf den gelähmten Darm, 
beinahe ohnmächtig gegenüber, indem wir keine Mittel besitzen, die, 
per os, per rectum oder subkutan angewandt, auf den durch die 
Peritonitis gelähmten Darm einzuwirken vermögen. Atropin und Physo¬ 
stigmin scheinen zwar in einzelnen Fällen gute Resultate ergeben zu 
haben (Schulz, Vogel, Dahlgreen u. a.). Heubner betont je¬ 
doch, dass die dannerregende Wirkung des Physostigmins bei sub¬ 
kutaner Applikation von 1 bis 1,2 mg sich keineswegs als zuverlässig 
erweist. Da ausserdem die Injektionen von geringerer oder stärkerer 


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30 


Denis G. Zes&s. 


Nausea begleitet zu sein pflegen, so glaubt Henbner nicht an 
eine praktische Verwendbarkeit des genannten Mittels. Auch 
Henle berichtet, dass nach seinen Erfahrungen das Medikament 
öfters versagt 

Henle hat deshalb ein neues „physiologisches Mittel“ vorge¬ 
schlagen, dessen spezifische Eigenschaft die Anregung der Peristaltik 
bildet: das Peristaltikhormon. Bekanntlich versteht man unter dem 
Sammelbegriff „Hormone“ chemische Körper, welche von bestimmten 
Organen bei ihrer Tätigkeit innerlich sezemiert, zu anderen Organen 
befördert werden, um diese zur Arbeit anzuregen, so dass die Tätigkeit 
des ersten Organs die des zweiten auf chemischem Wege auslöst 
(Starling). Das Peristaltikhormon nun wird vom Magen und oberen 
Duodenum, und zwar auf der Höhe des Verdauungsaktes produziert 
und lässt sich aus den betreffenden Schleimhäuten darstellen. Direkt in 
die Blutbahn injiziert, bedingt es beim Versuchstier eine äusserst kräftige, 
am Duodenum beginnende und bis zum Bectum verlaufende peristal¬ 
tische Welle, die mit dem Austritt von Kot oder Gas aus dem Anus 
endigt Die Darmperistaltik schliesst sich also in einer für die Weiter¬ 
beförderung der Ingesta zweckmässigen Weise an die Magenverdauung 
an. Henle hat ausgiebige therapeutische Versuche mit Hormonal 
angestellt und am letztjährigen Chirurgenkongress in Berlin darüber 
berichtet. Es interessiert uns speziell hier zu erfahren, dass nach 
He nie’s Angaben auch die durch diffuse Peritonitis bedingte Darm¬ 
lähmung — wenn sie schon scheinbar eine vollständige ist — zeit¬ 
weise durch Hormonal so weit beeinflusst wird, dass Winde und selbst 
Stuhl abgehen. Die Nebenwirkungen bei der Hormonaleinspritzung — 
Temperatursteigerung, Schüttelfrost, Störungen des Allgemeinbefindens 
— sind nicht erheblich und gehen so schnell vorüber, dass sie keine 
Kontraindikation gegen die Anwendung des Mittels darstellen. 

Bei dieser Gelegenheit berichtete Denks über 76 mit Hormonal 
angestellte Versuche und fasste seine Erfahrungen in folgende Leitsätze 
zusammen: 

1. Die Auffassung der Entdeckers des Hormonais, nach der das 
Präparat ein in den Zellen der Magenschleimhaut auf der Höhe der Ver¬ 
dauung produziertes Hormon sei, das auf dem Wege der Blutbahn den 
Darm zur Peristaltik anrege, ist eine Hypothese. Diese Hypothese kann 
dadurch zweifelhaft werden, dass die Hauptmasse des peristaltisch 
wirkenden Stoffes in der Milz zu finden ist und auch zurzeit daraus 
gewonnen wird. Die Annahme, dass die Milz ein Aufspeicherungsorgan 
für Peristaltik-Hormon darstellt, ist nur eine zweite Hypothese. 

2. Tatsächlich übt das intravenös oder intramuskulär injizierte Hor¬ 
monal eine spezifische, die Darmperistaltik anregende Wirkung aus, 
die eventuell bei vorher bestehender schwerster Darmparese auftritt. 
Die hervorgerufene Peristaltik ist eine wellenförmig fortschreitende^ 


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Der gegenwärtige Stand der chirnrg. Behandlung der diffusen eitrigen PeritonitiB. 31 

Das beim erwachsenen Menschen erforderliche Quantum beträgt etwa 
20 ccm, bei Kindern weniger. 

3. Eine für den Patienten deutlich merkbare Beeinflussung der 
Dannperistaltik pflegt bei intravenöser Anwendung etwa */« bis 1 / 2 Stunde 
nach der Injektion aufzutreten, bei der intramuskulären etwa 2 bis 
4 Stunden danach. Beim Versuchstier setzt eine lebhafte Peristaltik 
oft schon wenige Sekunden nach der Injektion in die Vene ein. 

4. Die Wirkung des Mittels ist nicht nur eine augenblickliche, 
sondern in günstigen Fällen eine nachhaltige und kann sich auf mehrere 
Monate erstrecken. Die Wirkung ist jedoch nicht konstant. Neben 
Fällen mit vorzüglichem Erfolg finden sich Versager sowohl beim 
Versuchstier wie auch beim Menschen. 

5. Bei chronischer Obstipation pflegt die volle Wirkung bezüglich 
spontaner Stuhlregulierung erst am 2. bis 4. Tage aufzutreten, bis 
zu welchem Termin eventuell mit anderen Mitteln nachzuhelfen ist 

6. Unsere Versuche, durch prophylaktische Verabfolgung des Hor- 
monals nach beendeter Laparotomie Darmparesen ganz zu verhüten, 
haben noch zu keinem eindeutigen Resultat geführt 

7. Ernstere Zufälle hat Denks bei Hormonalinjektionen nie ge¬ 
sehen. 

8. Nach Denks’ Erfahrungen bedeutet das Hormonal eine wert¬ 
volle Ergänzung unseres Arzneischatzes und zeigt sich anderen, die 
Peristaltik anregenden Mitteln, so auch Physostigmin in einer Reihe 
von fUllen überlegen. 

Zuelz er und G oldmann haben mit Hormonal ebenfalls gute 
Erfahrungen gemacht 

Hohe Dannspülungen erweisen sich bei peritonitisch paretischen 
oder paralytischen Darmzuständen als wirkungslos; ihre Anwendung 
steigert nur noch die Spannung im Leibe und verursacht Schmerzen. 
Auch die Einführung von Laxantien in eine während der Operation 
eröffnete Darmschlinge (MacCosh, Sheild, Heile u. a) vermag 
nur den 'paretischen Darm zur Peristaltik anzuregen und bietet keine 
Garantie gegen eine bei Zunahme der peritonealen Infektion doch noch 
zustandekommende Darmlähmung. Leider geschieht es eben nicht selten, 
dass — namentlich bei älteren Individuen — die Darmlähmung erst 
einige Tage nach dem Eingriffe eintritt, sogar in Fällen, wo bei 
der Operation keine besonders stark ausgesprochene Darmblähung kon¬ 
statiert werden konnte. Ein Mittel jedoch dürfte in solchen Fällen nicht 
ausser acht bleiben, nämlich die Anwendung von Wärme, welche, wie 
wir bereits berichteten, kürzlich von I sei in befürwortet, imstande sein 
soll, auch beim erkrankten Darm die Peristaltik zu fördern. Wärmereize 
beleben ja nach Wegner „selbst den toten Darm“ und rasche Er¬ 
wärmung einer vorgelagerten Schlinge im Kochsalzbad von 20 auf 
40° Celsius erzeugt eine wesentliche Erhöhung des Gesamttonus (Hotz). 


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Denis G. Zesas. 


Auch Noetzel äussert sich günstig über die Wärmebehandlung. Er 
sagt: „In der letzten Zeit habe ich in verschiedenen Fällen von hoch¬ 
gradiger Darmblähung nach der Operation intensive Wärmeeinwirkung 
angewendet, anfangs mittels Thermophorkissen und Breiumschlägen, 
zuletzt mittels eines Heissluftapparates, ähnlich den sonst gebräuchlichen 
Schwitzapparaten. Es ist natürlich, wie bei allen anderen Mitteln, 
auch hier nicht sicher zu entscheiden, ob der in meinen Fällen be¬ 
obachtete gute und in einigen Fällen rasche Rückgang des Meteoris¬ 
mus unter Abgang von Darmentleerungen und Blähungen dieser Be¬ 
handlung zuzuschreiben ist. Aber ich hatte in allen diesen Fällen den 
Eindruck, dass die Wärme sehr günstig auf die Darmlähmung einwirkt 
Man konnte sich jedenfalls gut vorstellen, dass die durch die inten¬ 
sive Wärmeeinwirkung hervorgerufene Hyperämie die darniederliegende 
Zirkulation in den Darmschlingen anregt und damit auch die Peri¬ 
staltik in Gang bringt, so dass hier in der Tat ein Mittel gegeben wäre, 
die Darmlähmung selbst zu bekämpfen. Es ist ja ein altes Haus¬ 
mittel, das keiner besonderen Empfehlung bedarf, und gerade bei unserer 
Machtlosigkeit gegenüber der Darmlähmung ist jedes Mittel zu ver¬ 
suchen, welches sicher imgefährlich ist Ueberdies wird die Wärme 
immer subjektiv angenehm empfunden und die Kranken haben den Ein¬ 
druck, dass ihnen dadurch geholfen wird. Weitere Erfahrungen werden 
zu entscheiden haben, ob hier der zielbewussten Hyperämiebehandlung 
ein neues Gebiet erwächst“ 

Mitunter wirken intravenöse Kochsalzinjektionen vorteilhaft auf die 
Anregung der Darmperistaltik. Solche Einspritzungen äussem sich, 
wie Hotz an der vorgelagerten peritonitischen Schlinge beobachtete, 
tatsächlich als ein Reiz für die Peristaltik. 

Erfolgt am dritten oder vierten Tage nach der Operation noch 
kein Stuhl, gehen keine Winde ab, wird der Leib dabei aufgetrieben 
und besteht Brechreiz oder Erbrechen, so ist die Entwicklung eines 
Heus wahrscheinlich, der in solchen Fällen nach Wilms oft funktio¬ 
neller und mechanischer Natur ist. Zur Bekämpfung dieser Kompli¬ 
kation stehen verschiedene Verfahren im Gebrauch, die sich leider 
bisher als mehr oder weniger unzuverlässig erwiesen haben. 

Die Magenspülung, die ein „unentbehrliches Adjuvans der Peri¬ 
tonitisbehandlung bleibt“, wirkt bisweilen günstig auf die Anregung der 
Darmtätigkeit Wir haben uns davon wiederholt überzeugen können. 
Auch Noetzel schreibt diesbezüglich: „Auf Grund meiner persönlichen 
Erfahrungen kann ich nur raten, dass man frühzeitig zur Magenspülung 
greift Man soll nicht auf übelriechendes Erbrechen, nicht einmal auf 
Aufstossen warten, sondern prophylaktisch spülen, sobald eine Auf¬ 
treibung des Magens sich zeigt, und man soll damit fortfahren, solange 
die Motilität des Magens herabgesetzt ist Die Störung der Motilität 
des Magens bleibt in manchen Fällen noch längere Zeit bestehen, wenn 


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Der gegenwärtige Stand der chirnrg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 33 

schon Stuhlgang und Blähungen abgehen. Frühzeitige und genügend 
lange fortgesetzte Magenausspülungen bieten auch die einzige sichere 
Gewähr, einer sich vorbereitenden acuten Magendilatation beizeiten vor¬ 
zubeugen, einer Komplikation, welche meistens zu spät erkannt wird 
und welche fast immer tödlich wirkt, auch wenn die Peritonitis schon 
ausgeheilt ist.“ 

Der Dauermagenheber Weste r mann’s ist in solchen Fällen zu 
empfehlen. 

Von verschiedenen Chirurgen wird die Punktion des geblähten 
Darmes entweder während der Operation (Braun, Körte u. a.) oder 
in der Nachbehandlung mittels feiner Pravazkanülen (Noetzel, Rehn) 
durch die Bauchdecken hindurch empfohlen. Das Verfahren der mul¬ 
tiplen Punktion ist, wenn man feine Kanülen anwendet, so ziemlich 
ungefährlich hinsichtlich der Folgen der entstehenden kleinen Stich¬ 
verletzungen des Darmes und der Gefahr des Einfliessens von Darm¬ 
inhalt in die Bauchhöhle (Barth und Braun). In zwei Fällen, über 
die Noetzel berichtet, hatte die multiple Darmpunktion einen un¬ 
zweifelhaften definitiven lebensrettenden Erfolg. „Man sticht die Ka¬ 
nülen an möglichst vielen Stellen des geblähten Bauches ein. Einige 
der Punktionen missglücken meist wohl durch Verstopfung der feinen 
Kanülen. Man nimmt diese dann am besten gleich weg und führt 
sie an anderen Stellen ein. Die erfolgreiche Punktion gibt sich sofort 
durch deutlich hörbares Entweichen von Gas kund, manchmal mit 
einigen Tropfen dünnen Darminhaltes. Man lässt dann diese Kanüle 
liegen, so lange Gas durch dieselbe entweicht“ (Noetzel). 

Die Enterotomie mit nachfolgender Naht am geblähten Darm 
wurde früher häufig ausgeführt. Dahlgren entleert nach und nach 
den ganzen Darminhalt durch die angelegte Inzision, indem er ihn mit 
zwei Fingern ausstreicht Nach diesem Chirurgen soll dieses „Melken 
des Darmes“ die Peristaltik anregen. Hirschei u. a. empfehlen dieses 
Verfahren, Klapp, Moynihan u. a suchen, den Darm von einer 
Enterotomieöffnung aus mittels eines Saugapparates zu entleeren. Die 
Ergebnisse der Enterotomie sind im ganzen ungünstig, so dass mit 
Recht ihre Anwendung eingeschränkt worden ist 

Häufiger als die Enterotomie wird die Enterostomie angewandt, 
und zwar entweder primär bei der Operation oder sekundär bei der 
Nachbehandlung. 

Primär wird sie vorgenommen bei hochgradigem Meteorismus oder 
wenn eine beschädigte Schlinge voraussichtlich der Darmzirkulation ein 
Hindernis bereiten würde. Ferner wird zur Enterostomie geschritten, 
wenn der Verschluss einer Dannperforation als unmöglich sich erweist 
Die Darmfistel selbst wird entweder durch einfaches Annähen des 
Darmes an die Bauchwand und Einnähen eines Drainrohres in' die 
Darmwand oder als Witzel’sche Fistel mit Schrägkanalbildung an- 

Cwtnüblatt f-d.OT.d- Xed. «. Cbir. XV. 8 


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34 


Denis G. Zerns. 


gelegt Die Enterostomie kann aber nur dann Erfolg haben, wenn die 
Darmparalyse keine ausgebreitete ist Ist das Gegenteil der Fall, so 
verlegt gewöhnlich der Meteorismus die Oeffnung, indem er die gegen¬ 
überliegende Darmwand gegen sie drängt 

Durch die Einführung langer Rohre in den geöffneten Darm wird 
viel erreicht Doyen empfiehlt eine hohe Jejunumfistel, Lennander 
die Anlegung von multiplen Fisteln am Dünndarm und Sick jene 
einer primären Coecumfistel. Doch alle diese Modifikationen haben 
eine Besserung der Resultate nicht erzielt Unter 86 Enterostomien 
bei peritonitischer Darmlähmung finden wir 16 Heilungen und 70 Todes¬ 
fälle verzeichnet! Und hinsichtlich der Heilungen bleibt es noch frag¬ 
lich, ob diese Falle nicht ohne die Anlegung der Fistel in Heilung über¬ 
gegangen wären. Noetzel behält recht, wenn er sagt: „Ich muss also 
vorläufig bei unserem früheren ablehnenden Standpunkt hinsichtlich 
der Enterostomie beharren und Klauber recht geben, welcher eben¬ 
falls bei vorgeschrittener Darmlähmung einen Erfolg bei frühzeitig an¬ 
gelegten Darmfisteln für zweifelhaft hält, da er gleichartige Fälle auch 
ohne Darmfistel heilen sah.“ 

Nordmann ist der Ansicht, dass man „in derartigen Fällen nicht 
erst abwarten soll, bis die Natur sich selber hilft, sondern bei derartiger 
Darmlähmung, welche auch nach der Operation bestehen bleibt, früh¬ 
zeitig die Enterostomie machen“. „Die frühzeitige Anlegung von Darm¬ 
fisteln aber — schreibt Noetzel — wenn die Darmlähmung nach 
der Operation nicht gleich zurückgeht, kann ich auf Grund unserer 
Erfahrungen nicht für richtig halten. Man müsste dann sehr viele 
Enterostomien machen, welche zum grössten Teil unnötig und zum 
anderen Teil doch wohl erfolglos wären. Ich kann die Anlegung einer 
Darmfistel nicht für einen irrelevanten Eingriff halten, welchen man 
unbedingt prophylaktisch ausführen soll. Eine Darmfistel — meist 
am Dünndarm oder am Coecum, was hinsichtlich des Ausflusses keinen 
allzugrossen Unterschied bedeutet — ist immer eine schmutzige und 
lästige Komplikation für den Kranken wie für den Arzt und das Per¬ 
sonal Die Ernährung, welche doch meist schon vorher darniederliegt, 
wird in erheblichem Grade durch Dünndarm- und Coecumfisteln ge¬ 
fährdet Auch die notwendige Nachoperation ist kein irrelevanter 
Eingriff und jedenfalls eine weitere unangenehme Komplikation der 
Rekonvalescenz.“ Auch die von Friedrich und Volkers vorge¬ 
schlagene, mit Erfolg ausgeführte Darmausschaltung und Darmresektion 
dürften bei peritonitischer Darmlähmung ausnahmsweise eine Indikation 
finden. — 

Kn exspektatives Verfahren erscheint bei der peritomtischen Dann¬ 
lähmung bis zum Abklingen der peritonitischen Infektion, nach welcher 
die Darmperistaltik prompt einsetzt, als das zweckmässigste. Magenaus¬ 
spülungen, Kochsalzinfusionen, Wärmeapplikation auf den Leib werden 


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Der gegenwärtige Stand der chirnrg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 35 

verhelfen, die Zeit abzuwarten. Bleiben diese Mittel erfolglos, so werden 
eingreifendere Massnahmen kaum zu besseren Resultaten führen. — 

Der mechanische Ileus erfordert rasches operatives Vorgehen; auch 
in fallen von Ileus auf Grund lokaler Darmlähmung (Heidenhain) 
dürfte ein solches angezeigt sein. Nach Weil tritt der mechanische 
Ileus später auf, häufig im Anschluss an Frtihoperationen bei wenig 
geschädigten Schlingen, während der paralytische Ileus Spätfällen mit 
überdehnten Schlingen zu folgen pflegt 

Bisweilen wird die Nachbehandlung von profusen Diarrhoen gestört, 
die den üblichen therapeutischen Mitteln trotzen und die Patienten 
schwächen. Solche Enteritiden beruhen auf septischen Prozessen im 
Darme und werden am wirksamsten mittels Calomel oder Benzonaphthol 
bekämpft 

Noch zwei weitere, wenn auch zum Glück nicht sehr häufige 
Komplikationen pflegen bei Peritonitiskranken vorzukommen: die poet¬ 
operative Pneumonie und die Venenthrombosen. Zur Prophylaxe der 
enteren sind die Gymnastik und Ventilation der Lungen zu beachten, 
indem man die Operierten unausgesetzt zum tiefen Atemholen anhält 
„Durch eifriges Zureden wird hier viel erreicht“ (Noetzel). Throm¬ 
bosen in der Vena femoralis sind durch Beschleunigung des Blut- 
abflusses aus der unteren Extremität — Erhöhung des Fussendes des 
Bettes — zu vermeiden. Bei Thrombosen der Pfortader käme operative 
Hilfe in Frage. Bei einem Falle, bei dem die Thrombose sieb an 
eine Appendicitis anschloss, hat Wilms durch Unterbindung der zum 
Coecum führenden Venen einen vollen Erfolg erzielt 

Wir gelangen zum Schlüsse unserer Ausführungen, aus denen her¬ 
vorgeht, dass die chirurgische Behandlung der diffusen eitrigen Peri¬ 
tonitis über verschiedene mehr oder weniger klinisch unterstützte Ver¬ 
fahren verfügt Unwillkürlich muss man beim Durchlesen des reich¬ 
lich vorhandenen diesbezüglichen Operationsmaterials an die Worte 
des grossen Berner Chirurgen denken: „Es ist gut, dass die Natur nicht 
so ungnädig ist wie die Herren Chirurgen. Sie lässt, wie Gott seine 
Sonne über Gute und Böse scheinen lässt, theoretisch guten und schlechten 
Methoden Erfolg zuteil werden.“ 

Diese Verschiedenheit der vorgeschlagenen und in Gebrauch 
stehenden Massnahmen bei der Operation der diffusen Peritonitis be¬ 
ruht auf den auseinandergehenden Ansichten über die Deutung der 
pathologisch-anatomischen Vorgänge, die sich bei der Bauchfellent¬ 
zündung abspielen. Gerade die obwaltenden Anschauungen über den 
Gebrauch des Spiilens bei solchen Operationen, das von der einen Gruppe 
als eine „Spielerei“, von der anderen als „eine grosse Gefahr“ und 
wiederum von einer dritten — und nicht der unbedeutendsten — als 
„eine Massnahme sine qua non für das Gelingen des Eingriffes“ erklärt 
wird, beweisen dies zur Genüge. Ebenso entgegengesetzt in ihren Be- 

8 * 


bv Google 


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36 


Denis G. Zesss. 


' Strebungen sind die Vorschläge, die Patienten in Tiefbeckenlagerong 
zu bringen, um die peritoneale Resorption zu hemmen, oder sie mit 
erhöhtem Unterkörper zu lagern, um die Aufsaugung des Peritoneums 
zu fördern. Bei kleineren Schädigungen, die der Organismus allein zu 
überwinden imstande ist, mag vielleicht eine beschleunigte Resorption 
wohl eine nützliche Abwehr darstellen und ihre Förderung angezeigt 
erscheinen, bei der diffusen Peritonitis dagegen, wo unzählige Keime und 
Stoffwechselsprodukte vorhanden sind, kann die gesteigerte Resorption 
nur die Bakteriämie und Toxinämie begünstigen. Den besten Finger¬ 
zeig hierin gibt uns der Organismus selbst, und zwar durch die Tat¬ 
sache, dass bei infektiösen Prozessen des Peritoneums bald eine 
Hemmung der Resorption eintritt und wichtige pathologisch plastische 
Vorgänge bewerkstelligt werden, die den Körper in seinen schweren 
Kämpfen gegen die peritoneale Infektion unterstützen sollen. Im Be¬ 
ginne der Affektion können wir dem Organismus dadurch zu Hilfe 
kommen, dass wir der gesteigerten Resorption therapeutisch entgegen¬ 
arbeiten, und zwar am wirksamsten durch Beckentieflagerung des 
Patienten und durch Applikation von Kälte auf das Abdomen. Sind 
wir dann durch eine richtige Diagnose von der Tragweite der Infektion 
und ihrer Quelle unterrichtet, so haben wir bald tunlichst diese letztere 
unschädlich zu machen und das gebildete bakterien- und toxinreiche 
Exsudat nach aussen abzuleiten. Durch eine solche rechtzeitige Mass¬ 
nahme gewähren wir dem Organismus die tatkräftigste Unterstützung, 
wobei wir aber Sorge tragen müssen, die bereits vom Körper selbst 
hergestellten Schutzvorrichtungen nicht zu zerstören. 
Letztere bestehen in den feineren plastischen Schutzvorgängen des 
Peritoneums sowie, falls keine Spülung erfolgt, in den zurückgebliebenen 
Phagocyten und Antikörpern. Nach Beseitigung der Infektionsquelle, 
Ablenkung des gebildeten Exsudates und Drainage der Bauchhöhle 
kann ohne weiteres zum Verschluss der Bauchhöhle geschritten werden. 
Durch zu viel Eifer bei der Toilette der Bauchhöhle, sei es durch 
Tupfen oder Spülen, werden diese Schutzvorrichtungen zerstört und 
der Resorption der sich noch bildenden Infektionsprodukte wieder Tür 
und Tor geöffnet. Haben wir die Quelle der Infektion beseitigt und 
das angesammelte Infektionsprodukt entfernt, so wird ein kräftiger 
Organismus, falls keine Allgemeininfektion vorhanden, dank den 
intakt gelassenen Schutzvorrichtungen und anderen noch kommenden 
Abwehrstoffen mit etwelchen zurückgelassenen Entzündungsprodukten 
von selbst fertig werden. „Mit dem Tupfen oder Spülen entfernen wir 
wohl einen Teil der Toxine und Bakterien, zerstören aber gleichzeitig 
die Barrikaden, die der Organismus zu seinem Schutze erhoben“, sagte 
nns kürzlich ein erfahrener Chirurg, der früher „alle Ecken und 
Buchten“ vor Schluss der Bauchwunde gewissenhaft reinigte. „Ich 
ziehe vor — fuhr er fort —, dass mein Operierter mit unsauberem 


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Der gegenwärtige Stand der chirarg. Behandlung der diffusen eitrigen Peritonitis. 37 


Leib heilt, als dass er mit sauberem stirbt.“ Seine Resultate sollen 
vorzügliche sein! 

Diese Prinzipien bei der Operation der Peritonitis hat bekanntlich 
Murphy auf gestellt und seine Methode gewinnt, obwohl sie am Anfang 
hartnäckigen Widersachern begegnete, tagtäglich an Anhängern, da 
die Ergebnisse dieses Verfahrens tatsächlich zu den besten gehören. 
Murphy begnügt sich nach Beseitigung der Infektionsquelle, die 
Bauchhöhle zu drainieren, die Bauchwunde so rasch als tunlich zu 
schliessen und den Operierten in Tiefbeckenlagerung zu bringen. Die 
Erfolge Murphy’s wurden anfangs auf „Zufälligkeiten“ geschoben, ihre 
Zahl aber ist eine so erhebliche geworden, dass die günstigen Ergebnisse 
wohl nunmehr als das Resultat der Operationsmethode selbst beachtet 
werden müssen.. 

Folgende Tabelle, welche die diesbezüglichen Erfahrungen nament¬ 
lich amerikanischer Chirurgen enthält, mag hierin als Beleg dienen: 


Operateur Zahl der Operationen Geheilt 
Murphy 51 49 

Gibbon 8 5 

Dearer 1 1 

Leconte 2 2 

Ross 8 6 

Mac Cartney 12 10 

Hines 1 1 

Haipenny und Gorrell 26 21 

Moynihan 19 17 

Kelly 5 5 

"Whiteford 2 2 

Da Costa 4 4 

Tddenat 5 4 

Dayot 5 3 

Lafourcade 9 7 

Marquis und Lafon 5 3 


Gestorben 

2 

3 


2 

2 

5 

2 


1 

2 

2 

2 


Unter 163 Fällen sind somit nach der Methode Murphy’s 140 
geheilt und 23 gestorben. 

„Es scheint mir — schreibt Weil in seiner inhaltsvollen Arbeit 
— nun sicher zu sein, dass die Resultate, die in Amerika und England 
mit der Murphy-Methode erzielt werden, die besten Statistiken in 
Deutschland sicher erreichen, wahrscheinlich übertreffen. Ausserdem 
sind die zahlreichen Operateure, die von der Spülmethode zu möglichst 
einfachen Methoden übergegangen sind, mit der Aenderung ausser¬ 
ordentlich zufrieden.“ 

Erwähnt sei noch, dass eine Anzahl von Chirurgen ohne Angaben 
statistischer Daten sich lobend über die Murphy’sche Methode aus- 


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38 Btehobrnprednuigto. 

aprechen, so Richardson, Robson, Piccioli, Ferrero, Gil, 
Ynukoff u. a. 

^Früher waren wir gewohnt, unsere Patienten za verlieren, jetzt 
erwarten wir mit Zuversicht — und wir werden nicht oft ent¬ 
täuscht —, dass es ihnen gut geht“, fügt Moynihan seinem Be¬ 
richte über die nach Murphy behandelten Peritonitisfälle hinzu. 

Solche Resultate und Aussprüche, die jeden Zusatz überflüssig 
machen, rechtfertigen vollauf die Murphy’sche Aeusserung, dann bei 
keiner anderen Erkrankung solche Fortschritte erzielt wurden und dass 
durch die operative Behandlung der Peritonitis die Sterblichkeit mehr 
herabgesetzt wurde als die der Diphtherie durch das Antitoxin! 


Bücherbesprechungen. 


Studien nur Biologie der bösartigen Neubildungen. Von E. E. Gold- 
mann. Tübingen 1911. H. Laupp’sche Buchhandlung. 

Wenn auch die hier abgehandelten Beobachtungen rein theoretischer 
Natur sind, so bieten sie doch eine Fülle interessantester Ausblicke. G. 
hat in Fortsetzung seiner höchst originellen Untersuchungen sich vor allem 
mit dem Verhalten des Gefässsystems in Neubildungen beschäftigt und ge¬ 
funden, dass die Venen infolge der Anordnung ihrer Vasa vasorum neoplasti¬ 
schen Einbrüchen mehr ausgesetzt sind als die Arterien, indem die Veneu- 
carcinose als endophlebitischer, die Arteriencarcinose als periarteriitiscber 
Prozess verläuft. Zusammenhängend damit stellt Verf. die wichtige Tatsache 
fest, dass das Mäusecarcinom für seine Ausbreitung den Blutweg wählt und 
nur selten ins Lymphgefässsystem einbricht. 

Was die Gefässversorgung der malignen Tumoren anlangt, so zeigen 
•eine Präparate, dass das Auftreten von Nekrosen in Carcinomen nicht 
mit einer mangelhaften Gefässversorgung oder Ernährung zusammenhängt, 
sondern dass umgekehrt mit der im Wachstumsverlauf der Neubildung 
eintretenden Nekrose die Attraktion für die Blutzirkulation in den an¬ 
grenzenden Kapillaren aufhört, dass also das Carcinom die zu seiner Er¬ 
nährung notwendige Vaskularisation selbst reguliert. Noch viele interessante 
Details finden sich auch in dieser Monographie Goldmann’s, die sich 
seinen bisherigen Forschungsresultaten würdig anreiht. 

Raubitschek (Czernowitz). 

Krankheitsseichen und ihre Auslegung. Von James Mackenzie. 
Autorisierte Uebersetzung aus dem Englischen von E. Müller. Her- 
ausgegeben von Jo h. Müller. Würzburg. Curt Kabitzsch (A. Stuber’s 
Verlag) 1911. 

Ein Buch, so recht für den praktischen Arzt, der zwar in jedem Lehr« 
buch die ihn jeweils interessierende Krankheit schön geordnet von der 
Aetiologie bis zur Therapie durchlesen kann, dem es aber in erster Linie 
zunächst darauf ankommt, die verschiedenen Krankheitsymptome seines 


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Biehg topmtog w u 39 

Patienten richtig zu deuten, um damit auch zur richtigen Diagnose zu 
giüagvn. 

Nachdem zunächst der Schmerz, die gesteigerte Sensibilität der äusseren 
Korperwand und die Reflexe abgehandelt worden sind, folgt die Besprechung 
der Symptome krankhafter Zustände im Bereiche der cerebrospinalen Nerven, 
•ine über mehrere Kapitel sich erstreckende, eingehende Würdigung der 
Symptome bei Erkrankungen der Eingeweide, ferner werden die Krank¬ 
heiten der Lungen und Pleura sowie des Kreislaufsystems in ihren Sym¬ 
ptomen besprochen. Im letzten Kapitel erfolgt eine Bewertung der Sym¬ 
ptome, und zwar bespricht M. die Beziehung der Symptome zum All¬ 
gemeinbefinden, die Femwirkung der Erkrankung, die Beziehungen zwischen 
Symptomen aus verschiedenen Ursachen und schliesslich die Bedeutung der 
Symptome sowohl für die Prognose als auch für die Behandlung. 

Das Buch ist klar und knapp geschrieben, der Versuchung, ins Ufer¬ 
lose zu gehen, wie dies ja gerade hier nahe läge, ist M. nie unterlegen. 
Aus dem Buche spricht ein Arzt, der viel gesehen und das Gesehene 
gut durchdacht hat, es aber auch in richtiger Form zu bringen weiss. 

Für die Herausgabe des Werkes ist man gewiss Müller zu Dank ver¬ 
pflichtet, ebenso seiner Frau, die sich der Mühe unterzog, für eine tadel¬ 
lose Uebersetzung aus dem Englischen in das Deutsche zu sorgen. 

E. Venus (Wien). 

Die nervösen Erkrankungen der Tabakraucher. Von L. v. Frankl- 
Hochwart. 87 S. Wien und Leipzig 1912. Alfred Holder. 

Diese vorzügliche kleine Monographie gibt eine kritische Darstellung 
unserer Kenntnisse auf diesem Gebiete. Das Werk ist für jeden Arzt 
interessant, da es zeigt, mit wie vielen Störungen speziell auf dem Gebiete 
des Nervensystems das Rauchen in Beziehung gebracht werden kann und 
wie häufig unberechtigterweise ein solcher Zusammenhang supponiert wird. 
Dass diese Fragen auch chirurgisches Interesse haben, zeigt die Lehre vom 
intermittierenden Hinken. 

Im allgemeinen Teile bespricht der Autor u. a. das verwendete Material, 
die Disposition der Raucher, die verschiedenen Rauchgewohnheiten und 
teilt eine Normaltabelle bei 800 Gesunden mit. Auch werden die zeitweiligen 
Beschwerden der sogenannten normalen Raucher besprochen. Im speziellen 
Teile erörtert v. F.-H. die cerebralen, dann die spinal-peripheren Typen, 
beschreibt dann die nervösen Affektionen der inneren Organe und schliesslich 
die Beziehungen des Nicotinismus zu anderen Vergiftungen. 

Krankengeschichten und ein umfangreiches Literatmverzeichnis erhöhen 
den Wert der sehr schätzenswerten Arbeit. 

Hermann Schlesinger (Wien). 

Kritik bisheriger Krebsstatistfken mit Vorschlägen für eine zu- 
künftige österreichische Krebsstatistik. Von Siegfried Rosen¬ 
feld. Wien und Leipzig 1911. Wilhelm Braumüller. 165 S. 4 K. 80 h. 

Diese Kritik bezieht sich nur auf die Methodik, nicht aber auf die 
Ergebnisse der Statistik. Aus dem reichen Inhalte des Buches, das jedem 
Garcinomstatistiker nunmehr als unerlässlicher Ratgeber nötig sein wird, 
können hier nur wenige Grundsätze erwähnt werden. Der Autor stellt 
die Forderung auf, dass sich jede Krebsstatistik auf eine ununterbrochene 
Reihe von Jahren erstrecken müsse; da dies bei einer Enquete ent- 


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40 


Bücherbesprechungen. 


sprechend ihrem daroh den Namen gekennzeichneten Wesen nicht der Fall 
sein kann, muss sich jeder Statistiker entschieden gegen jede Krebsenqaete 
&u88prechen. R. tritt entschieden dafür ein, wo es ohne grosse Kosten 
geht, die Krebsstatistik so vielseitig als möglich auszugestalten, ganz ohne 
Rücksicht darauf, ob für die derzeitige Verwertung der Statistik schon 
die Grundlagen gegeben sind oder nicht. Ist es ja doch möglich, dass 
diese Grundlagen später einmal geschaffen werden! Nur dort, wo dies 
möglich sein kann und wo aus dem Rohmaterial gar nichts erschlossen 
werden kann, dort sollen Grenzen der Krebsstatistik gezogen werden. 
Die geringe Zahl ärztlich nicht beglaubigter Todesursachen bedeutet nichts 
anderes, als dass ohne ärztliche Behandlung Krebs als Todesursache selten 
angegeben wird, die angegebene Zahl von Krebstodesfällen also ein Minimum 
darstellt, da die unter den ärztlich nicht Behandelten vorhandenen Krebs* 
todesfälle zum grossen Teil unter falscher Flagge segeln. Die Verarbeitung 
des Materials soll nach den Methoden der Bevölkerungsstatistik vor sich 
gehen. Als B[auptgrundsatz ist dabei festzuhalten, dass die Vergleiche 
nur eine Beziehung zu den entsprechenden lebenden Gesamtheiten dar¬ 
zustellen haben. Die Grenzen der Spitalsstatistiken sind dadurch gekenn¬ 
zeichnet, dass die Spitalsinsassen in keinerlei Weise an Stelle der Bevölkerung 
gesetzt werden dürfen, d. h. das an Spitalsinsassen Beobachtete darf nicht 
als Beobachtung an der Bevölkerung ausgegeben werden. Man soll sich 
nicht begnügen, das Carcinom als solches zu untersuchen, sondern soll die 
Untersuchung für jeden Frimärsitz des Carcinoms getrennt führen, denn 
es ist durchaus ein Erfordernis unvoreingenommener Forschung, die Mög¬ 
lichkeit einer nicht einheitlichen Aetiologie sich stets vor Augen zu halten. 
Dies ist bei der Krebsstatistik nicht bloss eine theoretische Forderung, 
sondern findet mancherlei Begründung, zuerst in den Hypothesen über die 
Entstehung des Carcinoms überhaupt, von denen bisher keine sich allge¬ 
meiner Anerkennung erfreut. Weil dem so ist, so muss die Statistik einer 
jeden Hypothese durch statistischen Nachweis der Uebertragbarkeit, so der 
Hypothese von der Einwirkung chemischer, mechanischer, thermischer Reize, 
durch statistische Detaillierung für jeden Primärsitz gerecht werden, da ja für 
jeden derselben andere Reize in Frage kommen können. Die Anzeigepflicht 
des Carcinoms wird vom Autor nicht befürwortet, da ihr einziger Erfolg nur 
eine Verschlechterung der Todesursachenstatistik durch Verminderung der. 
Carcinomstatistik wäre. Da die Durchschnittsdauer der Erkrankung 3 Jahre 
sein dürfte, müsste man danach also zu erfahren suchen, wo vor 3 Jahren 
jeder Krebstote gewohnt hat, und diesem Wohnorte den Todesfall zur Last 
legen; dasselbe gilt bezüglich der Feststellung der Berufe. Da bisher der 
Einfluss der Konfessionen auf die Krebshäufigkeit noch in keiner Statistik 
einwandfrei nachgewiesen wurde, bleibt dies künftigen Statistiken Vorbehalten. 
Der zweite Abschnitt des Buches ist der finanziellen Seite gewidmet. fJe 
ist zweifellos, dass die Herstellung einer Krebsstatistik im Sinne des Autors 
jahrelang grosse Kosten verursacht und dass sie nur bei weitgehender be¬ 
hördlicher Unterstützung möglich ist; die für Oesterreich möglichen Wege 
der staatlichen Mithilfe werden detailliert erwogen. 

Hofstätter .(Wien). 


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Die acute nicht eitrige Thyreoiditis. 

Zasamm erfassendes Referat von 

Dr. Wilhelm Hagen, 

Nürnberg. 


Literatur. 

1) De Quervain, Die acnte nicht eitrige Thyreoiditis und die Beteiligung 
der Schilddrüse an acuten Intoxikationen und Infektionen überhaupt Mitteilungen 
aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie, 2. Supplementband 1904. (Daselbst 
findet sich auch die Zusammenstellung der älteren Literatur bis zum 
Jahre 1904.) 

2) Bayon, Ueber Thyreoiditis simplex und ihre Folgen. Centralblatt für all¬ 
gemeine Pathologie und pathologische Anatomie 1904, Bd. XV. 

3) De Quervain, Thyreoiditis simplex und toxische Reaktion der Schilddrüse. 
Mitteilungen aus den Grenzgeb. der Med. u. Chir. 1906, Bd. XV. 

4) Sarbach, Das Verhalten der Schilddrüse bei Infektionen und Intoxikationen. 
Mitteilungen aus den Grenzgeb. der Med. u. Chir. 1906, Bd. XV. 

5) Lüthi, Ueber experimentelle venöse Stauung in der Hundeschilddrüse. 
Mitteilungen aus den Grenzgeb. der Med. u. Chir. 1906, Bd. XV. 

6) Aeschbacher, Ueber den Einfluss krankhafter Zustände auf den Jod- und 
Phosphorgehalt der normalen Schilddrüse. Mitteilungen aus den Grenzgeb. der Med. 
u. Chir. 1906, Bd. XV. 

7) Stadler, Ein Fall von acuter nicht eitriger Thyreoiditis. Münchner med. 
Wochenschrift 1906, No. 4. 

8) Dünger, Ueber acute nicht eitrige Thyreoiditis. Münchner med. Wochen¬ 
schrift 1908, No. 36. 

9) Apelt, Ein Fall von Basedowscher Krankheit im Anschluss an nicht eitrige 
Thyreoiditis acuta. Münchner med. Wochenschrift 1908, No. 41. 

10) Burk, Ueber einen Fall von acuter recidivierender Thyreoiditis. Münchner 
med. Wochenschrift 1908, No. 41. 

11) Schwerin, Zwei Fälle nicht eitriger Thyreoiditis. Münchner med. Wochen¬ 
schrift 1908, No. 41. 

12) Lublinski, Ueber die Komplikation der Angina mit acuter Thyreoiditis. 
Berliner klin. Wochenschrift 1908, No. 14. 

Centrmlblatt t. d. Gr. d. Med. u. Chir. XV. 4 


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42 


Wilhelm Hagen. 


13) Lerebouillet, ThyrGoidite aigue et tnbercnlose. Gas. des hop. 1908. 
(Hildebrand’s Jahresbericht 1909, p. 454.) 

14) Weber, Une maladie pen connue. La thyr&ndite aigne simple (non sup- 
pur6e). Key. med. de la Snisse romande 1909, No. 3. 

15) Goldberger, Zwei F&lle von primärer Thyreoiditis acuta simplex. Wiener 
med. Wochenschrift 1910, No. 32. 

16) Lnblinski, Thyreoiditis acuta. Wiener med. Wochenschrift 1910, No. 42. 

17) Munro and Rhea, Thyroid gland tumor with giant-cell formation around 
colloid material. Transact. of the Amer. surg. assoc. 1910. 

18) Robertson, Acute inflammation of the thyroid gland. Lancet, 8. IV. 191U 

19) Seil ei, Thyreoiditis acuta nach Gebrauch von Jodkali. Archiv f. Dermatol, 
u. Syphil. 1902. 

20) Ssergejew, Zur Kasuistik des Jodismus (Thyreoiditis acuta). Med. Journ. 
zu Kasan 1903 (russisch). Citiert nach Gundorow. 

21) Gundorow, Zur Frage des Jodismus (Thyreoiditis acuta). Archiv f. Der¬ 
matol. u. Syphil. 1905, Bd. LXXVII. 

22) Csillag, Acute Schwellung der Thyreoidea auf Jodkali. Wiener med. 
Wochenschrift 1905, No. 33. 

23) Lublinski, Jodismus acutus und Thyreoiditis acuta. Deutsche med. 
Wochenschrift 1906, No. 8. 

24) Warschauer, Zur Thyreoideaerkrankung durch Jodintoxikation. Berliner 
klin. Wochenschrift 1907, No. 49. 

25) Schuetz, Thyreoiditis jodica acuta. Wiener med. Wochenschrift 1908, 
No. 35. 

26) Short, Jodoform and Thyreoidisme. Bristol medico-chir. journ. 1910. 
(Centralbl. f. Chir. 1910.) 

27) Berg, Jodismus und Thyreoidismus. Deutsche med. Wochenschrift 1911, No. 7. 

28) Seilei, Thyreoiditis acuta nach Gebrauch von Jodkali. Deutsche med. 
Wochenschrift 1911, No. 12. 

29) Konried, Zwei Fälle von Jodfieber. Mediz. Klinik 1911, No. 26. 

30) MacCallum, The pathology of exophthalmic goltre. The Journ. of the 
Amer. med. assoc. 1907, 49. (Citiert nach Melchior, „Die Basedow’sche Krankheit“ 
in den Ergebnissen der Chir. u. Orthop., Bd. I.) 

31) Riedel, Die Prognose der Kropfoperation bei Morbus Basedowii. Deutsche 
med. Wochenschrift 1908, No. 46. 

32) Kocher, A., Ergebnisse histologischer und chemischer Untersuchungen von 
160 Basedowfällen. Verhandlungen der deutschen Gesellschaft für Chirurgie 1910. 

33) Kocher, Th., Ueber Jod-Basedow. Verhandlungen der deutschen Gesell¬ 
schaft für Chirurgie 1910. 

34) Ders., Ueber Basedow. Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für 
Chirurgie 1911. 

35) Wolf sohn, Ueber thyreotoxische Symptome nach Jodmedikation. Deutsche 
med. Wochenschrift 1911, No. 5. 

Das Vorkommen von acuten Entzündungen im Bereiche der Schild¬ 
drüse ist schon frühzeitig in der Literatur bekannt geworden (18. Jahr¬ 
hundert), doch blieb lange Zeit noch die Unterscheidung zwischen 
Erkrankung der vorher gesunden und der kropfig entarteten Drüse un¬ 
beachtet. Erst um die Mitte des 19. Jahrhunderts führten Weiten - 
weber und Bauchet eine scharfe Trennung zwischen Thyreoiditis 
und Strumitis durch. Noch später endlich lernte man, auch die eitrigen 
und nicht eitrigen Formen der Entzündung auseinanderzuhalten und 


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Die acate nicht eitrige Thyreoiditis. 


43 


jede für sich in ihrer eigenen Bedeutung zu würdigen. Mygind be¬ 
tonte 1895 als erster, dass es sich nicht nur um verschiedene Stadien 
einer und derselben Krankheit handle, sondern dass auch die Thyreoiditis 
acuta non suppurativa oder die Thyreoiditis acuta Simplex, wie er sie 
nannte, in vielen Bällen eine Erkrankung sui generis darstelle, die sich 
klinisch wohl von der Thyreoiditis suppurativa abtrennen lasse. "Wenige 
Jahre später war DeQuervain 1 ) in der Lage, die erste genaue histo¬ 
logische Beschreibung einer acuten nicht eitrigen Thyreoiditis geben zu 
können, ln seiner vorzüglichen Monographie über dieses Thema gibt 
er in sehr ausführlicher Weise ein Mares Bild von dem dermaligen 
Stand der ganzen Frage. De Quervain förderte dieselbe abermals 
um einen Schritt vorwärts, indem er zwischen einer bakteriellen und 
einer toxischen Entzündung unterscheidet (Ausführliche Angaben über 
die historische EntwicMung sowie über die gesamte Literatur bis zum 
Jahre 1904 siehe in De Quervain’s Monographie 1 ).) 

L Die bakterielle Thyreoiditis. 

De Quervain versteht unter bakterieller Thyreoiditis diejenige 
Form der Entzündung, welche durch einen in der Schilddrüse selbst 
angesiedelten Mikroorganismus verursacht ist. In seiner Monographie 
hat De Quervain 1 ) über 6 eigene Falle berichtet und 62 fremde 
Fälle teils aus der Literatur, teils aus persönlichen Mitteilungen zu- 
sanunengestellt Seitdem sind, soviel ich finden konnte, weitere 25 Fälle 
veröffentlicht worden, welche zwar im allgemeinen nichts wesentlich 
Neues bringen, aber immerhin zur Vertiefung der Erkenntnis von der 
Thyreoiditis beitragen. Dünger 8 ) und Lublinski 12 ) 16 ) berichten 
über je 7 Fälle, Schwerin 11 ) (leider nur sehr kursorisch!) über 2, 
Stadler 7 ), Apelt 9 ), Burk 10 ), Goldberger 10 ), Weber 14 ), Lere- 
bouillet 1 ®), Munro und Rhea 17 ) sowie Robertson 18 ) über je 
1 Fall. Ausserdem gehört hierher wohl noch eine Mitteilung von 
Riedel 6 ) über eine subacute Strumitis. Nach dem ganzen Verlauf 
dürfte es sich vielleicht aber doch nur um die Entzündung einer diffus 
hyperplastischen Schilddrüse gehandelt haben, welche Form, wie De 
Quervain ausdrücklich betont, der Thyreoiditis zuzurechnen wäre. 
Einen weiteren Fall habe ich selbst, wenigstens in seinen Folgen, zu 
sehen Gelegenheit gehabt. 

Die meisten Autoren betonen das ausserordentlich seltene Vor¬ 
kommen der Thyreoiditis simplex. Robertson sucht dies damit zu 
erklären, dass bis in die letzten Jahre herein das Bild derselben nicht 
genügend bekannt gewesen sei, während Schwerin glaubt, dass nament¬ 
lich die leichteren Fälle, weil häufiger von praktischen Aerzten als von 
Spezialisten und Klinikern behandelt, sich bisher der allgemeinen 
Kenntnis entzogen haben. Robertson erwähnt einige Beobachtungen 

4 * 


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44 


Wilhelm Hagen. 


französischer Berichter, nach denen die Thyreoiditis epidemisch aufge¬ 
treten sei (1864 in St. Etienne, 1877 in Beifort bei der militärischen 
Besatzung, mitgeteilt von Yiry und Richard). Leider sind mir diese 
Mitteilungen nicht im Original erhältlich gewesen; immerhin werden 
wir gut tun, ihnen gegenüber eine gewisse Skepsis walten zu lassen. 
De Quervain hat bezüglich einer ähnlichen Publikation von Bresson 
Uber eine Kinderepidemie nachgewiesen, dass es sich gar nicht um eine 
Thyreoiditis, sondern um einen rasch auftretenden epidemischen Kropf 
gehandelt hat 

Die Seltenheit der Thyreoiditis findet, zum Teil wenigstens, in der 
Aetiologie dieser Erkrankung ihre Erklärung. "Was Kocher und 
T a v e 1 *) für die Entstehung der Strumitis nachgewiesen haben, gilt 
mutatis mutandis auch für die Thyreoiditis. Demgemäss dürfen wir 
heute als feststehend annehmen, dass diese Entzündungen durchweg 
metastatischer Natur sind, d. h. durch Infektion auf dem Blutwege ent¬ 
standen. De Quervain weist nun nachdrücklich darauf hin, dass 
auffallenderweise die Schilddrüse trotz ihres Gefässreichtums zu Meta¬ 
stasen, sowohl bakteriellen wie neoplastischen, erfahrungsgemäss ausser¬ 
ordentlich wenig disponiert sei. Es ist möglich, dass dabei dem Che¬ 
mismus der Schilddrüse eine aktiv schützende Rolle zukommt. Tavel 
hat bei Kaninchenversuchen gefunden, dass thyreoidektomierte Tiere 
einen schwereren Infektionsverlauf durchmachten als die normalen 
Kontrolliere. Allerdings könnte das auch nur durch eine allgemeine 
Schwächung des Organismus infolge der Thyreoidektomie bedingt sein, 
ohne eine ausgesprochene bakteriell-antitoxische Tätigkeit der Schild¬ 
drüse zu beweisen. Andererseits würde der Umstand für die Tavel’sche 
Anschauung sprechen, dass kropfig degenerierte Schilddrüsen häufiger 
zu Entzündungen geneigt sind als gesunde.**) 

Wenn wir an der metastatischen Genese der Thyreoiditis festhalten, 
so erscheint es auf den ersten Blick unbegründet, zwischen primären 
und sekundären Formen zu unterscheiden. Und doch ist dies in dem 
klinischen Verhalten gerechtfertigt (De Quervain u. a.). Es gibt 
zweifellos Fälle, in denen ein primärer Erkrankungsherd nicht nachzu¬ 
weisen ist und daher die Entzündung der Schilddrüse die einzige kli¬ 
nisch auffindbare, also anscheinend primäre Lokalisation der Infektion 
darstellt. Dies gilt vor allem hinsichtlich der rheumatischen Infektionen. 
De Quervain, Goldberger, Lublinski haben solche Beobach¬ 
tungen mitgeteilt. In anderen Fällen kann allerdings die primäre Er¬ 
krankung unbeachtet verlaufen sein, z. B. geringfügige katarrhalische 
Affektionen der oberen Luftwege (Dünger) oder Infektionen vom 


*) Ueber die Aetiologie der Strumitis, Basel 1892. 

**) Neuere Versuche von Lerda e Diez (citiert nach De Quervain) konnten 
die Tavel’sche Hypothese nicht bestfttigen. 


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Die acute nicht eitrige Thyreoiditis. 


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Dann ans, wie das Kocher bei der Strumitis erwähnt Bei den nach¬ 
weisbar sekundären Formen der Thyreoiditis können naturgemäss alle 
acuten Infektionskrankheiten in Betracht kommen. Am häufigsten wird 
die Polyarthritis beschuldigt (12 Fälle in der bisherigen Literatur); 
einen Fall nach Erythema nodosum, der auch in diese Gruppe gehören 
dürfte, führt De Quervain an (Fall 24 von Barlow). Nächstdem 
steht die Angina obenan; ausser den von De Quervain gesammelten 
4 Fällen beschreibt allein Lublinski 7 weitere. Verhältnismässig 
häufig wurde die Thyreoiditis ferner beobachtet nach Typhus, Malaria, 
Influenza, Pneumonie, aber auch nach acuten Exanthemen, nach Ery¬ 
sipel, nach Diphtherie, Cholera und Pocken, Orchitis, Parotitis, puer¬ 
peralen Erkrankungen, Entzündungen der Mund- und Bachenhöhle. 
Lerebouillet beschreibt einen Fall, wo die Thyreoiditis nach einer 
acuten Verschlimmerung eines Spitzenkatarrhs auf trat (Mischinfektion?). 
In dem von mir selbst beobachteten Falle wurde ein Patient betroffen, 
welcher an einem blutenden Duodenalulcus erkrankt war, und es liegt 
somit nahe, die Infektionsquelle im Darmkanal zu suchen. Eine ähn¬ 
liche Mitteilung (Magenulcus) macht Dünger; er glaubt allerdings, als 
Eingangspforte einen möglicherweise übersehenen Katarrh der Luftwege 
annehmen zu dürfen. 

Eine eigenartige Aetiologie weist der Fall von Burk auf, den wir 
des Interesses halber kurz anführen wollen. 

„Eine 43 jährige Dame beschäftigte sich mit dem Uebersetzen fremd¬ 
sprachlicher Arbeiten täglich 10—12 Stunden lang; sie hatte dabei das 
zu übersetzende Werk halbaufgerichtet zur linken Hand liegen und 
musste bei jedem zu übersetzenden Satzteil den Kopf von der Nieder¬ 
schrift weg nach links drehen. Diese Kopfbewegung führte sie täglich 
unzählige Male aus. Sie erkrankte an einer acuten Thyreoiditis.“ Nach 
Burk ist eine Infektion sicher ausgeschlossen. Meines Erachtens könnte 
es sich aber doch wohl um eine solche von occulter Herkunft gehandelt 
haben. Wenn man nicht annehmen will, dass durch das fortwährende 
Scheuern am Halse eine Eintrittspforte geschaffen wurde, die ja längst 
wieder abgeheilt gewesen sein kann, als Patientin zur Beobachtung kam, 
so bliebe immer noch die Erklärung, dass das mechanische Moment nur 
die Disposition für die Ansiedlung bzw. Entwicklung irgendwelcher 
vorher latent gebliebener Keime im Organismus gegeben habe. Ein 
Trauma allein dürfte wohl kaum eine acute Entzündung hervorrufen. D e 
Quervain führt in seiner Monographie noch 3 andere Fälle aus der 
Literatur an, bei welchen ein Trauma das Zustandekommen einer Thy¬ 
reoiditis ausgelöst haben soll. Er steht denselben allerdings ebenso 
zweifelnd gegenüber wie wir und ist geneigt anzunehmen, dass es sich 
eher um traumatische Blutungen in das Schilddrüsengewebe als um 
echte Entzündungsprozesse gehandelt habe. Meines Erachtens braucht 
das eine das andere nicht auszuschliessen. In meinem eigenen Falle 


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46 


Wilhelm Hagen. 


waren die Erscheinungen der Thyreoiditis nach heftigem Erbrechen 
(infolge des Duodenalulcus) aufgetreten, analog der Beobachtung von 
Hörard (Fall 63 De Quervain). Es ist sehr wohl denkbar, dass 
es hierbei zu einem Bluterguss gekommen sein mag, der für die Nieder¬ 
lassung von Mikroorganismen (vielleicht aus dem Darm ?) einen günstigen 
Boden abgab. Dass es sich bei meinem Patienten um eine zweifellos 
echte Thyreoiditis, gehandelt hatte, geht aus den im Anschluss daran 
beobachteten basedowartigen Erscheinungen mit Sicherheit hervor (siehe 
später!). 

Wenn wir die Seltenheit der Entzündung berücksichtigen, so ist 
es überhaupt naheliegend, nach besonders disponierenden Umständen 
für dieselbe zu suchen. Zunächst scheint das weibliche Geschlecht mehr 
dazu geneigt zu sein als das männliche. De Quervain fand unter 
58 Fällen 33mal das weibliche Geschlecht angegeben; nach der neueren 
Literatur ist dasselbe von den 26 Fällen 21 mal betroffen. Bauchet 
und De Quervain nehmen vielleicht mit Recht als Grund dafür die 
bei Frauen zweifellos bestehenden häufigen Zustände reflektorischer 
Hyperämie der Drüse an (Menstruation und Gravidität, Pubertät). 
Weiterhin scheint, allerdings nur in einem beschränkten Grade, das 
Lebensalter eine Bolle zu spielen. Bei Kindern wurde die Thyreoiditis 
bisher nur 2 mal beobachtet, auch im höheren Alter kommt sie höchst 
selten vor; ganz verschont, wie De Quervain meint, bleibt dieses 
allerdings nicht. Weber hat bisher den ältesten Fall mit 63 Jahren 
beschrieben. Im übrigen verteilt sich die Statistik folgendennassen: 
im 1. Dezennium weist die neuere Literatur, soweit darüber Angaben 
vorhanden sind, keinen Fall auf (De Quervain — 2 Fälle), im 2. De¬ 
zennium 4 (4), im dritten 4 (18), im vierten 4 (15), im fünften 4 (17), 
im sechsten 0 (2) und im siebenten 1 (0). 

Das klinische Bild der Thyreoiditis acuta simplex ist ein äusserat 
charakteristisches und scharf umgrenztes, welches, wenigstens in den 
voll ausgeprägten Fällen, der Diagnose keine sonderlichen Schwierig¬ 
keiten bereitet Die Erkrankung beginnt in der Regel plötzlich, nur 
in einem Fall von Dünger hat sich ein Recidiv einer Thyreoiditis ganz 
allmählich, schleichend ausgebildet Unter mehr oder weniger hohem 
Fieber, zuweilen sogar unter einem initialen Schüttelfrost (De Quer- % 
vain, Dünger, Goldberger) kommt es zunächst zu einem Gefühl 
lästiger Spannung am Hals, dem sehr rasch eine schmerzhafte An¬ 
schwellung im Bereich der Schilddrüse, und zwar deutlich auf diese 
beschränkt, folgt. Ausnahmsweise kann das Fieber auch einmal fehlen 
(Dünger, De Quervain). Die umgebenden Weichteile sind in der 
Regel nicht beteiligt, die Haut ist meist über der Drüse frei verschieblich 
und weist nur selten eine mehr oder weniger deutliche Rötung auf. 
Dagegen ist die Drüse mit der Luftröhre fast stets fest verlötet. In 
der Mehrzahl der Fälle ist zunächst bloss ein Lappen befallen, und 


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Die acate nicht eitrige Thyreoiditis. 


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zwar nach Bayon (2) sowie nach De Quervain’s Zusammenstellung 
häufiger der rechte (20:9), nach den neueren Mitteilungen häufiger 
der linke Lappen (5:1). Weniger häufig findet sich eine gleichmässige 
Beteiligung aller Lappen (unter 25 Fällen 5mal, De Quervain: 
15mal). Am seltensten ist der Isthmus allein ergriffen (De Quer¬ 
vain: 1, neuere Literatur 3 Fälle); nach De Quervain erregt ein 
solches isoliertes Betroffensein stets den Verdacht, dass nicht eine 
Thyreoiditis, sondern die Entzündung eines kleinen, mehr oder weniger 
median gelegenen Kropfknotens vorliegen könne. Ah und zu wandert 
die Entzündung von einem Lappen auf den anderen über, oder sie geht 
auf der einen Seite zurück und tritt dann auf der anderen auf. In 
dem Fall von Goldberger war ein substemal gelegener aberrierender 
Teil der Schilddrüse befallen, ein Vorkommnis, welches gelegentlich die 
Erkennung sehr erschweren kann. 

Was den Umfang der sich meist derb anfühlenden und druck¬ 
empfindlichen Geschwulst anlangt, so überschreitet derselbe kaum jemals 
die Grösse eines Hühner- bis Gänseeies (De Quervain). 

Die subjektiven Symptome entsprechen zunächst denjenigen, wie 
sie jede acute Entzündung mit sich bringt. Daneben entwickelt sich 
meist eine mehr oder weniger ausgesprochene, sehr charakteristische 
Symptomentrias (De Quervain), welche der Einwirkung der ent¬ 
zündeten und vergrösserten Drüse auf die benachbarten Organe — 
Atmungswege, Speisewege und Nerven — entspricht 

Die Behinderung der Atmung ist nach De Quervain weniger 
durch die Grösse der Schwellung bedingt als vielmehr durch die 
ausserordentlich rasche Entwicklung derselben, wobei häufig auch noch 
die begleitende Schwellung der Luftröhrenschleimhaut eine unter¬ 
stützende Rolle spielt. Nur selten übrigens wird die Atemnot so 
gross wie in dem Fall von Goldberger (substemale Thyreoiditis) 
oder gar wie bei Robertson’s Beobachtung, welche eine Tracheo¬ 
tomie nötig machte. Die Erscheinungen von seiten der Speisewege 
äussem sich in oft ausserordentlich starken Schluckschmerzen, die so 
hochgradig werden können, dass die Patienten aus Angst vor ihnen die 
Nahrungsaufnahme verweigern (Goldberger). Nach Dünger sind 
diese Schmerzen weniger durch die Passageverengung zu erklären als 
durch die infolge des Schlingaktes bedingte Mitbewegung der erkrankten 
Drüse; daher werden sie auch beim Leerschlucken in gleicher Weise 
empfunden. Was endlich die Beteiligung benachbarter Nervenstämme 
betrifft, so ist eines der allerersten Symptome der Thyreoiditis über¬ 
haupt die Reizung des Nerv, auricularis magnus. Sie äussert sich in 
den allseitig beschriebenen ausstrahlenden Schmerzen nach dem Ohr 
und Hinterhaupt, ähnlich wie dies auch bei der Struma maligna der 
Fall ist In seltenen Fällen kann auch der Nerv, recurrens in Mit¬ 
leidenschaft gezogen werden. Wichtiger sind Störungen von seiten des 


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Wilhelm Hagen. 


N. sympathicus (Ptosis, Miosis, Beschränkung der Schweisssekretion), 
wie sie Holz (Fall 10 bei Quervain) und Goldberger, letzterer 
gleichzeitig mit Vagussymptomen (Erbrechen, Pulsverlangsamung) ge¬ 
sehen haben. Goldberger berichtet bei seinem Fall auch über 
Druckerscheinungen im Gebiete der Arteria subclavia (Kleinerwerden 
des entsprechenden Radialpulses). 

Die Diagnose bietet nach dem Vorausgegangenen wohl selten 
grössere Schwierigkeiten. Die Unterscheidung gegenüber anderen Er¬ 
krankungen (acute Kongestionen, Blutungen in die Schilddrüse bzw r . 
in kleine abgekapselte Kropfknötchen, maligne Strumen, chronische 
Entzündungen) lässt sich nach allgemeinen klinischen und anatomischen 
Gesichtspunkten leicht durchführen. Unter Umständen leistet hierbei 
auch die Leukocytenzählung (Dünger, Stadler) gute Dienste. Von 
Wichtigkeit ist gelegentlich die Differenzierung zwischen Thyreoiditis 
und Strumitis im Interesse der Prognose des einzelnen Falles (D e Q u e r - 
vain). Die Strumitis hat im allgemeinen eine viel grössere Neigung 
zur Abscedierung, als dies bei der Thyreoiditis der Fall ist. Ja, wir 
können sogar bestimmte Formen der Thyreoiditis aufstellen, bei denen 
ein Uebergang in Eiterung so gut wie ausgeschlossen ist Dies trifft 
in erster Linie zu bei der rheumatischen Infektion (De Quervain, 
Goodlee citiert nach Lublinski). Diese Form stellt somit eigent¬ 
lich den Typus der acuten nicht eitrigen Thyreoiditis dar. Auch die 
Schilddrüsenentzündung nach Angina scheint fast stets eine einfache 
zu bleiben (Lublinski). Das Gleiche gilt nach De Quervain von 
der Influenza- und Malariathyreoiditis. Bei den anderen Formen der 
Entzündung werden wir dagegen immer die Möglichkeit einer Abscess- 
bildung im Auge behalten müssen. In symptomatischer Beziehung 
unterscheiden sich die verschiedenen Arten der Thyreoiditis gar nicht 
voneinander. Da uns meist auch die Möglichkeit einer bakteriologischen 
Diagnose fehlt (De Quervain), so müssen wir einen um so grösseren 
Wert auf eine genaue Anamnese, bzw. auf eine retrospektive Unter¬ 
suchung legen. 

Die Prognose der Thyreoiditis simples ist, solange sie eben eine 
non suppurativa bleibt, im allgemeinen durchweg günstig. Nur äusserst 
selten kommt es zu ernsteren Komplikationen, welche eine direkte 
Lebensgefahr bedingen können (Fall Robertson). Das Allgemein¬ 
befinden leidet wohl stets unter dem Einfluss der Infektion, aber nur 
in einem Fall (der neueren Literatur) finden sich sehr schwere Krank¬ 
heitserscheinungen, Prostration und rapide Abmagerung verzeichnet 
(Weber). In der Regel erreicht das Krankheitsbild in einigen Tagen 
seinen Höhepunkt, worauf ein teils kritischer, teils lytischer Rückgang 
rasch, meist noch innerhalb der ersten Krankheitswoche, zur völligen 
Wiederherstellung führt. Zuweilen kann früher oder später ein Recidiv 
Auftreten; bei De Quervain findet sich dieses Vorkommnis 3mal er- 


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Oie acute nicht eitrige Thyreoiditis. 


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■wähnt, seitdem sind 3 weitere derartige Beobachtungen xnitgeteilt 
(Dünger, Burk, Goldberger). 

Wenn es auch im allgemeinen der Kegel entspricht, dass die 
Thyreoiditis simplex mit völliger Rückbildung ausheilt, so können doch 
andererseits auch Zustände Zurückbleiben, die zu einer längerwährenden 
oder dauernden Schädigung der Schilddrüse führen. Die von Bayon 
aufgestellte Hypothese, dass die durch eine Thyreoiditis eingeleiteten histo¬ 
logischen Veränderungen der Schilddrüse den Boden für eine strumöse 
Erkrankung des Organs bilden, bedürfte wohl noch des exakten Be¬ 
weises. Durch die neueren Forschungen von Willms und Bircher, 
welche die alte, von Bayon als „aprioristische Anschauung“ ab¬ 
gelehnte Trinkwassertheorie experimentell bestätigten, scheint derselbe 
indes überflüssig geworden zu sein. *) Man könnte höchstens annehmen, 
dass das im Trinkwasser befindliche Kropfagens zunächst eine spezifische 
Thyreoiditis erzeuge; diese müsste dann aber, wie wir heute wissen, zu 
den toxischen Formen gerechnet werden (vgl. auch De Quervain). 
Die acute bakterielle Thyreoiditis schlechthin für die Kropfätiologie 
verantwortlich zu machen, geht wohl nicht an. Uns interessieren hier 
vielmehr 2 andere Krankheitsbilder, welche gelegentlich nach Schild¬ 
drüsenentzündung beobachtet werden und für welche dieselbe zweifellos 
eine wichtige ätiologische Rolle spielt, nämlich die Basedow’sche Er¬ 
krankung und die Kachexia thyreopriva. Auf den inneren Zusammen¬ 
hang dieser an sich sehr voneinander verschiedenen Leiden werden wir 
bei der Besprechung der pathologisch anatomischen bzw. chemischen 
Veränderungen infolge der Thyreoiditis zurückkommen. An dieser Stelle 
sei nur kurz über die vorliegende Kasuistik referiert. In De Quer¬ 
vain’s Statistik findet sich das Vorkommen von Morbus Basedowii 
nach acuter Thyreoiditis 4 mal erwähnt, je lmal nach typhöser, rheuma¬ 
tischer und Influenzathyreoiditis und einmal bei sogenannter primärer 
Thyreoiditis (Fall 4, 8, 15 u. 59). Ueber einen weiteren Fall berichtet 
Ap eit im Ans chluss an eine durch einen Abscess im Recessus pyri- 
formis bedingte Schilddrüsenentzündung. Ferner sah Riedel nach 
einer subacuten Thyreoiditis einen schweren Basedow sich entwickeln. 
Auch in meinem eigenen Falle (Duodenalulcus) traten in der Folge 
deutliche Basedow-Symptome auf. Möglicherweise dürfte auch das schwere 
Krankheitsbild, das Weber zu beobachten Gelegenheit hatte, in diese 
Gruppe gehören, wenngleich genauere Angaben in dieser Hinsicht fehlen. 
Im allgemeinen scheint der Morbus Basedowii in diesen Fällen einen 
verhältnismässig gutartigen Verlauf zu nehmen. Bei meinem Patienten 
trat ebenso wie bei dem von Apelt und Riedel im Laufe */* bzw. 
1 Jahres mehr oder weniger völlige Heilung ein. In einem Fall (mit- 


*) Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 1910, sowie Zeit¬ 
schrift für Chirurgie, Bd. CIII. 


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Wilhelm Hagen. 


geteilt von Breuer, Fall 59 De Quervain) führte die Schwere der 
Erkrankung allerdings zum Tode. Bei den übrigen Berichten fehlen 
Angaben über den weiteren Verlauf. Dass die Basedow’sche Krank¬ 
heit zuweilen nach acuten Infektionskrankheiten (Gelenkrheumatismus, 
Typhus, Scharlach, Influenza u. a.) scheinbar spontan zur Ausbildung 
kommen kann, ist schon lange bekannt Es dürfte aber wohl eine nicht 
abzustreitende Berechtigung haben, wenn De Quervain dabei eine 
Thyreoiditis als das vermittelnde Bindeglied zwischen Infektionskrank¬ 
heiten und Basedow annimmt; diese Auffassung erfährt, wie wir sehen 
werden, auch durch die histologischen Befunde eine Bestätigung. 

Was die Kachexia thyreopriva anlangt, so müssen wir hier auf 
die von De Quervain mitgeteilten Fälle von Remlinger und 
Marfan verweisen. Ersterer ist dadurch besonders bemerkenswert, 
dass das Myxödem ganz acut nach Typhusinfektion bei einem 22 jährigen 
Soldaten einsetzte. 

Die enorme Seltenheit dieses Folgezustandes erklärt sich einmal 
daraus, dass die nicht eitrige Thyreoiditis wohl nur ganz ausnahmsweise 
derartig schwer auftritt, um so ausgedehnte bleibende Schädigungen 
hervorzurufen, zum anderen aber auch dadurch, dass in den meisten 
Fällen die Entzündung keine diffuse ist, was doch zur Entstehungs¬ 
möglichkeit des Myxödems eine unerlässliche Voraussetzung wäre 
(Bayon, De Quervain). 

Von allergrösster Bedeutung für das Verständnis des Zusammen¬ 
hangs zwischen Basedow und Thyreoiditis waren die erstmaligen ge¬ 
nauen histologischen und experimentellen Untersuchungen De Quer¬ 
vain’s, die gewissermassen die Grundlage für die pathologische Ana¬ 
tomie der acuten Thyreoiditis simplex bilden. Im Gegensatz zu den 
eitrigen Formen der Entzündung fand er, dass bei der nicht eitrigen 
Form weniger das interstitielle Stützgewebe beteiligt ist als vielmehr 
das Parenchym der Drüse. Er erklärt dies damit, dass die allerdings 
zunächst im interstitiellen Gewebe sich niederlassenden Mikroorganismen 
doch nicht genügend virulent sind, um Eiterung zu erregen, wohl aber 
immerhin imstande, Giftstoffe an das Sekret der Schilddrüse abzugeben, 
infolge deren es zu charakteristischen Veränderungen des Parenchyms 
kommt (Toxinwirkung). Diese betreffen in erster Linie die Epithel- 
Zellen. Dieselben reagieren durch lebhafte Wucherungsvorgänge, die 
sich sowohl in einer kompakten Vermehrung der Zellen als auch in 
der Abstossung und Desquamation von Zellen äussern. Gleichzeitig 
damit gehen Veränderungen des in den Bläschen auf gespeicherten 
Kolloids einher, nämlich eine deutliche Verflüssigung und rasche Re¬ 
sorption, welche zu einem mehr oder weniger ausgedehnten Schwund 
des Kolloids führt. Diese beiden Erscheinungen sind stets begleitet 
von einem vermehrten Blutgehalt des Organs. Die von anderer Seite 
aufgeworfene Frage, ob diese Hyperämie nicht eigentlich die Ursache 


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Die acate nicht eitrige Thyreoiditis 


Öl 


der Zelldesquamation und des Kolloidschwunds sei, kann De Quer¬ 
vain auf Grund der von seinem Schüler Lüthi 6 ) vorgenommenen 
experimentellen Untersuchungen wenigstens hinsichtlich der hauptsäch¬ 
lich in Betracht kommenden venösen Hyperämie nicht bejahen. Es 
handelt sich danach lediglich um eine Begleiterscheinung der acuten 
Entzündung. Entsprechend dem bakteriellen, chemotaktischen Charakter 
der Thyreoiditis findet man weiterhin das Eindringen reichlicher poly¬ 
nukleärer Leukocyten, kleiner Rundzellen und grösserer zeitiger Ele¬ 
mente (wandernde Bindegewebszellen?) in die Bläschen. Ganz ähnliche 
histologische Befunde haben Haegier (citiert bei De Quervain) 
und Bayon erhoben.*) In einem von Munro und Rhea untersuchten 
Fall wurde auch noch die Bildung von Fremdkörperriesenzellen um 
schwer lösliche, nicht resorbierte Kolloidmassen herum beobachtet, wor¬ 
auf ebenfalls De Quervain schon hingewiesen hat Im weiteren 
Verlauf der acuten Thyreoiditis stellt sich dann allmählich eine binde¬ 
gewebige Organisation ein (De Quervain), welche von den einge¬ 
wanderten Zellen (Bindegewebszellen?) ausgeht und in schweren aus¬ 
gedehnten Fällen zu einer fibrösen Entartung des ganzen Organs führen 
kann. In diesen allerdings extrem seltenen Fällen sind dann die Vor¬ 
bedingungen für die Entwicklung myxödematöser Zustände gegeben. 

Nicht so leicht erklärt sich der schon erwähnte Zusammenhang 
zwischen Thyreoiditis und Basedow’scher Krankheit. Wir müssen nach 
dem heutigen Stand unserer Kenntnisse die Basedowsche Krankheit 
als eine „Ueberfunktion“ der Drüse auffassen. Dem entgegen steht 
aber die in der ganzen Pathologie wiederkehrende unumstössliche Tat¬ 
sache, dass Entzündungen irgendeines Organes stets von einer Beein¬ 
trächtigung seiner Funktion gefolgt sind. Zu diesem Ergebnis kommt 
auch Aeschbacher®) auf Grund seiner Untersuchungen über den 
Jodhaushalt bei Thyreoiditis, welche ihn selbst für die leichteren 
Formen eine Hypothyreose annehmen lassen. Andererseits aber kann 
man die ätiologischen Beziehungen zwischen Thyreoiditis und Basedow 
keinesfalls wegleugnen; dieselben geben sich deutlich zu erkennen, nicht 
allein in den einwandsfreien klinischen Beobachtungen, sondern auch 
in der merkwürdigen und weitgehenden Aehnlichkeit der den beiden 
Erkrankungen eigenen histologischen Veränderungen: hier wie dort 
Neigung des Epithels zu Wucherungen sowie Verflüssigung bzw. Schwund 
des Kolloids (De Quervain, A. Kocher* 2 )). Es sind allerdings ge- 
gewisse feinere Verschiedenheiten zu bemerken, namentlich in bezug 
auf die Form der Bläschen, welche bei der Entzündung im allgemeinen 
erhalten bleibt, während die mehr unregelmässige Zellwucherung beim 


*) De Quervain gelang es auch, experimentell an Affen durch Injektion von 
Bakterien nnter die Drttsenkapsel, bzw. in die Drüse selbst, die gleichen Veränderungen 
zu erzeugen. 


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Wilhelm Hagen. 


Basedow häufig zu zapfen- oder schlauchförmigem Auswachsen der 
Bläschen führt Indes weist neuerdings Th. Kocher* 4 ) darauf hin, 
dass diese Differenzen keineswegs so gross sein dürften, wie De Quer¬ 
vain anzunehmen geneigt scheint. 

Am leichtesten machen sich die Erklärung über den inneren 
Zusammenhang von Thyreoiditis und Basedow Roger und Garnier 
(citiert bei De Quervain). Nach ihrer Auffassung soll die Drüse 
auf die verschiedenen Stadien der Entzündung verschieden reagieren: 
im ersten Stadium, über das leichtere Fälle überhaupt nicht hinaus¬ 
kommen, handle es sich um eine Ueberreizung des sezernierenden 
Parenchyms, also Hyperthyreoidismus; diese würde dann im weiteren 
Verlaufe abgelöst von einer Dys- und schliesslich von Athyreosis. Ein 
Beweis für diese u. E. etwas zu willkürliche Hypothese ist jedoch, wie 
De Quervain betont, bis jetzt nicht erbracht worden. Letzterer 
Autor nimmt seinerseits an, dass „die durch die Entzündung bedingte 
Neigung zur Wucherung und zur Bildung eines abnormen Kolloids 
aus einem uns unbekannten Grunde chronisch geworden ist und zu 
einem Zustand geführt hat, der histologisch zwischen Entzündung und 
Neubildung steht und die Funktion des Organs qualitativ und quanti¬ 
tativ verändert“. Diese Anschauung deckt sich im allgemeinen auch 
mit der von Th. Kocher* 4 ). Nach ihm führt die Thyreoiditis ebenso 
wie andere ätiologische Faktoren (nervöse oder chemische Einflüsse) zu 
anatomischen Veränderungen in der Schilddrüse, welche eine „raschere 
Mobilisierung oder vielleicht stärkere Jodierung des Schilddrüsensekrets 
ermöglichen“. Die Drüse wird in gewissem Sinne anaphylaktisch, d. h. 
empfänglicher für physiologische und pathologische Reize. Die Zell¬ 
wucherung wäre dabei, wie schon Mac Callum 80 ) angenommen hat, 
lediglich als kompensatorische Ueberproduktion für das durch die Ent¬ 
zündung stellenweise geschädigte Gewebe anzusehen. Damit ist ein 
Weg gebahnt für das Verständnis von dem Zusammenhang zwischen 
toxischer Schädigung des Organs einerseits und gesteigerter vitaler Zell¬ 
tätigkeit andererseits. 

Ueber das Kapitel der Behandlung der Thyreoiditis hat sich De 
Quervain so eingehend verbreitet, dass demselben von keinem der 
jüngeren Autoren etwas Neues hinzugefügt werden konnte. Die in 
Betracht kommenden Massnahmen können spezifischer, symptomatischer 
und operativer Art sein. Eine spezifische Therapie findet naturgemäss 
statt bei rheumatischer Thyreoiditis (Salicyl) und bei Malariathyreoiditis 
(Chinin). Auf Salicyl oder ähnlich wirkende Antipyretica reagieren 
auch öfter die sogenannten klinisch primären und die nach Angina 
auftretenden Formen (Identität der erregenden Mikroorganismen?). In 
allen anderen Fällen wird man symptomatisch vorgehen müssen: wie 
bei jeder Entzündung unter Anwendung von Kälte oder Wärme, eventuell 
wären auch die unter dem Rufe, veraltet zu sein, stehenden Hautreize 


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Die acute nicht eitrige Thyreoiditis. 


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(Sinapismen) usw. zu empfehlen. Von einzelnen Beobachtern wurde 
auch Jodbehandlung eingeleitet, worauf die Entzündung sich zurück¬ 
gebildet haben solL Nach den neueren Erfahrungen, auf welche wir 
im 2. Teil zurückkommen werden, dürfte davor eindringlich zu warnen 
sein. Auch ein Fall von Dünger, der nach Darreichung von Jod¬ 
eisensirup prompt recidivierte, lässt diese Warnung gerechtfertigt er¬ 
scheinen. Eine operative Therapie ist nur unter zwei Bedingungen gerecht¬ 
fertigt: e inmal bei Erstickungsgefahr und zum anderen bei Verdacht 
auf Eiterung. Die oft gar nicht leichte Tracheotomie ist nach Möglich¬ 
keit zu vermeiden und lieber die Luxation, bzw. Exstirpation des vor¬ 
nehmlich komprimierenden Drüsenlappens vorzuziehen. Bei vermuteter 
Eiterung ist die Probepunktion durch die geschlossene Haut hindurch, 
weil unsicher und gefährlich, zu verwerfen. Auch hier gilt es, den 
Lappen freizulegen und eventuell dann durch Punktion oder besser 
noch durch Probeinzision nach dem Eiter zu fahnden. 

U. Die toxische Thyreoiditis. 

Die toxische Thyreoiditis kommt zustande durch die Einwirkung 
von Giftstoffen, welche aus irgendwelchen Ursachen in den Körpersäften 
kreisen und auf dem Blutwege der Schilddrüse mitgeteilt werden. Es 
handelt sich also rein theoretisch eigentlich um einen prinzipiell ganz 
ähnlichen Vorgang wie bei der bakteriellen Form, welche ja, wie schon 
oben erwähnt, in letzter Linie schliesslich auch auf eine Toxinwirkung 
hinauskommt, nur mit dem Unterschiede, dass dort die Toxine in der 
Drüse selbst bereitet werden, während sie bei der rein toxischen Form 
schon in fertigem Zustand der Drüse vermittelt werden (De Quer¬ 
vain). Daraus ergibt sich auch bereits eines der vornehmsten Unter¬ 
scheidungsmerkmale. Da bei der toxischen Thyreoiditis die Giftstoffe 
dem der Drüse zuströmenden Blute beigemengt sind, so wird die von 
denselben ausgelöste Schädigung naturgemäss sich diffus auf das ganze 
Organ erstrecken, im Gegensatz zur bakteriellen Entzündung, bei welcher 
die Giftwirkung entsprechend der herdweisen Ansiedlung von Mikro¬ 
organismen sich auf einzelne Stellen beschränken wird. Aus dem Um¬ 
stande, dass bei der toxischen Form die Toxine doch in mehr oder 
weniger durch das Blut verdünntem Zustande die Drüse durchspülen, 
erklärt sich ferner auch, dass hier die entzündliche Reaktion 
kaum jemals so acut und stürmisch auftritt wie bei der bakteriellen. 
Wenn man endlich noch berücksichtigt, dass es sich dabei durchaus 
nicht immer um Bakterientoxine zu handeln braucht, sondern dass auch 
chemische Gifte zu genau den gleichen Veränderungen an der Drüse 
führen können, wie die Tierversuche von De Quervain einwandfrei 
erwiesen haben, so ergibt sich die Berechtigung der Abtrennung beider 
Formen voneinander von selbst. Die bakterielle Thyreoiditis tritt zu 


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Wilhelm Hagen. 


irgendeinem Zeitpunkt während oder auch nach dem Ablauf der Grund¬ 
krankheit (Dünger) als selbständige metastatische Lokalisation auf, 
während die toxische Thyreoiditis sozusagen nur eine Begleiterscheinung 
der Grundkrankheit, die Reaktion auf die durch jene bedingte Toxinämie 
darstellt Sie verhalten sich also ähnlich zueinander wie etwa die 
bakterielle Nephritis zur febrilen Albuminurie. 

Eingehende Beobachtungen über Veränderungen an der Schilddrüse 
nach Intoxikationen und Infektionen allgemeiner Art stammen erst aus 
den letzten Jahrzehnten und wurden anfangs nur an der Leiche ge¬ 
macht. Es ist wiederum ein hervorragendes Verdienst De Quervains, 
die allgemeinere Aufmerksamkeit auf diese Vorgänge gelenkt zu haben. 
Von seinen Vorläufern seien Roger und Garnier, Torri, Kashi- 
wamura, Luzzato und Crisafi genannt De Quervain hat 
durch umfassende Untersuchungen an Leichen und durch zahlreiche 
Experimente an Tieren das Bild der toxischen Thyreoiditis bis in seine 
Einzelheiten verfolgt und festgelegt. 

Wie nicht anders zu erwarten war, entsprechen die pathologisch 
histologischen Befunde im ganzen völlig jenen, welche auch bei der 
bakteriellen Thyreoiditis, hier allerdings nur herdweise, festgestellt 
und beschrieben wurden. Es handelt sich in der Hauptsache um Ver¬ 
änderungen an den Epithelzellen (Desquamation, bzw. Wucherung) und 
Störungen in der Kolloidbildung (Verflüssigung und Schwund desselben). 
Daneben finden sich Zeichen einer ausgesprochenen Hyperämie. Das 
Bindegewebe bleibt stets intakt Also auch hier eine rein parenchy¬ 
matöse Entzündung (De Quervain, Sarbach). Niemals dagegen 
konnte gemäss dem fehlenden bakteriell-infektiösen Charakter eine Aus¬ 
wanderung von mehrkemigen Leukocyten, Rundzellen oder dergleichen 
wahrgenommen werden. Wir haben hier ein Analogon zu den bekann¬ 
teren toxischen Schädigungen anderer parenchymatöser Drüsen (Leber, 
Niere) vor uns. 

Beim Menschen konnte aus begreiflichen Gründen eine toxische 
Thyreoiditis bis jetzt noch nie intra vitam einer histologischen Exploration 
unterzogen werden. Wir sind hier ganz auf die Ergebnisse angewiesen, 
welche bei den Leichen an acuten Infektionskrankheiten oder Intoxi¬ 
kationen Gestorbener gewonnen wurden. Aber auch hinsichtlich des 
klinischen Krankheitsbildes waren unsere Kenntnisse bis vor kurzem 
äusserst lückenhafte. Einzig und allein Roger und Garnier (cit bei 
De Quervain) berichten über 3 Fälle, in denen sie nach Parotitis 
eine ausgesprochene vorübergehende Schwellung der Schilddrüse mit 
leichter Druckempfindlichkeit beobachteten. Ferner konnten sie bei 
11 Scharlachkranken auf der Höhe der Erkrankungen regelmässig eine 
Vermehrung des Halsumfanges um 1—2 cm nachweisen. De Quer¬ 
vain kommt daher in seiner Monographie (1904) zu dem Schlüsse, 
dass der toxischen Thyreoiditis ausgeprägtere klinische Erscheinungen ab- 


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Die acute nicht eitrige Thyreoiditis. 


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zusprechen seien. Für die durch Bakterientoxine bedingten Entzündungen 
scheint dies bei dem Fehlen jeglicher Mitteilung darüber auch in der 
neueren Literatur bis zur Stunde noch volle Geltung zu haben. Anders 
verhält es sich jedoch mit den durch chemische Gifte erzeugten Er¬ 
krankungen der Drüse. Bis zu den mehrerwähnten Arbeiten De Quer- 
vaih’s waren diese überhaupt nahezu unbekannt. Der Autor selbst 
erwähnt keine einzige Beobachtung. Seitdem ist in der Literatur 
eine Beihe von Mitteilungen niedergelegt, welche uns in der Frage der 
toxischen Thyreoiditis zweifellos ein Stück vorwärts gebracht haben. 
Es handelt sich in allen diesen Fällen um die Wirkung eines und des¬ 
selben chemischen Stoffes, nämlich des Jods, so dass diese Form der Ent¬ 
zündung auch direkt als Jodthyreoiditis bezeichnet wurde. Die erste 
Veröffentlichung (1902) stammt von Sellei 19 ). In der Folge wurden 
11 weitere Fälle berichtet von Lublinski 53 ), Gundorow 51 ), Sser- 
gejew 50 ), Schütz 16 ), Csillag 12 ), Warschauer 14 ), Sellei 58 ), 
Goldberger 16 ), Short 5 ®), Berg 17 ) und Konried 58 ). Daran reihen 
sich 3 weitere Beobachtungen, die ich der Mitteilung eines befreundeten 
Laryngologen verdanke. In gewissem Sinne gehört hierher auch noch 
ein Fall von Dünger, bei welchem eine bereits abgelaufene bakterielle 
Thyreoiditis nach Verabreichung von Jodeisensirup sofort recidivierte. 

Um zunächst die Statistik zu vervollständigen, so ist zu erwähnen, 
da«« auch hier das weibliche Geschlecht bevorzugt zu sein scheint, und 
zwar hauptsächlich wiederum im jüngeren Lebensalter. Soweit Angaben 
hierüber vorhanden sind, wurde 7 mal das weibliche, 4 mal das männ¬ 
liche Geschlecht betroffen; davon entfallen auf das 2. Dezennium 4, 
auf das dritte 2, auf das vierte 3, auf das fünfte und sechste je 
1 Fall. 

Das klinische Bild der Jodthyreoiditis ist ein sehr charakteristisches. 
In der Regel beginnt dieselbe schon ganz kurze Zeit nach der Jod¬ 
einverleihung und zuweilen schon nach den kleinsten Jodgaben — Be¬ 
pinselungen des Zahnfleisches (Th. Kocher) oder anderer Schleim- 
. häute (eigene Beobachtung) mit Jodtinktur können genügen — mit 
einer acuten, gleichmässigen Anschwellung der ganzen Schilddrüse. 
Dieselbe fühlt sich dabei massig hart, teigartig (Konried) an und ist 
auf Druck meist mehr oder weniger schmerzempfindlich. Die Grösse 
der streng auf die Drüse beschränkten Geschwulst ist meist nicht sehr 
erheblich. Häufig, wenn auch nicht immer ist die Erkrankung von 
Fieber begleitet. Von subjektiven Symptomen sind spontane Schmerzen 
im Bereich der Drüse und am Nacken, bzw. Hinterkopf, sowie leichte 
Schluck- und Atembeschwerden (Berg, Goldberger) zu erwähnen. 
Dieselben erreichen aber niemals die Heftigkeit und Intensität wie bei 
den bakteriellen Entzündungen. Recurrens- oder Sympathicus- bzw. 
Vagusstörungen wurden nie beobachtet Für das Zustandekommen der 
Thyreoiditis ist es dabei ganz gleichgültig, in welcher Form das Jod 


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Wilhelm Hagen. 


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verabreicht wird, ob äusserlich oder innerlich, als Jodnatrium oder Jod¬ 
kali oder eines der vielen neueren Präparate. Short beschreibt einen 
Fall, wo nach längerer Behandlung eines Karbunkels mit Jodoform¬ 
verbänden sich eine akute Schilddrüsenintoxikation mit nachfolgendem 
Basedow entwickelt hat. 

Bei dem scharf umschriebenen Krankheitsbild wäre es auffallend, 
wenn dasselbe nicht schon früher wahrgenommen worden sein sollte. 
Wahrscheinlich hat man es irrtümlicherweise lediglich als eine Teil- 
«erscheinung des Jodismus aufgefasst und in seiner selbständigen Be¬ 
deutung nicht gewürdigt (Th. Kocher**), Berg). 

Der Verlauf der Jodthyreoiditis ist im allgemeinen ein sehr harm¬ 
loser. Nach Aussetzen des Mittels bilden sich alle Erscheinungen rasch 
und vollständig zurück; niemals kommt es zur Eiterung. Unter be¬ 
sonderen Umständen aber kann auch hier auf dem Boden der ein¬ 
fachen Schilddrüsenentzündung sich ein vorübergehender oder chro¬ 
nischer Zustand von Ueberreizung der Schilddrüse (Hyperthyreoidismus) 
entwickeln. Solche Fälle sind von Short und Warschauer be¬ 
schrieben worden. DeQuervain ist der Ansicht, dass in allen Fällen 
von sogenanntem Jod-Basedow, über welche schon früher Breuer (cit 
bei De Quervain) und neuerdings besonders Th. Kocher**) be¬ 
richtet haben, eine vorangegangene, wenn auch nicht beachtete toxische 
Thyreoiditis als Bindeglied angenommen werden muss. Diese Annahme 
findet heute, wo wir das Bild der Jodthyreoiditis nicht mehr bloss als 
ein hypothetisches kennen, ihre volle wissenschaftliche Bestätigung. 

Die Jodthyreoiditis selbst schon als einen hyperthyreotischen Zu¬ 
stand aufzufassen, wie das von Seilei, Bergu. a. geschehen ist, liegt 
m. E. keine Berechtigung vor. Im Gegenteil, wir müssen wohl auch 
bei der toxischen Entzündung daran festhalten, dass sie zunächst eine 
•Schädigung des sezemierenden Parenchyms erzeugt, welche in der Folge, 
wie wir schon weiter oben dargetan haben, durch Proliferation von 
Epithelzellen überkompensiert werden kann. Daraus dürfen wir 
-schliessen, dass unter dem Einfluss der toxischen Jodwirkung, ebenso 
wie unter dem Einfluss von Bakterientoxinen in der Schilddrüse ana¬ 
tomische Veränderungen gesetzt werden, welche eine sei es qualitative 
oder quantitative Steigerung ihrer spezifischen Sekretion begünstigen. 
Bleibt die Jodintoxikation bestehen, d. h. wird Jod weiter gegeben, so ent¬ 
wickelt sich aus der physiologisch-kompensatorischen Hyperplasie sehr 
leicht und unter Umständen sehr rasch ein pathologischer Zustand der 
Hyperthyreosis, welcher bis zu einem echten Basedow fortschreiten kann 
(Th. Kocher). Es liegt also eine rein lokale Ueberempfindlichkeit 
•der Schilddrüse vor und nicht, wie Wolf sohn 86 ) glaubt, eine allgemeine 
Anaphylaxie, gegen welche sich übrigens auch aus anderen (serologischen) 
Gründen ernstliche Bedenken erheben lassen. Somit liefert die Jod¬ 
thyreoiditis — und darin liegt ihre ausserordentlich wichtige Bedeutung — 


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Bücherbesprechungen. 57 

einen neuen Beweis für die thyreogene Aetiologie der Basedow’schen 
Krankheit 

Wir befinden uns hier mitten in einem Gebiet, das in den 
letzten Jahren das allseitige Interesse der Medizin und Chirurgie in 
gleichem Masse beansprucht hat Es ist zu hoffen, dass die mehr und 
mehr fortschreitende Erforschung der acuten Thyreoiditis auch für 
diese Fragen wertvolle Aufschlüsse zu bringen imstande ist 


Bücherbesprechungen. 


Deutsche Chirurgie, Lieferung 461, I. Hälfte. Von Prof. H. Schlöffer. 
Chirurgische Operationen am Darm. I. Hälfte. Darmvereinigung, 
374 S. mit 272 Abbildungen und 5 Tafeln. Stuttgart, Enke, 1911. 

Die Darmyereinigung und ihre Geschichte sind in dem vorliegenden 
Bande der Deutschen Chirurgie eingehend geschildert. Schloffer hat 
sich der grossen Mühe unterzogen, sämtliche Methoden der Darm Vereinigung, 
also auch die des Altertums und des Mittelalters, eingehend zu schildern 
und kritisch zu analysieren. 

Wie schon aus dieser kurzen Inhaltsangabe hervorgeht, hat das vor¬ 
liegende Werk, das sich rein mit der Technik beschäftigt, vorwiegend für 
den Chirurgen Interesse. Für diesen wird es allerdings in allen Fragen 
der Technik der Darmnaht ein unentbehrliches Werk sein. — Nicht nur 
alle Methoden der Nahtvereinigung sind geschildert, sondern auch die zahl¬ 
losen Methoden, bei denen Prothesen der verschiedensten Art verwendet 
werden, finden ihre eingehende Würdigung. 

Einen ausgedehnten Baum nehmen in dem referierten Werk die 
Kapitel über den Murphy-Knopf ein, wobei naturgemäss auch die Gastro¬ 
enterostomie, das Hauptanwendungsgebiet des Murphy-Knopfs, eingehender 
besprochen wird. Für jeden, der sich für die Anzahl der verschiedenen 
Methoden der Darmvereinigung interessiert, stellt das vorliegende Buch 
eine unerschöpfliche Fundgrube dar. Es ist im Bahmen eines knappen 
Referates unmöglich, auf Details einzugehen. Die klaren Abbildungen er¬ 
leichtern wesentlich das Verständnis. A. Einer (Wien). 

Lehrbuch der Unfallheilkunde für Aerzte und Studierende. Von 
Adolf Silberstein. Berlin, August Hirschwald, 1911. Preis 13 M. 

Das vorliegende Buch soll dem praktischen Arzte bei der Erfüllung 
seiner Aufgabe als Gutachter ein Batgeber sein, der es ihm ermöglicht, 
sich in den nicht immer ganz einfachen und nicht ausschliesslich auf medi¬ 
zinischem Gebiete liegenden Fragen der Unfallheilkunde zurechtzufinden. 
Weiterhin soll es dem Studierenden zur Einführung dienen in diesen ausser¬ 
ordentlich wichtigen Zweig der sozialen Medizin, welcher auf den Universi¬ 
täten nicht stets mit dem erforderlichen Nachdruck gepflegt wird. Wer 
häufiger in die Lage versetzt ist, sich mit Unfallsachen beschäftigen zu 


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Bücherbesprechungeu. 


müssen, weiss, wie sehr dies not tut, da nur zu oft formelle und materielle 
Mängel in den Yorgutachten die ohnedies verantwortungsreiche Arbeit be¬ 
trächtlich erschweren. Unzureichende Vertrautheit mit den Absichten des 
Gesetzgebers und unklare Vorstellungen von den begründeten Ansprüchen 
des Versicherungsnehmers wie der Versicherungsanstalten tragen zum grössten 
Teil die Schuld daran. In richtiger Erkenntnis dieser Umstände hat der 
Verf. sein Lehrbuch mit einer eingehenden Darstellung der gesetzlichen 
Grundlagen der Unfallversicherung eingeleitet. Es wäre vielleicht von 
Vorteil, wenn auch hier schon, wie in den späteren Abschnitten, dem Ver¬ 
ständnis durch die Anführung praktischer Fälle nachgeholfen worden wäre. 
Daran schliesst sich eine allgemeine Erörterung über den Zusammenhang 
zwischen Trauma und einzelnen Krankheitsgruppen (Infektionen, Intoxi¬ 
kationen, Geschwülsten, konstitutionellen Erkrankungen u. a.). Den Hauptteil 
bildet eine Besprechung der speziellen Unfallschäden, nach den einzelnen 
Körperregionen angeordnet. In knapper und anschaulicher Weise gibt der 
Verf. einen kurzen Abriss der eigentlichen Unfallheilkunde, welcher durch 
ausgewählte Beispiele aus der Praxis sowie durch Heranziehung zahlreicher 
Rekursentscheidungen des Reichsversicherungsamtes wirksam illustriert wird. 
Neben den naturgemäss einen breiten Raum einnehmenden chirurgischen 
Leiden kommen auch die sogenannten traumatischen inneren Erkrankungen 
zu ihrem Rechte. Durch die den einzelnen Kapiteln angefügten Literatur¬ 
angaben wird jeweils ein weiteres Eingehen auf die betreffenden Fragen 
ermöglicht. 

Das Buch kann als Ratgeber und Wegweiser für Aerzte und Studierende, 
welche aus äusseren Gründen von der Anschaffung eines der grossen Hand¬ 
bücher vonThiem oder Kaufmann Abstand nehmen, bestens empfohlen 
werden. Hagen (Nürnberg). 

Die Arzneimittel der heutigen Medizin. Von Dornblüth. XI. Auf¬ 
lage; 602 S. Würzburg, Curt Kabitzsch, 1911. Preis geb. 7*60 M. 

Das Dornblüth’sche Buch kann mit Fug und Recht als sehr gut 
bezeichnet und aufs wärmste allen Praktikern empfohlen werden. Wenn 
Ref. eines aussetzen wollte, so wäre es der lange Zwischenraum vom Er¬ 
scheinen der 10. bis zur gegenwärtigen Auflage. Das Buch würde sich 
durch häufigeres Erscheinen zu den jetzigen Freunden noch zahlreiche 
andere erwerben. Heinrich Loebl (Wien). 


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Die Indikationsstellung und die Erfolge der 
chirurgischen Behandlung bei Cholelithiasis. 

Nach den Arbeiten der letzten 5 Jahre (1907 bis Nov. 1911). 
Kritisches Sammelreferat von 
Dr. Alfred Exner, 

Privatdozenten für Chirurgie an der Universität Wien nnd Assistent 
der II. chirurgischen Klinik in Wien. 


Literatur. 

Die mit * bezeichneten Arbeiten waren mir nicht zugänglich. 

1) Alessandri (Born), Internationaler Kongress für Chirurgie 1906. Central¬ 
blatt f. Chir. 1909, p. 1697. 

2) Armstrong, Brit med. jonm., 29. Okt. 1910. 

3) Arnsperger, Mediz. Klinik 1908, p. 353. 

4) Ders., 83. Vers. Deutscher Naturforscher n. Aerzte, Karlsruhe 1911. 

5) Ders., Der gegenwärtige Stand der Pathologie nnd Therapie der Gallen- 
stemknnkheit Sammlung a. d. 0. d. Verdauungs- nnd Stoffwechselkrankheiten, 
Bd. III, H. 3. Halle 1911. 

6) Athanasescn, N., Bevista stfinzelor med. 1910, Nov.-Dez. Bef. Centralbl. 
t Chir. 1911, p. 672. 

7) Bachrach, Mediz. Klinik 1908, No. 29. 

*8) Bardon, Diese rt Lyon 1909. 

9) Barth, Intrahep. Cholelithiasis und die Behandlung durch langdanemde 
Bepaticnsdrainage. Inang.-Diss. Leipzig 1907. Bef. CentralbL f. Chir. 

10) Bartlett nnd Smith, New York med. record, 8. Februar 1908. 

11) Bauer, B. nnd Albrecht, P., Gesellschaft für innere Medizin nnd Kinder- 
heilk. in Wien, 11. Mai 1911. 

12) Berg Stockholm), Nordischer Chirargenkongress 1911. Centralbl L Chir., 
p. 1309. 

13) Biahop, S., Brit med. jonm., 23. März 1907. 

14) Ders., Brit. med. jonm., 5. Okt. 1907. Beferat auf der 75. Versammlung 
der Brit med. association. 

15) Blank, Münchner med. Wochenschrift 1910, p. 466. 

Ceatndblatt f. d. Gr. d. Med. n. Chir. XV. & 


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Alfred Exner. 


16) Bland-Sutton, Brit. med. journ., 5. Okt. 1907. Referat auf der 75. Ver¬ 
sammlung der Brit. med. association. 

17) Ders., Gallensteine und Erkrankungen der Gallengänge. Deutsche Ueber- 
setzung von 0. Kraus. Leipzig u. Wien. Deuticke 1911. 

18) Ders., Lancet, 6. Januar 1907. Brit. med. journ. 1907, 10. Aug. u. 5. Okt. 

19) Braithwaite, Brit. med. journ 1908, p. 2502. 

20) Brentano, Centralbl. f. Chir. 1907, No. 24. 

*21) Brin, Le drainage des voies biliaires. Bull, et m6m. de la Soc. de Chir. 
1907, No. 22. 

22) Ders., BulL et m£m. de la Soc. de chir. de Paris, T. 33, p. 633. 

23) Brunner, Korrespondenzblatt f. Schweizer Aerzte 1909, No. 9. 

24) Brüning, Oberrheinischer Aerztetag in Freiburg 1907, 4. Juli. Münchner 
med. Wochenschrift 1907, p. 2502. 

25) Ders., Deutsche Zeitschrift f. Chir., Bd. CIII. 

26) Borelius (Lund), Nordischer Chirurgenkongress 1911. Centralbl. f. Chir., 
p. 1809. 

27) Bosse und Brotzen, Bruns Beiträge, Bd.LXXTV. Festschriftf. Rehn 1911. 

28) Cernezzi, Contributo alla chirurgia de fegato e delle vie biliari. Milano 
1910. Ref. Centralbl. f. Chir. 1911, p. 30. 

*29) Chalier, Lyon m6d. 1908, 22. 

30) Chaput, Bull, et m£m. de la Soc. de Chir. 1908, 38. 

*31) Charles, Chol6cystite calculeuse ancienne. Soc. bc. m. Lyon, 17. Febr. 1909. 
Lyon m6d. 1909, 27, p. 24. 

*32) Chevreul, Indications de la choläcystectomie. Dissert. Paris 1909. 

33) Clairmont und v. Haberer, Mitt. aus den Grenzgebieten d. Mediz. u. 
Chir. 1911, Bd. XXII. . 

38*) Clairmont, Wiener klin. Wochenschrift 1911, No. 44. 

34) Connel, Annals of surgery, April 1908. 

36) Cotte, Lyon Chirurg. 1910, Bd. IV, p. 469. 

36) Ders., Traitment chirurgical de la lithi&se biüaire et de ses complications. 
Lyon-Paris, A. Maloine 1908. Ref. Centr. f. Chir. 1908, No. 45. 

*37) Cunning, Cholecystostomie. Medic. Press 1908, 18. März. 

*38) Ders., Cholecystektomie. Med. Press 1907, No. 37. 

39) Dahl, Hygiea (schwedisch) 1909, No. 2, u. Centr. f. Chir. 1909, No. 8. 

40) Deaver, Journ. of the Americ. med. assoc. 1911, Vol. LVII, No. 1. 

41) Ders., Americ. journ. of the med. Sciences, April 1908. 

42) Ders., Surgery, gynecology and obstetrics 1908, VI, 1. 

43) Delag£ni£re, 21. franz. Chirurgenkongress 1908. Revue de chir., 
XXVIII ann6e, No. 11. 

44) Ders., Bull, et m6m. de la Soc. de chir. 1909, 30, p. 1031. 

45) Ders., II. internation. Chirurgenkongress Brüssel 1908. 

46) Doberauer, Wissensch. G. deutscher Aerzte in Böhmen, 5. Juli 1911. 
Ref. Münchner med. Wochenschrift 1911, p. 1645. 

47) D oberer, Wiener klin. Wochenschrift 1910, p. 1445. 

48) Drummond, Lancet 1908, p. 4417. 

*49) Edmunds, Cholecystectomie Medical Press, 30. Dez. 1908. 

60) Ehrhardt, Deutsche med. Wochenschrift No. 14, 1907. 

51) Ders., Langenbeck’s Archiv 1907, Bd. LXXXIII, p. 1118. 

52) Eichmeyer, Langenbeck’s Archiv 1910, Bd. XCIII, H. 4. 

53) Der8., Deutsche Zeitschrift f. Chir., B. CVI. 

54) Ders., Langenbeck’s Archiv, Bd. XCIV, H. 1. 

*55) Ekehorn, Upsala Läkareför. Förhandl. Nerz Földjd., Bd. XIV. Hilde- 
brandt Jahresberichte 1909, p. 941. 


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Die In dikatdonsstellong und die Erfolge der Chirurg. Behandlung bei Cholelithiasis. gl 

56) Enderlen, Münch, med. Wochenschrift 1909, p. 1570. 

*57) Engelmann, Die chir. Beh. der Gallensteinkrankheit Dias. Berlin 1909. 

58) Faure et Labey, Maladies chirurgicales de foie et voies biliaires. Paris 
1910. Bailliöre et fils. 

59) Fenger, Nordischer Chirurgenkongress 1911. C. f. Ch., p. 1309. 

60) Fink, Prager med. Wochenschrift 1907, No. 8 u. 13. 

61) Ders., YersammL Deutscher Naturforscher u. Aerzte in Salzburg 1909. 

62) Ders., Wiener med. Wochenschrift 1908, p. 2793. 

63) Ders., Med. Klin ik 1908, p. 410. 

64) Finkeistein, Busski Wratsch 1907, No. 12. Bef. Centralbl. f. Chir. 
1907, p. 673. 

65) Fltircken, Deutsche Zeitschrift f. Chir., Bd. XCIII, p. 310. 

66) Föderl, Med. Klinik 1909, p. 795, über Cholecystitis. 

67) Frank, Wiener klin. Wochenschrift 1909, p. 879. 

68) Franke, Deutsche Zeitschrift f. Chir. 1910, Bd. CV, p. 278. 

69) Friedmann, Bruns’ Beiträge, Bd. LXII, p. 686. 

70) Friedrich, Deutsche med. Wochenschrift 1911, No. 19. 

71) Gandiani, Policlinico sez. prot 1909, Bd. XVI, No. 47. 

*72) Gay et, Lithiase biliaire. Chol6cystectomie. Lyon m6d. 1909, 50; p. 1027. 

73) Goldammer, Bruns’ Beiträge, Bd. LIV, p. 41. 

74) Haasler, Langenbeck’ß Archiv, Bd. LXXXLH, S. 1089. 

75) v. Hab er er, Wiener klin. Wochenschrift 1907, No. 27. 

76) Haist, Bruns’ Beiträge, Bd. LXIH, p. 575. 

77) Hayd, Buffalo med. journ. 1909, Vol. LV, No. 4. 

78) Härtig, Bruns’ Beitr., Bd. LXVIII, H. 2. 

79) Härtnig, Münchner med. Wochenschrift 1907, p. 44. 

80) Der8., Med. Gesellsch. in Leipzig, 6. Dez. 1910. Bef. Münchner med. 
Wochenschrift 1911, No. 3, p. 277. 

81) Herczel, II. ungarischer Chirurgenkongress Budapest 1908. Bef. Centralbl. 
f. Chir. 1909, p. 26. 

81*) Heyrovsky, Wiener klin. Wochenschrift 1911, No. 45. 

82) Hofmeister, Med. Korrespondenzblatt des Württembergischen ärztlichen 
Landesvereines, 10. Okt 1908. 

83) Holländer, Allgem. med. Centralzeitung 1908, p. 749. 

84) Ikonnikow, Arbeiten aus der Klinik von Feodorow, Bd. XI, H. 2. Cit. 
nach Hildebrands Jahresberichten. 

86) Israel, Freie Vereinigung der Chirurgen Berlins, 10. Febr. 1908. Bef. 
Centralbl. f. Chir. 1908, p. 538. 

86) Jackson, Univ. of Pennsylvania med. bull. 1909, Juni. 

*87) Jacobovici, Spitalul 1909, No. 13, p. 277 (rumänisch). 

88) Jenkel, Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, Bd. CII u. CIV. 

*89) Karsillon, Statistik und Kasuistik der Gallensteinkrankheit. DisserL 
Leipzig 1909. 

90) Kehr, Münchner med. Wochenschrift 1908, p. 2073. 

91) Ders., II. internationaler Chirurgenkongress Brüssel 1906. 

92) Kehr, Liebold und Neuling, 3 Jahre Gallensteinchirurgie. München. 
Lehmann 1907. 

93) Kehr, Münchner med. Wochenschrift 1909, p. 2457. 

94) Ders., Langenbeck’s Archiv 1909, Bd. LXXXIX. 

95) Ders., Münchner med. Wochenschrift 1910, p. 1986. 

96) Ders., Münchner med. Wochenschrift 1911, p. 609. 

97) Ders., Münchner med. Wochenschrift 1911, p. 1252. 

97») Ders., Münchner med. Wochenschrift 1911, No. 46 u. 47. 

5* 


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62 


Alfred Exner. 


98) Kirkl&nd, Pr&ctitioner 1910, Dezember. 

99) Klauber, Langen beck’s Archiv 1907, Bd. LXXXII, p. 486. 

100) Knina, Wiener klin. Wochenschrift 1909, No. 86. 

101) Kocher, Korrespondenzblatt für Schweizer Aerzte 1907, p. 380, u. Ope¬ 
rationslehre. 

102) Körte, Langenbeck’s Archiv 1909, Bd. LXXXIX. 

103) Ders., Freie Vereinig, der Chirurgen Berlins. CentralbL f. Chir. 1909, 
p. 637. 

104) Kukula, Wiener med. Wochenschrift 1910, p. 1323. 

105) Ders., Wiener klin. Bundschau 1907, No. 36. 

106) Küttner, Allg. med. Centralzeitung 1909, p. 167. 

107) Laurent et B6rand, Lyon mädicale 1908, No. 15. 

108) Leguani, II Policlinico 1909. 

109) Lejars, Bull, et m6m. de la Soc. de chir. de Paris, T. XXXIII, p. 633. 

110) Leopold, Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie, Bd. CX, H. 6. 

111) Leser, Münchner med. Wochenschrift 1909, p. 1917. 

*112) Lobinger, Andrew Stewart, Gangrene of the gallbladder. Annals 
of surgery 1908, Juli. 

113) Long, Annals of surgery 1911, Mal 

114) Lorey, Münchner med. Wochenschrift 1908, No. 1. 

115) Lynn, Thomas, Brit. med. journ., 4. Januar 1908. 

116) Mack, W., Bruns’ Beiträge 1908, Bd. LV13, p. 535. 

117) M c L ar e n, A., Transactions of the American surgical association, Bd. XXIII. 
Bef. Centralbl. f. Chir. 1907, p. 921. 

118) Maire, Französ. Chirurgenkongress, 7.—12. Okt. 1907. Bevue de Chirurgie 
1907, Nov. 

119) Marten8, Centralbl. f. Chir. 1909, 1032. 

*120) Martynoff, A. W., Beobachtungen aus dem Gebiet der Gallenwege. 
Jahresbericht des Kaiserlichen Katharinenkrankenhauses 1907, Bd. I. 

*121) Mathieu, Lithiase de la voie biliaire. Diss. Paris 1909. 

122) Ders., Bevue de Chir., XXVII. Ann., No. 1 u. 2. 

*123) Mauclaire, Drainage du canal häpatique pour lithiase du cholädoque 
et drainage v6siculaire pour cholöcystite et angiocholite. Bull, et m6m. de la Soc. 
de Chir. 1907, No. 32. 

124) Maylard, Brit med. journ., 5. Okt. 1907. Beferat auf der 75. Versamm¬ 
lung der Brit. med. association. 

125) Mayo, Bobson, Brit. med. journ., 26. Okt. 1907. 

126) Ders., The Lancet, 6. Febr. 1909. 

127) Der8., Brit. med. Journ., 26. Okt. 1907. 

128) Mayo, Bobson und Cammidge, Gall-stones, their complications and 
treatment. Henry Frowd. Oxford University Press 1909. 

129) Mayo, William, Journ. of the Americ. med. association 1911, VoL 56, 
No. 14. 

*130) Mellerio, Cholecystitis acutissima infect Dissert Heidelberg 1909. 

*131) Mich au x, Resultats 61oign6s (20 ans) d’une chol6cystectomie. BulL et 
m$m. de la Soc. de chir. 1909, 20, p. 697. 

132) Milko, Budapest! Orvosi Ujsag 1907, No. 1. Bef. Centralbl. f. Chir. 
1907, No. 33. 

133) Mizokuchi, Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. XCVI, p. 422. 

134) Malcolm, Brit med. journ., 5. Okt 1907. Beferat auf der 75. Versamm¬ 
lung der Brit med. association. 

*135) Mongour, Moment de Finterventions chirurgicale dans lithiase biliaire. 
Arch. g6n. de Chir. 1909, 8, p. 860. 


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Die Indikationsstellung und die Erfolge der Chirurg. Behandlung bei Cholelithiasis. 68 


136) Mongour, Jonrn. de m6d. de Bordeaux 1908, No. 36. 

137) Der&, La presse mddic. 1908, 74, 75. 

138) Mouriquand, Lyon mdd. 1908, No. 48. 

139) Monsarrat, Practitioner 1908, Juni. 

*140) Morestin, Lithiase de la vösicule da cystiqne et da cholddoque. Chold- 
eystectomie. Drainage de l’höpatique. BulL et m6m. de la Soc. de Chir. 1907, 
No. 82. 

141) Monllin, Lancet, 15. Jnni 1907. 

142) Moynihan, ßrit med. jonrn., 2. Okt 1909. 

143) Ders., Annals of snrgery, Dez. 1909. 

144) Ders., Practitioner, 6. Dez. 1908. 

145) Mnnroe, Boston med. and sorg, jonm., 25. März 1909. 

*146) Mysch, Zur kasuistischen Gallensteinoperation and ihren Folgen. Wra- 
tschebn. Gaz., No. 1. 

147) De Nancrede, Annals of sorg., Februar 1908. 

148) Nenpert, Freie Vereinigung der Chirurgen Berlins, 14. Februar 1910. 
Ref. Centralbl. f. Chir. 1910, p. 712. 

149) Panchet, Franz. Chirargenkongress, 7.—12. Okt. 1907. Revue de chir., 
XXVE anu., No. II. 

160) Pen dl, Centralbl. f. Chir. 1907, p. 842. 

151) Peters, G., Edinburgh med. jonrn., Mai 1907, p. 412. 

*152) Perzel, Beitrag zur Erkenntnis und Beh. der Choledochussteine. Dissert. 
Berlin 1907. 

*153) Piqu6, Calcules du cholödoque. Explorat d. voies biliaires. Duod6no- 
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64 


Alfred Exner. 


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178) Schftrmayer, Allgem. med. Centralzeitung 1907, p. 556. 

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189) Stubenrauch, Langenbeck’s Arch. 1907, Bd. LXXXII, p. 607. 

190) Symonds, Brit. med. journ., 5. Okt. 1907. Beferat auf der 75. Versamm¬ 
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*191) Terrier, De l’häpatico-duodänostomie par implantation. BulL et m6m. 
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192) Tietze, Allg. med. Centralzeitung 1909, p. 167. 

193) Tixier, Lyon m6d. 1908, No. 32. 

194) Trinkler, Praktitschewski Wratsch 1910, No. 47 u. 48. Bef. CentralbL 
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195) Tscherning (Kopenhagen), IX. Versammlung des Nordischen Chirurg. 
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198) D’Urso, Arch. ed atti della Soc. ital. di chir. 1908, No. 22. Bet Hilde- 
brand’s Jahrb. 

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200) Villard-Nov6-Josserand, Lyon Chirurg. 1909, Bd. I, p. 585. 

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206) Wilma, 83. Versammlung deutscher Naturf. u. Aerzte, Karlsruhe 191L 

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209) Zuccarini, Cura della litiasi biliare. La dinica chir. 1907, No. 1. 


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Oie Indikationsstellong and die Erfolge der chirnrg. Behandlung bei Cholelithiasis. 65 

Wenn ich im folgenden den Versuch unternehme, nach der vor¬ 
liegenden Literatur der letzten 5 Jahre die modernen Anschauungen 
über die chirurgische Behandlung der Cholelithiasis zu referieren, so wird 
meine Hauptaufgabe darin bestehen, die von verschiedenen Autoren 
acceptierten Indikationen für eine Operation bei Gallensteinkrankheit 
kritisch zu analysieren und aus den vorliegenden recht umfangreichen 
Statistiken ein Bild über die Erfolge dieser chirurgischen Behandlung 
zu entwerfen. 

Von allergrösster Bedeutung für den Wert einer chirurgischen 
Behandlung der Cholelithiasis wären natürlich Statistiken über den Er¬ 
folg der inneren Behandlung dieser Krankheit und eine derartige Be¬ 
arbeitung des Themas wäre um so erwünschter, als die bisher vor¬ 
liegenden Statistiken sehr wenig über die Endausgänge der einzelnen 
Fälle zu berichten wissen, da sich ja — wenigstens bei allen leichteren 
Fällen — die Beobachtung nur über kurze Zeit erstreckt 

Des weiteren muss ich von vornherein hervorheben, dass die Er¬ 
folge der Operation wieder zum grossen Teile davon abhängig sind, 
unter welchen Indikationen operiert wird. 

Würden wir uns, wie einige Chirurgen dies tun, dazu entschliessen, 
jeden diagnostizierten Fall von Cholelithiasis zu operieren, so würden 
natürlich die Operationserfolge wesentlich bessere sein als bei jenen 
Chirurgen, die nur schwere Fälle der Operation unterziehen. 

Wie man sieht, sind die Indikationsstellung und der Erfolg der 
Operation bei der Betrachtung grösserer Statistiken so innig mitein¬ 
ander verknüpft, dass ein Vergleich zwischen den Statistiken der extremen 
Bichtungen kaum möglich erscheint. 

Schon aus diesem Grunde erscheint es mir zweckmässig, bereits 
einleitend darauf hinzuweisen, dass im allgemeinen die Chirurgen 
Amerikas und Englands ihre Indikationen zur Operation viel weiter 
ziehen als die Chirurgen des Kontinents und daher ihre Operations¬ 
mortalität im allgemeinen eine geringere ist als am Kontinent 

Bevor ich mit der Referierung der einzelnen Arbeiten beginne, 
schicke ich voraus, dass ich auf folgende Fragen eine Antwort zu geben 
trachten werde: 

1. Unter welchen Umständen soll bei Gallensteinkrankheit operiert 
werden? 

2. Welche Operationsmethoden sollen gewählt werden? 

3. Wie sind die unmittelbaren Operationserfolge? 

4. Wie sind die Dauerresultate nach Operationen, wobei das ge¬ 
wählte Operationsverfahren für die Frage der Dauerresultate von grösster 
Wichtigkeit ist? 

Es wird daher nötig sein, im folgenden auf die einzelnen Operations¬ 
verfahren näher einzugehen. 

Das idealste Verfahren wäre natürlich die ideale Cystotomie 


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66 


Alfred Euer. 


oder Cystendyse, wobei einfach die Steine aus der eröffneten Gallen¬ 
blase entfernt werden, die Blase durch Naht verschlossen wird und 
nach der Operation vollständig normale Verhältnisse resultieren. Die 
Cystostomie, die Eröffnung der Gallenblase und die Drainage der¬ 
selben für einige Zeit, ermöglicht es, den infektiösen Inhalt der Gallen¬ 
blase nach aussen abzuleiten, und verfolgt den Zweck, mit Erhaltung 
der Gallenblase die Steine zu entfernen. Während die Cystotomie 
naturgemäss nur in jenen Fällen zur Anwendung gelangen kann, wo die 
Gallenblase selbst annähernd normal ist, ihr Inhalt klare Galle ist und 
ihre Abflusswege frei sind, kann die Cystostomie auch bei infektiöser 
Galle und bei nicht allzu schweren Wand Veränderungen der Blase zur 
Anwendung gelangen. Auch bei schweren Veränderungen der Blase, 
wo uns Komplikationen zur raschen Beendigung der Operation zwingen, 
wird sie ausgeführt 

Die Nachteile der Cystostomie sind auf der Hand liegend. Trotz 
der Entfernung der Steine braucht die Passage gegen den Choledochus 
nicht frei zu sein oder frei zu werden. In solchen Fällen entwickelt 
sich eine Dauerfistel, die zu einer zweiten Operation zwingt Ausser¬ 
dem aber kommt es in einer gewissen Anzahl von Fällen nach der 
Cystostomie zu neuer Steinbildung in der Blase oder aber die 
Patienten klagen nach der Operation neuerlich über Beschwerden, die 
durch Adhäsionen zwischen Gallenblase und Peritoneum parietale be¬ 
dingt sind. 

Die Ektomie der Gallenblase, die Entfernung des ganzen Organes 
mit samt dem Cysticus, ist unzweifelhaft ein Verfahren, das mit einem 
Schlage die schwer veränderte Blase samt ihrem Inhalt beseitigt und 
Heilung bringt 

Haben die Gallensteine einmal die Gallenblase verlassen und sind 
durch den Cysticus in den Choledochus gelangt, dann bleibt nichts 
anderes übrig, als durch die Choledochotomie die Steine zu ent¬ 
fernen, was meist mit einer Drainage des Ductus hepaticus 
verbunden wird. 

Es sind dies wohl in aller Kürze die Operationen, die am häufigsten 
am Gallengangsystem zur Ausführung kommen und deren An¬ 
wendungsgebiet bei den einzelnen Autoren immer noch erheblich variiert 

In den nachfolgenden Zeilen soll versucht werden, die wichtigsten 
Ansichten wiederzugeben. Wie ich gleich hier bemerken will, sind 
in das Beferat alle jenen Publikationen nicht einbezogen, die sich mit 
Komplikationen der Cholelithiasis (Gallensteinileus u. dgL) befassen. 
Die komplizierten Operationsmethoden, die bei Unwegsamkeit oder 
Verlust des Ductus choledochus Verwendung finden, werden noch kurz 
gestreift werden. 

Das Carcinom der Gallenwege wurde nicht berücksichtigt 

Wenn ich nach dieser kurzen Einleitung zu dem eigentlichen Thema 


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Die Indikationsstelliuig und die Erfolge der Chirurg. Behandlung bei Cholelithiasis. 67 

übergehe, so scheint es mir zweckmässig, zuerst die heute üblichen 
Indikationen der verschiedenen Autoren zu besprechen. 

Pathologische und klinische Erfahrungen haben gezeigt, dass 
Grallensteine bei ungefähr 10 °/o der Menschen Vorkommen. Von diesen 
10% haben nach Riedel etwa 90% keine Ahnung von dem Vor¬ 
handensein von Gallensteinen. Von den restlichen 10%, bei welchen 
es infolge von Entzündungen u. dgl. zur manifesten Cholelithiasis 
kommt, besitzt dieselbe in 90—95% einen benignen Charakter. Die 
restlichen 10—5% der Kranken zeigen Komplikationen, die eventuell 
chirurgische Hilfe verlangen (Riedel), id est von allen Gallenstein¬ 
kranken beanspruchen etwa 0,5—1 % operative Hilfe. Auf diesen 
Standpunkt, dass nur jene Fälle der Operation unterzogen werden 
sollen, bei welchen das vorhandene Gallensteinleiden manifest geworden 
ist, steht eine Reihe von Autoren. Um mit einem der bekanntesten 
englischen Chirurgen zu beginnen, möchte ich die Ansicht von 
Moynihan U4 ) anführen, der sich im Jahre 1908 als Gegner jeder 
internen Behandlung aussprach. Für seine Ansicht, die sich ja mit 
der Riedel’8 16e ) ziemlich deckt, führt er folgenden Grund an. Das 
Stadium der Latenz bei Cholelithiasis ist im allgemeinen von neuen 
Attacken gefolgt, die mit chronischen schweren Veränderungen der Gallen¬ 
wege, vor allen der Blase einhergehen und die unter Umständen auch 
für die Entstehung eines Carcinoms verantwortlich zu machen seien. 
Von diesem Standpunkt ausgehend, ist er der Ansicht, dass man mög¬ 
lichst früh die Entfernung der Gallensteine vornehmen solle, wobei als 
einfache Operationsmethode die Cholecystostomie in der überwiegenden 
Mehrzahl der Kalle zur Anwendung kommen kann. 

Er wendet sich energisch gegen das konservativere Verfahren 
anderer Chirurgen, ich nenne hier vor allen Kehr, wobei er aus dessen 
Statistiken berechnet, dass bei Anwendung des konservativeren Ver¬ 
fahrens unter Berücksichtigung der Operationsmortalität von 100 Gallen¬ 
steinkranken die Anhänger der konservativen Richtung in der Chirurgie 
nur 68% heilen. 

In dem gleichen Jahre hat Riedel in Deutschland der Früh¬ 
operation der Cholelithiasis allgemeinere Verbreitung zu verschaffen 
gesucht Nach seinen Ausführungen sind die älteren Statistiken nicht 
gut zu verwerten, weil viele an Grallensteinkrankheit Leidende bereits 
vor Einlieferung in ein Krankenhaus unter schweren Folgezuständen 
der Cholelithiasis starben und so ein ziemlich beträchtlicher Prozent¬ 
satz der schweren Fälle nicht in die Statistiken einbezogen wurde. 

Er selbst sah unter seinem Material viele frische Fälle mit Kom¬ 
plikationen, die unmittelbar das Leben der Kranken bedrohten. Auf 
Grund dieser Tatsache gelangt er zu der Anschauung, dass noch vor 
eintretender Perforation der Blase, vor dem Auftreten anderer schwerer 
Komplikationen und vor der Einwanderung eines Steines aus der Blase 


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Alfred Einer. 


in den Choledochus die Operation vorgenommen werden solle. Es ist 
selbstverständlich, dass dieses rasche Operieren bloss für jene Falle an¬ 
gezeigt ist, die schwere klinische Erscheinungen zeigen. Für leichtere 
Falle rät der Autor zu warten, bis die akuten Erscheinungen vorüber¬ 
gegangen sind, und dann bei gutem Allgemeinbefinden die Operation 
vorzunehmen, weil jeden Tag eine schwere Cholecystitis einsetzen und 
das Leben der Kranken bedrohen kann. Auf einem noch wesentlich 
radikaleren Standpunkt als die genannten Autoren steht zum Beispiel 
Deavar 48 ), der alle Cholelithiasiskranken der Operation unterziehen 
will, ausser es bestehen gewichtige Kontraindikationen gegen die Vor¬ 
nahme einer grösseren Operation. Er ist der Ansicht, dass die Operation 
um so dringender sei, als der Zusammenhang zwischen Erkrankungen 
des Gallengangsystems mit Leber-, Pancreas- und Darmerkrankungen 
feststehe. Ebenso empfiehlt Kirkland® 8 ) auch bei den leichteren 
Graden der Krankheit die Operation. Auch William Mayo 18 *) ist 
ein bekannter Anhänger der Frühoperation, da in diesem Stadium die¬ 
selbe fast ungefährlich ist, wir mit kleinen Inzisionen auskommen, die 
Blase belassen und die Patienten vor sekundärer Infektion bewahren 
können. Cotte 88 ) berechnet die Mortalität bei interner Behandlung 
auf 6—8 °/ 0 , bei operativ behandelten unkomplizierten Fällen auf 3 °/o 
und rät daher, nicht zu lange mit der Operation zu zögern. 
Während die bisher genannten Autoren den Standpunkt vertreten 
haben, dass bloss bei manifester Cholelithiasis die Steine zu entfernen 
sind, empfiehlt Jakson 86 ), der bei 23 Fällen, bei denen aus anderen 
Indikationen eine Laparotomie gemacht wurde, Gallensteine entfernte, 
bei jeder Laparotomie die Gallenwege genau zu untersuchen und stets 
gefundene Steine, wenn keine strikte Kontraindikation gegen die 
Vornahme der Operation besteht, zu entfernen. Auf einem ähn¬ 
lichen Standpunkt steht Reuben-Peterson 168 ), der bei 542 Bauch¬ 
operationen an Frauen die Gallenblase revidierte und in 11,8 °/ 0 
Steine fand. 

Man hat in neuerer Zeit die Ueberzeugung gewonnen, dass erst die 
zu den Gallensteinen hinzutretende Infektion die Ursache für das Auf¬ 
treten von Erscheinungen abgibt, und wir sind daher heute zu der An¬ 
sicht gelangt, dass wir in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle nicht 
die Gallensteine als solche, sondern vor allem die sie begleitende 
Cholecystitis zu behandeln haben. Dass die Cholecystitis auch ohne 
Steine vorkommt und dieses Ereignis gar kein so seltenes ist, hat zuerst 
Riedel 164 ) gelehrt, dessen Mitteilungen aus dem Jahre 1909 gezeigt 
haben, dass er innerhalb eines Jahres 11 Fälle von Cholecystitis 
respektive Cholangitis ohne Steine behandelte. 

Zeidler 807 ) hat eine Reihe von ähnlichen Fällen zusammenge¬ 
stellt und betont auch in Uebereinstimmung mit Riedel, dass das 
klinische Bild durch das Auftreten von Cholecystitis beherrscht wird. 


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Die Indikationsstelluiig und die Erfolge der Chirurg. Behandlung bei Cholelithiasis. 69 

Aehnliche Fälle beschrieben Blank 16 ), Brünning® 6 ), Fried¬ 
rich :o ) u. a. 

Die Indikation zur Operation bei dieser Cholecystitis sine concre- 
mento decken sich (Föderl 66 ) mit der Behandlung der Chole¬ 
cystitis bei Steinen, denn die entzündlichen Veränderungen der Gallen¬ 
wege geben die Indikation für die Operation ab, die anatomischen 
Veränderungen bestimmen die Methode des operativen Vorgehens. 
Dieses Auftreten der Cholecystitis mit dem Manifestwerden der 
Gallensteinkrankheit hat Bartlett und Smith 10 ) veranlasst, die 
Untersuchung des Blutes (Leukocytose) vorzunehmen. Sie setzten das 
Auftreten der Leukocytose bei Gallenblasenerkrankung in Analogie mit 
dem Auftreten der Leukocytose bei Appendicitis und beschreiben ferner, 
dass die Vermehrung des Fibringehaltes ein Index für die Ausdehnung 
und den Grad der Bildung von fibrinösem Exsudat sei. Sollte diese 
Untersuchungsmethode sich in einer grösseren Anzahl von Fällen als 
brauchbar erweisen, so wäre damit gewiss ein wichtiger Indikator für 
«ine auftretende Verschlimmerung gegeben. 

Erwähnenswert für den Nachweis einer versteckten Cholecystitis 
erscheint mir auch ein von S. Bishop 18 ) gerühmtes Verfahren von 
Murphy, das sich auch uns gut bewährt hat Der Kranke sitzt mit 
den Händen auf die Knie gestützt vornübergebeugt und atmet tief. 
Der hinter dem Kranken stehende Untersucher drängt mit beiden 
Händen tief gegen den Bauch vor, bis die schmerzhafte Betastung kennt¬ 
lich am Anhalten des Atems zu bemerken ist 

Erst im vergangenen Jahre hat Riedel 1#6 ) seine Ansicht von der 
Zweckmässigkeit der Frühoperation auf Grund seines grossen Materials 
neuerdings vertreten. Er führt aus, dass in 80% der Fälle der erste 
Gallensteinkolikanfall auf der Basis eines Hydrops resp. infizierten Hydrops 
einsetzt Von diesen 80 % der Fälle haben 57 % primär einen grösseren 
Schlussstein im Blasenhals oder Cysticus, während 43% die Träger 
multipler kleiner Steine sind. In der ersten Gruppe sind die ersten 
Anfälle zumeist erfolglos, in der zweiten Gruppe können die Anfälle 
entweder gleich „erfolgreich“ oder sogar „vollkommen erfolgreich“ 
sein. Kranke mit heftigen erfolglosen Anfällen ohne Icterus, des¬ 
gleichen solche mit entzündlichem Icterus werden am besten alsbald im 
Anfall operiert, während Riedel bei sofort auftretendem reell lithogenen 
Icterus zunächst die konservative Behandlung für die richtigere hält, 
ausser schwere Infektionen oder sonstige bedrohliche Erscheinung 
zwingen uns zum sofortigen operativen Eingriff. Auf ganz ähnlichem 
Standpunkt stehen Hartmann und Smith 188 ), sie fordern die baldige 
Drainage des Gallengangsystems, da danach Entzündungen der Gallen¬ 
blase ausheilen können. Auch De N an er e de 147 ) ist ein Anhänger 
der chirurgischen Behandlung der Cholelithiasis, da sich bei längerem 
Zuwarten häufig schwere Komplikationen einstellen, die durch Früh- 


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Alfred Einer. 


Operation zu verhindern sind. Mayo Robson und Cammidge 1 * 8 ) 
raten auch hei unkomplizierten Fällen, sobald trotz sachgemässer interner 
Behandlung Koliken öfters auftreten, zur frühzeitigen Operation. 
Ebenfalls unbedingter Anhänger der Frühoperation ist Water ho use 177 ) 
und auch BlandSutton 22 ) nimmt einen ziemlich radikalen Standpunkt 
ein. Er operiert bei acuter Cholecystitis bei Eiterung, Abscessen, 
Hydrops, Cholangitis, bei häufig recidivierenden Grallensteinkoliken mit 
und ohne Vergrösserung der Gallenblase. 

Auch Ikonnikow 84 ) rät zur Frühoperation und Riemann 167 ) 
hält die Operation bei jeder manifesten Cholelithiasis für indiziert, und 
zwar rät er zur Operation nicht nur im Intervall, sondern auch im 
acuten Anfall, wenn die Schmerzen sehr gross sind oder längeres Warten 
gefährlich erscheint Die Indikation von einer vorausgegangenen internen 
Behandlung abhängig zu machen, erscheint dem Autor aus sozialen 
Gründen unmöglich. Dass die Anwendung der Frühoperation ihre 
Vorteile hat, beweisen Fälle wie der von Braithwaite 19 ), der sofortigen 
Tod im Shock nach Perforation der Blase sah, und die Beobachtungen 
von Finkeistein 64 ), der auf Grund seiner Erfahrungen bei Perforation 
der Blase zu rascher Operation bei akuter Cholecystitis rät. 

Es ist fraglos, dass die Frühoperation im Sinne Riedel’s imstande 
ist, die Patienten vor der schwersten Komplikation, der Perforation 
der Gallenwege, zu schützen. Mc Laren 117 ) sah unter 80 Gallenstein¬ 
operationen 9 mal Perforation, allerdings zumeist ohne diffuse Peritonitis. 
Härtig 78 ) berechnet die Mortalität der Perforation der Gallenblase 
mit 46,6 °/ 0 und weist auch auf den Zusammenhang dieses Ereignisses 
mit Geburt und Wochenbett hin. Aehnliche Beobachtungen machten 
Martens 119 ), Rüge 198 ), Maire 118 ) und eine grosse Reihe anderer 
Autoren. Der Vollständigkeit wegen sei hier auch auf die Perforationen 
der Gallenblase im Verlauf eines Typhus hingewiesen, die schon öfters 
beschrieben wurden. Armstrong*) weist darauf hin, dass bei solchen 
Fällen wegen der Schwere des Grundleidens die Perforationssymptome 
nicht so auffallend seien. Endlich seien hier die seltenen Fälle von 
galliger Peritonitis ohne Perforation erwähnt, wie sie von Clairmont 
und H a b e r e r 88 ) zuerst beschrieben wurden und seither von Schievel- 
bein 178 ) und Doberauer 46 ) ebenfalls gesehen wurden. 

Während wir bisher die Ansichten einer Reihe von Chirurgen 
kennen gelernt haben, welche die Indikation zur Operation sehr weit 
ziehen, müssen wir eine Gruppe von Autoren unterscheiden, die ein 
etwas konservativeres Verfahren bevorzugen. 

Auch diese konservativere Richtung ist vollständig einig darüber, 
dass alle schweren Komplikationen der Cholelithiasis, Perforations¬ 
peritonitis, schwere septische Cholangitis, Gallensteinileus usw., Gegen¬ 
stand einer chirurgischen Behandlung sein müssen, so dass ich es mir 
ersparen kann, über diese Indikation überhaupt noch zu reden. 


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Die Indikationsstellung und die Erfolge der Chirurg. Behandlung bei Cholelithiasis. 71 


Wenn wir unter den Autoren der etwas konservativeren Richtung 
gleich einen der bekanntesten herausgreifen und Kehr’s 90 ) 91 ) 92 ) Indi¬ 
kationsstellung besprechen wollen, ist folgendes zu sagen. 

Er verwirft Riedel’s Frühoperationen, da nach seinen Erfahrungen 
die frühzeitige Operation des Choledochussteines sehr gute Resultate 
gibt; nach seinen Erfahrungen ist in vielen Fällen auch ohne Operation 
das Stadium der Latenz, zuweilen sogar dauernder Erfolg zu erzielen, 
wenn auch für gewöhnlich das Stadium der Latenz ohne Abgang der 
Steine erreicht wird. Schon aus diesem Grunde ist er mit der Indi¬ 
kation zur Operation recht zurückhaltend und operiert nur 96 ) aus 
vitaler Indikation beim chronischen Choledochusverschluss, beim 
acuten und chronischen Empyem der Gallenblase und bei Perforation 
oder Gangrän dieses Organes. Aus relativer Indikation operiert 
Kehr in allen Fällen, bei denen durch dauernde Beschwerden oder 
häufige Koliken die Lebensfreude und die Arbeitsfähigkeit in Frage 
gestellt werden. Kehr meint: „Eigentlich handelt es sich in diesen 
Fällen der relativen Indikation auch um eine vitale Indikation, wer 
fortwährend Schmerzen hat und nicht arbeiten kann, hat vom Leben 
nichts.“ 

Wie man sieht, ist nach Kehr’s Ansicht der acute Choledochus¬ 
verschluss bis auf wenige Ausnahmen intern zu behandeln. Bei chro¬ 
nischem Choledochusverschluss rät er, nicht allzulange mit der Operation 
zu zögern. Oft wird man hier statt des vermuteten Pankreascarcinoms 
nur Pankreatitis finden und damit den Kranken dauernd heilen können. 
Ist ein Icterus unbekannten Ursprungs nach 6 Wochen noch nicht ver¬ 
schwunden, so ist eine Operation in Erwägung zu ziehen, länger als 2 
bis höchstens 3 Monate zu warten, ist ein Fehler 9 *). Bei Diabetes, 
Arteriosklerose, schweren Leber- und Herzveränderungen und Nephritis 
soll man womöglich von der Operation absehen. Wie man sieht, decken 
sich Kehr’s 9 *) Ansichten keineswegs mit denen der früher erwähnten 
Autoren. Zu ganz ähnlichen Indikationen gelangten auch Gold¬ 
ammer 7 *), Jenkel 88 ), Fink 89 ), Küttner 108 ) und vor allem der er¬ 
fahrene Körte 109 ). Wenn ich deren Indikationen aufzählen soll, so 
lässt sich für alle ziemlich übereinstimmend sagen, dass sie bei schwerer 
infektiöser Cholangitis stets operieren, ebenso wird beim Empyem und 
Hydrops der Gallenblase ein Eingriff gemacht. Nach der Ansicht der 
genannten Autoren soll ferner bei jedem chronischen Choledochusver¬ 
schluss die Operation vorgenommen werden. Die recidivierende Chole¬ 
lithiasis operieren die Genannten nur dann, wenn andauernde Gesund¬ 
heitsstörungen auftreten, welche die Arbeitsfähigkeit und den Lebens¬ 
genuss beeinträchtigen. Selbstverständlich sind auch diese Autoren der 
Ansicht, dass bei lebensbedrohenden sputen Komplikationen die so¬ 
fortige Operation indiziert sei. 

Vor allen hat Fink, der einer der konservativsten Chirurgen in der 


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72 


Alfred Euer. 


Cholelithiasisfrage zu nennen ist e ®), den geschilderten Standpunkt 
mit der Zeit angenommen, weil er sich von dem Erfolg der internen 
Behandlung überzeugen konnte. Nach seiner Statistik hat er 400 Fälle 
in Karlsbad innerlich behandelt. Bei 97,84% erzielte er einen be¬ 
friedigenden Erfolg, nur bei 2,74 % war kein Erfolg der internen Be¬ 
handlung zu konstatieren und so gelangte er zu der Ansicht, dass im 
allgemeinen die chronische rezidivierende Cholelithiasis erst nach einer 
erfolglosen inneren Kur einer Operation zu unterziehen sei. Einig sind 
die genannten Autoren auch darin, dass besonders beim chronischen 
Choledochusverschluss nicht allzulange gewartet werden dürfe (6 bis 
höchstens 12 Wochen), da sonst schwere Komplikationen auch die 
Operationschancen ungünstig beeinflussen. 

Es würde mich zu weit führen, wollte ich die Ansicht aller Autoren 
über die Indikationen zur Vornahme einer Operation einzeln genau an¬ 
führen. Ich will nur erwähnen, dass Brunner 28 ) mit Kehr’s Indi¬ 
kationsstellung vollständig übereinstimmt Ganz ähnliche Ansichten hat 
Leser 111 ), während über den Zeitpunkt des Eingriffes bei der acuten 
Cholecystitis die Ansichten noch geteilt sind. Härtnig 80 ) und 
Arnsperger 8 ) behandeln die acute Cholecystitis zunächst mit Bett¬ 
ruhe und operieren in der Regel erst, wenn nach mehreren Tagen keine 
Besserung eintritt — Selbstverständlich greifen auch sie zum Messer, 
wenn bedrohliche Erscheinungen bemerkbar werden. Bezüglich der 
früheren Indikationen stimmen Härtnig 79 ) 80 ) und Kukula 108 ) mit den 
genannten Autoren überein. Ihnen schliesst sich Tietze ,9S ) an, während 
Quenu 167 ) die Cholecystitis acuta sofort operiert Bei chronischer 
Cholecystitis macht er die Operation abhängig von der Häufigkeit der 
Anfälle und vom Versagen der internen Therapie. Auch er operiert 
den Hydrops und das Empyem der Gallenblase stets, da nach seiner 
Ansicht die operative Mortalität wesentlich herabsinkt, wenn nicht 
allzu lange gezögert wird. 

Aehnlich äussern sich Pölya 166 ) und Arnsperger 6 ), der in 
jüngster Zeit eine Monographie über die Cholelithiasis veröffentlicht 
hat A. schliesst sich der Mehrzahl der Autoren an, indem er als 
absolute Indikation zur Operation die acute infektiöse Cholelithiasis 
mit der Perforationsperitonitis und der Cholecystitis und Cholangitis 
acutissimp auffasst. Ebenso betrachtet er das chronische Empyem und 
den chronischen Choledochusverschluss als absolute Indikation. Eine 
relative Indikation sieht er bei der rezidivierenden Cholelithiasis, dem 
Hydrops der Gallenblase und der Cholelithiasis larvata, wenn längere 
interne Therapie ohne Erfolg war. Laurent und Börand 107 ) raten 
bei Choledochussteinen und bei intermittierender Cholecystitis, mit der 
Operation nicht über den zweiten Anfall zu warten. 

Mousarrat 18# ) stimmt ebenfalls im grossen und ganzen mit den 
genannten Autoren überein, während Alesandri x ) und Leguani 108 ) 


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Die IndikationssteUong and die Erfolge der chirarg. Behandlung bei Cholelithiasis. 73 

die Operation bei gangränöser und purulenter Cholecystitis, ebenso bei 
dem Empyem zwar für absolut nötig halten, bei nicht acuten Fällen 
aber etwas konservativer sind. Tu sin i 196 ) und D’Urso 198 ) wollen 
wegen der Gefahr der Komplikationen nicht allzulange zögern, da sonst 
nur allzu schwere Fälle zur Operation kommen. 

Athanasescu # ) verhält sich noch reservierter und auch R i b a s 
yRibas 18 *) rät, bei guter sozialer Stellung bei chronischen Gallen¬ 
steinanfällen lange zu warten, und spricht sich gegen die Frühoperation 
aus. Mongour 18< ) 187 ) bezeichnet auf dem Kongress für innere 
Medizin in Genf die Cholelithiasis als gutartiges Leiden und betrachtet, 
da die Operation noch immer eine Mortalität von 2 °/ 0 hat, ohne 
mit Sicherheit vor Recidiven zu schützen, diese als Ausnahme. Er 
halt die Operation für indiziert bei wiederholten heftigen Koliken, bei 
Infektion der steinhältigen Blase und selbstverständlich bei den All- 
gemeininfektionen, die von den Gallenwegen ihren Ausgangspunkt nehmen. 

Zur Operation der Choledochussteine rät er erst, wenn der Icterus 
lange besteht und Fieber oder Leberschwellung dazu drängt Auch 
Renvers 181 ) ist mit der Indikation zur Operation äusserst zurück¬ 
haltend. 

Schlesinger 178 ) stimmt im allgemeinen mit Kehr bezüglich 
der Indikationsstellung bei Cholecystitis und Choledochusverschluss 
überein, während er bei sehr lange bestehendem Choledochusverschluss 
in der Gefahr der postoperativen Blutung eine Kontraindikation gegen 
die Vornahme der Operation sieht Den Hydrops der Gallenblase will 
er nur dann operiert wissen, wenn eine Perforation droht oder durch 
Druck der Blase auf die Nachbarschaft schwere Erscheinungen auf- 
treten. Das Empyem soll operiert werden, wenn Anzeichen für be¬ 
ginnende Allgemeininfektion auftreten. 

Wie man sieht, gehört nach der übereinstimmenden Ansicht fast 
aller Autoren der acute Choledochusverschluss in das Gebiet der inneren 
Me dizin ; dass diese Regel nicht ohne Ausnahmen ist, beweisen die Fälle 
von Neupert 148 ) und Voit und Heinlein 8ua ). 

Fassen wir die heute übliche Indikationsstellung bei Cholelithiasis 
zusammen, so lässt sich sagen, dass für eine Reihe von Komplikationen 
unter den Chirurgen der ganzen Welt vollständige Einigkeit herrscht. 
Es sind dies Perforation der Gallenwege, Gallensteinileus und septische 
Cholangitis, für welche von allen die Operation als einzige zweckmässige 
Therapie anerkannt wird. Von diesem Standpunkte ausgehend, ist es 
auch allgemein akzeptiert, dass wir die acute Cholecystitis, wenn das 
Leben bedrohende Erscheinungen bemerkbar werden, sofort operieren 
müssen. Schon bei dem Empyem der Gallenblase sind die Ansichten 
nicht mehr so vollkommen übereinstimmend, doch können wir mit 
vollster Beruhigung den Standpunkt vertreten, der ja auch von fast 
allen Autoren geteilt wird, dass das Empyem der Gallenblase die 


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74 


Alfred Exner. 


prinzipielle Operation fordert Während wir bei diesen Komplikationen 
die fast übereinstimmende Ansicht aller referierten, ist der Standpunkt, 
den die verschiedenen Autoren bei dem Hydrops der G-allenblase ein¬ 
nehmen, kein gleichmässiger. Fasst man die Ansicht der erfahrensten 
Forscher zusammen, so lässt sich sagen, dass auch der Hydrops der 
Gallenblase operiert werden soll, weil erstens ein derartiger Hydrops 
jederzeit ein Empyem werden kann und zweitens infolge des stets zu¬ 
nehmenden Druckes in der Gallenblase Perforation eintreten kann und 
dann der Eingriff unter wesentlich ungünstigeren Verhältnissen aus¬ 
geführt werden muss. Als unbedingte Indikation kann man jedoch 
diese Komplikation nicht ansehen, da erst Verschlimmerungen des Zu¬ 
standes die vitale Indikation bedingen. 

Auch der chronische Choledochusverschluss ist als absolute Indi¬ 
kation zu betrachten. Die Meinungen gehen nur darin auseinander, 
wann operiert werden soll; während die Mehrzahl der Autoren der 
Ansicht ist, dass die Chancen der Operation bei 3 Monate oder 
länger bestehendem Icterus recht ungünstige sind, operieren andere 
Autoren auch noch nach dieser Zeit Kehr rät, nicht länger als 
6 Wochen zu warten, und auch die Mehrzahl der anderen Chirurgen 
hält ein Hinausschieben der Operation über die 8. Woche für unzweck¬ 
mässig. Während in bezug auf die bisher besprochenen Indikationen 
die Ansichten nicht allzu wesentlich differieren, sind die Meinungen, 
wann bei einer regulären Cholelithiasis operiert werden soll, noch sehr 
verschieden. Während vor allen Engländer und Amerikaner den Stand¬ 
punkt vertreten, jede diagnostizierte Cholelithiasis solle sofort operiert 
werden und die Operation sei auch im ersten Anfall als Frühoperation 
auszuführen, hat die Mehrzahl der Chirurgen des Kontinents bisher 
den Standpunkt eingenommen, dass die Frühoperation zu vermeiden 
sei, und operieren erst dann, wenn eine der früher erwähnten Kompli¬ 
kationen auftritt oder wenn die Anfälle sich so häufig wiederholen, 
dass die Lebensfreunde und Arbeitsfähigkeit der Patienten schwer leiden. 
Vertritt man diesen Standpunkt, dann versteht man, wie eine ganze Reihe 
von Autoren auch im Morphinismus eine Indikation zum operativen Ein¬ 
greifen bei Cholelithiasis sieht. Während die Anhänger des radikaleren 
Standpunktes in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle einfache, 
technisch leichte Operationen ausführen, deren Mortalität naturgemäss 
auch eine geringe ist, und häufig imstande sind, die ideale Cystotomie 
auszuführen, sind die Anhänger der konservativeren Richtung zumeist 
genötigt, recht eingreifende Operationen, sehr häufig kombiniert mit 
Eröffnung der tiefen Gallenwege, auszufüHren. Anatomisch normale 
Verhältnisse resultieren nach diesen Operationen fast nie, die Mortalität 
steht natürlich mit der Schwere des Eingriffes im Zusammenhang. 
Wir werden in den späteren Abschnitten diese Unterschiede noch 
genauer kennen lernen und werden sehen, wie die primäre Operations- 


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Die Indikationsstellnng und die Erfolge der chirnrg. Behandlung bei Cholelithiasis. 75 

mortalität direkt abhängig ist von der Indikationsstellung der einzelnen 
Autoren. 

Ich will vor allen die zwei wichtigsten miteinander konkurrierenden 
Methoden besprechen, die Cystostomie und Cystotomie einer¬ 
seits, die Cystektomie andererseits. 

Bezüglich dieser Operationsverfahren ist noch keine Einigkeit 
darüber erzielt, ob prinzipiell die Exstirpation der Gallenblase vor- 
genommen werden soll, oder ob man sich mit konservativeren Verfahren 
zn begnügen habe. Der eifrigste Verfechter der Ektomie der Gallen¬ 
blase ist unzweifelhaft Kehr 91 ), der prinzipiell dieses Verfahren wählt, 
wenn nicht sehr gewichtige Kontraindikationen gegen diese Verlänge¬ 
rung der Operationsdauer bestehen. Er ist prinzipieller Gegner der 
idealen Cystotomie und will auch die Cystostomie sehr wesentlich ein¬ 
geschränkt wissen. Diesen Standpunkt hat Kehr 97 ) noch im heurigen 
Jahr neuerdings präzisiert und führt für seine Ansicht auch die ge¬ 
wichtige Meinung Aschoff’s ins Treffen, der ebenfalls die Ektomie 
vom pathologisch-anatomischen Standpunkt aus für die beste Methode 
erklärt Auch Kehr’s Schüler Eichmayer 89 ) 88 ) 84 ) nimm t denselben 
Standpunkt ein und führt näher Kehr’s Ansichten aus. 

Denselben radikalen Standpunkt nimmt Fink 81 ) 89 ) ein, der eben¬ 
falls als Normalverfahren die Ektomie ansieht Operiert man, wie dies 
Fink ausführt, unter so strengen Indikationen wie er, so kommt die 
Cystendyse überhaupt nicht in Betracht Ebenso unbedingte Anhänger 
der Ektomie sind Riemann 187 ), Brünning 94 ), Kirkland 98 ), 
Körte 109 ) 10 *), v. Herzl 81 ), Arnsperger 8 ) 4 ) 8 ), Brunner 98 ), 
Jenkl 88 ), Haist 78 ), Haasler 74 ), Bachrach 7 ) und Hof meist er 89 ), 
auch Bland Sutton 18 ) 17 ) 18 ) spricht sich über die Vorteile der Ektomie 
gegenüber der in England üblichen Cystostomie lobend aus. Auf dem 
nordischen Chirurgenkongress 1911 sprachen sich Borelius 98 ), Berg 19 ) 
und Fenger 80 ) für die Vorteile der Ektomie aus und Schou 177 ) 
hat ebenfalls die Cystostomie zugunsten der Ektomie eingeschränkt. 
Riedel 188 ) exstirpiert die acut entzündete Gallenblase und Cotte 88 ) 88 ), 
dem wir eine literarische Studie über die Frage verdanken, ob Cysto¬ 
stomie oder Ektomie vorzuziehen sei, gelangt zu dem Resultate, dass 
die Cystostomie immer mehr und mehr an Verbreitung abnehme. Nach 
seiner Ansicht genügt bei der acuten Cystitis, die bald zur Operation 
zwingt, die Cystostomie in der Regel nicht, es sei daher die Ektomie 
auszuführen. Auch bei der chronischen Cystitis sei die Ektomie als 
Normalverfahren anzusehen. Die Cystostomie will er nur für jene 
schweren Fälle reserviert wissen, bei welchen neben einer nötigen 
Drainage der Gallenwege die Ektomie ein zu eingreifendes Verfahren 
darstellen würde. Einen etwas weniger radikalen Standpunkt nehmen 
Kukula 104 ), Smoller 184 ) und Tscherning 198 ) ein. Der letzt¬ 
genannte Autor betont als Vorteil der Ektomie, dass die Untersuchung 

CentrmlbUtt f. d. Gr. d. Med. u. Chir. XV. 6 


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Alfred Euer. 


der grossen Gallenwege nach der Exstirpation der Blase leichter aus¬ 
zuführen sei und mit dieser Methode das Entstehen yon Recidiven 
leichter vermieden werde. Nach seiner Ansicht ist es von Torteil, 
grosse schlaffe, gut zugängliche Gallenblasen zu entfernen, kleine ge¬ 
schrumpfte aber ruhig zu belassen. Wenn starke Verwachsungen be¬ 
stehen, rät Pop-Avramescu lM ), die Blase zu reinigen und den 
Cysticus doppelt zu ligieren, die Blasenausschältung soll angeblich ge¬ 
nügen. Mousarrat 189 ) entfernt die Blase, sobald der'Cysticus steno- 
siert ist oder ihre Wand starke Veränderungen zeigt 

Auch Ga u di an i 71 ) spricht sich für die 'Vorteile der Ektomie 
aus. Ebenso bevorzugen Alessandri l ) und iLeguani 108 ) die Ektomie 
Der letztgenannte Autor will die Cystostomie nur 'für jene Palle reser¬ 
viert wissen, wo es gilt, die Operation rasch zu beenden, oder grosse 
■te chnis che Schwierigkeiten bestehen. 

Brin 8 *) und Lejars 109 ) führen die einfache Ektomie ohne 
Drainage mit Unterbindung des 'Cysticus nur dann aus, wenn eine 
grosse, nur Schleim enthaltende Gallenblase mit isoliertem Schlussstein 
gefunden wird. 

Wie man sieht, ist eine Reihe namhaftester Autoren für die 
Ektomie als Normalmethode eingetreten. Der JBauptvorteil der radi¬ 
kalen Exstirpation der Gallenblase ist vor allem die fast sichere Ver¬ 
hinderung eines Recidivs. In allen jenen Fallen, wo die Gallenblase 
belassen wird, kann das Recidiv darauf zurückzuführen sein, dass Steine 
übersehen wurden. Wichtiger als diese Möglichkeit ist die Tatsache, 
auf deren praktische Bedeutung besonders Erhärt 80 ) 51 ) hingewiesen 
hat, dass in den Luschka’schen Gängen kleinste Sternchen verborgen 
liegen bleiben können oder dass kleinste Entzündungsherde den Anlass 
zu Pseudorecidiven geben. Auch zu echten steinhaltigen Divertikeln 
können unter Umständen die Luschka’schen Gänge werden. Schon 
aus diesem Grunde allem bevorzugt Erhärt die Ektomie. Dazu kommt 
noch, dass eine Reihe von Fällen beobachtet wurde, wo um in die 
Gallenblase eingewanderte Fäden die Bildung von Gallensteinen stattge¬ 
funden hat. Solche Fälle haben vor allen Flörcken 05 ), Enderlen 88 ) und 
Drummond 48 ) beobachtet und damit die Vorteile der Ektomie gegen¬ 
über der Cystostomie neuerdings betont Führt man die Ektomie aus, 
so ist dafür Sorge zu tragen, dass bei der Exstirpation der Blase auch 
der Cysticus bis hart an den Choledochus abgetragen wird, weil sonst 
die Gefahr besteht, dass, wie die Beobachtungen von Kehr, Riedel, 
Oddi, Vogt, v. Haberer und Clairmont und Stubenrau oh 189 ) 
lehren, unter Umständen aus dem zurüokgelassenen Cysticnsstumpf sich 
neuerdings ein gallenblasenähnlicher Hohlraum entwickeln 'kann. 

Frank 87 ) hat die Witzel’sche Methode der subserösen Ek¬ 
tomie zweckmässig modifiziert und Tixier 198 ) verwendet .auch bei 
der Hepaticusdrainage die subseröse Methode, da er dann ohne 


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Die IndikationssteUnng und die Erfolge der Chirurg. Behandlung bei Cholelithiasis. 77 

'Tamponade sein Auskommen findet Dass die Ektomie zuweilen aueh 
in Lokolanästhesie ausführbar ist, zeigt ein Fall von Chapret 80 )- 
Wie man sieht, führen die Cystektomie als Normalmethode eigentlich 
nur die konservativ operierenden Chirurgen aus, während wir in dem 
nächsten Abschnitte sehen werden, dass die Anhänger der weniger 
radikalen Methode die Ektomie nur selten verwenden. 

Im Gegensatz zu den genannten Autoren ist eine ganze .Reihe von 
Chirurgen zu nennen, welche die ideale Cystotomie resp. Cystostomie als 
Normalmethode betrachten und die Cystektomie nur in einer geringen 
Anzahl von Fällen ausführen. 

Mayo William 1 * 9 ), der über 4000 Operationen an den Gallen¬ 
wegen ausgeführt hat und als Anhänger der Frühoperation bekannt 
ist, lässt, nachdem er durch einen kleinen Schnitt das Peritoneum er¬ 
öffnet hat, zumeist die Blase in situ, macht die ideale Cystotomie, wenn 
keine Infektion vorhanden ist, sonst drainiert er für einige Zeit. 

Mayo Robson 1 * 8 ) hat unter fast 1000 Operationen an den 
Gallenwegen nur 94 mal die Ektomie ausgeführt. Als normale Methode 
bezeichnet er die Stomie und gelangt zu dieser Ansicht, weil nach 
seinen Erfahrungen sich auch nach der Ektomie im Choledochus und 
Hepaticus Steine neu bilden können. Er halt die Galle, die nach der 
Ektomie frei von Gallenblasenschleim ist, für reizender als unter nor¬ 
malen Verhältnissen und vermutet, dass nach der Ektomie wahrscheinlich 
eine Erweiterung des Choledochus und der grossen Gallenwege eintritt 
Da ausserdem die Ektomie unzweifelhaft eine eingreifendere Operation 
sei als die Cystostomie, hält er die erstere nur für indiziert bei kleiner 
geschrumpfter Blase, bei Strikturen des Cysticus, bei Empyem, Gangrän, 
Schleimfisteln und schweren Verletzungen. Er hält sie für direkt kontra- 
indiziert, wenn man über die Wegsamkeit der tiefen Gänge im un¬ 
klaren ist Ganz analoge Ansichten spricht Waterhouse s04 ) aus. 
Ebenso energisch wie die genannten Autoren spricht sich Deaver 41 ) 44 ) 
gegen die Ektomie aus. Er vertritt die Ansicht, dass nach Ent¬ 
fernung der Steine die Drainage der Gallenblase nur nötig sei, wenn 
Infektion vorhanden -ist, und hält auch Recidive nach Cystostomie für 
äasserst selten. Die Ektomie hält er nur für indiziert bei den'schon 
von Mayo iRobson angeführten Fällen und dann, wenn viele kleine 
Steine in die. Schleimhaut eingebettet sind. 

Moynihan 148 ), der ebenfalls unbedingter Anhänger der Stomie 
ist, hat eine Reihe derartiger Fälle durch länger dauernde Drainage 
der Blase geheilt und hält daher auch bei Anwesenheit von multiplen 
kleinen, der Schleimhaut innig anliegenden Sternchen die Cystostomie 
für indiziert 1 

Peters 181 ) .rät, erst, nach .Punktion und Auswaschung der Gallen¬ 
blase sich über den ■ einzuschlagenden Weg zu entscheiden. Ist die 
Galle unverändert, die Blase nicht entzündlich verändert, sind keine 

6 * 


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Alfred Exner. 


Verwachsungen vorhanden, so macht er die ideale Cystotomie, sonst 
stets die Ektomie, nur bei Empyem und schwachen Personen führt er 
die Cystostomie aus. 

Long 118 ) ist ebenfalls der Ansicht, dass die Ektomie viel zu 
häufig ausgeführt werde. Er führt sogar bei nicht zu lange bestehendem 
Empyem nur die Cystostomie aus. Nach der Ektomie sollen, wie er 
anführt, Erweiterungen des Hepaticus und des Choledochus auftreten 
und er meint, dass nach der Ektomie der Blase zuweilen eine Pankrea¬ 
titis auftrete, und erklärt dieses Ereignis durch die innigen pathologischen 
Beziehungen zwischen Blase und Pankreas (Lymphbahnen). Auch 
Bishop 14 ) [in der Diskussion zu ,8 )J ist gegen die Ektomie in allen 
Fällen, da die Erhaltung der Blase schon deswegen wünschenswert ist, 
weil bei Stenosen oder Unregsamkeit des Choledochus dann sowohl die 
Cystostomie als auch die Anastomose noch möglich ist 

Dass die Ektomie viel zu häufig ausgeführt wurde, meinen auch 
Mayland 144 ), Malcolm 184 ), Sinclaire White 181 ) und andere 
englische Chirurgen. Auch Munroe 146 ) und Symonds 180 ) sind der 
Ansicht, dass die Ektomie nicht die Operation der Wahl sein dürfe. 
Deaver 40 ), der den innigen Zusammenhang zwischen Gallengang¬ 
erkrankungen und Pankreaserkrankungen betont, ist der Ansicht, dass 
die beste Therapie einer bestehenden Pankreatitis in Drainage der 
Gallenblase (auf 4—6 Wochen) bestehe. 

Wie selten die Ektomie bei den Anhängern der Cystostomie für 
indiziert befunden wird, geht auch aus den Beobachtungen von Hayd 17 ) 
hervor, der unter 28 Operationen an der Gallenblase dieselbe nur 2 mal 
exstirpierte. 

Villard Novä, Josserand 40 °) sprechen sich ebenfalls für die 
Stomie aus, da sie nach derselben kein Recidiv sahen und stets einen 
prompten Schluss der angelegten Fistel erzielten. 

Delagöniöre 48 ), der am 21. französischen Chirurgenkongress das 
Referat über Chirurgie des Choledochus und Hepaticus erstattete, ist 
ebenfalls Anhänger der Stomie und will die Ektomie nur in jenen 
Fällen angewendet wissen, wo abgesehen von Verletzungen Fisteln, 
Gangrän und Stenosen des Cysticus, Ueberdehnung der Blase, schwere 
Verwachsungen oder der Verdacht auf Carcinom bestehen. Auch 
Athanasescu 8 ) führt, wenn möglich, die Cystostomie aus und Iko- 
nikow 84 ) sah nach ihr gute Resultate. 

Wenn wir nun die Ansichten der deutschen Chirurgen kennen 
lernen, so werden wir beobachten, dass die Mehrzahl derselben die 
Cystostomie bedeutend weniger bevorzugt 

Kocher 101 ) hält die ideale Cystotomie für indiziert, wenn die 
Gallenwege sicher frei sind und die Wand der Blase keine tiefgehenden 
entzündlichen Veränderungen zeigt Steineinkeilungen im Cysticus und 
Infiltration der Wände sind als Contraindikation gegen diese Operation 


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Die Indikationsstellung und die Erfolge der Chirurg. Behandlung bei Cholelithiasis. 79> 

anzusehen. In der Mehrzahl der Fälle führt er die Cholecystotomie 
aus, während er die Ektomie nur für jene Fälle reserviert wissen will, 
wo die Blasenwände schwere entzündliche Veränderungen zeigen, und 
bei Erkrankungen und Veränderungen des Ductus cysticus. 

Goldammer 7 *), ein Schüler Kümmel’s, führt die Cystendyse 
nur bei vollständig freier Gallenblase aus, wenn normale Galle nach¬ 
strömt und sicher alle Steine entfernt sind. Als Normalmethode be¬ 
trachtet er die Cystostomie und führt die Ektomie nur dann aus, wenn 
der Cysticus verschlossen ist, wenn die Blase irreparabel verändert ist 
und Verdacht auf Carcinom besteht 

Leser 1 ' 1 ) führt bei der regulären Cholelithiasis nach gründlicher 
Untersuchung der Gallengänge die ideale Cystotomie aus, die Cysto- 
stomie bei infizierter Galle, er ektomiert bei allen schweren Veränderungen 
der Gallenblase und des Cysticus. 

Friedmann®*) operiert, wenn möglich, mit Erhaltung der Blase 
und Mack 11 ®), ebenfalls ein Schüler Kümmel’s, vertritt Kümmel’s 
bekannten Standpunkt: „Wir entfernen die Gallenblase, wenn wir müssen, 
wir erhalten sie, wenn wir können,“ betont aber, dass in den letzten 
Jahren eine Abnahme der Cystostomie zu bemerken sei. 

Auch Steinthal 188 ) erhält, wenn möglich, die Gallenblase nach 
Anlegung einer Cystostomie. Schürmeyer 178 ), der vor allen als K eh r’s 
Gegner zu nennen ist, meint, dass die Ektomie niemals als Normal¬ 
methode betrachtet werden könne. Dass die einfache Cystostomie zu- 
weilen imstande ist, auch cholangitische Leberabscesse zur Heilung zu 
bringen, beweist die Beobachtung von Franke ® 8 ). Fink 64 ), ein Anhänger 
der Ektomie, macht die Stomie nur bei Perforation der Blase und beim 
Empyem, wenn die Ektomie contraindiziert resp. unmöglich ist. 

Wie man sieht, ist eine grosse Anzahl von Chirurgen, und zwar 
nicht nur solche der radikalen Bichtung, keineswegs der Ansicht, dass 
die Ektomie als Normalmethode zu betrachten sei. Es ist auch dieser 
Standpunkt unzweifelhaft gerechtfertigt, wenn man prinzipiell jeden 
diagnostizierten Fall operiert. Man wird unter dieser Indikationsstellung 
in die Lage kommen, fast normale Gallenblasen zu eröffnen, die man 
beruhigt in situ lassen kann, allerdings auf das Risiko hin, dass sich 
neuerdings Steine in der zurückgelassenen Blase bilden können. Aber 
nicht nur bei dieser Kategorie von Fällen, sondern auch dann, wenn 
es gilt, die Operation möglichst rasch zu vollenden, wird die Cystostomie 
ihr Feld behaupten. Betrachten wir, was Kocher 101 ) darüber sagt, 
so geht seine Ansicht dahin, dass im allgemeinen die Operation zwei In¬ 
dikationen gerecht zu werden hat: 1. gilt es, mechanische Hindernisse 
für den Gallenabfluss und die mit ihm zus ammenhän genden Beschwerden 
und Gefahren zu beseitigen; 2. will man die Infektion der Gallen¬ 
wege durch Ableitung des Sekretes bekämpfen. Nach Ko che r’s An¬ 
sicht tut man gut daran, bei der Wahl der Operationsmethode in jedem 


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Alfred Exner. 


einzelnen Fall diese zwei Indikationen streng auseinander zu halten, wenn 
auch oft beiden gleichzeitig Genüge geleistet werden muss. 

Nach Kocher sind die bezüglich der Indikation klarsten Fälle 
jene, bei denen die Entzündung schon zu phlegmonöser Pericystitis 
geführt hat Hier soll zunächst die Cholecystostomie ausgeführt werden. 

Aehnlich klär sind jene Fälle, wo typische Gallensteinkoliken ohne 
intensivere entzündliche Komplikationen bestehen. Hier soll man zu* 
nächst nur der mechanischen Indikation Genüge leisten und nach 
gründlicher Entfernung der Gallensteine die ideale Cholecystotomie 
ausführen. Wo die Gallenwand gesund ist, sieht Kocher in derEhti- 
feraung derselben nur Schaden. Diese von Kocher geäusserten An¬ 
sichten beleuchten in eindringlicher Weise den Standpunkt der konser- 1 
vativen Richtung und seine Resultate sprechen unzweifelhaft zugunsten 
seiner Ansichten. 

Durch die einfache Cystostomie mit Drainage gelang es Klauber**), 
eine Gallen-Bronchusfistel zur Hfeilung zu bringen. 

Während wir bisher nur jene Operationen' besprochen haben, wo 
die Erkrankung auf die Gallenblase selbst beschränkt blieb,- ist die In¬ 
dikation für die vorzunehmende Operation bei Ergriffensein der tiefen 
Gallenwege sofort eine andere. 

Liegt ein Stein im Ductus cysticus, so kann man die Gysticotomie 
vornehmen, den Stein extrahieren und den Cysticus vernähen oder 
drainieren. Für gewöhnlich wird man sich aber entschliessen, unter 
solchen Verhältnissen die Blase einfach zu exstirpieren, da es fraglich 
erscheint, ob ein derartiger Cysticus nicht sekundär stenosiert 

Sehr häufig wird man aber gezwungen sein, Steine aus dem Chole- 
dochus, ja aus dem Hepaticus zu entfernen. Man kann auch hier wieder 
so vorgehen, dass man nach der Entfernung der Steine durch die 
Choledochotomie die Naht des Choledochus ausführt oder den er- 
öffneten Choledochus drainiert 

Ein absoluter Gegner der prinzipiellen Drainage ist Kocher 1 * 1 ), 
während Kehr und sein Schüler Eichmayer* 4 ) als Normalmethode 
bei Choledochussteinen die Ektomie und die Drainage des Hepaticus 
und Choledochus betrachten. Aehnüche Ansichten vertreten Fink* 4 ), 
Körte, Quenu, Mayo u. a. — Während die Naht des Choledochus 
der Gallenwege von einigen Autoren bedingungsweise acceptiert wird, 
führt sie Kocher 1 ® 1 ), wenn möglich, aus. 

Die Anhänger der prinzipiellen Drainage der Gallenwege stützen 
sich mit Recht auf die Tatsache, dass man nicht so selten Fälle sieht 
— einen derartigen Fall beschrieb u. a. Holländer 8 *) —, wo noch- 
nach der langdauemden Hepaticusdrainage wiederholt Steine, die wäh¬ 
rend der Operation intrahepatisch gelagert waren, abgingen. 

Barth*) führte die Hepaticusdrainage in einem Fall durch 
13 Monate aus, weil immer neue Sternchen abgingen. Die genannten 


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Die IndikutionsateUung and die Erfolge der Chirurg. Behandlung bei Cholelithiasis. 8J 


früheren- Autoren, die ebenso wie Ikonikow 84 ) für die Drainage 
sind, haben alle wiederholt derartige Fälle beobachtet oder gelangten 
za dieser Ansicht, weil sie bei dem Weglassen der Drainage öfters 
Recidive sahen. Aehnliche Ansichten vertritt auch Pauchet 14 *), der 
bei heruntergekommenen Patienten das Drainrohr durch den Chole- 
dochus bis ins Duodenum reichen lässt und auf diesem Weg Zucker¬ 
wasser und Galle in den Darm bringt. Dass die Drainage der Gallen¬ 
wege bei infizierter Galle zur Ableitung des Sekretes nötig sei, darüber 
sind, alle Autoren einig. Während aber Kocher 101 ) bei diesen her¬ 
untergekommenen Patienten- die Operation so einfach als möglich ge¬ 
staltet, eventuell nur eine Gallenblasenfistel anlegt oder, wo dies ohne 
Erfolg ist, zuweilen unter Spaltung von Blase und Cysticus [dasselbe 
Vorgehen rühmt auch Delagöniöre 40 )] den Choledochus eröffnet und 1 
die Galle ableitet, ist eine Rfeihe anderer Chirurgen der Ansicht, dass 
die „kompletten“ Operationen Kehr’s, die Ektomie verbunden mit 
Hepaticus drainage, vorzuziehen Beien. Dass auch bei diesen schweren 
Fällen von Cholangitis gute Resultate zu erzielen sind, zeigt unter 
anderem der Fall von. Israel 80 ), wo selbst pflaumengrosse Leber- 
abscesse ansheilten. Zur Verhütung der postoperativen Nachblutung 
empfehlen ausser anderen Autoren Kehr, Eichmeyer 04 ) und 
Cernezzi* 8 ) bei cholämischen Kranken die Verabreichung von 
Calcium chloratum, während Moynihan 14a ) Chlorcalcium für wirkungs¬ 
los hält, aber die subkutane Verabfolgung von sterilem Pferdeserum 
als gerinnungsförderndes Mittel empfiehlt. 

Riemann 187 ) schlisset bei Choledochotomie ebenfalls konstant 
die Drainage des Hepaticus an und auch unsere Klinik steht auf dem 
Standpunkt, dass nach- Choledochotomie die Drainage vorzunehmen sei, 
während L.eser U1 ) bei nicht infizierter Galle die Choledochusnaht 
ansführt 

Fehlen im klinischen Bildi Zeichen, die für eine Beteiligung des 
Hepaticus oder Choledochus sprechen, so soll man die Gallengänge nur 
von aussen untersuchen, ohne sie jedoch zu eröffnen [Mourricand 188 ) 
und Gold »mim er 78 )} Fink 80 ) hat sich in einem besonders schweren 
Fall von Choledochusstein so geholfen, dass er zunächst den Stein ent¬ 
fernte, den Hepaticus drainierte und in einer zweiten Sitzung die Ek¬ 
tomie ausführte; 

Während die Entfernung eines Steines im supraduodenalen Teile 
des Choledochus einfacher auszuführen ist, stehen uns für die Ent¬ 
fernung von Steinen, im retroduodenalen Teile kompliziertere Methoden 
zur Verfügung 1. Die Mobilisierung des Duodenums nach Kocher. 
Dass mit dieser Methode gute Erfolge zu erzielen sind, beweisen die 
Bälle von Kocher 1 ® 1 ), Connel 84 ), V aut rin 18 *), die neben einer 
Rä&e von anderen Autoren stets erst versuchen, die im retroduodenalen 
Teile eingekeilten Steine so zu entfernen. Gelingt dies nicht, so steht 


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82 


Alfred Einer. 


um noch die von Kehr und Peters 161 ) verworfene, von Kocher 
geübte Lithotripsie offen. Versagt auch diese Methode oder hindern 
örtliche Verwachsungen die Mobilisierung des Duodenums, so haben 
wir in der transduodenalen Choledochotomie noch die Möglichkeit, den 
Stein zu entfernen. 

Mit diesen Operationen beschäftigen sich die Arbeiten von Bosse 
und Brotzen* 7 ) und Connel 64 ). 

Voelker* 01 ) hat die transduodenale Drainage des Hepaticus bei 
Plastiken des Ductus choledochus vorgenommen. Die komplizierten Ope¬ 
rationen, die besonders bei Verschluss oder Pehlen des Choledochus, die 
Galle in den Darm zu leiten haben, brauche ich hier nur kurz zu streifen. 

Die Cholecystenterostomie, die Anastomosezwischen Gallen¬ 
blase und Darm, wird vor allem bei Verlegung des Choledochus durch 
maligne Tumoren ausgeführt Mit der Technik dieses Eingriffes be¬ 
schäftigen sich die Arbeiten von Brentano* 0 ), Semran 160 ), Sowo- 
loff 186 ) und Pendl 160 ). Mayo Robson 1 * 1 ) hat den Eingriff 64mal 
ausgeführt 2 Patienten unter 49 nicht malignen Fällen starben, nach 
seiner Ansicht ist die Operation bei malignen Tumoren nur von geringem 
Nutzen. Zeidler* 08 ) berichtet über einen derartigen Pall, wo sich 
der Kranke trotz breiter Kommunikation jetzt 4 Jahre nach der 
Operation noch wohl befindet, die Gefahr der Infektion der Gallenwege 
also nicht sehr gross sei. 

Ob nun diese Anastomose zwischen Gallenblase und Jejunum vor 
oder hinter dem Colon transversum ausgeführt wird oder in der Form 
einer Cholecysto-Duodenostomie, ist eine Präge der Technik und braucht 
hier nicht näher erörtert zu werden. Dass auch bei eingekeilten Steinen 
zuweilen diese wenig eingreifende Operation von Erfolg begleitet sein 
kann, zeigt eine Beobachtung von Lynn 111 ). Wir sehen also, dass 
nicht nur beim Tumor (Choledochus, Pankreas) die Anastomosenbildung 
mit Erfolg ausgeführt wurde, sondern auch bei Steinen, bei Pankreatitis 
mit Verschluss des Choledochus und endlich, wie dies Kocher be¬ 
tont, zur Beseitigung äusserer Gallenfisteln. 

Ist durch narbige geschwürige Prozesse oder durch Verletzungen 
die Kontinuität des Choledochus aufgehoben, so ist es nötig, den ober¬ 
halb des Verschlusses gelegenen Teil des Choledochus mit dem Darm 
irgendwie in Verbindung zu bringen. Es wurde eine Reihe von der¬ 
artigen Operationen schon ausgeführt In den letzten & Jahren fand 
ich ausser einer Anzahl derartiger Operationen von Kehr, (Eich- 
meyer 5 *) hat 22 solche Fälle beschrieben), Kocher 101 ) u. a. eine 
Anastomose zwischen Choledochus und Duodenum von v. Habe rer 76 ) 
beschrieben. 

Dahl 80 ) hat eine ypsilonförmige Hepaticus-Jejunostomie ausgeführt. 
Mathieu 1 **) brachte den Hepaticus mit dem Duodenum in Ver¬ 
bindung. Delagöniöre 44 ), der bei einer Cholecystektomie den 


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Die Indikationsstellimg und die Erfolge der Chirurg. Behandlung bei Cholelithiasü. 83 

Gholedochus durchschnitt, wusste sich so zu helfen, dass er den' 
Cysticusstumpf mit dem distalen Choledochusstumpf in Verbindung 
brachte und so Heilung erzielte. Wilma* 08 ) berichtet über 4 Fälle, 
bei welchen er den verschlossenen Choledochus künstlich durch ein 
eingeheiltes Drainrohr bildete und gute Funktion erzielte. Gelingt es 
nicht, den Hepaticus in seinem extrahepatischen Teil freizumachen, 
so kann man auch einen Lebergallengang selbst mit dem Duodenum 
in Verbindung bringen, eine Operation, die als Hepato-Enteroatomie 
beschrieben wurde und unter anderen auch von Doberer 47 ) im ver¬ 
gangenen Jahr mit Erfolg ausgeführt wurde. 

Während die eben erwähnten Operationen den Vorteil haben, dass 
die Galle in den Darm abgeleitet wird, kann man sich in ganz ver¬ 
zweifelten Pallen auch so helfen, dass die Galle vom eröffneten Chole¬ 
dochus oder Hepaticus oder von einem Lebergallengang direkt nach 
aussen abgeleitet wird. 

Die Schnitte, die zur Freilegung dieser Gegend benützt werden, 
sind bekannt, nur T rin kl er 194 ) hat einen Schnitt ähnlich wie zur 
Freilegung des Ureters benutzt, von welchem aus er einen senkrecht 
darauf, parallel mit dem Bippenbogen, hinzufügt 

Bevor ich die Erfolge der chirurgischen Behandlung bespreche, 
erscheint es mir zweckmässig, darauf hinzuweisen, dass Gallenstein- 
Operationen auch während der Gravidität und des Puerperiums ausge- 
führt wurden. Biesmann 149 ) entfernte auf transduodenalem Weg 
mit Erfolg einen Stein aus dem Choledochus bei einer im 5. Monat 
graviden Frau, Sitzenfrey 18a ) hat einen Fall von Gallenblasen¬ 
empyem im Wochenbett operativ geheilt Auch kongenitale Anomalien 
des Gallengangsystems sind von Interesse. So machte Leopold 110 ) 
die Choledochotomie bei kongenitalem Defekt der Gallenblase. Von 
Wichtigkeit ist auch die Art der bazillären Infektion, die seltene 
Influenzabazillen-Cholecystitis [(K n i n a 100 j] ist durch ihren äusserst 
langwierigen Verlauf bekannt. Die Infektion mit Typhus wurde in 
letzter Zeit besonders eingehend studiert, das lange Bestehen der Infektion 
[Clairmont, 38 Jahre 884 )], das Auftreten von Pankreatitis bei Rein- 
infektion mit Typhus, das ich und Beitter 100 ) beobachteten, sind 
von Wichtigkeit Bauer und Albrecht 11 ) sahen Typhusinfektion 
bei Fehlen der Blase. Lorey 114 ), Heyrovsky 8l4 ) und andere be¬ 
obachteten Paratyphusinfektion. 

Sprengel 187 ) beschrieb einen Fall von retroperitonealem Abscess, 
der von den Gallenwegen seinen Ausgang nahm. Dass man mit der 
Indikation zur Operation nieht allzu ängstlich sein dürfe, zeigen Be¬ 
obachtungen von Harting 79 ), der unter dem Verdacht eines Carci¬ 
noma nach Gewichtsverlust von 20 kg operierte und nur eine ganz 
abnorm verdickte Blase fand. Moullin 141 ) machte die Choledocho- 
tomie bei 7 °/ 0 Zucker mit Erfolg, der Zucker verschwand. Becasens 108 ) 


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Alfred Einen 


beobachtete einen Fällj wo schwere Uterusblutungen nach einer Gholedooho- 
tomie siatierten. Endlich wäre noch eine Arbeit von Urbach i97 )jzuj 
erwähnen, der bei SEUllfen nach Gallensteinoperationen Psychosen sah, 
Beobachtungen; die mit sdohen von Merkel und Kehr überein«- 
stmmMOi 

Fassen wir die unmittelbaren Operationsresultate zusammen, so 
werden wir auch hier wieder konstatieren können, , dass die Operation»* 
mortalität von der verschiedenen Indikationsstellung abhängig ist 

William Mayo m ), den wir als frühoperierenden Chirurgen 
kennen gelernt haben, hat unter. 4000 Operationen an den Giallenwegen 
eine Gesamtmoitalität von 2,76%, wobei aber zu bemerken? ist,, dass 
in 86 Fallen sich neben den Steinen auch Carcinome vorfanden und 
ll:°/ 0 der Gesamtmortalität sich eben auf diese Komplikation beziehen* 
Zieht man alle Komplikationen ab, so sinkt seine Operationsmortalität 
bei unkomplizierten Grallensteinoperationen auf 0,5 % herab, gewiss 
ein : glänzendes Resultat, was gewiss zum grossen Teile auch därauf 
zuriiokzuführen ist, dass unter ca. 4000 Operationen nur in' 492 Fällen, 
also in ca. 12%, Steine im Choledochus waren. 

Betrachten wir im Gegensatz zu Mayo die Statistik eines konser¬ 
vativen Chirurgen, wie dies Kehr *°) **) **) 96 ) ") ist, so lässt sich aus 
seinen verschiedenen Publikationen folgendes sagen: Bei 1600 Opera¬ 
tionen hat er eine Gesamtmoitalität von 16,5%, also eine Mortalität»- 
Statistik, die wesentlich höher ist als die von Mayo. Diese Gesamt¬ 
summe zerfällt in eine Reihe von Unterabschnitten, wobei er bei 
307 konservativen Operationen eine Mortalität von 2,2% hatte, bei 
380 reinen Ektomien eine Mortalität von 3,3%, bei 389 Choledocho- 
tomien beziehungsweise Hepaticusdrainagen eine Mortalität von 3,3 % 
erzielte. Wie man sieht} ist die Mbrtalität der unkomplizierten Gallen- 
steinoperätion bei Kehr immer noch eine wesentlich grössere als 
Mayo’s Gesamtmortalität, ein Faktum, das nicht auf Rechnung der 
Technik, sondern auf Rechnung der verschiedenen Indikationsstellung 
zu. setzen ist Bei 288 Fällen, wo gleichzeitige Operationen wegen gut¬ 
artiger Komplikationen ausgeftihrt wurden, hat Kehr eine Mortalität 
von 14,2 %, während bei 232 Fällen mit bösartigen Komplikationen 
(Peritonitis, Cholangitis, Carcinom) die Mortalität gar auf 82% hinauf¬ 
schnellte* Diese Statistik hat sich im Laufe des letzten Jahres aller¬ 
dings noch wesentlich verbessert, aber es ist gar keine Frage, dass die 
Gesamtinortalität Kehr’s eine wesentlich höhere ist als die von 
Mayo. Körte 10 *), 108 ), von dem wir wissen, dass er unter ganz ähm 
lieber Indikationsstellung operiert wie Kehr, hat auch ähnliche Resultate 
wie dieser. Unter 237 Operationen an den Gallenwegen wurden 
152 Choledochotomien ausgeführt, in 142 Fällen verbunden mit Ektomie. 
In diesen Fällen wurde 144 mal wegen unkomplizierter Cholelithiasi» 
operiert, mit einer Mortalität von. 3,4 %. Unter Hinzurechnung von 


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Die Indikationastellnng and die Erfolge der Chirurg. Behandlung bei Cholelithiaeis. 95 


8 Operationen mit schweren Komplikationen resultiert unter 152 Fällen' 
eine Gesamtmortalität von 5,2%. 

Eichmayer [ 1M ) ein Schüler Kehr’s] berichtet über dessen fölle 
▼cm 1. Januar 1907—31. Dezember 1909. Unter 132 Eingriffen am 
Choledöchus und Hepaticus (22 Anastomosem zwischen GallenBystem 
nndlntestinis) betrug die Mortalität 3,4 °/ 0 . Unter 156 Operationen' 
am Gallensystem wurden 89 mal Pankreasveränderungen gefunden* bei 
Choledochussteinen' sogar in 54 % aller Fälle. 

Pink 41 ), •*), der über 220 operierte reine Gallensteinfälle berichtet, 
hat 160 mal die Ektomie ausgeführt und sah nie einen Schaden durch 
den Wegfall der Blase. 101 mal führte’ er die Choledochotomie aus,, die 
stets mit Drainage, fast immer mit Spülungen des Hepaticus verbunden 
war. Von diesen 220 Patienten starben 25, also eine Mortalität von 
11,3 %, darunter wurden 10 Fälle von Cholangitis und 4 Fälle von Carci- 
nomen mit in die Statistik einbezogen. 

Interessant ist eine Tabelle, die ich hier kurz wiedergeben will, die 
einer Arbeit von Fink entnommen ist und in recht sinnfälliger 
Weise die mit der Mortalität innig zusammenhängende Indikationsstellung 
illustriert 



Kehr 

Mayo 

Fink 

Cholecystostomien 

6,4% 

ö3% 

6,7 % ) 

Cholecystektomien 

26 „ 

27 „ 

31 „ 

Choledochotomien 

21 „ 

10 „V 

61,68 „ 

Komplizierte Operationen 46 „ 

10 J 


ausgeführt in 
> % der operier¬ 
ten Fälle 


Aus dieser Tabelle geht in unzweideutiger Weise hervor, dass 
Mayo, dessen Mortalität von den bisher bekannten Autoren ja un¬ 
zweifelhaft die geringste ist, auch prozentual die meisten glatten Fälle 
operiert 

Während Kehr und Fink ungefähr 6°/ 0 konservative Operationen 
ansführten, ist dieser Prozentsatz bei Mayo 63°/ 0 . Kehr und Fink 
mussten in über 60% ihrer Fälle Choledochotomien oder andere kom¬ 
plizierte Operationen ausführen, während Mayo nur in 20% hierzu 
genötigt war. Schon aus der einfachen Betrachtung dieser Zahlen 
gehen in unzweideutiger Weise die verschiedene Indikationsstellung und' 
damit in Verbindung die unmittelbaren Operationsresultate hervor. 

Kocher 101 ) hat unter 100 Fällen eine Mortalität von nur 2°/ 0 , 
beide nach Ektomie, bei den konservativen Operationen hatte er keinen 
Todesfall. 

Steinthal 148 ) hatte unter 100 operativ behandelten Fällen eine 
Gesamtmortalität von 17 °/ 0 , 7 Fälle verlor er an infektiösen Prozessen^. 
Mack 116 ) 1 verlor unter 162 reinen Cholecystotomien 3,1%, Riemann 147 ) 
hatte bei unkomplizierten Cholelithiasisfällen 4,8 % Mortalität, bei gut¬ 
artigen komplizierten Iföllen 16,6%, bei bösartigen sogar 85,7%, 


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Alfred Einer. 


Goldammer 7 *) hatte bei 228 Fällen eine Gesamtmortalität von 
20,9 %, bei unkomplizierten Fällen 4,7 °/ 0 , bei gutartigen Komplikationen 
14,3 %, bei bösartigen 85,7 %. H a i s t 7e ), ein Schüler Hof meister’s 81 ), 
berichtet über 78 Operationen, wobei 10% zu den bösartigen Kompli- 
kationen zu rechnen sind. Wahrend er bei reinen Steinfällen und gut¬ 
artigen Komplikationen keinen Fall verlor, hatte er bei den bösartigen 
Komplikationen eine Mortalität von 100 %. 

Jen kl 88 ), der über Braun’s Material berichtet, hatte bei 230 
Operationen eine Gesamtmortalität von 13%, allerdings sind hierin 
10 Fälle von Choledochusverschluss durch Tumoren und 32 Fälle von 
Carcinom der Gallenwege enthalten. 

Arnsperger 4 ) berichtet über 230 Fälle mit einer Gesamt¬ 
mortalität von 6,9°/ 0 einschliesslich der septischen Cholangitis. Fried¬ 
mann 89 ) berichtet über 289 Operationen mit einer Gesamtmortalität 
von 16,1 %. 

Kukula 104 ) hat eine Gesamtmortalität von 16°/ 0 , Herzl 81 ) von 
20,5%, Tscherning 195 ) 10%, Brunner 88 ) 21%, Leser 110 ) eine 
solche von 3%, Mizokuchi ,88 ) 19,5%, Connel 84 ), der aus der 
Literatur 77 Fälle von transduodenalen Choledochotomien gesammelt 
hat, berichtet über 10 Todesfälle nach dieser Operation, ReubenPeter- 
son 1 * 1 ) sah bei Cholelithiasisoperationen, die in der Gravidität ausge¬ 
führt wurden, eine Mortalität von 13%, bei Eingriffen, die im Puer¬ 
perium vorgenommen wurden, 11%. Nach seiner Ansicht führen 
Gallensteinlaparotomien, die während der Gravidität ausgeführt wurden, 
nicht öfter zur Unterbrechung der Schwangerschaft als andere 
Laparotomien. 

Wie man sieht, sind die unmittelbaren Operationsresultate wesent¬ 
lich abhängig von der Indikationsstellung, so dass bei früh operierenden 
Chirurgen, die konservative Methoden anwenden, z. B. Mayo, die 
Mortalität bis auf 0,5 % sinkt, während sie bei konservativeren 
Chirurgen, die gezwungen sind, in einem grossen Prozentsatz der reinen 
Steinfälle Choledochussteine zu entfernen, etwas über 3 % beträgt Die 
hohen Mortalitätsziffern für die bösartigen Komplikationen der Chole- 
lithiasis (ca. 80%), sind unzweifelhaft ein Fingerzeig dafür, dass die 
betreffenden Fälle zu spät operiert wurden. Während die rechtzeitige 
Operation bei Carcinom, vor allem bei Carcinom der Gallenblase, sehr 
häufig ein frommer Wunsch bleiben wird, müssen wir uns gestehen, 
dass ein nicht imbeträchtlicher Teil der anderen Fälle von bösartigen 
Komplikationen (Cholangitis, Peritonitis) einer falschen Indikations- 
Stellung zur Last fällt. Ein etwas radikalerer Standpunkt in der 
Indikationsstellung hätte unzweifelhaft einem Teil der Fälle das Leben 
retten können. Diese enorme Mortalität bei den sogenannten bösartigen 
Komplikationen mag ein Fingerzeig dafür sein, dass in zweifelhaften 


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Die IndikationBBtellnng tmd die Erfolge der Chirurg. Behandlung bei Cholelithiaeie. 87 

fUllen der chirurgische Eingriff das kleinere Risiko darstellt. — Was 
die Erfolge der chirurgischen Therapie anlangt, wäre noch folgendes 
zu sagen: Kocher 101 ), der bekanntermaßen die Cystostomie bevor¬ 
zugt, hatte bei 3 Fällen ein Recidiv bekommen. Kehr 00 ), neben 
Körte u. a. der eifrigste Verfechter der Ektomie, sah unter seinen 
Fällen nach dieser Operation niemals ein Recidiv. 

Allerdings erwähnt er einen derartigen Recidivfall nach Ektomie, 
den Bake§ mitteilte, und in der Literatur finden wir auch einige 
Recidive von Körte und anderen beschrieben. Von Kehr’s über¬ 
lebenden Fällen waren völlig geheilt 84 °/ 0 , bei den letzten 500 Operationen 
sogar 90 °/o, 60 dass nur 10 °/ 0 nicht vollständig durch die Operation 
geheilt wurden. Die Beschwerden, die diese hatten, wurden in 5°/ 0 
durch Hernien bedingt, in 4 °/ 0 durch Adhäsionen und in 1,6 °/ 0 durch 
zurückgelassene Steine. 

Eichmayer 6 *) führt näher Kehr’s Fälle an. Jenkel 88 ), 
dessen Arbeit besonders dadurch von grossem Interesse ist, dass er 
über fast alle Fälle später Nachrichten erhielt, hat folgendes in Er¬ 
fahrung gebracht: Von 7 Cystendysen starb eine im Anschluss an die 
Operation, 2 wurden dauernd geheilt, 4 bekamen ein Recidiv. Von 
60 Cystostomien starben 6, 46 blieben geheilt, 12 hatten Beschwerden, 
so dass 17 °/ 0 Recidive hatten. Von 105 Cystektomien, von denen 12 
starben, wurden 88 dauernd geheilt, während 5 Fälle neuerlich Be¬ 
schwerden bekamen. Arnsperger 0 ) hat von 147 Patienten Nach¬ 
richten über das Dauerresultat erhalten. In 84 °/ 0 der Fälle wurde ein 
gutes oder sehr gutes Resultat erzielt. 13 % blieben nach der Operation 
ungeheilt oder wurden neuerdings operiert Unter 16 Operationen, die 
nach vorhergegangener Cystostomie ausgeführt wurden, fand man in 
8 Fällen Steine, die übrigen 8 Fälle hatten die Beschwerden durch 
Adhäsionen, nach früherer Ektomie wurde in 8 Fällen zum zweitenmal 
operiert, in 3 Fällen fand man Choledochussteine. Seine Ansicht geht, 
übereinstimmend mit der vieler anderer Autoren, dahin, dass diejenigen 
Fälle die besten Resultate geben, wo die Steine nur auf das Reservoir- 
system beschränkt sind. Führt man ausnahmsweise nur die Cystostomie 
aus, dann darf man, um Adhäsionsbeschwerden zu verhindern, die Blase 
nicht am Peritoneum parietale fixieren. Hai st 70 ), ebenfalls ein An¬ 
hänger der Ektomie, hat unter 68 geheilten Fällen über 94% Dauer¬ 
heilungen erzielt Riemann 167 ) konnte bloss bei 25% seiner Fälle 
die Nachuntersuchung ausführen, 10 % hatten Recidive, d. h. neuerliche 
Koliken ohne Rücksicht auf deren Aetiologie. 

Von Hofmeister’s 8 *) 68 geheilten Fällen blieben 64 dauernd 
beschwerdefrei. Munroe 146 ), der über das spätere Schicksal von 198 
Patienten etwas erfuhr, konstatierte, dass 122 vollständig gesund seien. 
Er sah 4 Recidive. Haasler 74 ) sah nach der Cholecystektomie nur 
ein Recidiv, doch betont er, dass Recidive auch nach der Ektomie 


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Alfred Einer. 


durch Nachrücken von Steinen aus der Leber zuweilen nicht zu ver¬ 
meiden seien. 

Bachrach 7 ) hat bei 79 Fallen der Klinik Hodhenegg über die 
Dauerresultate verwertbare Angaben erhalten. 2 Fälle starben an inter¬ 
kurrenten Krankheiten, 1 Fall starb 1 Jahr nach der Operation, wahr¬ 
scheinlich an Peritonitis. 69 Falle blieben vollkommen beschwerdefrei 
(83,7°/ 0 ). Borelius**) sah 2mal nach Cholecystostomie Recidive. 
Friedmann**) berichtet, dass von 102 Cholecystostomien 81 ganz oder 
fast ganz beschwerdefrei sind, die übrigen hatten Beschwerden. Von 
15 Ektomien blieben 3, die nicht vollständig geheilt waren. Gold¬ 
ammer 78 ) berichtet über den Dauererfolg bei 134 Patienten, 15 starben 
an den Folgen der Oholelithiasis, 102 blieben vollständig geheilt Die 
Koliken traten nach der Operation neuerdings auf in 6,8 °/ 0 , in 11,8% 
der Fälle waren Steine zurückgelassen worden. Mack 116 ) teilt mit, 
dass 86% der operativ geheilten Fälle ein gutes Resultat gaben, die 
Arbeitsfähigkeit war aber nur in 68% erhalten. Er sah unter seinen 
120 Fällen 12 Recidive. 

Steinthal 198 ) hat von 72 Fällen 57 arbeitsfähig gemacht, bei 
15 Fällen war kein oder nur ein geringer Erfolg durch die Operation 
erzielt worden. Einmal beobachtete er ein vielleicht echtes Recidiv 
und bemerkt, dass die Dauererfolge bei seinen Operationen nach Cysto- 
stomie und Ektomie ungefähr die gleichen waren. Rigby l6S ) musste 
von 38 Patienten 4 einer zweiten Operation unterziehen, bei allen war 
vorher nur die Cystostomie gemacht worden. Milko 189 ), der in einer 
Arbeit den nach Gallensteinoperationen auftretenden Duodenalverschluss 
bespricht, hält es für möglich, diesem Ereignis, das zuweilen noch lange 
Zeit nach der Cholelithiasisoperation zu einer zweiten Operation zwingt, 
dadurch vorzubeugen, dass man bei der Cystektomie die subseröse Ex¬ 
stirpation der Blase vomimmt 

Wie aus dieser kurzen Uebersicht hervorgeht, ist die Frage der 
Dauererfolge nach Oholelithiasis wesentlich eine Frage des Recidivs, 
wobei wir das echte Recidiv, das Wiederwachsen von Steinen, nach den 
übereinstimmenden Untersuchungen aller Autoren nach der Ektomie 
als äusserst selten oder gar nicht vorkommendes Ereignis betrachten 
müssen, allerdings gehört das Recidiv nach den konservativen Operationen 
der Cystendyse und Cystostomie gar nicht zu den Seltenheiten. Das 
Vorkommen des unechten Recidivs, d. h. also das Fortbestehen von Be¬ 
schwerden, die durch Adhäsionen, Hernien, Strikturen der Gallengänge 
oder durch bei der Operation zurückgelassene Steine bedingt sein können, 
wird, wie wir sahen, nicht selten beobachtet Nachdem also bei der 
Ektomie das echte Recidiv kaum, bei den konservativen Methoden gar 
nicht selten vofkommt, so ist unzweifelhaft iür die Erzielung besserer 
Dauerresultate die Ektomie das bessere, allerdings auch gefährlichere 
Verfahren. 


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Die Indikationsstellnng and die Erfolge der chirarg. Behandlung bei Cholelithiasis. 89 

Wie gesagt, ist ein grosser Teil der Recidive auf ein Zurücklassen 
der Steine auch bei der Ektomie zurückzuführen. Rehr, dem eifrigsten 
Verfechter der Ektomie, gewiss einem glänzenden Techniker, gelingt es 
auch heute noch nicht, in allen Fällen trotz seiner gründlichen Operation 
alle Steine zu entfernen. Auch bei seinen Operationen blieben noch in 
den letzten Jahren in 2,6 °/ 0 bis 1,6% der Fälle Steine zurück, die 
natürlich neuerdings Beschwerden verursachten. 

Nachdem dieses unechte Recidiv, das auf Zurückbleiben von Steinen 
zurückzu führen ist, neben Hernien und Adhäsionen vor allem die Ur¬ 
sache für die Misserfolge nach Gallensteinoperationen ist, gilt es vor 
allem, diesen Faktor möglichst zu eliminieren, um bessere Dauerresultate 
zu erzielen. Das kann nur dadurch erreicht'werden [Kehr* 9 *)], ‘dass 
die Patienten mit Gallensteinen etwas früher dem Chirurgen zugewiesen 
werden, vor allem also bevor die Steine im retroduodenalen Teil des 
Gholedochus eingekeilt sind und eine allzu schwierige Operation zu ihrer 
Entfernung erfordern. Der Chirurg wird seine Aufgabe auch darinzu 
sehen haben, dass er in dem Bewusstsein, dass Choledochussteine auch 
ohne Icterus verlaufen können, stets die Gallenwege genauestens 
untersucht 

Kehr verlangt, dass bei jeder Ektomie die Gallengänge eröffnet 
and sondiert werden. Mit diesem Vorgehen wird <es gelingen, die 
Beddive, die durch Zurücklassen der Steine bedingt sind, auf ein 
Minimum zu reduzieren. Um jene 'fälschen Recidive zu vermeiden, die 
auf Erkrankungen der Nachbarorgane zurückzuführen sind, ist es nötig, 
bei jeder Gallensteinlaparotomie die Umgebung genau zu untersuchen, 
um sich zu überzeugen, dass nicht ein anderes (Leiden neben der Chole- 
Utbiasis besteht 


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Chronische Pankreatitis, 


Kritisches Sammelreferat über die in den Jahren 1906—1911 erschienenen Arbeit» 

von 

Dr. Alfred Arnstein, 

Wien. 


Literatur» 

1) Abbe, Pancreatitis. Amer. Jonra. of Obstetr., Okt 1909. Bef. Journ. of 
Amer. Ass. 1909, 11, p. 511. 

2) Abrami, Richet-fils et Saint-Girons, Becherches snr la pathogtaie 
des pancröatites infectieuses; voie ascendante et voie descendante. Compt rend. de 
la Soc. de Biol. 1910, T. 69, p. 285. 

8) Dies., Pancröatites hämatogenes; de l’älimination des mierobes par les cansox 
pancröatiques. Compt rend. de la Soc. de Biol 1910, T. 69, p. 857. 

4) Agabekow, Cammidge’s Reaktion bei Pankreaserkrankungen. Baint 
Wratsch 1907, No. 34/35. Bef. D. med. Wochenschrift 1907, p. 1965. 

5) Alb recht, P., Zur Klinik und Therapie der Pankreatitis. Wiener klin. 
Wochenschrift 1909, p. 1474. 

5*) Albn, Beiträge zur Diagnostik der inneren und chirurgischen Pankreas- 
erkrankungen. Halle 1911. 

6) d’Amato, Solle alterazioni sperimentali del fegato di origine gastro-ente* 
rica in rapporto a quelle di altri organi abdominali. Giom. intemaz. di Scienze med. 
1907, 8/9. Bef. Centralbl. f. allg. Path. 1908, p. 443. 

7) Ders., Ueber experimentelle, vom Magen-Darmkanal aus hervorgerufene 
Veränderungen der Leber und über die dabei gefundenen Veränderungen der übrigen 
Bauchorgane. Virch. Archiv 1907, Bd. CLXXXVÜ, p. 435. 

7*) Ders., Ueber den Eiweissumsatz und die ersetze der Zuckerausscheiditng 
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Akad. d. Wiss., Wien 1910, Bd. CXIX, Abt. 3. 

418) Ders., Ueber die Veränderungen des Pankreas bei Diabetes mellitus. 
Wiener klin. Wochenschrift 1911, p. 153. 

418*) Ders., Chronische Pankreatitis bei chronischem Alkoholismus. Wiener 
klin. Wochenschrift 1912, p. 63. 

419) Wendel, Mediz. Ges. Magdeburg. Bef. Münchner med. Wochenschrift 
1908, p. 877. 

420) Whipple, Pancreatitis and focal necrosis. John Hopkins HoBp. Bull. 
1907, p. 391. 

420») Wiens, Das proteolytische Leukocytenferment. Lubarsch-Ostertag, 
15. Januar 1911, p. 1. 

421) Winternitz, Changes in the pancreatic ducts and their relations to 
chronic pancreatitis. John Hopkins Hosp. Bull. 1908, p. 237. 

421») Winternitz, E., Funktionsprüfung des Pankreas. Kongr. i inn. Med. 
1911. Ref. Centralbl. f. inn. Med. 1911, p. 534. 

422) De Witt, Morphology and physiology of areas of Langerhans in some 
vertebrates. Joum. of exp. Med. 1906, VIII, p. 150. 

Centralblatt f. d. Gr. d. Med. n. Cbir. XV. 8 


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108 


Alfred Arnstein. 


423) Wirth, Die Tetanie nnd ihre Bedeutung für die Chirurgie. CentralbL 
f. d. Grenzgeb. 1910, p. 770. 

424) Witte, Ueber Erkennung und Behandlung der Pankreatitis. Berliner 
klin. Wochenschrift 1909, p. 347. 

426) Wittig, Decapsulatio pancreatis. NederL TijdBchr. vor Geneesk. 1909, 
II, No. 25. 

426) l Wohlgemuth, Beitrag zur funktionellen Diagnostik des Pankreas. Ber¬ 
liner klin. Wochenschrift 1910, p. 92. 

426*) Wolff, Pankreascysten. Beitr. z. klin. Chir. 1911, 74, p. 487. 

427) Wood, Besults of operations in pancreatic disease. Long Isl. Med. Journ. 
Mai 1908. Bef. Journ. of Am. med. Ass. 1908, II, p. 171. 

428) Wright-Bodocanachi, Three cases of pancreatic disease. Ancoata 
hosp. Manchester. Lancet 1906, p. 27. 

429) Wynhausen, Zur quantitativen Funktionsprüfung des Pankreas. Ber¬ 
liner klin. Wochenschrift 1909, p. 1406. 

430) Ders., Zur Funktionsprüfung des Pankreas. Berliner klin. Wochenschrift 
1910, 8. 478. 

431) Young, Secondary Pancreatitis. Journ. Arkansas Med. Soc. 1908. Ref. 
Journ. of Am. med. Ass. 1909, I, p. 330. 

432) Zerfing, Benign and malignant diseases of the pancreas with report of 
cases. South Calif. Pract. Mai 1908. Bef. Centralbl. f. Chir. 1908, p. 1636. 

433) Zoja, Malattie del pancreas. La din. med. ItaL 1906, No. 7. 

434) Zunz et Meyer, Effets de la ligature des canaux du pancräas. Bull, de 
l’acad. royale de Beige, Bruxelles 1905, 19, p. 609. 

435) Zuelzer, Dohrn und Marxer, Neuere Untersuchungen über den ex¬ 
perimentellen Diabetes. Deutsche med. Wochenschrift 1908, p. 1380. 

436) Zuccola, Comportamento del indicano urinario nel occlusione del dotte 
pancreatico. Gaz. d. osped. 1909. Bef. Centralbl. f. inn. Med. 1910, p. 423. 

437) Zimmermann, Klinische Bedeutung der Beaktion Cammidge’s. Bussk. 
Wratsch 1910. Bef. Centralbl. f. Chir. 1911, p. 383. 

Seit den grundlegenden Arbeiten von Os er 488 ), Dieckhof f 84 ), 
Körte 211 ), Truhart 402 ) usw. ist die Literatur der chronischen Pan¬ 
kreatitis um zahlreiche teils klinische, teils pathologisch-anatomische, 
teils experimentelle Arbeiten bereichert worden. Wenngleich hierdurch 
die Erforschung dieser Krankheit manchen bedeutenden Fortschritt auf¬ 
zuweisen hat, so ist sie doch noch lange nicht abgeschlossen; als Bei¬ 
spiel sei hier nur auf die trotz der Verfeinerung der klinischen Unter¬ 
suchungsmethoden auch gegenwärtig noch bestehenden, häufig ganz 
enormen Schwierigkeiten bei der Diagnose der chronischen Pankreatitis 
hingewiesen. 


I. Aetiologie. 

Vermöge seiner topographischen Beziehungen zu so vielen Organen 
des Abdomens, wie Ductus choledochus, Duodenum, Magen, Gallenblase, 
Milz, Aorta, Pfortader, „stellt das Pankreas eines der interessantesten 
und wichtigsten Organe vom anatomischen, physiologischen, pathologischen^ 
medizinischen und chirurgischen Standpunkt aus betrachtet dar“ 
rRob son* 11 )]. Dass infolge dieser Beziehungen die ätiologischen Ver- 


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Chronische Pankreatitis. 


109 


hältnisse aller Erkrankungen, insbesondere auch der chronischen Ent¬ 
zündung, sehr verwickelte sind, ist einleuchtend. 

Bei einer Einteilung der chronischen Entzündungsformen nach ihrer 
Aetiologie kann man primäre von sekundären trennen. Eine echte 
primäre chronische Pankreatitis ist wohl nicht sehr häufig; eventuell kann 
man dazu manche hei Intoxikationen und Allgemeininfektionen vor¬ 
kommenden Formen zählen. 

Unter den sekundären sei vor allem der vereinzelten Fälle gedacht, 
bei denen sich im Anschluss an leichter verlaufende acute, manchmal 
hämorrhagische Pankreatitis eine chronische Entzündung entwickelt 
[Whipple 4 *")]; besonders von chirurgischer Seite liegen mehrere derartige 
Beobachtungen vor. Es ist möglich, dass die acute Pankreatitis ganz sym¬ 
ptomlos verlaufen kann und erst als chronisches Leiden manifest wird 
[N i e d e r 1 e 288 )]. Metastatische, gewöhnlich leicht verlaufende Pankrea- 
titiden, die hier und da chronisch werden können, kommen bei den ver¬ 
schiedensten Infektionskrankheiten vor. Eine besonders grosse Rolle 
schreibt ihnen Hirsch feld 189 ) zu; er führt unter anderem Influenza, 
Angina, Scharlach und Malaria an, in deren Folge sich bei hereditär mit 
Diabetes belasteten Individuen Zuckerkrankheit auf Grund einer Pan- 
kreascirrhose entwickeln kann. Einen in diese Gruppe gehörigen Fall 
(Pankreatitis nach Scharlach) beschreibt z. B. Philipps 9 ® 8 ). Englische 
Autoren [Sharp 886 ) 867 ), Edgecombe u# ), Haggard 180 )] haben das 
Auftreten acuter Pankreatitis (Glykosurie usw.; bei einem Fall von 
Barbieri 17 ) waren z. B. auch Fettstühle vorhanden) auf meta¬ 
statischem Wege bei der epidemischen Parotitis (Mumps) relativ häufig 
beobachtet; auch Neurath 982 *) hat jüngst ähnliches berichtet Es ist 
nicht auszuschliessen, dass vereinzelte Fälle von chronischer Pankreatitis 
auf eine derartige Genese zurückzuführen sind. Muscatello 989 ) be¬ 
schreibt einen Fall, wo sich im Anschluss an einen MaltafieberanfaU- die 
Symptome einer durch Operation autoptisch sichergestellten chronischen 
Pankreatitis entwickelten. 

In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle zeigt wohl die chronische 
Pankreatitis von vornherein einen chronischen Verlauf. 

Aetiologisch kommen herbei in erster Linie chronische In¬ 
fektionskrankheiten in Betracht, vor allem Syphilis und Tuberkulose. 
Sowohl kongenitale als auch später acquirierte Lues kann wie in der 
Leber auch im Pankreas zu einer sklerosierenden Entzündung führen 
[Chabrol 84 ), Gilbert et Lereboullet 140 ), Hagen 188 ), Kauf¬ 
mann 1 "), Philipps 997 ), Bence 98 )]. Auf die pathologisch-ana¬ 
tomischen Unterschiede zwischen Pankreatitis bei angeborener und bei 
erworbener Lues sei später näher eingegangen. 

Seltener als die syphilitische ist die tuberkulöse Pankreatitis; einen 
Fall von Diabetes, der auf dieser Grundlage entstanden ist, erwähnen 
Gilbert und Lereboullet 140 ). Auf experimentellem Wege haben 

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Alfred Arnstein. 


Klippel und Chabrol 108 ) nach subkutaner und intrahepataler Injek¬ 
tion tuberkulösen Materiales wie nach Einspritzung in den Pankreas- 
ausführungsgang neben spezifischen tuberkulösen Veränderungen auch 
eine Wucherung des interstitiellen Bindegewebes erhalten; zu ganz 
analogen Ergebnissen gelangten Salomon und Halbron 887 ) bei 
ihren Tierexperimenten. 

Eine bedeutendere Rolle als Syphilis und Tuberkulose spielen wohl 
toxische Einflüsse chronischer Art; insbesondere ist es der Alkoho¬ 
lismus [Gilbert et Lereboullet 14 °), Hejl 168 ), Kaufmann '•*), 
Hagen 158 ), Bosanquet und Newton Pitt 88 ), Weichsel¬ 
baum 418s )], der sowohl primär auf hämatogenem Wege als auch sekundär 
auf dem Wege der Lebercirrhose mit nachfolgender Pfortaderstauung 
das Pankreas zu schädigen imstande ist; welcher Mechanismus gege¬ 
benenfalls in Frage kommt, wird wohl nicht immer mit Sicherheit zu 
entscheiden sein. Klopstock 10# ) nimmt als Ursache vieler Fälle 
von Lebercirrhose mit chronischer Pankreatitis (speziell auch bei Nicht¬ 
potatoren) eine unbekannte Noxe an, die überall im Abdomen chro¬ 
nische Entzündung hervorruft. 

Experimentell konnte d’Amato 6 ) 7 ) durch Verabreichung eines 
Gemisches von Aethyl- und Methylalkohol bei Hunden und Kaninchen 
neben parenchymatösen und interstitiellen Veränderungen in der Leber 
und anderen Bauchorganen auch solche im Pankreas erzielen; ähnliche 
Veränderungen riefen Buttersäure und Produkte der Eiweissfäulnis 
hervor. Analoge Versuche führte Poggenpohl 801 ) sos ) aus; es gelang 
ihm, durch chronische Intoxikation mit Buttersäure bei Kaninchen 
Leberveränderungen zu erzeugen, die den Anfangsstadien portaler 
Cirrhose entsprachen; im Magen-Darmkanal kam es zu einem subacuten 
Katarrh, im Pankreas zur Entzündung der Ausführungsgänge mit 
Neigung zu Neubildung von Bindegewebe in deren Umgebung. 

Auch die bei Arteriosklerose häufig konstatierten cirrhoti- 
schen Veränderungen am Pankreas [Hagen 158 ), Martina 868 ), Herx- 
heimer 174 ), Weichselbaum 418 ), Bosanquet und Clogg 85 )] sind 
wohl abgesehen von der durch die vorhandenen Gefässveränderungen 
bedingten Ernährungsstörung durch gleichzeitig einwirkende toxische 
Ursachen hervorgerufen. 

Von sonstigen chronischen Intoxikationen, welche Sklerose des 
Pankreas hervorrufen können, erwähnt Chabrol 64 ) noch die durch 
Diastase, Diphtherietoxin, Tuberkulin, Naphtholalkohol, Blei, Quecksilber, 
Phosphor und Arsen hervorgerufenen. 

Wie schon oben erwähnt, wird bei der neben Lebercirrhose ent¬ 
stehenden Pankreatitis unter anderem auch die Pf ortader Stauung, 
die sich auf die Venen des Pankreas fortpflanzt, als ursächliches 
Moment angenommen. Für diese Ansicht sprechen Tierversuche, die 
zuerst Hlava [cit bei Chabrol 64 )], später Gilbert und Chabrol 188 ) i8# ) 


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Chronische Pankreatitis. 


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angestellt haben; durch chronische venöse Stauung (unvollständige 
Ligatur der Pfortader und des kleinen Netzes oder Ligatur der Pfort¬ 
ader an ihrem Ende) erzeugten sie entzündliche, späterhin narbige Ver¬ 
änderungen mit Regenerationsvorgängen im Pankreas; später kam es 
öfter zu Lipomatose. Dass auch die bei manchen Vitien vorhandene 
chronische Venenstauung cirrhotische Veränderungen am Pankreas 
analog der „Cirrhose cardiaque“ der Leber hervorrufen kann, erwähnt 
gleichfalls Chabrol 04 ); weitere klinische Beobachtungen darüber liegen 
nicht vor. 

Ein wichtiges Kapitel bilden ferner die durch Stauung in den 
Ausführungsgängen entstandenen Pankreatitiden. Vor allem sind 
es die Steine im Ductus Wirsungianus und Santorini, welche hier in 
Betracht kommen [Haggard ,0 °), Kaufmann 158 ), Phillips* 97 ), 
Battistini **), Robson und Cammige Ä25 )]; Marchand 881 ) demon¬ 
strierte in der Medizinischen Gesellschaft zu Leipzig das Pankreas eines 
34 jährigen Diabetikers mit starker Ausdehnung der Ausführungsgänge 
infolge zahlreicher grosser Pankreassteine; der vorhandene Rest des 
Pankreas war fast ganz verödet. Einen ähnlichen Fall, jedoch ohne 
Diabetes, beschreibt Schistowitsch 849 ). 

Auch die hier und da zur Beobachtung gelangenden Fälle von 
Pankreassteinbildung bei Haustieren zeigen Sklerose der Drüse: so be¬ 
richtet M c C1 u r e 85 °) über Atrophie des Pankreasschweifes bei einem 
Hunde infolge von Pankreassteinen; Scheunert und Bergholz 840 ) 
teilen ähnliche Befunde bei Rindern mit 

Die experimentelle Unterbindung des oder der Pankreas¬ 
ausführungsgänge und ähnliche Experimente bei Tieren, besonders 
Hunden und Katzen, ergaben keine eindeutigen Resultate. L e w i n * 89 ) 
erhielt nach doppelter Unterbindung und Durchtrennung des Pankreas 
nur in der Nähe der Unterbindungsstelle Veränderungen im Sinne 
chronischer Entzündung. Bei 4 Hunden und 3 Katzen zerstörte er 
mechanisch ein zollgrosses Stück Pankreas und unterband jedes blutende 
Gefäss; nach 2 bis 3 Wochen war das geschädigte Gewebe zum Teil 
resorbiert, zum Teil zeigte es interstitielle Entzündung; bei 6 Hunden und 
2 Katzen zerstörte oder durchtrennte er einen grösseren Teil der Drüse 
und ligierte die wichtigsten Blutgefässe; bei diesen Tieren kam es ent¬ 
weder zu acuter Pankreatitis oder zu chronischer interstitieller Ent¬ 
zündung mit Abmagerung. Bei 7 Hunden und 4 Katzen legte er 
6—8 Ligaturen um das Pankreas herum an; 7 Tiere zeigten acute Ver¬ 
änderungen, bei vieren entwickelte sich chronische interstitielle Pankreatitis* 
Guleke 15# ) beobachtete bei 2 Hunden innerhalb von 12, resp. 16 Tagen 
nach Durchschneidung des Ductus pancreaticus und Exstirpation von 
Stücken der Drüse die Entstehung von chronischer Pankreatitis leichteren 
und schwereren Grades; vgl. auch die Experimente von Natus 888b ). 

Während Pawlow keine anatomischen Veränderungen der Drüse 


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Alfred Arnstein. 


nach Gangunterbindung erhielt, hat Lombroso 848 ) dadurch beim 
Hunde chronische Entztindungserscheinungen erzeugt, ohne jedoch kon¬ 
stante Resorptionsstörungen beobachtet zu haben (darüber siehe später). 

Hess 17 ®) 177 ) gelang es, durch genauere Versuche die Verhältnisse 
einigermassen aufzuklären; er behauptet, dass es von grosser Bedeutung 
ist, ob alle Gänge unterbunden wurden und in welchem VerdauungB- 
zustand sich das Versuchstier zur Zeit des Eingriffes befand. Werden alle 
Gänge bei einem Hunde gerade zur Zeit der Verdauung unterbunden, 
so kommt es zu acuter Pankreasnekrose; wird beim Hungertier operiert, 
so tritt keine acute Störung auf. Da die Pankreasdrüsenzellen ihre 
Funktion nach der Gangunterbindung rapid einstellen, kommt es dann 
auch nach der ersten Mahlzeit zu keinen stürmischen Erscheinungen. Da¬ 
gegen bilden sich chronische Veränderungen, schliesslich totale Sklerose 
der Drüse aus. Jede Pankreaspartie, deren Sekretabfluss aufgehoben 
ist, wird sklerotisch, ein Befund, der im Gegensätze zu Lombroso’s 
Ergebnissen steht Da nun, wie die Röntgenuntersuchung des Hunde¬ 
pankreas nach Jodipin- oder Bromipininjektion ergab, meist 3, sogar 4 Aus¬ 
führungsgänge vorhanden sind, ist es leicht möglich, einen oder den 
anderen bei der Unterbindung zu übersehen, und es verfällt die Drüsen¬ 
partie, deren Gang nicht abgebunden wurde, auch nicht der Sklerose. 
Selbst sehr kleine, noch nicht mit dem Darm in Verbindung stehende 
Pankreasteile sind imstande, bei Sklerose des übrigen Pankreas eine 
ausreichende Sekretmenge zu liefern, also die „äussere“ Funktion der 
Drüse zu übernehmen. Diabetes bleibt auch hei Unterbindung aller 
Gänge mit nachfolgender Sklerose stets aus, da Parenchyminseln er¬ 
halten bleiben. 

V i s e n t i n i 408 b ) will nach Unterbindung des Pankreasausführungs¬ 
ganges das Entstehen neuer Verbindungen zwischen Pankreas und Darm 
beobachtet haben. Pratt 808 *) bestätigt die Ergebnisse der Versuche 
von Hess vollkommen. Beim Menschen scheint die Bedeutung des 
accessorischen Pankreasganges keine grosse zu sein, da nach O p i e i8# ) 
der Ductus Santorini in 60°/ 0 aller Fälle, nach Rüge 881 ) in 80—90°/ 0 
gegen das duodenale Ende ganz obliteriert oder zu eng und nicht im¬ 
stande ist, die Funktion der Sekretabfuhr zu übernehmen. Tiherti 888 ) 
fand durch Experimente am Kaninchen, dass die Langerhans’schen 
Inseln 14 Tage nach Ligatur des Ductus Wirsungianus ihre normale 
Struktur behalten; später treten Zellanhäufungen auf, die Langerhans- 
schen Inseln ähnlich sehen, dann sklerotisches Bindegewebe. Nach 
6 Monaten magern die Tiere stark ab und es ist Zucker im Harn nach¬ 
weisbar, eine Beobachtung, über die bisher bei der experimentellen 
Pankreasatrophie durch Gangunterbindung sehr selten berichtet wurde. 
Herxheimer 174 ) hat durch Unterbindung des Pankreasausführungs¬ 
ganges beim Huhn eine Atrophie der Drüse, aber kein völliges Ver¬ 
schwinden des Parenchyms erzielt; es kam zu Wucherung des Binde- 


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Chronische Pankreatitis. 


113 


gewebes, Anhäufung von Rundzellen, wie beim höchsten Grade der 
Pankreascirrhose bei Diabetes; die Parenchymreste wandeln sich in 
Langerhans’sche Zellinseln um, die restierenden Inseln vergrössem sich. 

Mac Call um * 48 ) löste einen Teil des Pankreas vom Rest der 
Drüse ab, unterband den Ductus pancreaticus dazwischen und erzielte 
so eine schwere Atrophie des peripheren Pankreasabschnittes; auf diese 
Weise erhielt er eine partielle Pankreascirrhose, die soweit ging, dass 
nur mehr vergrösserte Langerhans’sche Inseln und Verzweigungen der 
Gallengänge im neu gewucherten Bindegewebe übrig blieben, während 
der übrige Teil des Pankreas intakt war. 

Den gleichen Effekt (Sekretstauung mit chronisch-entzündlichen 
Veränderungen im Pankreasgewebe) kann ein in der Papilla Vateri ein¬ 
geklemmter Gallenstein hervorrufen, wenn die anatomischen Verhältnisse 
an der Papille eine gleichzeitige Kompression des Ductus pancreaticus 
bedingen [Samter 88# ), Mitchell* 70 )]. In gleicherweise wirkt eine 
Kompression des Pankreasganges durch Tumoren oder Narben [Aschoff- 
Sternberg ,# ), Loeper et Rathery * 4 *)]. 

Wie überall, so dürfte die Sekretstauung zuerst zu einer Ent¬ 
zündung der Ausführungsgänge und dann sekundär zu einer Wucherung 
des Bindegewebes führen. Ob bei jeder durch Sekretstauung ent¬ 
standenen Pankreatitis Bakterien mitwirken müssen, ist nicht sicher; 
so hat u. a. P o 1 y a 808 ) 80i ‘) durch Injektion einer Trypsinlösung in den 
Pankreasausführungsgang bei Hunden mehrmals Fettgewebsnekrose, ein¬ 
mal auch schwere chronische Pankreatitis mit hochgradiger Schrumpfung, 
Icterus und Abmagerung hervorgerufen. 

Ssobolew 880 ) führt die in den meisten Fällen von primärem und 
sekundärem Carcinom im Pankreas auftretende Atrophie und Cürrhose, 
deren Vorkommen auch Visentini 484 ) und Loeper und Rathery * 4 *) 
betonten, auf Störungen des Sekretabflusses, besonders im Kopf zurück. 

Auch ohne Sekretretention, einfach dadurch, dass sich ein Katarrh 
desDuodenums per continuitatem auf den Ductus Wirsungianus resp. 
auch auf den D. Santorini fortpflanzt, kann es zu einer Entzündung des 
Pankreasgangsystems kommen. Gilbert und Lereboullet 141 ) halten 
diese Genese für sehr häufig und nehmen eine bei manchen Familien 
vorhandene „Diathöse d’autoinfection“, die in den verschiedensten Ver¬ 
dauungsorganen zu solchen Infektionen (Polycanaliculites microbiennes) 
führt, als prädisponierend an. Auch Hagen 168 ) behauptet, dass die 
ascendierende Infektion sehr häufig sei 

Cammidge 68 ) bezieht eine positive Pankreasreaktion, die in 
vielen Fällen (64°/ 0 ) von Duodenalgeschwüren auftreten soll, auf eine 
Ausbreitung des Duodenalkatarrhes auf die Pankreasgänge und das 
Parenchym; eine hierher gehörige Beobachtung teilt Sehlbach 88 *) 
mit Haggard 180 ) behauptet sogar, dass 1 / a der Fälle von Gastro- 
duodenitis zu Pankreatitis führen soll. Im Widerspruch zu diesen An- 


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Alfred Arnstein. 


sichten steht die Meinung der drei französischen Forscher Abrami, 
Richet-fils und Saint-Girons 2 ) 8 ), welche, zum Teil auf Grund 
eigener Experimente über die Ausscheidung von ins Blut eingeführten 
Bakterien durch das Pankreas, der auf descendierendem Wege ent¬ 
standenen Pankreatitis grössere Häufigkeit zusprechen als der ascen- 
dierenden. Ganz ähnlich äussert sich Hirschfeld 182 ). Salomon 
und Halbron 888 ), welche die Pankreasveränderungen bei den Gastro¬ 
enteritiden kleiner Kinder untersuchten, fanden zumeist nur geringe 
Veränderungen am Bindegewebe und an den Langerhans’schen Inseln, 
die sie auf hämatogene Infektion zurückführten. Hier sei auch kurz 
der von Senator 388 ) erwähnten Versuche von Hammerschlag, 
von Freund und Töpfer gedacht, die bei Tieren durch Verabreichung 
von Stuhl von Diabetikern, resp. von daraus gezüchteten Bakterien 
angeblich Diabetes erzeugen konnten. 

Von den verschiedensten Autoren werden als häufigste Ursache der 
chronischen Pankreatitis Erkrankungen der Gallenwege, ins¬ 
besondere Cholecystitis und Cholelithiasis angesehen. Mit Rücksicht 
auf die nahen topographisch-anatomischen Beziehungen dieser Organe 
ist es wohl sicher, dass auch Erkrankungen derselben von grossem 
gegenseitigem Einflüsse sind. Was die Anatomie betrifft, unterscheidet 
Robson 819 ) 8 * 1 ) 5 Typen der Mündung des Gallen- und Pankreas¬ 
ganges an der Papilla Vateri: 1. Vereinigung der beiden Gänge in der 
Ampulle. 2. Vereinigung der Gänge zu einem kurzen gemeinsamen 
Gang und Ausmündung desselben ins Duodenum ohne Bildung einer 
Ampulle. 3. Beide Gänge münden in einer flachen Grube der Duodenal¬ 
schleimhaut ein. 4. Die Gänge münden nebeneinander auf einer kleinen 
vorspringenden Papille aus. 5. Ductus choledochus und pancreaticus 
und ein accessorischer Pankreasgang vereinigen sich zu einem gemein¬ 
samen Ausführungsgange wie bei 2. 

Dass diese anatomischen Verhältnisse für das Uebergreifen einer 
Entzündung vom Ductus choledochus auf den Ductus pancreaticus von 
grosser Wichtigkeit sind, liegt auf der Hand. Ferner betont Ro bson 8tl ) 
die nahen Beziehungen der beiden Gänge während ihres Verlaufes im 
Caput pancreatis, so dass bei Verstopfung des Ductus choledochus durch 
einen Stein und nachfolgender Dilatation des im Pankreas gelegenen 
Anteiles der Pankreasgang bald komprimiert wird. Ganz ähnliche Ansichten 
vertreten Bode 81 ), Ebner 94 ), Haggard 160 ), Cammidge 49 ) 61 ) 66 ), 
Smith 878 ), Kehr 196 ), Watson 418 ). 

Flexner 122 ) hat genauere Versuche über die Wirkung der Galle 
bei Injektion in die Fankreasgänge angestellt und gefunden, dass die 
reinen Gallensalze acute Entzündung hervorrufen, die alkoholunlös¬ 
lichen Rückstände dagegen nicht, sondern im Gegenteil die Wirkung 
der Gallensalze bei gleichzeitiger Injektion vermindern; eine gleiche 
Herabsetzung der Wirkung erfolgt durch Kolloidlösungen; die Ent- 


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Chronische Pankreatitis. 


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zündung wird subacut. Auf diese Weise kann man die Wirkung so 
abstumpfen, dass bloss chronische Entzündung entsteht; Kolloidsub¬ 
stanzen, insbesondere Agar-Agar, können auch als solche durch Gang¬ 
verstopfung Sklerose des Pankreas hervorrufen. Auf diese Weise er¬ 
klärt Flexn er die Genese mancher Fälle von chronischer Pankreatitis, 
indem stark mit Schleim vermengte Galle (also in kolloidaler Lösung) 
in die Pankreasgänge eindringt und chronische Entzündung hervorruft. 

Auch der Lymphweg kommt für das Fortschreiten einer Ent¬ 
zündung von den Gallenwegen auf das Pankreas in Betracht; dies¬ 
bezügliche Forschungen hat Bartels 1 ®) 20 ) 21 ) angestellt; er wies 
Anastomosen der Lymphgefässe des menschlichen Pankreas mit denen 
des Duodenums, des Mesocolons, des Mesenteriums, des Gallengangs, der 
Leberpforte, vielleicht auch der linken Nebenniere nach; auf Grund 
seiner Feststellungen scheint es, dass diese Art der Entstehung der 
Pankreatitis eine grössere Rolle spielt, als für gewöhnlich angenommen 
wird. Maugeret 288 ) verwertet seine Versuche, chronische Pankreatitis 
durch Injektion von Formalin in die Gallenblase bei Hunden zu er¬ 
zeugen, ebenfalls zur Bestätigung der Ansicht, dass der Lymphweg bei 
der Genese dieser Erkrankung am häufigsten in Betracht kommt. 
Arnsperger 12 ) glaubt sogar, dass eine Vergrösserung des Pankreas 
oft nur auf blosse Schwellung des in die Drüse eingestreuten Lymph- 
gewebes beruht, während das Drüsengewebe selbst ganz unbeteiligt ist; 
er nennt sie „Lymphadenitis pancreatica“. Die gleiche Ansicht äusserte 
jüngst Deaver 81 *);er führt die Bezeichnung „Lymphangitis pancreatica“ 
ein. Ob diese Form jedoch nicht vielleicht ein Frühstadium einer 
Cirrhose darstellt, sei dahingestellt. Capelli 88 ), desgleichen Mau¬ 
geret 288 ) beziehen die isolierte Pankreatitis des Caput pancreatis, wie 
sie bei Cholelithiasis häufig vorkommt, auf das Weiterschreiten einer 
Lymphangoitis von der Gallenblase auf das Pankreas. Dagegen hält 
Hess 178 ) die lokale Kompression des Gangsystems des Pankreaskopfes 
durch Choledochussteine für die Ursache der Schwellung des Pankreas¬ 
kopfes (des sogenannten „Riedel’schen Tumors“). 

Mit Rücksicht darauf, dass, wie Helly 170 ) nachgewiesen hat, der 
Ductus choledochus in 62 °/ 0 der Fälle völlig vom Pankreaskopf um¬ 
wachsen ist, in 38 °/ 0 in einer tiefen Grube des Pankreas liegt, ist es 
klar, dass auch das direkte Uebergreifen einer Infektion vom Gallen¬ 
gang auf das Pankreas möglich ist. Mayo 286 ) nennt die Partie des 
Pankreas zwischen Ductus Wirsungi und Santorini, durch welche der 
Gallengang verläuft, „area of infection“, da sie am häufigsten von Ent¬ 
zündung befallen wird. Samt er 888 ) spricht von der Möglichkeit der 
Perforation von Geschwüren des Choledochus, die ja bei Steinbildung 
nicht allzu selten sind, in das Pankreas, wodurch dann eine chronische 
Entzündung entstehe. 

Auch die Fortleitung chronischer Entzündung von der Nachbar- 


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Alfred Arnstein. 


Schaft (Peritoneum, subperitoneales Gewebe) kann zur Entstehung 
chronischer Pankreatitis führen [Dieckhoff 84 )]. 

In gleicher Weise ist es möglich, dass der Durchbruch chro¬ 
nischer Geschwüre des Duodenums [da Santos 840 ), Cam- 
midge 68 ), Sehlbach 868 ), Stockton and Williams 884 )] oder des 
Magens [da Santos 840 )] chronische Entzündung zuerst in der an¬ 
grenzenden Drüsenpartie, später in der weiteren Umgebung hervorruft; 
andererseits erklären einzelne Autoren [Walko 410 )] das Auftreten der 
Duodenalgeschwüre bei Pankreatitis durch Zirkulations- und Ernährungs¬ 
störungen im Duodenum, welche auf der Kompression von Gefässen 
durch das vergrösserte Pankreas beruhen sollen. 

Dass eine Wandermilz durch Zerrung des Pankreasschweifes und 
partielle Occlusion des Ductus choledochus [Bland-Sutton**)] 
eine chronische Pankreatitis hervorrufen kann, ist wohl nicht aus¬ 
geschlossen. Aeusserst selten dürfte wohl ein Aortenaneurysma 
[Santos 840 )] die Ursache einer chronischen Pankreatitis sein. 

Schliesslich seien die Experimente Scaf fidis 84# ) erwähnt, der 
nach Abtragung der Ganglien des Plexus coeliacus unter anderem eine 
Zunahme des interacinösen Bindegewebes im Pankreas konstatieren 
konnte. 

Uebersicht über die Aetiologie der chronischen Pankreatitis: 

A. bei Infektionen: 

1. im Anschluss an acute Pankreatitis: 

a) acute Pankreasnekrose, 

b) bei Infektionskrankheiten (Influenza, Angina, Scharlach. 

Malaria, Maltafieber, Mumps), 

2. von vornherein chronisch: Syphilis, Tuberkulose. 

B. bei Intoxikationen: 

1. Alkoholismus, 

2. Buttersäure (experimentell), 

3. Produkte der Eiweissfäulnis, 

4. verschiedene Toxine (Tuberkulin, Diphterietoxin), Fermente 
(Diastase, Trypsin) und anorganische Gifte (Blei, Quecksilber, 
Phosphor, Arsen). 

C. bei venöser Stauung: 

1. experimentell nach Unterbindung von Venen, 

2. bei Lebercirrhose, 

3. bei Herzfehlern. 

D. bei Unwegsamkeit der Ausführungsgänge: 

1. Pankreassteine, 

2. experimentell nach Unterbindung der Gänge, 

3. Gallensteine an der Papilla Vateri, 

4. Tumoren, Narben, Wandermilz, Aneurysmen. 


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Chronische Pankreatitis. 


117 


E. experimentell nach Abtragung der Ganglien des Plexus solaris. 
P. Uebergreifen ascendierend durch die Ausführungsgänge: 

1. bei Duodenalkatarrh, 

2. bei Cholangitis und Cholelithiasis. 

G. auf dem Lymphwege: bei Cholangitis, Cholelithiasis. 

H. direktes Uebergreifen von der Umgebung: 

1. vom Ductus choledochus (Geschwüre), 

2. von Magen- oder Duodenalgeschwüren, 

3. vom Peritoneum. 


II. Pathologische Anatomie. 

Mit Rücksicht auf die mannigfache Entstehungsweise der chronischen 
Pankreatitis ist es klar, dass auch das pathologisch-anatomische und 
histologische Bild kein einheitliches ist Yor allem ist zwischen par¬ 
tieller und diffuser Pankreatitis zu unterscheiden. Eine partielle 
Entzündung kommt in der Regel im Pankreaskopf zur Entstehung (sog. 
-Riedel’scher Tumor); sie ist die am häufigsten beobachtete Form 
der chronischen Pankreatitis; ihre Ursachen (Infektion von den Gallen¬ 
wegen aus, usw.) wurden bereits oben angeführt. Aber auch an anderen 
Stellen kann sich eine lokalisierte Entzündung abspielen (Durchbruch 
von Magen- oder Duodenalgeschwüren). Eine eigenartige knötchen¬ 
förmige chronische Pankreatitis bei der Katze beschreibt Ordway 890 ); 
Ursache derselben soll eine Distomumart sein. 

Bei der gewöhnlichen diffusen chronischen Pankreatitis werden 
mehrere Formen beschrieben, besonders mit Rücksicht auf die Anord¬ 
nung des gewucherten Bindegewebes. In seiner ausführlichen Publi¬ 
kation über die Pankreassklerosen unterscheidet Chabrol 64 ) zwei 
makroskopisch erkennbare Stadien: zuerst eine oft ungleichmässige 
Hypertrophie, später eine Atrophie des Organes mit Neigungen zu 
Cystenbildung. Mikroskopisch zeigen sich in manchen Fällen haupt¬ 
sächlich die Gefässe befallen; es kommt zu einer Wucherung der In¬ 
tima und Media mit Verengerung des Lumens, dann zur Verdickung 
des Bindegewebes in der Umgebung. In anderen Fällen vermehrt sich 
besonders das Bindegewebe um die Ausführungsgänge („Angiopancröatite 
sclöreuse“ von Gilbert und Lereboullet). Je nach der Verteilung 
des Bindegewebes im Parenchym unterscheidet Chabrol ferner eine 
Sclörose perilobulaire, intralobulaire und intraacineuse. Die Parenchym¬ 
zellen zeigen meist verschiedene Degenerationserscheinungen; auch die 
Zellen der Langerhans’schen Inseln sind in den seltensten Fällen 
intakt; häufig sind sie atrophisch, seltener hypertrophisch, oft kommt 
Nekrose vor; das Bindegewebe ist zumeist vermehrt Die Existenz 


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118 


Alfred Arnstein. 


eines hypertrophischen und atrophischen Stadiums betont auch Mar¬ 
tina *•*), doch hebt er hervor, dass nicht jeder Fall von Pankreatitis 
beide Stadien durchmachen muss, da einerseits im hypertrophischen 
eine Rückbildung (Heilung) möglich ist, andererseits der Prozess von 
vornherein mit dem atrophischen Stadium beginnen kann (bei Arterio¬ 
sklerose, allgemeiner Kachexie, Diabetes usw.). Nach Truhart 40i ) 
soll das Frühstadium der chronischen interstitiellen Pankreatitis mit. 
hochgradiger, von Ekchymosen begleiteter, acuter arterieller Hyperämie 
einhergehen. 

Winternitz 421 ) untersuchte die Ausführungsgänge des Pankreas 
bei der chronischen Pankreatitis und fand folgende Veränderungen: 

1. geringe Bindegewebswucherung in der Umgebung, 

2. oft dickwandige, dilatierte Gänge, 

3. beginnende papilläre Hypertrophie des Epithels, 

4. Vermehrung der Gänge, 

5. Hypertrophie des Epithels der Gänge mit Bildung neuer Tubuli, 

6. selten maligne Veränderung des Epithels. 

Ueber die bei Lebercirrhose zu beobachtenden Pankreasverände¬ 
rungen stellte Poggenpohl 801 ) ausgedehntere Untersuchungen an; er 
fand als Hauptveränderung des Pankreas bei atrophischer Lebercirrhose 
intralobuläre Sklerose des Pankreas, welche in verschiedenem 
Grade ausgebildet ist; den Ausgangspunkt dieser Sklerose bilden in 
der Mehrzahl der Fälle die Ausführungsgänge, deren Epithelüberzug 
desquamiert oder pathologisch verändert ist. Infolge der vornehmlichen 
Beteiligung der Ausführungsgänge des Pankreas schlägt Poggenpohl 
den Ausdruck „Perisialangitis pancreatica chronica“ vor. Klop- 
sto ck 20 °) fasst die von ihm bei Lebercirrhose gefundenen Veränderungen 
des Pankreas als parenchymatöse Degeneration und intra- und inter¬ 
lobuläre Sklerose zusammen. Höfling 185 ) beschränkt den Ausdruck 
„Pankreascirrhose“ nur auf die bei Lebercirrhose auftretenden Pan¬ 
kreasveränderungen (ohne Glykosurie). 

Zu den äusserst starke Bindegewebswucherung zeigenden Pankrea- 
titiden gehört die bei hereditärer Lues vorkommende Form; Fa- 
roy 114 ), 115 ) teilt sie je nachdem, ob Gummen vorhanden sind oder 
nicht, in eine „Pancreatite heredosyphilitique sclöreuse“ und „sclöro- 
gommeuse“ ein; das Pankreas ist hart, vergrössert; die benachbarten 
Lymphdrüsen sind meist intumesciert, oft hämorrhagisch verfärbt und 
angelötet. Bei der histologischen Untersuchung beschreibt er neben 
der Gummenbildung die für Lues spezifische Eosinophilie und Periarte¬ 
riitis im reichlich vorhandenen neugebildeten Bindegewebe; das Paren¬ 
chym atrophiert, die Langerhans’schen Inseln sind dagegen anfangs 
hypertrophisch, um später freilich allmählich zugrunde zu gehen. 
Häufig sind analoge Veränderungen in der Parotis zu finden. Beim 
Erwachsenen zeigt die allerdings seltener vorkommende syphilitische 


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Chronische Pankreatitis. 


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Pankreatitis ähnliche Erscheinungen [Taylor 892 ); Fey 118 )], nur ist 
die Bindegewebswucherung viel weniger stark ausgesprochen und es 
kommt häufiger zur Bildung von Gummen. 

Sehr reichhaltig ist die Literatur über die pathologisch-anato¬ 
mischen Veränderungen des Pankreas bei Diabetes mellitus. Vor 
kurzem hat Weichselbaum 417 ) 418 ) seine ausführlichen hierher ge¬ 
hörigen Untersuchungen veröffentlicht; er fand in allen 183 von ihm 
untersuchten Diabetesfällen Veränderungen an den Langerhans’schen 
Zellinseln, und zwar hydropische Degeneration und Atrophie, Sklerose 
mit Atrophie, schliesslich hyaline Degeneration. Bei der Sklerose 
oder „chronischen peri- und intrainsularen Entzündung“ der Inseln 
ist das die Inseln umgebende und die Inselgefässe begleitende Binde¬ 
gewebe mehr oder weniger stark verbreitert, die Inselzellbalken sind 
verschmälert und atrophisch, bis sie schliesslich ganz zugrunde gehen; 
in allen diesen Fällen war daneben stets noch eine chronische inter¬ 
stitielle (inter- und intralobuläre) Entzündung des Pankreas, häufig 
ausserdem Fettinfiltration desselben vorhanden; offenbar hatte die 
chronische interstitielle Pankreatitis mit oder ohne Lipomatose auf die 
Inseln allmählich übergegriffen. Diese Veränderungen fanden sich in 
ca. 43“/o der untersuchten Diabetesfälle, zumeist bei Personen über 
50 Jahre; daneben war fast stets eine Arteriosklerose vorhanden, nur 
in 2 Fällen bestand eine Verstopfung des Ductus pancreaticus durch ein 
Konkrement, in 3 Fällen ein Pankreascarcinom. Neben der hyalinen 
Degeneration der Inseln wurde häufig eine aus einer chronischen inter¬ 
stitiellen Pankreatitis hervorgegangene Inselsklerose gefunden. Bei der 
hydropischen Inseldegeneration zeigten sich niemals entzündliche Ver¬ 
änderungen im Drüsenparenchym. 

Halasz 181 ) legt das Hauptgewicht bei der Pathogenese des Dia¬ 
betes auf die Gefäss- und auch auf die Inselveränderungen; die 
Veränderungen der Langerhans’schen Inseln halten auch Sauer- 
beck 842 ), Gellö 188 ), Rubinato 880 ) für sehr wichtig. Cuno”)”') 
fand bei einem 3 Wochen alten Säugling mit Diabetes Thymus und 
Pankreas auffallend klein; histologisch zeigte das Pankreas Hypertrophie 
des Bindegewebes mit starker Gefässverdickung; für Syphilis fanden sich 
keine Anzeichen. 

Labbö, Laignel- Lavastine und Vitry 224 ) beschreiben in 
einem Falle von „Diaböte maigre“ leichte Verdickung des Bindegewebes, 
ferner Sklerose und hyaline Degeneration einiger Inseln, Fletcher 121 ) 
in einem Fall von kindlichem Diabetes geringe Fibrose um die Aus¬ 
führungsgänge. Heiberg 1 “ 6 ) lfl8 ) l67a ) betont, dass die Verminderung 
der Zahl der Langerhans’schen Inseln bei Diabetes das Wichtigste sei; 
in einem Fall im Anfangsstadium des Inseldefekts fand er ferner ein 
mononucleares Zellinfiltrat, in der Umgebung der Inseln und längs der 
Gefässe ins Inselgewebe hineingreifend. Bosanquet 84 ) konnte in 


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Alfred Arnstein. 


2 Fällen von Diabetes bei 2 Brüdern neben Arteriosklerose bloss geringe 
Fibrose und Atrophie des Pankreas, jedoch keine besondere Struktur- 
Veränderung konstatieren; die Langerbans’schen Inseln waren normal. 

Eine seltenere Form der Pankreatitis stellt die sogenannte Pig¬ 
mentzirrhose dar, bei welcher sich neben chronischer, interstitieller Ent¬ 
zündung eine rotbraune bis ockerfarbene Pigmentierung durch Hämo¬ 
siderinablagerung in Bindegewebs- und Drüsenzellen findet [Stern- 
berg bei Asch off 1 ®)]. Sie stellt die typische Pankreasveränderung 
bei der mit Diabetes einhergehenden allgemeinen Hämochromatose 
(Bronzediabetes) dar. Simmonds 8 ® 8 ) glaubt, dass der Symptomen- 
komplex meist durch chronischen Alkobolismus verursacht wird. Nach 
Truhart’s 402 ) Ansicht sollen die Pigmentablagerungen auf frühere 
Pankreasblutungen zurückzuführen sein. Nach Chabrol 64 ) soll auch 
bei der „Stauungscirrhose“ des Pankreas Pigment auftreten. 

Landolfo und Severino 227 ) vertreten die Meinung, dass für 
die Aetiologie des Bronzediabetes am ehesten ein noch unbekannter 
Parasit in Frage kommt, dessen primäre Lokalisation die Milz oder 
der Darmkanal darstellt; er produziert zwei Gifte: ein siderogenes, 
hämolytisch wirkendes und ein sklerogenes Gift, welch letzteres in Ver¬ 
bindung mit den Produkten der Hämolyse Veränderungen in Leber, 
Pankreas und Nebennieren erzeugt. Ce eil* 8 ) hat zwei Fälle von all¬ 
gemeiner Hämochromatose mit Lebercirrhose und chronischer Pankrea¬ 
titis beobachtet, wobei fibröse Abkapselung der Langerhans’schen Inseln 
und Ablagerung von Eisenpigment in den Inselzellen vorhanden waren. 

Ausführlich berichtet French 128 ) über den pathologisch-anato¬ 
mischen Befund bei einem Fall von „Bronzed Diabetes“. 

Es handelte sich um einen 65 jährigen Mann, Alkoholiker, der, früher gesund, 
vor 8 Monaten mit Abmagerung und Durstgefühl erkrankte; im Ham fanden sich 
Zucker, Azeton, Azetessigsäure, ferner Eiweiss ohne Nierenelemente. Die Sektion 
ergab folgenden Befund: starke diffuse Pigmentierung der Haut mit eingestreuten, 
fast schwarzen Pigmentflecken; die Mundschleimhaut zeigte keine besondere Pig- 
mentation; die Aorta erwies sich frei von Atherom. An der Darmserosa waren zu 
beiden Seiten der Blutgefässe die Lympbgefässe als weisse Streifen sichtbar. Die 
Milz derb, vergrössert; die Nieren vergrößert, aber sonst normal, zeigten keine inter¬ 
stitielle Bindegewebsvermehrung, keine Pigmentierung. Die Leber wog 2 1 /* kg; es 
fanden sich Bindegewebsvermehrung, Wucherung der Gallengänge, Pigment- und Fett¬ 
ablagerung in den Leberzellen und in den etwas gewucherten Gallengangsepithelien. 
Das Pankreas war 100 g schwer, ausnehmend derb; man konnte deutlich Streifen von 
Bindegewebe und Fett zwischen den etwas verkleinerten Drüsenläppchen unter¬ 
scheiden; das Bild entsprach ganz einer Pankreascirrhose, analog der Lebercirrhose. 
Die mikroskopische Untersuchung des Pankreas ergab folgendes: Das interstitielle 
Binde- und Fettgewebe ist bedeutend vermehrt; neben Stellen normaler Drüsenfor¬ 
mation finden sich Partien, wo das Parenchym fast unkenntlich ist; in vielen Zellen 
dieser TeUe finden sich reichlich braune Pigmentgranula, die denen in der Leber genau 
gleichen. Die kleineren Arterien sind nicht verdickt. Die Langerhans’schen Inseln 
sind stellenweise noch erkennbar; viele Zellen sind reich an braunem Pigment. Die 
Pigmentgranula geben die Eisenreaktion, stammen also wahrscheinlich, vielleicht in- 


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Chronische Pankreatitis. 


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direkt, ans dem Blntpigment. Die Pigmentierung schien mit Ver&nderungen der 
Nebennieren nicht znsammenznh&ngen. 

Heller 169 ) hat die Verteilung des Pigments in der Haut bei dieser 
Diabetesform untersucht und gefunden, dass es vorwiegend in der Basal¬ 
schicht angeordnet ist 

Uebersicht über die anatomischen Formen der 
chronischen Pankreatitis. 

Pancreatitis chronica interstitialis: 

I. partiell 

a) an einem beliebigen Teil der Drüse beginnend (durch direktes 
Uebergreifen aus der Umgebung entstanden, wie bei perforie¬ 
renden Magen-, Duodenalgeschwüren usw.), 

b) im Pankreaskopf (bei Affektionen in den Gallenwegen), 

c) bei Carcinomknoten im Pankreas. 

H. total: zwei Stadien 

a) hypertrophisch, 

b) atrophisch. 

Histologische Formen: 

I. Inselgewebe frei 

a) „Sclörose perilobulaire“ (Chabrol), 

b) „Scl&rose intralobulaire“ (Chabrol), 

c) „Scterose intraacineuse“ (Chabrol), 

d) „Angiopancr^atite scl4reuse (Gilbert und Lereboullet), 
„Perisialangitis pancreatica chronica (Poggenpohl), 

e) um die Gefässe. 

2. Mit BeteUigung der Inseln (Diabetes) 

a) bloss Sklerose derselben (chronische peri- und intrainsulare 
Entzündung), 

b) hyaline Degeneration, dabei häufig Inselsklerose. 

3. Pancreatitis chronica luetica (Eosinophilie und Periarteriitis) 

a) Pancr&itite hörädosyphilique sclereuse, 

b) Pancr&itite herödosyphilique scl4ro-gommeuse, 

c) im Tertiärstadium acquirierter Lues. 

4. Pancreatitis chronica beim Bronzediabetes (Pigmentablagerung). 

III. Klinischer Verlauf, Symptomatologie, Diagnostik. 

Albu 8 *) behauptet, dass die chronische Pankreatitis in vivo 
klinisch noch niemals mit Bestimmtheit diagnostiziert worden ist; viele 
englische Autoren jedoch z. B. Ochsn er 288 ), Cammidge 66 ) meinen, 
die Diagnose sei meist zu stellen. Die meisten anderen Autoren aber, 
so auch Opie* 89 ), heben die grossen Schwierigkeiten der Diagnosen¬ 
stellung hervor. 


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Alfred Arnstein. 


Vor allem gibt es zahlreiche Fälle, die gänzlich symptomlos 
verlaufen können; dazu gehören besonders die leichteren Formen, die 
oft als zufälliger Sektionsbefund angetroffen werden können, ohne je 
zu Lebzeiten irgendwelche Erscheinungen gemacht zu haben (Bosan- 
quet und Newton Pitt 86 ). In der Regel aber gibt die chronische 
Pankreatitis zu verschiedenen subjektiven und objektiven Störungen 
Anlass. Ihren gewöhnlichen Verlauf beschreibt Cammidge 5# ) unge¬ 
fähr folgendermassen: Die ersten Symptome sind meistens Appetitlosig¬ 
keit, Spannungsgefühl im Epigastrium und leichte Stuhlunregelmässig¬ 
keiten; es wechseln Diarrhoen mit Verstopfung. Dann machen sich 
Mattigkeit, Ermüdbarkeit und Schlafsucht bemerkbar, während Schmerzen 
oft fehlen; manchmal jedoch treten, zumeist einige Zeit nach dem Essen, 
mehr oder weniger starke Schmerzen im Oberbauch auf, die verschieden 
lange anhalten. Sehr häufig ist Icterus, auch ohne dass Cholelithiasis 
besteht. Bei Fortschreiten des Krankheitsprozesses kommt es zu 
schweren Verdauungsstörungen; infolge bakterieller Zersetzung der 
schlecht verdauten Nahrung belästigen Blähungen und Koliken den 
Patienten; der Appetit liegt darnieder. Die nächste Folge davon ist 
Abmagerung und Anämie, Zunahme der Mattigkeit; Schmerzen, selbst 
Druckempfindlichkeit können auch jetzt fehlen. Die Stühle werden 
blass, massig, manchmal fettreich. Unter zunehmender Kachexie erfolgt 
der Tod. Klinisch unterscheidet Cammidge vier Formen: 

1. dyspeptische Form, bei der Verdauungsstörungen im Vorder¬ 
grund stehen; 

2. cholelithiastische Form, bei Gallensteinen im Ductus choledochus ; 

3. gemischte Form, bei Carcinomen oder Erkrankungen der Zirku¬ 
lationsorgane ; 

4. diabetische Form; ein höherer Grad der drei ersten Formen, 
aus denen sie sich entwickeln kann; charakterisiert durch das Auftreten 
von Diabetes. 

Abgesehen von solchen von Anfang an chronisch verlaufenden Fällen 
gibt es, wie schon erwähnt wurde, vereinzelte Fälle, wo sich eine chro¬ 
nische Pankreatitis im Anschluss an eine acute Entzündung der Drüse 
entwickelt Der Symptomenkomplex der acuten Pankreatitis an sich hat 
wenig Charakteristisches [Albu ft *)] und ist deshalb oft sehr schwer zu 
erkennen. Im grossen und ganzen bietet er viel Aehnlichkeit mit 
einem akuten Heus oder einer Perforationsperitonitis. Mehr oder 
weniger stürmisch treten krampfartige, hauptsächlich im Oberbauch 
lokalisierte Schmerzen auf, die von Angstgefühl, Unruhe und Erbrechen 
begleitet sind. Eine Resistenz ist für gewöhnlich infolge diffuser 
Bauchdeckenspannung nicht tastbar; auch lokale „Defense musculaire 4 
über dem Krankheitsherde fehlt, was nach Albu**) differentialdia¬ 
gnostisch gegenüber der Perforationsperitonitis verwertbar ist Der Stuhl 
wird angehalten, es gehen keine Winde ab; der Puls ist klein und 


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Chronische Pankreatitis. 


123 


frequent, während die Temperatur meist normal bleibt Häufig kommt 
es zu Kollapszuständen. Nach und nach können diese Symptome zu¬ 
rückgehen und an ihre Stelle tritt dann das oben nach Cammidge 
geschilderte Bild der chronischen Pankreatitis. 

Wenn wir nun auf die Besprechung der Symptomatologie der 
chronischen Pankreatitis im einzelnen näher eingehen wollen, so sei in 
erster Linie der Palpationsbefund genauer betrachtet Die Be¬ 
funde der Autoren sind hierüber durchaus nicht übereinsti mm end. 
Während z. B. Chabrol 64 ) betont, dass ein Tumor des Pankreas 
selten tastbar ist, behaupten die meisten anderen, dass es zu¬ 
meist, natürlich nur bei nicht zu fettleibigen Personen, gelingt, das 
indurierte und vergrösserte Pankreas zu palpieren [Walko 409 ), 
Martina* 6 *), Watson 414 ), Schmieden 866 ), Cammidge 66 ), 
Robson 8 * 0 )]. Mit Rücksicht auf die Lage des Pankreas hinter dem 
Magen ist es wichtig [Schmieden 866 )], die Palpation bei leerem 
Magen vorzunehmen. Jedoch muss man im Auge behalten, dass es 
hie und da bei höherem Grade von Abmagerung möglich ist, auch ein 
normal beschaffenes Pankreas zu tasten, das den Eindruck eines Tumors 
machen kann [Schmieden 866 )]. 

Natürlich ist ein harter Tumor auch bei Krebs, besonders des 
Pankreaskopfes vorhanden; in diesen Fällen ist dann die Differential¬ 
diagnose gegenüber der chronischen Pankreatitis äusserst schwer zu 
stellen [Yillar 406 ), Melkich* 67 ), Philipps* 97 )]; selbst bei der 
Operation oder Sektion kann die makroskopische Beobachtung häufig 
die Natur des Tumors nicht entscheiden. Falls vergrösserte Lymph- 
drüsen, besonders Cervical- oder Mesenterialdrüsen, tastbar sind oder 
Blut im Stuhl nachgewiesen wird, ist natürlich die Diagnose Carcinom 
ziemlich sicher [Philipps* 97 )]. Grössere Tumoren, wie Fibrome 
[Körte* 1 *)], Spindelzellensarkome [Martens * 6 *), Ravenna * 08 ), Schi- 
r o k o g o r of f 848 )], Liposarkom [Vo ec k 1er 407 )], Pankreascysten [(P e 11 e- 
grini *"), Larkin ** 9 ), Martens * 64 )] kommen wohl für die Differen¬ 
tialdiagnose zumeist nicht in Betracht 

Grossen diagnostischen Wert schreiben manche Autoren gewissen 
Druckpunkten zu; hierher gehört der Mayo-Robson’sehe Punkt 
[Ochsner * 88 )], der in der Mitte der Entfernung zwischen dem Ansatz 
der rechten neunten Rippe und dem Nabel gelegen ist; Ochsner* 88 ) 
beschreibt ferner einen Druckpunkt über dem rechten Musculus rectus 
abdominis 10 cm über dem Nabel, der aber jedoch nur von Bedeutung 
sein soll, falls man ein Ulcus duodeni ausschliessen kann. Der Wert 
des Desjardin’schen Druckpunktes (6 cm vom Nabel in der Nabel¬ 
achsellinie) wird gleichfalls verschieden eingeschätzt; Dineur 87 ) be¬ 
stätigt seine Brauchbarkeit, wogegen sich z. B. Francois 1 * 4 ), ebenso 
Qudnu und Duval 806 ) mehr skeptisch äussem. 

Während die chronische Pankreatitis, wie erwähnt, sehr häufig 

Ontndblatt f. d. Gr. d. Med. n Cfair. XV. 9 


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124 


Alfred Arnstein. 


dauernd ohne Schmerzen verläuft, sind manchesmal ausserordentlich 
heftige Schmerzen vorhanden; Cammidge 66 ) will sie duroh Druck 
des vergrösserten harten Pankreas auf den Plexus solaris erklären; 
Wal ko 410 ) spricht die Vermutung aus, dass es sich hie und da um 
eine Neuritis der Rami pancreatici handeln könnte. Die Schmerzen 
sind meist in der mittleren Oberbauchgegend lokalisiert, manchmal in 
der Lebergegend [N i e d e r 1 e * 88 )], nach links ausstrahlend [R o b s o n ***)], 
besonders in der linken Schultergegend [Martina *•*), Öchsner 288 )j. 
Hie und da werden Schmerzen am Rücken zwischen den Schulter¬ 
blättern angegeben [Ochsner * 88 )]. Bei der Verdauung sollen sich die 
Schmerzen steigern [Martina 868 )]. 

Die akuten Schmerzanfälle, welche im Verlaufe des Leidens 
gar nicht selten auftreten, können verschiedene Ursachen haben. Mit 
Rücksicht auf das häufige gleichzeitige Vorhandensein der Cholecystitis 
[O chsn er 887 ), A r n s p e r g e r **)] und Cholelithiasis [Bode 81 ),Kehr 197 ), 
D ieulafoy 8fl ), Ebner 94 )] dürfte es sich in sehr vielen Fällen um 
echte Gallensteinkoliken, respektive intermittierende cholangitische In¬ 
fektionen handeln. Die Differentialdiagnose zwischen chronischer 
Pankreatitis und Cholelithiasis ist nicht immer leicht, jedoch meist von 
keiner grossen Bedeutung [Groves-Duncan 154 ), Robson 319 )]. Oft 
kommt es auch zu akuten Exacerbationen der bestehenden chronischen 
Pankreatitis, welche das Bild einer mehr oder weniger schweren akuten 
Pankreasentzündung, die stets mit starken Schmerzen einhergeht, zeigen 
[Fall von Larkin 289 )], ja nicht gar so selten tödlich verlaufen 
[Wright-Rodocanachi 488 ), Kirchheim 204 ), Bunting 48 )]. Die 
weniger schweren Anfälle von akuter Pankreatitis unterscheiden sich 
kaum von den bei Pankreassteinen vorkommenden Koliken [Robson 819 ), 
Rindfleisch 810 ), Cammidge 61 )], die nach Skalier 878 ) oft als 
krampfartige Schmerzen in der Magengegend auftreten; dass hier manch¬ 
mal die Röntgenuntersuchung [Dreesmann* 1 )] Entscheidung bringen 
könnte, ist wohl zu bezweifeln. 

Aber auch an peritonitische Reizerscheinungen, die auf lokalen 
entzündlichen Vorgängen um das Pankreas herum beruhen und zu oft 
sehr beträchtlicher Verdickung der Kapsel führen, wie sie Martina 998 ), 
Schmieden 866 ), Dreesmann 90 ) (Peripancreatitis)beschrieben haben, 
muss man denken. Schliesslich sei noch an das bei Pankreatitis gar 
nicht so seltene Vorkommen von Magen- und Duodenalgeschwüren er¬ 
innert [Walko 410 ), Sehlbach 868 ), Robson 881 )], die ja gewöhnlich 
mit heftigen Schmerzen verbunden sind. 

Das oben ausführlich erörterte innige topographische Verhältnis 
zwischen Pankreas und Gallengang macht es verständlich, dass nicht 
nur die gegenseitige Infektionsmöglichkeit zwischen diesen beiden Ge¬ 
bilden eine grosse ist, sondern dass auch eine Schwellung des Pankreas¬ 
kopfes sehr leicht zu mehr oder minder vollkommener Kompression 


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Chronische Pankreatitis. 


125 


des Ductus choledochus führen kann; es bildet sich dann das Krank¬ 
heitsbild des Gallengangsverschlusses aus, der sich schon äusserlich 
durch die auffallende ikterische Hautverfärbung kundgibt. Zum 
Unterschied von dem bei Cholelithiasis und Cholangitis verhältnismässig 
nach auftretenden Icterus soll er hier viel schleichender zur Ent¬ 
wicklung gelangen [Chabrol 64 )]. Watson 418 ), ebenso Deaver 81 ) 
unterscheiden klinisch eine Form der Pankreatitis mit und eine ohne 
Icterus. Viele Autoren [u. a. Robson 8ia )] sind geneigt, auch den 
gewöhnlichen „katarrhalischen“ Icterus oftmals auf Kompression des 
Ductus choledochus durch den geschwollenen Pankreaskopf zurück¬ 
zuführen. 

Die grosse Wichtigkeit des Courvoisier’schen Symptoms 
(Vergrösserung der Gallenblase bei Pankreatitis und normale Grösse 
oder Schrumpfung derselben bei Gallensteinen) für die Differential¬ 
diagnose zwischen den beiden eben genannten Affektionen wird von 
vielen Seiten betont 

Auch auf andere Organe kann das vergrösserte Pankreas eine 
mehr oder weniger starke Druckwirkung ausüben. So erwähnen 
Walko 410 ) und Martina* 88 ) die Vena portae, deren Kompression 
zu atrophischer Cirrhose und Ascites führt; ferner können nach Walko 410 ) 
die Vena cava inferior, die Arteria und Vena meseraica inferior und 
lienalis, der Ductus thoracicus, die Sympathicusganglien, die Ureteren 
komprimiert werden; allerdings müsste der Pankreastumor in diesen 
Fällen schon ziemliche Dimensionen angenommen haben. 

Car not 50 ) unterscheidet zwei Symptomenkomplexe voneinander: 

1. „Syndrome excreteur bilio-wirsunghien“ mit Icterus, Gallen¬ 
störungen. 

2. „Syndrome vasculeur höpato-pancröatique“ mit Zirkulations¬ 
störungen in der Leber und im übrigen Abdomen. 

Oefters [Kehr 187 ), Walko 410 ), Niederle * 88 ), McKend- 
rick 858 ), Chabrol 64 ), Rda Santo s * 40 )] wurde darauf hingewiesen, 
dass auch der Pylorus resp. das Duodenum hie und da 
durch ein vergrößertes Pankreas komprimiert werden kann, wodurch 
Erscheinungen von Pylorus-, resp. Duodenalstenose hervorgerufen 
werden. Man braucht dabei nicht an die seltenen Fälle von totaler 
Umwachsung des Duodenums durch das Pankreas und Schrumpfung 
des letzteren zu denken [McKendrick * 58 )], auch ein nicht miss- 
bildetes Pankreas kann bei genügender Anschwellung Kompression des 
Duodenums hervorrufen. Sicherlich wird das Erbrechen, über welches 
häufig [Chabrol 64 ), Deaver 81 )] berichtet wird, zum Teil anch bloss 
reflektorisch durch Druck des vergrösserten Organs auf den Magen 
hervorgerufen sein. In dieses Kapitel gehören endlich noch die 
selteneren Fälle von Tetania gastrica, verursacht durch Duodenalstenose 

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Alfred Arnstein. 


infolge Pankreasschwellung, welche Berlizheimer und Travely an 
beschrieben haben [cit bei Wirth 488 )]. 

Ueber die Mage ns e kr etions Verhältnisse hegen mehrere Unter¬ 
suchungen vor, die keineswegs übereinstimmende Resultate ergeben 
haben. Während Sauvö 848 ) behauptet, der Magenbefund sei zumeist 
normal, hat Wal ko 409 ) bei 16 Fällen 8 mal das völlige Fehlen von 
Salzsäure konstatiert, wobei in 4 Fällen Milchsäure nachweisbar war; 
3 mal dagegen fand er Hypersekretion und nur 5 Fälle zeigten normale 
Verhältnisse. Deaver 81 ) konstatierte ebenfalls in ungefähr */, seiner 
38 Fälle Subacidität Nach Wal ko 409 ) soll ferner oft auch die 
Pepsinsekretion herabgesetzt sein. Ob bei den mit Hyperacidität ver¬ 
gesellschafteten Pankreatitiden ein Magen- oder Duodenalgeschwür als 
ätiologisches Moment in Frage kommt, ist aus der Literatur nicht sicher 
zu entnehmen. 

Eines der konstantesten Symptome ist ferner die oft hohe Grade 
erreichende Abmagerung und Kachexie, die sehr häufig zur Ver¬ 
wechslung des Leidens mit malignen Neoplasmen geführt hat Be¬ 
sonders ausgesprochen ist dieses Symptom bei manchen Formen von 
Pankreasdiabetes, dem sogenannten „Diaböte maigre“ der Franzosen 
[Löpine ** 4 )]. Der mit Bronzefärbung der Haut einhergehende Diabetes 
bei Hämochromatose führt ebenfalls meist zu einer „unheimlichen 
Kachexie“ [Bard-Pic’sches Syndrom nach Singer 869 )]. Auch ver¬ 
einzelte Fälle von Pädatrophie werden auf Pankreassklerose zurück¬ 
geführt [G. Sisto 871 )]. 

Als Ursache für die starke Abmagerung wird allgemein die infolge 
Fehlens, resp. Verminderung des Pankreasferments herabgesetzte 
Nahrungsresorption im Darm angenommen; bei Glykosurie kommt 
dann noch der Calorienverlust durch die Zuckerausscheidung hinzu; 
schliesslich sei an die Hypothese vom „toxogenen“ Eiweisszerfall 
(s. später) erinnert 

Sehr häufig sind ferner Stuhlbeschwerden, die jedoch an¬ 
scheinend sehr variieren. Während die meisten Autoren die Häufig¬ 
keit der Diarrhoen hervorheben, hat Deaver 81 ) unter 38 Fällen 
19 mal chronische Obstipation konstatiert, während in 13 Fällen zur 
Zeit der Schmerzanfälle Verstopfung auftrat Die Farbe der Stühle 
ist meist hell, hie und da (bei totalem Gallenverschluss) sind sie völlig 
acholisch, häufig fettreich; über die genaueren Stuhlbefunde soll später 
ausführlicher abgehandelt werden. 

Vielleicht hängt mit den Darmstörungen die Verminderung, resp. 
das gänzliche Fehlen des Hamindikans zusammen, worüber ver¬ 
einzelte Angaben vorliegen [S a u v ö 844 ), Z u c c o 1 a 48# ), E h r m a n n 100 )], 
Beobachtungen, die v. N o o r d e n * 88 ) nicht bestätigen kann. 

Ein spezielles Kapitel nimmt die Glykosurie als Symptom der 
Pankreaserkrankungen ein. Der wichtige Einfluss des Pankreas auf 


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Chronische Pankreatitis. 


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den Kohlehydratstoffwechsel ist schon seit langem bekannt; wie jetzt 
von den meisten massgebenden Forschern angenommen wird, sind es 
hauptsächlich die Langerhans’schen Zellinseln, denen diese Funktion 
der Regulierung des Kohlehydratstoffwechsels zukommt. Da nun bei 
vielen Pankreasaffektionen, so auch in der Regel bei der chronischen 
Entzündung, gerade diese Zellhaufen am längsten intakt bleiben, kommt 
es meistens erst spät zu Diabetes [Chabrol 84 ), Robson 811 )]. Auch 
Martina* 8 *), Quenu et Duval 805 ) und Walko 409 ) heben hervor, 
dass Zucker im Urin bei chronischer Pankreatitis gewöhnlich fehlt; 
andere [Hirschfeld, 18# ), Wat son 415 j] haben dieses Symptom häufiger 
beobachtet Bei der Pankreassklerose, welche im Verlauf einer Leber- 
drrhose auftritt, kommt es für gewöhnlich niemals zu Glykosurie 
[Höfling 185 ), Visentini 406b )J. 

Umgekehrt ist es gar nicht so selten, dass keine gröberen inter¬ 
stitiellen Läsionen im Pankreas, sondern nur geringe degenerative Ver¬ 
änderungen der Langerhans’schen Inseln vorhanden sind [Weichsel- 
baum 417 ) 418 ), Rubinato 880 ), Cecil 88 )], infolge deren es zu einem 
Pankreasdiabetes kommt, während die äussere Sekretion des Pankreas 
intakt ist, auch sonst keine weiteren Symptome einer Pankreaserkran¬ 
kung (Tumor, Schmerzen usw.) auftreten. [VergL die Tierexperimente 
von Fleckseder 18U )j. 

Hier sei auch der alimentären Glykosurie gedacht, welcher 
viele Autoren [v. Noorden 885 ), Albu 488 ), Klieneberger 808 )] 
einen hohen diagnostischen Wert bei Pankreaserkrankungen zuschreiben, 
wenngleich dieses Symptom auch bei Störungen anderer Organe, insbe¬ 
sondere der Leber, anzutreffen ist [v. Noorden 885 )]. Die von Löwy 45 °) 
angegebene unter anderem bei Funktionsstörungen des Pankreas auf¬ 
tretende Adrenalinmydriasis wird von vielen Seiten als wertvoll 
empfohlen [Fey n8 ), Cords 70 ), Hagen 169 )]. 

Einen grossen Umfang hat in der letzten Zeit die Literatur Uber 
die im Jahre 1904 von Cammidge angegebene, später mehrfach 
modifizierte „Pankreasreaktion“ im Harn angenommen. Die 
Ausführung dieser Probe, welche sehr genau geschehen muss [Cam¬ 
midge 48 ), Robson 818 ), D’Amato-Cuomo 8 )], gestaltet sich ungefähr 
folgendennassen: 

20 ccm eiweiss- und zuckerfreien, eventuell vergorenen Harnes werden mit 1 ccm 
reiner Salzsfiure versetzt und 10 Minuten lang gekocht, dann abgekühlt und mit 
destilliertem Wasser wieder auf 20 ccm aufgefüllt; dann wird mit 4 g Bleikarbonat 
neutralisiert und filtriert, das Filtrat mit 4 g dreibasischen Bleiazetats geschüttelt 
und wieder filtriert; das überschüssige Blei wird durch Schwefelwasserstoff oder 
•chwefelsaures Natron gefällt und durch Filtrieren entfernt. 10 ccm des Filtrates 
werden mit 8 ccm destillierten Wassers versetzt, hierauf 0,8 g salzsauren Phenyl¬ 
hydrazins, 2 g essigsauren Natrons und 1 ccm 60°/o Essigsäure zugesetzt, 10 Minuten 
lang gekocht und heiss filtriert. Nun füllt man mit destilliertem Wasser bis 1& ccm 
auf. Der bei positivem Ausfall nach einigen Minuten entstehende gelbe, flockige 
Niederschlag besteht aus mikroskopisch kleinen, büschelförmig angeordneten, feinen,- 


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Alfred Arnstein. 


zarten Nadeln, die sich in 30% Schwefels&nre lösen; nach Weber 41 “) ist auch der 
Schmelzpunkt charakteristisch. 

Auf die chemischen Grundlagen der Reaktion, die keineswegs ge¬ 
klärt sind, sei hier nicht naher eingegangen; nur soviel sei erwähnt, dass 
sie die einen, darunter auch Cammidge 57 ), Eloesser 107 ), auf die 
Zerstörung von glykoproteidhaltigen Substanzen, resp. auf die Anwesen¬ 
heit von Pentosen im Harn zurückführen, während andere [Smo- 
lenski 875 )] glauben, sie werde in den meisten Fällen durch Saccharose 
hervorgerufen; manche [Klauber* 05 )] halten sie durch Glycerin ver¬ 
ursacht und bloss für ein Symptom einer Fettgewebsalteration. Nach 
Cammidge 54 ) fehlt sie in den Fällen von inaktiver, ruhender Cir- 
rhose, von Steinbildung, von Cysten, von Carcinomen, wo keine sekun¬ 
dären acuten Entzündungserscheinungen vorhanden sind. Die Ansichten 
über die Verwertbarkeit der Reaktion gehen weit auseinander; die 
meisten englischen und amerikanischen Autoren [Cammidge 57 ) 58 ) 54 ) 55 ), 
Robson 818 ), Ochsner* 88 ), Smith 878 ), Watson 411 ), Schroeder 858 )], 
aber auch viele andere [Kehr 108 ), Dreesmann 91 ), Chabrol 04 ), 
Fiorio-Zambelli 1 * 0 ), Quönu-Duval 805 ), Eloesser 107 ), Hagen 150 ), 
Krienitz* 19 )] halten sie für sehr wertvoll. Weniger lobend äussern 
sich Schümm und Hegler 859 ), Schmidt 854 ), Herz-Wilheim 175 ), 
Klieneberger * ofl ), Klauber 205 ), Petrow 806 ), Taylor 801 ), 
Mc Lean 858 ), Roper-Stillmann 887 ), Deaver 81 ), Evans 111 ), 
Rüssel 888 ), Sauvö 844 ). Sehr wenig halten Ewald 118 ), Grimbert 
und Bernier 151 ), Sorrentino 87# ) von ihr. 

Nebenbei sei auf das seltene Vorkommen von Pentosurie 
[Sauvö 844 )] und die vereinzelten Angaben über Lipurie [Sauve 844 ), 
Gaultier 185 )] hingewiesen. In einem von Gaultier 185 ) beschriebenen 
Falle, der einen 36 jährigen Alkoholiker mit Lebercirrhose betrifft, be¬ 
stand neben der Lipurie ein fetttröpfchenhaltiger Ascites, 
dessen Aetherextrakt 4,7 g Fett pro 1 Liter Flüssigkeit ergab. 

Allgemein wird ferner auf eine mehr oder weniger hochgradige 
Anämie in den späteren Stadien der chronischen Pankreatitis hin¬ 
gewiesen [Deaver 81 ), Walko 410 )]. Ja Watson 411 ) und Walko 410 ) 
haben sogar Fälle gesehen, die sehr einer perniziösen Anämie ähnelten. 
Walko 41 °) stellt zur Erklärung der Blutveränderungen folgende Hypo¬ 
these auf: bei Vergrösserung des Pankreaskopfes kommt es infolge Kom¬ 
pression des Pankreasganges zu Sekretstauung; das Sekret tritt nun 
ins Blut über, wo es dann hämolytisch wirkt und Anämie erzeugt. 

Vielleicht hängt auch die Neigung zu Blutungen auf Haut 
und Schleimhäuten mit Blutveränderungen zusammen [Chabrol 51 )]; 
angeblich ist sie eine Folge der reichlichen Ausscheidung von Salzen 
(Oxalaten), die manchmal [Klieneberger* 07 )] erwähnt wird. 

Die Temperatur scheint in den meisten chronischen Fällen nor¬ 
mal zu sein [Deaver 81 )], nur Walko 410 ) erwähnt das Vorkommen 


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Chronische Pankreatitis. 


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unregelmässiger Fiebersteigerangen; in einem Falle Fey’s 118 ) von syphi¬ 
litischer Pankreatitis bestand hektisches Fieber. Leicht erklärlich sind 
die Fiebersteigerungen während der Kolikanfälle [W atson * 18 ), 
Anderson*)] durch acute Entzündungsvorgänge in den Gallenwegen 
oder im Pankreas. 

Mehrere Autoren [Hagen 168 ), Walko 409 ), Caro und Wörner 80 )] 
berichten über das häufige Vorkommen von Speichelfluss bei Pan¬ 
kreaserkrankungen (Sialorrhoea pancreatica). 

Walko 409 ) hat hier und da Ohnmachtsanfälle beobachtet, die 
er auf die bestehende Arteriosklerose zurückführt Ferner sah er in 
zwei Fällen eigentümliche, der Dercum’schen Krankheit (Adipositas 
dolorosa) ähnliche, faltenartige oder wulstförmige Verdickungen der 
Haut hauptsächlich an der Brust, in den Achselgegenden, am Bauch; 
am übrigen Körper und an den Extremitäten waren die Veränderungen 
weniger ausgesprochen; sie beruhen auf Verdickung und Vermehrung 
des Panniculus der Haut. 

Von weiteren, zum Teil schon früher kurz erwähnten Kompli¬ 
kationen sei hier noch auf das gleichzeitige Vorkommen von hyper¬ 
trophischer und atrophischer Lebercirrhose hingewiesen, wobei 
allerdings betont werden muss, dass meist nur die Lebererkrankung augen¬ 
fällige Symptome macht, während von seite des Pankreas gar keine 
Erscheinungen auftreten [Poggenpohl 801 ), Luzatto 248 ), Höfling 185 ), 
Chiray 88 ), Klopstock 909 ), Visentini 406,b )]. Hierher gehört 
auch die von Fey 28 ) und Bence 118 ) in ihren Fällen von luetischer 
Pankreatitis beobachtete Milzvergrösserang. 

Gar nicht so selten sind die schon besprochenen acuten Pan- 
kreatitiden, die im Verlaufe der chronischen Entzündung, häufig zu 
Beginn [Hess 178 ), Albrecht 6 ), Whipple 420 ), Engelmann 109 )], 
aber auch später und terminal [Bunting 48 ), Kirchheim 204 )] auf¬ 
tretenkönnen; Dölagöniöre 82a ) behauptet, dass die acute gangränöse 
Pankreatitis mit ganz geringen Ausnahmen als die letzte Komplikation 
der chronischen Form zu betrachten ist Eine andere öfters beobachtete 
Folgeerscheinung der Pankreatitis ist das Auftreten von Pankreas¬ 
cysten [Lesniowski und Maliniak 288 ), Larkin 229 ), Pelle- 
grini 298 )]; auch die Entstehung von Pankreascarcinom, vielleicht 
auch von -Sarkom [Martens 882 )] wird wohl in manchen Fällen, ähn¬ 
lich wie bei der sogenannten carcinomatösen Lebercirrhose, mit der 
vorausgegangenen chronischen Entzündung in Beziehung stehen [Wat¬ 
son 414 )]. 

Von Wichtigkeit für die Diagnostik der Pankreaserkrankungen, 
insbesondere der chronischen Pankreatitis ist eine genaue Funktions¬ 
prüfung des Organes. Zwar wenden sich vereinzelte Stimmen [Lä- 
pine 888 ), Sauvö 848 ), Hagen 168 )] gegen eine zu hohe Bewertung der 
funktionellen Untersuchungsmethoden, indem die einen [Löpine 838 )], 


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Alfred Arnstein. 


einwenden, dass z. B. bei der Stuhluntersuchung die Veränderungen 
des Darminhalts durch bakterielle Zersetzungen eine bedeutende Rolle 
spielen, andere [Sau vö 848 ), Hagen 158 )j hervorheben, dass die Funktion 
des Pankreassekretes durch andere Organe (Darmdrüsen) ersetzbar ist; 
wieder andere [Hess 177 )], dass sich bei partieller Erkrankung meist 
keine Funktionsstörung nachweisen lässt Auch Lombroso 74 *“), 
Brugsch 47 ), Grigon 18 °) berichten über derartige Beobachtungen. 
Schliesslich sei noch an die von Schmidt* 5 *) beschriebene sog. „funk¬ 
tionelle Pankreasachylie“ erinnert, bei der es infolge mangelhafter 
Pankreassaftsekretion zu ähnlichen Veränderungen des Stuhles kommen 
kann wie bei schweren anatomischen Läsionen des Organes. Die all¬ 
gemeine Ansicht geht jedoch dahin, der funktionellen Darmdiagnostik 
eine wichtige Rolle bei der Erkennung der Erkrankungen der Bauch¬ 
speicheldrüse zuzuschreiben [Hess 178 ), Brugsch 47 ), Gaultier tn \ 
Robson* 70 ), Hagen 158 )]. 

Für die Trypsinbestimmung in den Fäces wurden mehrere 
Methoden ausgearbeitet Gross 150 ) verreibt den Stuhl mit der drei¬ 
fachen Menge einer 1 promilL Sodalösung, filtriert ab, versetzt das 
Filtrat mit V, promill. Kaseinlösung und lässt das Gemenge 8—30 
Stunden im Brutschrank stehen; das unverdaute Kasein wird dann mit 
1 °/ 0 Essigsäure ausgefällt Natürlich lässt sich durch entsprechende 
Verdünnung der Fäcesaufschwemmung auch eine quantitative Unter¬ 
suchung ausführen. 

Schlecht 850 ) benützt die verdauende Wirkung von Trypsin¬ 
lösungen auf Serumplatten zur Bestimmung des Trypsingehaltes der 
Fäces; er bringt je ein Tröpfchen verschiedener Verdünnung eines 
flüssigen, nach Abführmittel gewonnenen Stuhles auf die Platte und 
lässt sie 24 Stunden lang im Brutschrank bei 50—60° stehen; fehlende 
Dellenbildung beweist das Fehlen von Trypsin. Kniaskof 710 ) empfahl 
jüngst Platten aus formalinisierter Gelatine zur Anstellung dieser Probe. 

Eine dritte von Sahli 1 **“) angegebene Probe auf die Trypsin¬ 
verdauung ist die mittels Glutoidkapseln aus Gelatine, in Formaldehyd 
gehärtet, mit Methylenblau oder Jodoform gefüllt; die formalinisierte 
Gelatine ist gegen die Magenverdauung resistent und wird erst vom 
Pankreassaft gelöst. Tritt die Lösung ein, so wird der Inhalt resorbiert 
und ist im Speichel und Harn nachweisbar. 

Schlecht 851 ) verwendet solche mit 0,3 g Holzkohle gefüllte Cap- 
sulae geloduratae zu einer einfachen Trypsinbestimmung im Stuhl; er 
lässt eine Kapsel in vitro im Brutschrank durch Stuhl, resp. Ver¬ 
dünnungen desselben verdauen; nach spätestens 20 Stunden ist die 
Verdauung bei Vorhandensein von Trypsin vollkommen und die Probe 
färbt sich diffus schwarz. 

Bei beiden letzterwähnten Proben macht sich als schwerwiegender 
Nachteil der Umstand geltend, dass eine gleichmässige Härtung der 


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Chronische Pankreatitis. 


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Kapseln nicht durchführbar ist, so dass manche zu harte Kapseln auch 
bei normaler Pankreassekretion nicht verdaut werden [Schmidt 865 ), 
Albu 6 «)]. 

Auch im Mageninhalt lässt sich normalerweise (bei intakter Pan¬ 
kreassekretion und Durchgängigkeit des Pylorus) nach Verabreichung 
eines Oelfrühstücks (200 ccm Olivenöl, 250 g Sahne oder ähnlich) 
stets infolge Rückflusses von Pankreassaft in den Magen Trypsin nach- 
weisen [Boldyreff **), Volhard 408 “)], bei Hyperacidität muss die 
freie Salzsäure durch Magnesia usta u. dgl. neutralisiert werden [Le¬ 
win s k i * 40 )]. Ewald 118 ), 0 rl o w s k i * 91 ) loben dieses Verfahren sehr, 
während Klieneberger * 0# ) nicht viel davon hält; Hagen 168 ), Mol- 
nar”*) glauben, dass diese Probe noch nicht genügend erprobt ist 

Im Jahre 1909 gab Einhorn 104 ) 106 ) eine neue Methode an, die 
Permeabilität des Pylorus zu prüfen; er lässt ein metallenes „Duo¬ 
denaleimerchen“, welches an einem 75 cm langen Faden befestigt 
ist, in einer Gelatinekapsel schlucken; es gelangt ins Duodenum und 
wird nach 3 Stunden herausgezogen; die Prüfung des Inhaltes gibt 
Anhaltspunkte für die Durchgängigkeit des Pylorus und für die 
Sekretionstätigkeit des Pankreas. Die Methode wurde noch wenig er¬ 
probt; Klieneberger* 00 ) hält sie für wertlos. 

Eine grosse Zahl von Autoren weist auf das häufige Vorkommen 
von unverdauten Muskelfasern [Kreatorrhoe; vgLEhrmann 101 )} 
im Stuhl bei Pankreaserkrankungen hin, mit Steigerung des Kotstick¬ 
stoffs (Azotorrhoe) [Hagen 168 ), Klieneberger* 08 ), Ebner 04 ), 
Chabrol 84 )], wohl gleichfalls hauptsächlich eine Folge der Verminde¬ 
rung der Trypsinsekretion. Allerdings dürften in vielen Fällen auch die 
oben erwähnte, bei Pankreatitis häufig vorhandene Herabsetzung der 
Salzsäureausscheidung im Magen und die schnelle Passage des Darmes 
für die schlechte Fleischverdauung von Bedeutung sein. 

Auf ganz ähnlichen Voraussetzungen beruht die von Schmidt 86 **) 
angegebene Kernprobe; es werden in Alkohol gehärtete, dann aus¬ 
gewässerte Thymusstückchen, welche zwecks leichterer Auffindbarkeit 
im Stuhl in Gaze eingehüllt sind, schlucken gelassen und nach Passieren 
des Verdauungskanales eingebettet, geschnitten und gefärbt; bei normaler 
Pankreassekretion sollen die Kerne nicht mehr färbbar sein. Gaul- 
tier 188 ), Fey 118 ), Walko 400 ), Klieneberger* 00 ), Hagen 168 ), 
Strauch 887 ) äussern sich sehr rühmend über diese Probe, Hesse 170 ) 
und besonders Albu 6 *) schreiben ihr hauptsächlich bei Anacidität des 
Magensaftes sichere Beweiskraft zu, während Dreesmann 01 ), Sauvä 844 ), 
Hirschberg 181 ), Ewald 118 ) sie weniger loben. 

Von besonderer Wichtigkeit ist das Symptom der Steatorrhoe, 
das reichliche Vorkommen von höher schmelzendem Fett im Stuhl, 
welches, bei Körperwärme flüssig, bei der Abkühlung des Kotes erstarrt 
[Butterstuhl (v. Noorden)]; das Fett ist sowohl als Neutralfett als 


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Alfred Arnstein. 


auch in Form freier Fettsäuren vorhanden, in Mengen bis zu 70 °/ 0 , gegen 
25°/ 0 unter normalen Verhältnissen [Albu 8 *)]; auch die Lecithinaus- 
scheidung ist vermehrt [Ehrmann 101 ), Caro und Wörner 80 )]. Be¬ 
sonders deutlich wird natürlich dieses Symptom der Fettstühle nach 
reichlicherem Fettgenuss [Probe der Fettbelastung; v. Noorden 888 ), 
Salomon 886 )], während es häufig nach Pankreondarreicnung zurück¬ 
geht [Salomon 886 ), Ehrmann 101 )]. Was die Frage der mangel¬ 
haften Fettspaltung bei Pankreaserkrankungen betrifft, so sind dies¬ 
bezüglich die Befunde in verschiedenen Fällen ziemlich variabel 
[v. Noorden* 86 ), Ehrmann 101 ), Albu 8 *), Brugsch 4 *)]. 

Das in den Fäces vorkommende diastatische Ferment ist 
nach den Untersuchungen Wohlgemuth’s 428 ) grösstenteils pankrea- 
tischen Ursprungs und ist daher bei Pankreasaffektionen zumeist stark 
vermindert; er schlägt zur Bestimmung der Diastase folgende Methode 
vor: 5 g frischen Kotes werden mit 20 g 1 °/ 0 Kochsalzlösung verrieben, 
nach 1 j t Stunde abzentrifugiert und verschiedene Verdünnungen der 
obenstehenden klaren Flüssigkeit mit je 6 ccm 1 °/ 0 Stärkelösung und 
etwas Toluol versetzt und auf 24 Stunden in den Brutschrank gestellt; 
nachher wird mit je 1 Tropfen 1 I 10 Normaljodlösung die Stärkever¬ 
dauung geprüft — Viele [Balint und Mölnar 1# ), Wynhausen 480 ), 
Ehr mann 101 ), insbesondere Albu 8 *)] sprechen dieser Probe einen 
grossen Wert für die Diagnose einer Pankreasinsufficienz zu. Von be¬ 
sonderem Interesse ist die mit der Verminderung der Diastase im Stuhl 
parallel einhergehende Vermehrung im Ham [Wohlgemuth 430 )]; 
allerdings tritt die Vermehrung hauptsächlich nur bei acuten Nach¬ 
schüben der Pankreasaffektionen auf [Albu 6 *)], ähnlich wie die 
0 a m m i d g e ’ sehe Pankreasreaktion (vgL oben S. 128). Dementsprechend 
fanden Loeper und ßathery 248 ) bei Sekretstauung, die auf Kom¬ 
pression der Pankreasgänge durch Krebs des Pankreaskopfes beruhte, 
anfangs Vermehrung der Amylase in Blut und Urin, Schwinden der¬ 
selben aus dem Stuhl; im 2. Stadium (Atrophie bzw. Sklerose des 
Organs) waren die Verhältnisse gerade umgekehrt 

Die von Ferreira 117 *) angegebene Salicinprobe ist darauf be¬ 
gründet, dass das Glykosid Salicin durch den Speichel und durch den 
Pankreassaft in Saligenin und Glykose gespalten wird; man gibt dem¬ 
gemäss bis zu 4 g Salicin in Gelatinekapseln zum Schutz vor der Ein¬ 
wirkung des Speichels per os ein; im Magen wird die Gelatine gelöst 
und das in das Duodenum eintretende Salicin durch den Pankreassaft 
gespalten; der Urin gibt dann Salicylreaktion. Im Verein mit einer 
Fettbelastungsprobe soll diese Methode nach Ferreira’s Meinung ge¬ 
nügenden Aufschluss über den Funktionszustand des Pankreas geben. 
In neuester Zeit hat Winternitz 48u ) die Spaltung des Monojod- 
behensäureäthylesters durch den Pankreassaft bei Anwesenheit von 
Galle zur Funktionsprüfung des Pankreas verwendet. 


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Chronische Pankreatitis. 


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Ganz genaue Stoff Wechsel Untersuchungen bei Fällen echter un¬ 
komplizierter Pankreatitis (ohne Glykosurie) liegen bisher nicht vor. 
Allerdings sind mehrere ausführliche Untersuchungen über die Re- 
sorptionsverhältnisse im Darm veröffentlicht 

Ehr mann 101 ) z. £. berichtet Uber einen Fall von Pancreatitis chronica, bei 
dem yor einem Jahre wegen Icterus eine Cholecysto-Duodenostomie vorgenommen 
worden war; die Operation hatte Verschluss des Ductus choledochus infolge Ver¬ 
dickung des Pankreaskopfes ergeben. Die Funktionen der Leber sowie der Gallen¬ 
blase waren seither wieder normal. Bei reichlicher Fleischbutterkost zeigten sich 
Steatorrhoe, Azotorrhoe und Kreatorrhoe; Steatorrhoe und Azotorrhoe besserten sich 
nach Pankreatindarreichung; mikroskopisch aber zeigte sich starke Kreatorrhoe; es 
war also die Resorptionsstörung noch vorhanden; der Stickstoff der Fftces beim nor¬ 
malen ist demgemäss als Sekretstickstaff, bei Pankreatitis als Stickstoff ans den 
Fleischfasem der Nahrung aufznfassen. Bei Kohlehjdratmüchkost hob sich das 
Körpergewicht um 8 kg in einem Jahre. Bei Fleisch-Fettkost wurde festgestellt: 

1. erhöhte Stickstoffausscheidung, die nach Pankreatindarreichung normal wurde; 

2. erhöhte Fettausscheidnng; 8. verminderte Fettspaltung; 4. verminderte Seifen¬ 
bildung; 5. erhöhte Lecithinausscheidung; 6. verminderter Wassergehalt; 7. er¬ 
niedrigter Fettschmelzpunkt; 8. verminderte Phosphorsäureausscheidnng. 

Zu ähnlichen Ergebnissen gelangten die übrigen Untersucher [u. a. 
Bence 28 )]. 

Wie es mit den inneren Stoffwechselvorgängen bei chronischer 
Pankreatitis, insbesondere mit dem Eiweissabbau u. dgl steht, ob die 
so häufig vorhandene hochgradige Abmagerung nicht allein auf der 
Resorptionsstörung, sondern vielleicht auch auf „toxogenem“ Eiweiss¬ 
zerfall [vgL v. Noorden 286 ), Eppinger, Falta und Rudinger 110 *)] 
beruht, darüber liegen, wie gesagt, keine Untersuchungen vor. 

Wenn wir also das bisher über die Pankreasfunktionsprüfung be¬ 
richtete zusammenfassen, so können wir behaupten, dass von den vielen 
uns zu Gebote stehenden Proben keine einzige absolut beweisend ist, 
dass aber ein gleichsinniger Ausfall der Mehrzahl derselben [hauptsäch¬ 
lich Fehlen der Fleisch- und Fettverdauung, Albu 6 *)] bedeutenden 
Wert hat 

Bei der chronischen Pankreatitis, die im Gegensatz zu Tumoren 
meist das ganze Organ in Mitleidenschaft zieht, dürften die Proben 
wohl in den meisten Fällen positiv ausfallen; Gi gon 186 ) und B r u gs ch 42 ) 
heben jedoch hervor, dass die Resorption gerade bei der chronischen 
Pankreatitis häufig wenig gestört ist, was auch Fleckseder in *), 
ähnlich wie Lombroso 248 •), auf Grund zahlreicher Tierexperimente 
(Gangunterbindung usw.) behauptet. 

IY. Yorkommen. 

Die zahlreichsten Angaben über das Yorkommen der chronischen 
Pankreatitis verdanken wir den Chirurgen, die besonders bei den 
Operationen an den Gallenwegen sehr häufig in die Lage kommen, das 


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Alfred Arnstein. 


Pankreas genau zu inspizieren. Da ja der hierbei erhobene Befund stets 
nur auf makroskopisches Aussehen und Palpation gestützt, also subjektiv 
gefärbt ist, so ist es leicht möglich, dass der eine Chirurg ein etwas 
grösseres und derberes Pankreas bereits als chronisch entzündet be¬ 
trachtet, welches ein anderer noch für normal hält. Aus diesen Ver¬ 
hältnissen erklären sich wahrscheinlich die Differenzen in den Angaben 
über die Häufigkeit der chronischen Pankreatitis zwischen verschiedenen 
Autoren. 

Cammidge 86 ) verfügt über 414 Fälle von chronischer Pankreatitis; 
davon waren 211 (= 51 %) sekundär im Anschluss an Darmaffektionen, 
153 (= 37 °/ 0 ) vereint mit Erkrankungen des Gallensystems (bes. Grallen¬ 
steinen), 34 (= 8 °/ 0 ) bei Tumoren, 16 (= 4 °/ 0 ) bei Erkrankungen des 
Zirkulationsapparates aufgetreten. Die Fälle verteilen sich zu 56 °/ 0 auf 
Frauen, 44°/ 0 auf Männer; das Alter schwankt zwischen 4 und 82 Jahren. 
Deaver 81 ) beobachtete 22 Fälle bei Männern, 16 bei Frauen; später 
berichtet er über je 30 Fälle von Pankreatitis mit und ohne Gallen¬ 
steinen ; in der ersten Gruppe befinden sich 7 Männer und 23 Frauen, 
in der zweiten 17 Männer und 13 Frauen. Aehnlich ist das Ver¬ 
hältnis bei Opie (17 Männer und 13 Frauen) und bei Bohm [eit. 
bei Deaver 81 )] (65% Männer); weitaus die meisten Patienten ge¬ 
hören bei Deaver den Jahren zwischen 30 und 50, bei Opie 
zwischen 40 und 60 an. Kehr 188 ) hat unter 520 Laparotomien, die 
mit der Diagnose Cholelithiasis oder chronischer Icterus operiert wurden, 
102mal chronische Pankreatitis gesehen; in den Jahren 1907—09 
führte er 76 Operationen wegen Steine im Choledochus aus und fand 
hierbei 38mal (=50%) das Pankreas hart; bei 76 Operationen wegen 
Steinen in der Gallenblase ergab sich 11 mal (=14%) eine chronische 
Pankreatitis. Eichmeyer 108 ), der über 156 Operationen an den 
Gallenwegen berichtet, führt 37 mal Verhärtung und Vergrösserung des 
Pankreas (zumeist wahrscheinlich chronische Pankreatitis) an. Qudnu 
und Duval 808 ) hatten bei 104 Fällen von Choledochussteinen 56mal 
chronische Pankreatitis gefunden, MacGlinn* 81 ) bei 506 Fällen von 
Cholelithiasis nur 66mal. Robson 818 ) berechnet die Häufigkeit der 
chronischen Pankreatitis bei Steinen im D. communis auf 60%; unter 
101 Fällen von chronischer Pankreasentzündung war 55 mal ausser¬ 
dem noch Cholelithiasis vorhanden. 

Im Gegensätze zu diesen hohen Zahlen hat Körte 818 ) unter 
254 Laparotomien wegen Gallensteine nur 10 mal (= ca. 4%) chronische 
Pankreatitis beobachtet; auch Mayo 888 ) fand unter 2200 Operationen 
nur in 141 Fällen (= 6,1 %) das Pankreas erkrankt; unter den 
128 Gallensteinfällen Rimann’s 809 ) findet sich gar keiner mit 
Pankreatitis. 


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Chronische Pankreatitis. 


135 


T. Therapie. 

Was nun die Therapie der chronischen Pankreatitis betrifft, so 
handelt es sich natürlich vor allem darum, die Ursachen der Affektion 
zu beseitigen; häufig wird dies auch möglich sein. 

In den Fällen syphilitischer Natur ist natürlich eine antiluetische 
Behandlung angezeigt und meist von Erfolg begleitet [Fey 118 ), Ehr* 
mann 100 )]; bei unsicherer Aetiologie schlägt Villar 404 ) auf jeden 
Fall zuerst eine antisyphilitische Kur vor. 

Philipps* 07 ), Watson 414 ), Kehr 100 ) empfehlen geringe Dosen 
von Quecksilberverbindungen (Kalomel) als sekretionsanregendes Mittel 
besonders in den späteren Stadien chronischer Pankreatitis; in gleichem 
Sinne sollen auch Säuren [Pawlow, cit bei v. Noorden* 80 )] und 
Sahcylpräparate [P h i 1 i p p s * 87 ), C a m m i d g e ° 8 )] wirksam sein; manche 
Autoren rühmen das Jod [Dreesmann 91 ), Walko 400 )] und das 
Opium [Meyer* 88 )]. 

Von grosser Wichtigkeit ist die diätetische Therapie, nicht 
bloss in den mit Diabetes vergesellschafteten Fallen. Hauptsächlich 
handelt es sich da um eine Schonungsdiät [Walko 400 )]; es gilt, das 
erkrankte Pankreas möglichst ruhig zu stellen; Kohlehydrate und Fett 
sollen in leicht verdaulicher Form, Eiweiss in geringer Menge und 
ebenfalls leicht verdaulich gegeben werden. Ehr mann 10 °) empfiehlt 
daher eine Kohlehydrat-Milchkost Cammidge 68 ) schlägt folgende 
diätetische Behandlung vor: Man verabreiche bloss zwei reichlichere 
Mahlzeiten in 24 Stunden: morgens ein hauptsächlich aus Fett und 
Kohlehydraten bestehendes Frühstück; die zweite Mahlzeit soll bloss 
Eiweiss und Kohlehydrat liefern. In der Zwischenzeit kann man bei 
stärkerem Hungergefühl Milch und Butter oder Käse erlauben. Wie 
viele andere Autoren [Walko 40 °), Watson 414 ), Kehr 198 ), Drees¬ 
mann 01 ), Deaver 80 ), Bence **), Gigon 18# ), Robson 818 )] emp¬ 
fiehlt auch er, 2—3 Stunden nach der Mahlzeit Pankreaspräparate 
(Pankreon) zu geben; die Besserung der Resorption, besonders des 
Fettes ist meist so eklatant, dass, wie schon erwähnt, Salomon 885 ), 
dann Ehrmann 100 ), Gigon 188 ) Pankreondarreichung zur Diagnosen¬ 
stellung ex juvantibus empfehlen, v. No orden* 88 ) gibt dem Pan¬ 
kreatin vor dem Pankreon als billigerem und dabei wirksamerem Mittel 
den Vorzug. 

Wo stärkere Schmerzen bestehen, sind Bettruhe, heisse Umschläge 
U8w. oft von Nutzen [Kehr 108 ), Walko 409 )]. Trinkkuren mit Karls¬ 
bader Wasser oder ähnlichen Mineralwässern erweisen sich häufig erfolg¬ 
reich, werden aber nicht immer vertragen [Walko 400 )]. Endlich sei 
noch des von Zuelzer 447 ) zur Behandlung des Pankreasdiabetes emp¬ 
fohlenen „Pankreashormons“ gedacht, worüber jedoch noch keine aus¬ 
führlicheren Berichte vorliegen. 


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Original fro-m 

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136 


Alfred Arnstein. 


Lässt die interne Therapie im Stich, so muss eine Operation ins 
Auge gefasst werden. Eine interne Behandlung ist nach Cammi dge 8< ) 
in den Fallen von Pankreatitis, die auf Cholelithiasis beruhen, nach 
Hagen 188 ) in denen mit Choledochusverschluss nicht empfehlenswert; 
diese sind sofort der chirurgischen Therapie zuzuführen. Kehr ia< ) 
und Deaver 80 ) empfehlen überhaupt, nicht zu lange mit der Operation 
zu zögern. 

Was nun die Art des operativen Eingriffes betrifft, so erwähnen 
einige Autoren [Segond 861 ), Gr oves-Duncan 184 ), Schmied en*‘*), 
Watson 415 ), Walko 409 )] Fälle, bei denen sich die Pankreatitis nach 
blosser Laparotomie, eventuell Lösung einzelner Verwachsungen, 
besserte; ob der günstige Ausgang dem operativen Eingriff zuzu¬ 
schreiben ist, lässt sich nicht entscheiden; immerhin ist es natürlich 
möglich, dass bei der manuellen Quetschung usw. Gallen- oder Pan¬ 
kreassteine aus ihrer Lage kamen u. ä. und so verstopfte Gänge wieder 
wegsam wurden. 

In den nicht sehr häufigen Fällen, wo eine Verdickung des Peritoneal¬ 
überzuges des Pankreas vorhanden ist [Peripankreatitis; Martina* 68 )], 
genügt zumeist blosse Spaltung der dicken Kapsel [Decapsulatio 
pan er eatis,Wittig 428 ), Dreesmann 91 ), Gobiet 144 ), Jenkel 188 )]. 

Cammi dge 86 ) bezeichnet die Cholecy st-Ent er o anastomose 
als die zweckmässigste Operation der mit Cholecystitis, resp. Cholangitis 
vergesellschafteten Pankreatitis, da sie der Galle bei Verlegung des 
Ductus choledochus durch einen Stein in der Papille oder Kompression 
durch den vergrösserten Pankreaskopf den besten Zufluss zum Darm 
schafft und dadurch die Cholangitis, die am häufigsten als Ursache der 
Pankreatitis gilt, günstig beeinflusst; als besonderer Vorteil wird von 
den Anhängern dieser Operation noch der Umstand hervorgehoben, 
dass sie im Gegensatz zur Cholecystostomie meist keine zweite Operation 
(Schliessung der Gallenfistel) nötig macht. Bobs on s * 8 ), Martina * 68 ), 
Wendel 419 ),Melkich 2#7 ), Stubenrauch 889 ), Grand-Guerry 188 ) 
halten wie Cammidge die Cholecysto-Enterostomie für die beste Methode. 
Die meisten empfehlen, die Anastomose möglichst hoch oben zu machen 
[Cholecysto-Duodenostomie,Dölageniöre 82 ), Deaver 80 ); Cholecysto- 
gastrostomie, Mayo 268 ), Kehr 199 ), Eichmeyer 108 )], während 
Bobson 828 ) die Anastomose mit dem Colon transversum vorzieht 
Spannaus 877 ) redet der Cholecyst-Enteroanastomosis retrocolica das 
Wort, deren Technik er genau angibt 

Mehrere Autoren [u. a. Capelli 88 ), Hagen 188 ), Villar 408 )] 
wenden gegen die Cystoenterostomie ein, dass infolge der weiten Kom¬ 
munikation zwischen Gallenblase und Darm stets die Gefahr der In¬ 
fektion der Gallenwege eine ziemlich grosse ist Daher ziehen diese die 
Cholecystostomie oder die Cholecystektomie mit Drainage 
der Gallenwege vor; zumeist wird letztere Operationsmethode 


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Chronische Pankreatitis. 


137 


empfohlen [Gobiet 144 ), Capelli 68 )], eventuell verbunden mit Dila¬ 
tation des intrapankreatischen Teiles des Ductus choledochus nach 
Czerny oder Nehrkorn [Hagen ,88 ), Eloesser 107 )]. Kehr 197 ) 
macht bei Pancreatitis chronica ohne Gallensteine gewöhnlich die 
Oholecystenterostomie, am liebsten die Cholecystogastrostomie; bei 
Cholecystitis calculosa, Choledochussteinen und Cholangitis zieht er die 
Cholecystektomie mit Hepaticusdrainage womöglich nach Dilatation des 
Choledochus an der Papilla duodeni vor. Vielleicht kommt auch hie 
und da die von Voelcker 4 " 8 ) angegebene transduodenale Drainage 
des Ductus hepaticus in Frage. Gegen die Entfernung der Gallen¬ 
blase wendet Mayo 286 ) ein, dass die Gallenblase eine wichtige Funktion 
hinsichtlich der Verhinderung von Infektionen besitzt; auch Munroe 281 ) 
verwirft die Cystektomie und zieht ihr die Cholecysto3tomie vor. 
Martina 288 ) glaubt, dass eine ausgiebige Drainage bei Schrumpfung 
des Pankreas immöglich ist 

Für die Fälle, wo diese eben erwähnten, zumeist angewendeten 
Operationen nicht ausführbar sind, wurden verschiedene Varianten an¬ 
gegeben : Dazu gehört unter anderem dieCholedoch-Enterostomie 
(-Duodeno-, -Gastrostomie) [Fullerton 127 ), Packard 292 ), Ddla- 
gdniöre 82 ), Eichmeyer 108 )]; Terrier 894 ) erzielte in einem Falle 
durch Hepatiko-Duodenostomie Heilung. In den Fällen, wo Um- 
wachsung des Duodenums durch das Pankreas und Schrumpfung des¬ 
selben vorhanden sind, wird eine Gastroenterostomie oder par¬ 
tielle Pankreasresektion nötig [Martina 288 ), Ehrhardt 99 )],, 
eventuell Durchtrennung des Pankreasringes mit dem Thermokauter 
[Vautrin 4#8 )]. Villan 404 ) spricht von der Möglichkeit der Resektion 
des sklerosierten Pankreasschweifes. Da Santos 840 ) schlägt ferner 
die partielle Resektion bei starken Schmerzen, die trotz der Chole- 
cystotomie bestehen bleiben, vor. 

Ueber die Frage, ob man bei Glykosurie eine Pankreatitis operieren 
soll, verbreitet sich Robson 828 ) auf Grund von über 30 eigenen Fällen 
und kommt zu dem Schluss, dass im Frühstadium die Pankreasglykosurie 
durch die Operation günstig beeinflusst wird. 

Ueber die Resultate der chirurgischen Therapie liegen nur 
wenige zusammenfassende Berichte vor. Nach Robson, der über 
55 Fälle von Pankreaserkrankungen, kombiniert mit Gallensteinen, und 
46 Fälle reiner interstitieller Pankreatitis verfügt, und in der 1. Gruppe 
mit 42 Choledochotomien, 9 Cholecystotomien, 4 Cholecystenterostomien 
48 mal Dauerheilung, in der 2. Gruppe mit 19 Cholecystotomien, 
17 Cholecystenterostomien, 5 Laparotomien mit Lösung von Ver¬ 
wachsungen ebenfalls in den meisten Fällen Dauerheilung erzielte, be¬ 
tragt die Mortalität bei Operationen wegen chronischer Pankreatitis 2 °/ 0 . 
Vill&r 408 ) berechnete 1906 die Mortalität bei Operationen wegen 
chronischer Pankreatitis auf Grund der Literaturangaben auf 20°/ 0 . 


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138 


Alfred Arnstein. 


Santos 840 ) bespricht die Resultate von 131 operierten Fällen von 
chronischer Pankreatitis und kommt ebenfalls zu einer Mortalitätsziffer 
von ungefähr 20°/ 0 . 

Da eine zusammenfassende Uebersicht über die in den letzten 
Jahren vereinzelt veröffentlichten chirurgischen Fälle nicht existiert, 
seien diese, soweit sie uns auffindbar waren, im folgenden kurz zu¬ 
sammengestellt 


Autor 

No. des 
Falles 

Klinische Diagnose 

Anderson 

1 

CholelithiasiB? 

Anderson 

2 

Cholelithiasis oder 

Bachrach 

3 

Ulcus duodeni oder 
chron. Pankreatitis 
Cholelithiasis und 

Bode 

4, 5, 6 

Pankreatitis 


7 

8 

► Angabe fehlt 

D61ag6niäre 

9, 10 

| 

11 

> Angabe fehlt 

Eloesser 

12,13,14 



lß, 16,17 

7 mal Cholelithiasis 


18 

4 mal Magencarci- 


19 

nom 

lmal Icterus e 

Ebner 

20, 21, 
22, 23 

24 

causa ignota 

Cholelithiasis 


26 

keine Diagnose 

Fnllerton 

26 

Cholelithiasis und 

GrandGuerry 

27—38 

Pankreatitis 


39,40,41 

> Angabe fehlt 

Ehrmann 

42 

Cholelithiasis 

Garrö 

43 

Cholelithiasis und 

Groves- 

44 

Pankreatitis 

Cholelithiasis 

Duncan 

Jenkel 

46, 46 

Cholecystitis 


Operation 

Cholecystostomie 

Cholecystotomie 


Ansgang 


Bemerkung 


Tod nach 
14 Tagen 
Heilung 


Cholecystostomie 


Heilung 


3 mal Cholecystoduo- 
denostomie 

1 mal Cholecystectomie 

1 mal Cholecystectomie, 

Choledochotomie 

2 mal Cholecystostomie 
u. Gastroenterostomie 
lmal Cholecystoduo- 

denostomie 

3 mal Cholecystostomie 
3 mal Cholecystoente- 

rostomie 

1 mal Cholecystostomie 
u. Cholecystenterosto- 
mie 

lmal Choledochotomie 
n. Drainage 
\ 4mal Gastroentero- 
/ stomie 

Cholecystostomie u. 
Choledochusdrainage 
Cholecystostomie u. 
Drainage 

Choledochoenterosto- 

mie 

12 mal Cholecystotomie 
[9 mal noch Cholecyst- 
enterostomie] 


4 mal Hei¬ 
lung 

1 mal Tod 



3 mal Heilung 
2 mal Tod 


1 mal Heilung 
| Heüung 

| Heilung 
4 mal Heilung 


| Tod 

| Heilung 

| Heilung 
9 mal Beddiv 


dann Hei¬ 
lung. 


3 mal Cholecystente- 
rostomie 

Cholecystenterostomie 
ohne nähere Angabe 


Laparotomie, Lösung 
von Adhäsionen 
2 mal Laparotomie, Lö¬ 
sung von Adhäsionen 


\ 3mal Hei- 
/ lang 
leichte 
Besserung 
HeUnng 


Heüung 


kombin. mit 
Pankreas¬ 
cyste. 


2 mal HeUnng 


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Chronische Pankreatitis. 


139 


Autor 

No. des 
Falles 

Klinische Diagnose 

Operation 

Ansgang 

Bemerkung 

Kennedy 

47 

Choledochusver- 
schluss 
Angabe fehlt 

ohne nähere Angabe 

Heilung 


Kaek 

48, 49 

2 mal Cholecystostomie 

2 mal Heilung 


Lapointe- 

ÖO 

Choledochusstein 

Angabe fehlt 

Tod 


Tr6moliöres 

Martina 

51 

Ulcus ventriculi? 

Heilung 


Spaltung der Kapsel 
Cholecystocolostomie 

Moynihan 

52 

gutartiger Chole- 
dochusverschluss 

Heilung 



Monllin 

58 

Cholecystitis mit 

Drainage d. Gallenwege 
(Cholecystostomie) 

Heilung 




Glykosurie 



Mnskatello 

54 

Cholelithiasis 

Cholecystostomie 

Heilung 

Maltafieber. 

Niederle 

Philipps 

55 

56, 57 

Choledochusstein 

Gastroenterostomie 

2 mal Cholecystotomie 

Heilung 
\ lmal Tod 




/lmal Besser. 



58 

n&here Angabe 
fehlt 

lmal Cholecystotomie 
u. Cholecystoduodeno- 
stomie 

Heilung 

Tod nach 

3 Jahren. 


59 


lmal Cholecystoduo- 

Heilung 

Tod nach 




deno8tomie 

2 Jahren. 

Schmieden 

60 

ohne Angabe 

Spaltung der Kapsel 

Heilung 


Sigond 

61 

ohne Angabe 

Laparotomie 

Besserung 


Terrier 

62 

Choledochusver- 

schluss 

Gallenstauung 

Hepaticoduodenostomie 

Heilung 


Wendel 

63 

Cholecystenterostomie 

Heilung 


Wheeler 

Wittig 

64 

ohne Angabe 

Cholecystostomie, Drai¬ 
nage der Gallenwege 

Heilung 


65 

ohne Angabe 

Entkapselung 

Besserung 


Wright- 

i 66 

Ileus 

Laparotomie 

Tod 


Eodocanachi 

1 67 

Cholelithiasis 

Laparotomie und Drai¬ 

Tod 


Watson 

68 

Angabe fehlt 

nage 

Laparotomie 

Besserung 


Arnsperger 

69, 70 

2 mal nicht ange¬ 

lmal Cholecystente¬ 

Heilung 



geben 

rostomie 




1 mal Cholecystostomie 

Heilung 



71 

Cholelithiasis 

Choledochotomie und 

Heilung 


Bnnting 

72 

Heus 

Hepaticusdrainage 

Laparotomie 

Tod 

Fettnekrose. 

Dineur 

73 

Cholelithiasis 

Cholecystostomie 

Heilung 


i 

74 

Cholelithiasis 

Cholecystectomie 

Heilung 



19 mal Cholecystostomie, Cholecystotomie. 

16 mal Cholecystostomie in Verbindung mit anderen Operationen. 

17 mal Cholecystoenterostomie. 

3 mal Cholecystectomie. 

3 mal Choledochotomie. 

9 mal Gastroenterostomie, 
je lmal Choledocho- und Hepaticoenterostomie. 

3 mal keine nähere Angabe. 

3 mal Spaltung der Kapsel. 

8 mal Laparotomie (Lösung von Adhäsionen). 

Es handelt sich also hier um 74 operativ behandelte Falle von chro¬ 
nischer Pankreatitis, von denen 56 geheilt, 5 mehr oder weniger ge- 

CentralbUtt t d. Or. d. Med. vl Chir. XV. 10 


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140 


Alfred Arnstein. 


bessert wurden, während 10 Todesfälle vorliegen, in 3 Fällen ist das 
Ergebnis der Operation nicht angegeben; von 71 Patienten also starben 
10 bald nach der Operation; die Mortalität beträgt demgemäss bei den 
hier angeführten Fällen ungefähr 14°/ 0 . 


Kritische Zusammenfassung. 

I. Aetiologie: Die Hauptrolle bei der Aetiologie der 
chronischen Pankreatitis spielt die Infektion von den 
Gallenwegen aus, die zumeist auf dem Lymphwege fort¬ 
geleitet, hauptsächlich im Pankreaskopf lokalisiert ist 
(Ried el’scher Tumor). Seltener in Betracht kommt eine 
Stauung in dem resp. den Ausführungsgängen (bei Pan¬ 
kreassteinen, Choledochussteinen, Tumoren, narbigen 
Veränderungen in der Umgebung der Ausführungs¬ 
gänge). Auch im Anschluss an acute Entzündung, im 
Verlaufe chronischer Infektionskrankheiten (Lues, 
Tuberkulose) und bei Intoxikationen (Alkoholismus), 
ferner durch Uebergreifen von der Umgebung (Magen-, 
Duodenal-, Choledochusgeschwüre, Peritonitis) kann 
sich chronische Pankreatitis entwickeln. 

II. Pathologisch-anatomisch bestehen sowohl gra¬ 
duelle Unterschiede je nach der Intensität der Ver¬ 
änderungen, ferner Unterschiede in der Anordnung des 
Bindegewebes und in der Mitbeteiligung des Parenchyms, 
hauptsächlich der Inseln (Diabetes!). Eine besondere 
Form stellt die sogenannte Pigmenteirrhose bei all¬ 
gemeiner Hämochromatose (Bronzediabetes) dar. 

III. Unter den klinischen Symptomen nehmen Ver¬ 
dauungsstörungen (Erbrechen, Diarrhoen), ferner Ab¬ 
magerung, Schmerzen, hauptsächlich im Oberbauch, und 
Anämie den ersten Platz ein; wichtig sind ferner ein pal- 
patorisch nachweisbarer Tumor in der Pankreasgegend, 
Icterus (ungefähr in 50°/o der Fälle vorkommend) und 
Resorptionsstörungen (Steatorrhoe, Azotorrhoe, Krea¬ 
torrho e). 

Diabetes scheint nur in den Fällen mit stärkerer 
Beteiligung der Inseln vorzukommen. 

Mit Rücksicht auf die wenig charakteristischen 
Symptome ist eine sichere Diagnosenstellung äusserat 
schwierig und häufig ganz unmöglich. 

Was die Komplikationen betrifft, sind hauptsächlich 


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Chronische Pankreatitis. 


141 


Cholelithiasis, acute hämorrhagische Pankreatitis, 
Pankreassteine und Pankreascysten von Bedeutung. 

Die Funktionspriifung des Pankreas ist in vielen 
Fällen sehr wertvoll, ergibt jedoch keine für Pankrea¬ 
titis beweisenden Resultate und lässt sie hie und da 
gänzlich im Stich. 

IV. Chronische Pankreasentzündung als selbständiges 
Krankheitsbild ist eine seltene Erkrankung; häufiger 
dagegen ist die bei Cholelithiasis vorkommende ent¬ 
zündliche Veränderung des Pankreas. 

V. Die Therapie richtet sich natürlich nach dem 
(rrundleiden; bei Cholelithiasis, die mit Pankreatitis 
kompliziert ist, zögere man nicht zu lange mit der Ope¬ 
ration (Cholecystostomie, Cholecystenterostomie usw.). 

In den Fällen, die nicht auf einer Affektion der 
ßallenwege zu beruhen scheinen, ist eine diätetische 
Therapie, eventuell mit Pankreondarreichung, am Platze, 
auch eine antiluetische Kur ist zu versuchen. Führt 
interne Behandlung nicht zum Ziele, so kommt auch in 
diesen Fällen eine Operation (Probelaparotomie, Ent¬ 
kapselung des Pankreas usw.) in Frage. 

Die Mortalitätsziffer bei den wegen chronischer 
Pankreatitis ausgeführten Operationen bewegt sich 
nach verschiedenen Zusammenstellungen zwischen 2 
und 20%. 


10 * 


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Prophylaxe der Poliomyelitis acuta und die 
Behandlung ihrer Folgezustände. 

Kritisches Sammelreferat von 

Dr. E. Popper. 


Literatur. 

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Gliedmassen. Wiener med. Presse 1882, No. 23. 

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schrift 1910, No. 35. 

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Bef. im Neurol. Centralblatt 1895, No. 2. 

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Deutsche med. Wochenschrift 1911. 

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Prophylaxe der Poliomyelitis acuta und die Behandlung ihrer Folgezustände. 143 

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22) Gocht, Beiträge zur Lehre von der Sehnenplastik. Zeitschrift f. orthopäd. 
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25) Gröber, Zur rheinisch-westfäl. Epidemie spinaler Kinderlähmung. Med. 
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32) Ders., Franz. Chirurgenkongress 1907. Diskussion. 

33) Ho hm an, Zur Behandlung des Frühstadiums der Poliomyelitis ant. acuta. 
Münchner med. Wochenschrift 1909, 49. 

34) Hübscher, Ueber Arthrodese des Fussgelenkes. KorrespondenzbL für 
Schweizer Aerzte 1897, XXVII. 

35) Jones, An adress on arthrodesis and tendon transplantation. Brit. med. 
Journ. 1908. 

36) Der b., Franz. Chirurgenkongress 1907. Diskussion. 

37) Kapff, Ueber doppelseitige Arthrodese des Kniegelenkes. Beiträge zur 
klin. Chirurgie 1893, X. 

38) Karasiewicz, Ueber Arthrodese bei spinaler Kinderlähmung. Inaug.- 
Dissert Königsberg 1894. 

89) Karch, Selbstkritik der nach Sehnenüberpflanzungen resultierenden Miss¬ 
erfolge und Erfolge (300 Gelenke). Centralbl. f. Chir. 1907, No. 25. Orthop. Kon¬ 
gress 1906. 

40) Karewski, Ueber den orthopädischen Wert und die Dauerresultate der 
Gelenksverödung (Arthrodese). Berliner klin. Wochenschrift 1895. 

41) MacKenzie, Treatment of infant. Paralysis of upper limb. Intercolonial 
med. Journal of Austrialasia 1909. Ref. im Centralbl. f. Chir. 1909, No. 37. 

42) Kirmisson, Franz. Chirurgenkongress 1907. 

43) Knöpfeimacher, Experimentelle Uebertragung der Poliomyelitis anterior 
me. auf Affen. Med. Klinik 1909, No. 44. 

44) Kramer, Die spinale Kinderlähmung. Med. Klinik 1909, No. 52. 

45) Kr aus,. Ueber das Virus der Poliomyelitis ant, zugleich ein Beitrag zur 
Frage der Schutzimpfung. Wiener klin. Wochenschrift 1910, No. 7. 


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144 


E. Popper. 


46) Krause, Behandlung der Poliomyelitis anter. acuta. Therapie der Gegen¬ 
wart. Mai 1911. 

47) Krause und Meinicke, Zur Aetiologie der acuten Kinderlähmung. 
Deutsche med. Wochenschrift 1909. 

48) Landsteiner und Popper, Uebertragung der Poliomyelitis acuta auf 
Alfen. Zeitschrift f. Immunitätsforschung 1909, Bd. II, 4. Heft 

49) Landsteiner und Levaditi, Action exerc6e par le thymol etc. Comptes 
rend. de la Soc. de Biol., 80. April 1910. 

60) Dies., Becherches sur la paralysie infant exp£rim. Comptes rend. de la 
Soc. de Biol, 3. Januar 1910. 

61) Lange, Die Sehnen Verpflanzung. Ergebnisse der Chirurgie und Ortho¬ 
pädie, herausg. von Payr und Kuttner. Bd. II. Berlin 1911. 

52) Lein er und Wiesner, Experimentelle Untersuchungen über Poliomyelitis 
ac. inf. III. Wiener klin. Wochenschrift 1910, No. 9. 

63) L6ti6vant, cit. nach Spitzy. 

54) Lorenz, Die Indikationen zur Sehnenverpflanzung. Wiener med. Wochen¬ 
schrift 1903. 

65) Der8., Indikation zur Sehnentransplantation. 77. Versammlung deutscher 
Naturforscher und Aerzte 1905. 

56) Der8., Der Einfluss der Entspannung auf gelähmte Muskeln. Münchner 
med. Wochenschrift 1910. 

57) Mac hol, Die chirurgisch-orthopädische Behandlung der spinalen Kinder¬ 
lähmung. Münchner med. Wochenschrift 1910. 

58) Marie, P., Hemiplegie c6r£brale infant. et maladies infectieuses. Progr&s 
med. 1885. 

59) Marks, H., Infection of Babbits with the Virus of Poliomyelitis. Joum. 
of Experimental Medicin 1911, Vol. XIV, No. 2. 

60) Mayer, Die Behandlung der frischen Kinderlähmung durch Buhigstellung. 
Deutsche med. Wochenschrift 1911. 

61) Medin, Ueber eine Epidemie von spinaler Kinderlähmung. X. Intern, med. 
Kongress, Berlin 1890. 

62) Milliken, A new Operation for Deformities. Med. Becord 1895. 

63) Mochring, VI. Kongress für orthop. Chirurgie. 

64) Morse, Acute Polioencephalitis. Med. and Surg. Joum. 1911. Bef. Jahrb. 
f. Kinderheilk., Mai 1911. 

65) Müller, Die spinale Kinderlähmung. Berlin 1910. 

66) Murrey und Warrington, Ueber Misserfolge der Nervenüberpflanzung 
bei spinaler Kinderlähmung. Lancet 1910. Bef. Jahrb. f. Kinderheilk., Februar 1911. 

67) Nikoladoni, Ueber Sehnentransplantation. Aus der Chirurg. Sektion der 
54. Versammlung deutscher Naturforscher und Aerzte in Salzburg. 

68) Nobäcourt undDarrö, Beactions m6ning6es anatomiques et cliniques... 
Comptes rend. de la Soc. de Biol., Bd. LXIX. 

69) Ohnesorge, Die Besultate der im Anschar-Krankenhaus zu Kiel ge¬ 
machten Arthrodesen. Dissert. Kiel 1901. 

70) Oppenheim, Lehrbuch der Nervenkrankheiten. 

71) Ostermayer, Arthrodese im linken Kniegelenke. Zeitschrift für orthopäd. 
Chirurgie, Bd. III. 

72) Parrish, A new Operation. New York Med. Joum. 1892. 

73) Paul, Die Behandlung der acuten Poliomyelitis. Med. and Surg. Joum. 
1911, Bd. I. Bef. Jahrb. f. Kinderheilk., Mai 1911. 

74) Peckham, Amer. Joum. Orthop. Surgeon 1909. Cit nach Vulpius. 

75) Bedard, Ueber die Bedeutung der Sehnenüberpflanzung. CentralbL für 
Chir. und mech. Orthop., Bd. IV. 


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Prophylaxe der Poliomyelitis acuta und die Behandlung ihrer Folgezustände. 145 


76) Redlich, Beiträge zur pathol Anatomie der Poliomyelitis acuta anter. 
Wiener klin. Wochenschrift 1894, No. 16. 

77) Reiner, Tenodese. Zeitschrift f. orthop. Chir., Bd. XII. 

78) Römer, Die epidemische Kinderlähmung. Berlin 1911. 

79) Römer und Josef, Beiträge zur Prophylaxe der spinalen Kinderlähmung. 
Münchner med. Wochenschrift 1910. 

80) Dies., Ueber Immunität und Immunisierung gegen das Virus der epidemi¬ 
schen Kinderlähmung. Münchner med. Wochenschrift 1910. 

81) Schanz, Erfahrungen mit Sehnen- und Muskeltransplantation. Orthop. 
Kongress 1903. Ref. Centralbl. f. Chir., No. 32. 

82) Spitzy, Die Anwendung der Lehre von der Regeneration und Heilung 
durchschnittener Nerven in der Chirurg. Praxis. Wiener klin. Wochenschrift 1907. 

83) Ders., Zur Frage der Behandlung von Lähmungen mittels Nervenplastik. 
Münchner med. Wochenschrift 1908. 

84) Der8., Erkrankungen neurogenen Ursprungs im Handbuch der Kinderheilk. 
von Pfaundler-Schlossmann. Chirurgie u. Orthop. im Kindes&lter, Bd. V. 

85) Stoffel, Ueber Nervenüberpflanzung bei schlaffen Lähmungen. Münchner 
med. Wochenschrift 1910. 

86) Strümpell, Ueber die Ursachen der Erkrankungen des Nervensystems. 
Deutsches Archiv f. klin. Med. 1884, Bd. XXXV. 

87) Ders., Lehrbuch der speziellen Pathologie und Therapie der inneren Krank¬ 
heiten. Leipzig. 

88) Tilanus, Behandlung von Paralysen. . . . Weekblaad voor Geneesk. 1898, 
No. 23. Ref. nach Lange. 

89) Tillaux, Suture par anastomose des tendons. Soc. de Chir., 2. Nov. 1876. 

90) Tillmanns, Lehrbuch der Chirurgie. 

91) Tubby, cit. nach Spitzy. 

92) Vulpius, Ueber Arthrodese des paralyt. Schlottergelenks der Schulter. 
Archiv f. klin. Chir. 69. 

93) Ders., Erfahrungen in der Behandlung der spinalen Kinderlähmung. 
Münchner med. Wochenschrift 1906. 

94) Ders., Franz. Chirurgenkongress 1907. Diskussion. 

95) Ders., Die Fasciodese. Centralbl. f. Chir. und mechan. Orthop. 1907. 

96) Ders., Ueber den Wert der Arthrodese. Münchner med. Wochenschr. 1908. 

97) Ders., Die Behandlung der spinalen Kinderlähmung. Leipzig 1910. 

98) Wette, Die Chirurg.-orthopäd. Behandlung der spinalen Kinderlähmung. 
Med. Klinik 1910, No. 31. 

99) Wickman, Beiträge zur Kenntnis der Heine-Medin’schen Krankheit. 
Berlin 1907. 

100) Winkelmann, Zur Behandlung des Klumpfusses. Deutsche Zeitschrift 
f. Chir. 39. 

101) Wittek, Zur Behandlung der postpoliomyelitischen schlaffen Lähmung. 
Wiener klin. Wochenschrift 1910. 

102) Wullstein-Wilms, Lehrbuch der Chirurgie. 

108) Young, Jonra. Nerv, and Ment. Dis. 1903. Cit. nach Vulpius. 

104) Zappert, Organische Erkrankungen des Nervensystems. Im Handbuch 
von Pfaundler-Schlossmann. 

105) Zinsmeister, Ueber die operative Behandlung paralytischer Gelenke 
(Arthrodese). Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie 1887. 

Die Poliomyelitis acuta, neuerdings sowohl in Europa als auch in 
Amerika durch ihr vermehrtes und in Form von Epidemien erfolgen- 


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146 


E. Popper. 


des Auftreten in den Vordergrund des Interesses gerückt, ist als klinisch 
eigenartige Erkrankungsform zuerst von Jac. v. Heine im Jahre 1840 
aufgestellt worden. 

Der Name Poliomyelitis, der von Kussmaul stammt, bedeutet 
Entzündung der grauen Substanz des Rückenmarkes; er ist eigentlich 
nicht mehr zutreffend, seitdem wir die ätiologisch ebenfalls in dieselbe 
Gruppe gehörigen Falle von bulbären, encephalitischen, meningitischen 
und neuritischen Prozessen mit den spinalen Lähmungen als identische 
Erkrankungen kennen gelernt haben. 

Diese Erkenntnis verdanken wir als erstem Medin. Sie begründet 
sich insbesondere auf dem gemeinsamen Auftreten solcher Fälle in Epi¬ 
demien und auf dem analogen pathologisch-anatomischen Befund. 

In frischen Fällen findet sich eine acute Entzündung des Rücken¬ 
marks mit vorwiegendem Befallensein der grauen Substanz der Vorder- 
höraer (kleinzellige Infiltration, Hyperämie, Blutungen, seröse Exsudation). 
Aber auch die weisse Substanz in der Umgebung ergibt einen ähnliches 
Befund, meist auch die Meningen, Medulla oblongata, Hirnstamm und 
Hirnrinde in grösserer oder geringerer Intensität (Goldscheider. 
Redlich, Pierre Marie, Harbitz und Scheel). 

Strümpell und Pierre Marie gebührt das Verdienst, als erste 
darauf hingewiesen zu haben, dass es sich um eine infektiöse, durch 
einen spezifischen Krankheitserreger hervorgerufene Affektion handeln 
müsse. Sie schlossen dies aus dem acuten Einsetzen der Erscheinungen 
und den initialen Symptomen, die genau in derselben Weise bei allen 
Infektionskrankheiten zu beobachten sind (Fieber, Kopfschmerzen, Somno¬ 
lenz, Bewusstlosigkeit, gastrische Störungen usw.). 

Wie km an war es dann, der das Studium der Poliomyelitis in 
jeder Beziehung förderte. Er erbrachte an einer grossen, über 1000 
Personen umfassenden Epidemie in Schweden den Nachweis der Kon- 
tagiosität der Krankheit, ihrer Uebertragung von Person zu Person, 
aber auch durch gesunde Zwischenträger und durch tote Gegenstände, 
wahrscheinlich auch durch Haustiere. 

Schliesslich gelang es Landsteiner und Popper im Jahre 1909, 
die Krankheit auf Affen zu übertragen, wodurch die Grundlage zur 
experimentellen Erforschung derselben gegeben war, während der Erreger 
noch unbekannt ist. Nach Landsteiner dürfte ein sogenanntes in- 
visibles, beziehungsweise ein der Klasse der Protozoen zugehöriges Vi¬ 
rus die Kinderlähmung verursachen. 

Auf Vorschlag Wickman’s wird sie jetzt allgemein Heine- 
Medin’sche Krankheit genannt. 

Das charakteristische Symptom der Poliomyelitis, die vorwiegend 
bei Kindern, aber auch ziemlich häufig bei Erwachsenen vorkommt, 
ist die schlaffe Lähmung, jedoch ist die Erkrankung in ihrem klinischen 
Bilde von grosser Mannigfaltigkeit, ebenso auch in ihrer Schwere, da 


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Prophylaxe der Poliomyelitis acnta und die Behandlung ihrer Folgeznatände. 147 

abortive, kaum merkbare Formen und dann alle Abstufungen bis zu 
den schwersten, ganz acut zum Tode führenden Fällen Vorkommen. 

Die Mortalität ist in den einzelnen Epidemien verschieden (ca. 10 
bis 14%), vollständige Wiederherstellung erfolgt in 13—22 °/ 0 . 

Je nach der Art des Befallenseins der Hirn-Rückenmarkssubstanz 
werden mehrere Arten der Krankheit unterschieden, deren klinischer 
Verlauf schon durch den Namen gekennzeichnet ist. 

Wenn auch diesbezüglich noch keine vollständige Einigkeit herrscht, 
so wollen wir hier die Einteilung Wie km an’s als des massgebendsten 
Forschers wiedergeben. Er unterscheidet: 

1. Poliomyelitische Form 

2. die Form unter dem Bilde der Landry’schen Lähmung 

3. die bulbäre oder pontine Form 

4. die encephalitische Form 

5. die ataktische Form 

6. die polyneuritische Form 

7. die meningitische Form 

8. abortive Formen. 

Bei jeder dieser Formen kann man, von den abortiv und sofort tödlich 
verlaufenden Fällen abgesehen, 3 Stadien unterscheiden, und zwar 

1. das Initialstadium, das oft sehr kurz ist und die Erscheinungen 
der beginnenden Infektionskrankheit ohne charakteristische Merk¬ 
male aufweist, 

2. das Stadium der eigentlichen Krankheit, Beginn, grösste Aus¬ 
breitung und Rückgang der Lähmungen 

3. den bleibenden Dauerzustand. 

Es sollen nun zunächst die Prophylaxe und Behandlung der eigent¬ 
lichen Poliomyelitis, also der sogenannten ersten 2 Stadien, besprochen 
werden und im Anschluss daran das, was auf Grund der zahlreichen 
experimentellen Arbeiten präventiv und curativ bisher bei Tieren ge¬ 
leistet wurde, dann soll die Dauerlähmung, die sozusagen einem Aus¬ 
heilungszustande entspricht, kurz in Betracht gezogen werden. Ihre 
Behandlung ist rein von chirurgisch-orthopädischem Interesse. 


Prophylaxe. 

Erst seitdem in neuerer Zeit die Kontagiosität und das epidemische 
Auftreten der Kinderlähmung die Aufmerksamkeit der Aerzte auf sich 
gezogen haben, werden prophylaktische Massnahmen gegen Ansteckung 
empfohlen, wiewohl erfahrungsgemäss die Kontagiosität ziemlich gering 
ist und zum Beispiel in Spitälern Uebertragungen kaum Vorkommen. 
In dieser Beziehung könnte jedoch irgendeine zukünftige Epidemie 
Ueberraschungen bringen. 


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148 


E. Popper. 


Da sind besonders zwei wichtige Tatsachen hervorzuheben (Römer 
und Josef), dass nämlich 1. nach den Untersuchungen Wie km an’s, 
Müller’s u. a. besonders klinisch Gesunde als Zwischenträger in Be¬ 
tracht kommen, und dass 2. nach Versuchen von Levaditi und 
Landsteiner, Flexner, Leiner und Wiesner wahrschein¬ 
lich die Schleimhäute des Nasenrachenraumes sowohl Eintrittsstelle ab 
auch Ort der Ausscheidung für das Virus darstellen. 

Es sei also wohl das Gefährlichste der Kontakt mit einem Menschen, 
der Virus im Munde trägt, doch könne bei der grossen Widerstands¬ 
kraft des Virus dieses auch in die Aussenwelt gelangen und auch durch 
tote Gegenstände und Nahrungsmittel übertragen werden (Wie km an). 

Es genügt nach den Untersuchungen von Römer und Josef die 
gewöhnliche Formaldehyddesinfektion, um die Poliomyelitiskeime sicher 
zu vernichten, doch sei auch ein Munddesinfektionsmittel noch fraglich, 
das die Keime im Munde und Rachen sicher tötet. Levaditi und 
Landsteiner haben Mentholpräparate ab wirksam gegen Poliomyelitb- 
erreger gefunden. 

Krause empfiehlt Isolierung der Kranken und Desinfektion der 
Räume, in denen Kranke geweilt haben, ferner zu Zeiten von Epidemien 
besonders sorgfältige Behandlung von Anginen. 

Müller bespricht eingehend die zu ergreifenden Schutzmass- 
regeln. 

Er fordert sorgfältige Isolierung auch der gesunden Hausbewohner; 
da die Kranken wahrscheinlich nur im Initiabtadium infektiös seien, 
übertragen sie das Leiden nur ausnahmsweise, sondern gefährlich seien 
besonders die gesunden Zwischenträger und die abortiven fälle. Be¬ 
hufs genauer öffentlicher Kontrolle sei Anzeigepflicht für alle Fälle 
zu fordern. Die Gemeinden seien durch die mögliche Zunahme sozial 
minderwertiger oder unbrauchbarer Individuen an der Bekämpfung 
der Heine-Medin’schen Krankheit ausserordentlich interessiert 

Insbesondere seien die gesunden Geschwister mindestens durch 
6 Wochen von Schul- und Kirchenbesuch fernzuhalten. Leider lasse 
sich die Isolierung der gesunden Erwachsenen infolge der daraus ent¬ 
stehenden materiellen Schädigung kaum durchführen. 

Wichtig sei ferner Desinfektion der Wohnungsräume (Formaldehyd) 
und der Entleerungen des Kranken. 

Die persönliche Prophylaxe der gesunden Hausbewohner bestehe vor 
allem in der Vermeidung von Diätfehlem, sorgfältiger Mundpflege 
und Reinlichkeit Verboten seien insbesondere der Genuss ungekochter 
Nahrungsmittel und das Spielen der kleinen Kinder am Fussboden. 

Morse rät prophylaktisch innerlich Urotropin und Wasserstoff¬ 
superoxydspray für Nase und Nasopharynx, letzteres jedoch nur, wenn 
die Schleimhäute dadurch nicht gereizt würden. 

Wahrscheinlich wird auch ein Entfernen von Haustieren aus der 


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Prophylaxe der Poliomyelitis acuta und die Behandlung ihrer Folgezustände. 149 

Nähe Erkrankter sich empfehlen, denn bei den meisten Epidemien 
wurden gleichzeitig auch Erkrankungen an solchen beobachtet (Wick¬ 
ln an Hunde, Behrmann Kaninchen und Hühner, Caverley und 
Dana Pferde und Hühner.) 

Während die Zugehörigkeit dieser Zustände zur Poliomyelitis bis¬ 
her angezweifelt wurde, besonders da sich keine charakteristischen 
pathologisch-anatomischen Veränderungen bei diesen Tieren nach weisen 
liessen (dasselbe gilt auch für die experimentellen Uebertragungen auf 
Kaninchen von Krause und Meinicke), ist es nach den neuesten Unter¬ 
suchungen von Marks sehr wahrscheinlich geworden, dass diese Er¬ 
krankungen ebenfalls durch das Virus der Poliomyelitis hervorgerufen 
werden. Nach mehreren Kaninchenpassagen konnte er die fragliche 
Affektion von diesen wieder auf Affen übertragen, welche wieder den 
für Poliomyelitis typischen klinischen und pathologisch-anatomischen 
Befund boten. Dieser Umstand wirft nach der Meinung des Autors 
doch ein Licht auf die Möglichkeit menschlicher Infektion. 

Eingehend befasst sich Flexner mit den Anforderungen in pro¬ 
phylaktischer Beziehung. Er verlangt Isolierung der Kranken durch 
ca. 4 Wochen, da sich das Gift nicht länger als 2—3 Wochen im 
Nasopharynx der erkrankten Tiere nachweisen lasse (Flexner und 
Clark). Die gesunden Giftträger können infolge der bisherigen Un¬ 
möglichkeit des Nachweises dieser Eigenschaft nicht unschädlich ge¬ 
macht werden. 

Besondere Aufmerksamkeit müsse man den Nasen- und Hachen- 
sekreten der Erkrankten zuwenden. Diese müssen zerstört, Hände, 
andere Körperteile und Kleider von ihnen gereinigt werden. 

Ausser den Haustieren scheinen auch Insekten die Uebertragung 
zu vermitteln, jedenfalls besteht die experimentell nachgewiesene Mög¬ 
lichkeit In Laboratoriumsversuchen haben gewöhnliche Fliegen das 
Gift in lebendem und infektiösem Zustande durch 48 Stunden in ihrem 
Körper bewahrt (Flexner und Clark). 

Es sei also dringend anzuraten, Fliegen von Bäumen fernzuhalten, 
in denen Poliomyelitiskranke sich aufhalten. 

Schliesslich müssen noch die prophylaktischen Schutzimpfungen 
hier erwähnt werden, deren Anwendung nach den neuesten experimen¬ 
tellen Forschungen sehr aussichtsreich ist, aber an Menschen noch 
nicht erprobt wurde. Ihre Wichtigkeit wird von manchen Autoren, 
z. B. Römer und Josef, als fraglich hingestellt, andere erkennen 
ihnen grosse Bedeutung zu 

Die Ansicht Prof. Müller’s diesbezüglich ist, dass nach allen 
bisherigen Versuchsergebnissen die Anwendung eines spezifischen 
chutzmittels nur auf dem Wege der prophylaktischen Immunisierung 
möglich sei, die ja bei Affen tatsächlich schon gelungen ist. Allerdings 
biete die epidemische Kinderlähmung weit ungünstigere Verhältnisse als 


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160 


E. Popper. 


die ihr in vieler Beziehung so ähnliche Lyssa. Letztere habe eine 
lange Inkubationszeit, die eine rechtzeitige Immunisierung gestatte, 
während bei der Poliomyelitis die Immunisierung erst bei Ausbruch der 
Lähmung in den meisten Fällen möglich wäre. 

Vielleicht werde es aber in absehbarer Zeit möglich sein, bei Epi¬ 
demien wirksame und wenig gefährliche Schutzimpfungen namentlich 
bei jungen Kindern vorzunehmen. 

Die auf diesem Gebiete bisher an Tieren erreichten Resultate 
werden weiter unten im Zusammenhänge mit den therapeutischen 
Versuchen derselben Art besprochen. 

Behandlung. 

1. Initialstadium. 

Die Massnahmen in diesem Stadium, in welchem meist die Dia¬ 
gnose nur mit Wahrscheinlichkeit gestellt werden kann, insbesondere 
zur Zeit einer Epidemie, beschränken sich gegenwärtig nur auf Be¬ 
kämpfung der einzelnen Symptome. 

Nahezu gleichartige Vorschriften finden wir in den verschiedenen 
Lehr- und Handbüchern, und eigentlich nur in diesen, so dass wir 
nur die hervorragendsten anführen. 

Oppenheim empfiehlt absolute Buhe, Antipyrese und warme 
Bäder, heisse Getränke, Salicyl intern (diaphoretische Behandlung). 

Strümpell verordnet Eisblase für den Kopf, bei starker Be¬ 
nommenheit laue Bäder mit kühlen Uebergiessungen, dazu eventuell 
Blutegel, intern Calomel oder Senna, alles natürlich bei strengster 
Bettruhe. 

Aehnlich rät Heubner zu Antiphlogose, Blutentziehung und 
Bettruhe bei Milchdiät und Sorge für Stuhlentleerung, dazu Ein¬ 
reibungen mit grauer Salbe. Er spricht sich gegen Bäder aus, da 
absolute Buhe des Körpers sicher die meiste Gewähr biete, dass die 
entzündliche Affektion an Heftigkeit und Ausbreitung sich möglichst 
in Grenzen halte. 

Auch Baginsky wendet ruhige Lagerung nebst Fieberbekämpfung, 
Abführmitteln, Einreibungen grauer Salbe und Anlegung von Schröpf¬ 
köpfen längs der Wirbelsäule an. 

Zappe rt spricht von allgemeiner Antipyrese und reizherabsetzen¬ 
den Mitteln, also Bettruhe, Kühlschlauch längs der Wirbelsäule, Ab¬ 
leitung auf den Darm, eventuell Blutegeln bei älteren Kindern. Schon 
in diesem Stadium sei eine differentialdiagnostisch vorgenommene 
Lumbalpunktion oft auch therapeutisch von grossem Werte, da sie 
durch Druckentlastung und Entfernung bakterieller Noxen günstig auf 
die Entzündung wirken könne. 


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Prophylaxe der Poliomyelitis acuta und die Behandlung ihrer Folgezustände. 151 

Von Autoren, die ihre diesbezüglichen Ansichten bereits auf Grund 
ihrer Erfahrungen bei den letzten Epidemien bekannt gaben, finden wir 
nur bei Krause, Müller und Gröber Massnahmen für die aller¬ 
erste Zeit 

Krause fordert nebst Isolierung ruhige und gute Lagerung des 
Kranken. Gegen die Beizerscheinungen (Kopfschmerzen usw.) seien 
Antipyretica manchmal von ihm mit gutem Erfolge angewendet worden, 
manchmal ohne Erfolg. Die Anwendung von Bädern im Fieberstadium 
widerrät er. Jede unnötige Bewegung möge unterbleiben. Lokale 
Wärme, heisse Packungen seien aussichtsreich in ihrem Erfolge, da nach 
vereinzelten experimentellen Erfahrungen das Virus gegen Wärme sehr 
empfindlich sei. 

Auch Lumbalpunktion wird bei allen stärkeren meningealen Reiz¬ 
erscheinungen warm empfohlen, besonders bei der meningealen Form 
sei sie von hervorragender Wirkung. Bei Verstopfung Abführmittel. 

Ein besonderes Gewicht auf Behandlung im ersten Stadium mit 
Abführmitteln legt Gröber auf Grund seiner Erfahrungen bei der 
letzten rheinisch-westfälischen Epidemie von spinaler Lähmung und 
begründet dies damit, dass dort unter den Initialerscheinungen solche 
von seiten des Magendarmtraktes ganz besonders im Vordergründe ge¬ 
standen seien und bei Sektionen Veränderungen der Magen- und Darm¬ 
schleimhaut an einzelnen Fällen gefunden worden seien. Also so 
bald wie möglich und so vollständig wie möglich Entleerung von Magen 
und Darm. 

Müller stellt für die erste Zeit als das wichtigste das „Nil nocere“ 
hin, also keine eingreifenden Prozeduren, keine Bäder, keine Ein¬ 
reibungen, nur vollkommene Ruhe und Regelung der Darmfunktion. 

Nur in den allerschwersten Fällen, in denen es dem Empfinden 
widerstrebe, untätig dem Fortschreiten der Krankheit zuzusehen, wendet 
er, wenn auch ohne Erfolg, Strychnininjektionen, Blutentziehungen, 
heisse Bäder und Lumbalpunktion an. 


2. Stadium. 

Natürlich ist auch hier die Behandlung gegenwärtig noch sympto¬ 
matisch. Eine spezifische Therapie, die experimentell einwandfrei be¬ 
gründet ist, fehlt (Krause). 

Allerdings besteht nach den später zur Erörterung kommenden 
Tierversuchen sichere Aussicht auf eine solche. 

Da eine stetig bis zu einem gewissen Punkte fortschreitende Besse¬ 
rung geradezu charakteristisch für die Poliomyelitis ist, so ist sehr 
davor zu warnen, diese ausschliesslich auf die angewendete Behandlung 
zurückzuführen. 

Für die erste Zeit des zweiten Stadiums, also für die Zeit der 


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152 


E. Popper. 


frischen Lähmung, in der meist noch Fieber besteht, gelten dieselben 
Vorschriften wie für das Initialstadium. 

Dazu kommen nach einiger Zeit physikalische Methoden der Be¬ 
handlung und chirurgisch-orthopädische Eingriffe. 

Oppenheim warnt vor zu frühem Aufstehen der Kranken, 
welches erst dann erlaubt ist, wenn durch das Stehen und Gehen eine 
Steigerung der Deformitäten, resp. eine Entstehung von solchen nicht 
mehr zu befürchten sei. Ein Drahtkorb solle vor dem Drucke der 
Bettdecke schützen. Von medikamentösen Mitteln wendet er haupt¬ 
sächlich Strychnininjektionen an. 

Nach beiläufig 3 Wochen beginnt er mit der allgemein gebräuch¬ 
lichen Faradisation der gelähmten Muskeln, mit aktiven und passiven 
Bewegungen, Bäder- und Massagebehandlung. 

Bei Neigung zu Kontrakturen rät er zu Heftpflasterkorrektion. 

So und ähnlich lauten die Vorschriften der übrigen älteren Autoren 
in den Lehrbüchern. 

Von den neueren sei zunächst Krause citiert 

Krause legt das grösste Gewicht auf eine die ersten 8—14 Tage 
nach Auftreten der Lähmung andauernde sorgfältige Lagerung der ge¬ 
lähmten Extremität, um die Entstehung von Kontrakturen zu ver¬ 
meiden. Bei allen stärkeren meningealen Reizerscheinungen, besonders 
bei der meningealen Form, möge in systematischer Weise von der 
Lumbalpunktion Gebrauch gemacht werden. In der dritten Woche 
Beginn der physikalischen Therapie. 

Ho hm an macht den Vorschlag, die Fälle mit starker Schmerz¬ 
haftigkeit, die nicht so selten sind, als man früher glaubte, in leichter 
Lordose in ein Gipskorsett zu lagern wie bei der Spondylitis. Der 
Erfolg sei ein auffallender, indem die Schmerzen nachlassen, und wohl 
werde auch der Entzündungsprozess im Rückenmark dadurch gut be¬ 
einflusst. 

Sehr warm tritt auch Mayer für eine Ruhigstellung der gelähmten 
Glieder ein, doch ist sein Vorgehen ein viel radikaleres als das 
Hohman’s. 

Er citiert zunächst eine Arbeit MacKenzie’s, welcher bei 
Lähmung der oberen Gliedmassen möglichst sofort nach dem Anfalle 
diese wochen- eventuell monatelang durch Schienen ruhigstellt, und 
zwar in einer Stellung, in der die Funktion der ergriffenen Muskeln 
gleich Null ist Bei strenger Bettruhe werden allmählich Lage und 
Winkel der Schiene geändert. Er erzielte so unter 10 Fällen ne unmal 
Heilung. 

Mayer selbst — er kann sich nur auf einen so behandelten Fall 
beziehen (Heilung) — erklärt den Erfolg der Ruhigstellung in derselben 
Weise wie bei der Spondylitis. Sie solle gegen die acut entzündlichen 
Erscheinungen ankämpfen und ebenso gegen die Schmerzen, ferner 


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Prophylaxe der Poliomyelitis acuta and die Behandlung ihrer Folgezust&nde. 153 

solle durch sie das Exsudat leichter resorbiert werden, bevor es durch 
seinen Druck zu einer sklerotischen Veränderung der Ganglienzellen im 
Vorderhom komme. Ferner werde ein günstiger Einfluss auf das er¬ 
krankte Bückenmark ausgeübt, indem durch die Immobilisation jede 
reflektorische Reizung vermieden werde. Die Bildung von Kontrakturen 
sei unmöglich. 

Auch Machol empfiehlt eine solche Ruhigstellung durch Gipsbett 
oder Korsett in allen Fällen, aber nur für kürzere Zeit Der Zweck 
der zu ergreifenden Massnahmen sei ganz im allgemeinen Bekämpfung 
der Lähmung, Verhütung paralytischer Kontrakturen, Hintanhaltung 
von Wachstumsstörungen und Verhütung von paralytischen Schlotter¬ 
gelenken. Er empfiehlt Elektrisieren in maximal korrigierter Stellung 
des gelähmten Gliedes, damit der gelähmte Muskel bei seiner Kon¬ 
traktion nicht erst die Schwere des gelähmten Gliedes überwinden 
müsse. Dazu Massage, aktive und passive Bewegungen, Widerstands¬ 
gymnastik. Gehen einmal die Patienten nach einer gewissen Zeit 
herum, dann müssten auch Apparate zur Anwendung kommen zu dem 
Zwecke, um Ueberdehnung der gelähmten Muskeln ebenso wie Eintritt von 
Kontrakturstellung zu verhindern. Er improvisiert zu diesem Zweck» 
leichte Schienen, verbietet aber Heftpflaster- oder Bindenverbände. 
Werden Apparate angewendet, dann müsse strenges Individualisieren 
Platz greifen und jedesmal ein Mechanismus gewählt werden, der den 
Gelenken nur so viel Funktion gestatte, als eben die erhaltene Muskel¬ 
kraft bewältigen könne. 

Zappert beginnt schon 14 Tage nach Beginn der Krankheit mit 
der elektrischen Behandlung und setzt sie durch V»—1 Jahr fort 
(3—4 mal wöchentlich). Jedenfalls erfolgt die regelmässige Besserung 
schneller unter elektrischer Behandlung als ohne eine solche. 

Er empfiehlt die Kathode des galvanischen Stromes und erzielt 
durch Stromunterbrechung Muskelzuckungen. Sind die Muskeln einmal 
für den faradischen Strom erregbar, so findet eine wandernde Elektrode 
Verwendung. 

Nebst der gewöhnlichen Anwendung von Bädern, Massage, Be¬ 
wegungen rät er schon in der Reparationsperiode zum Beginn der 
orthopädischen Behandlung, indem Neigung zu Kontrakturen durch 
Verbände und Apparate bekämpft werden möge. 

Morse empfiehlt auf Grund neuerer Erfahrungen Urotropin innerlich. 

Paul glaubt, mit Elektrisieren und Massage erst nach 4—6 Wochen 
beginnen zu sollen. 

Ebenso wie Krause spricht sich auch Eckert für die syste¬ 
matische Vornahme von Lumbalpunktionen in den ersten Krankheits¬ 
wochen aus. Auch er ist der Ansicht, dass der Schwund der Ganglien¬ 
zellen zum Teil auf den Druck der Oedemflüssigkeit zurückzuführen 
sei, der durch Lumbalpunktion behoben werde. Ein sicheres Urteil 


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154 


E. Popper. 


über ihren praktischen Wert lasse sich derzeit nicht abgeben, doch 
seien nach seiner Beobachtung in einem Falle starke Beizerscheinungen 
und der positive Babinski geschwunden. 

Müller ist auch im Lähmungs- und Reparationsstadium für mög¬ 
lichste therapeutische Beschränkung. Jedes Zuviel sei zu widerraten. 

Die orthopädische Behandlung des Anfangsstadiums mittels Gips¬ 
bettes scheint ihm nur ganz ausnahmsweise indiziert Die Prozedur sei 
schmerzhaft und die Hyperästhesie verschwinde auch spontan bald. 

Viele Kinder in Hessen-Nassau seien ohne jede differente Therapie 
vollkommen geheilt worden und bei anderen seien die Lähmungen trotz 
jeder Therapie refraktär. 

Er empfiehlt warme Bäder, milde Massage in Form von spirituösen 
Einreibungen, vorsichtiges Elektrisieren mit geringen Stromstärken und 
passive Bewegungen. 

Zur Verhütung der Ausbildung von Spitzfussstellung genüge Fern¬ 
haltung jedes Druckes der Bettdecke, eventuell Fixierung in recht¬ 
winkeliger Stellung durch Heftpflaster. 

Kramer glaubt, mit dem Urteile über die Lumbalpunktion noch 
zurückhalten zu müssen, dagegen legt er grösstes Gewicht auf die 
elektrische Behandlung, für deren Nutzen er höchst vernünftige Er¬ 
klärungen gibt 

Es werde durch sie die Atrophie der gelähmten Muskeln auf¬ 
gehalten, damit, falls eine Restitutiion der zugehörigen spinalen Centren 
«intritt, der wiederhergestellte Nerv einen noch funktionstüchtigen und 
reparablen Muskel vorfinde. Die beim Elektrisieren notwendigerweise 
«intretende Muskelkontraktion sei auch geeignet, den drohenden Stellungs¬ 
anomalien und ebenso den Lähmungen entgegenzuwirken. Die elektrische 
Behandlung solle so lange fortgesetzt werden, als noch Hoffnung auf 
irgendwelche Restitution vorhanden sei. 

Berliner erwähnt in seiner Arbeit das therapeutische Vorgehen 
der Es eher ich’sehen Klinik gegenüber der acuten Poliomyelitis nur 
nebenbei. Es wird nur auf strenge Bettruhe und interne Gaben von 
Aspirin Wert gelegt. 

Wette hebt insbesondere die Tatsache hervor, dass es von grösster 
Wichtigkeit sei, nur mit sehr starken elektrischen Strömen vorzugehen, 
um kräftige Kontraktionen zu erzielen, da insbesondere überdehnte 
Muskeln nur sehr schwer auf den faradischen Beiz reagieren. Er 
empfiehlt ferner, die passiven Bewegungen durch medicomechanische 
Pendelapparate zu unterstützen. 

V u 1 p i u s, dem wir eine ausführliche monographische Darstellung 
der Behandlung der spinalen Kinderlähmung verdanken, rät im 
2. Stadium zunächst zu dem Versuche, durch Galvanisation des Rücken¬ 
markes den Krankheitsherd direkt zu beeinflussen. Nach Erb empfiehlt 
er, eine grosse Elektrode, welche den ganzen Krankheitsherd bedeckt, 


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Prophylaxe der Poliomyelitis acuta und die Behandlung ihrer Folgezustände. 155 

auf den Bücken zu setzen, die andere auf die vordere Rumpffläche, 
und erst die Anode, dann die Kathode 1—2 Minuten ein wirken zu 
lassen. 

Auf diese Weise sei es vielleicht möglich, die Rückbildung der 
myelitischen Entzündungsherde zu beschleunigen und den Zerfall der 
nervösen Elemente aufzuhalten. 

Um die Muskeln zu pflegen, bis zu dem Momente, wo die normalen 
Impulse ihnen wieder zugeführt werden können, diene die Faradisation, 
bei Entartungsreaktion der galvanische Strom, wobei die Kathode über 
die Muskeln des Lähmungsbezirkes geführt werde, Anode an der Wirbel¬ 
säule. Hierbei müssen die gedehnten Teile entspannt werden und es 
müssen deutliche Zuckungen auftreten. 

Im Gegensätze zu den meisten anderen Autoren warnt Yulpius, 
die elektrische Behandlung länger als 6 bis 8 Monate fortzusetzen, da 
die Kinder davon allzu nervös und aufgeregt würden. 

Grosses Gewicht legt er ferner auf Massage zur Beseitigung der 
Stauung, wodurch bessere Durchblutung und Ernährung der Muskeln 
bewirkt werden, auf passive, bei partiellen Lähmungen aktive Gymnastik, 
eventuell mit Zuhilfenahme von Apparaten nach Krukenberg oder 
Zander. Von Vorteil sei ferner zweckmässige Bekleidung der ge¬ 
lähmten, meist kalten Glieder, Einpackungen und warme Bäder. Nachts 
sei die erkrankte Extremität in Mittelstellung in eine einfache Schienen¬ 
vorrichtung zu lagern, um die Ausbildung von Deformitäten zu ver¬ 
hüten. Dazu komme endlich allgemeine Kräftigung des Organismus 
durch zweckmässige Ernährung, Aufenthalt im Freien und Badekuren, 
innerlich durch Jod und Eisen. 

Schliesslich sei als Uebergang zu den tierexperimentellen Arbeiten 
der von Nobecourt und Darrö ausgeführte Versuch noch erwähnt, 
mit Hilfe intraspinaler Einspritzungen von menschlichem Rekonvalescenten- 
serum bei Menschen therapeutische Effekte zu erzielen. 

Sie beobachteten eine 3 Stunden nach der Injektion einsetzende 
und mehrere Tage andauernde meningeale Reizung, keinen Effekt auf 
den Ablauf der Lähmung (citiert nach Römer). 


Experimentelle Arbeiten an Tieren bezüglich Prophylaxe nnd 

Behandlung. 

Auf Grund der ersten gelungenen Uebertragungsversuche auf Affen 
(Macacus rhesus, Cynocephalushamadryas), denen solche von Knöpfel- 
macher, Flexner und Lewis, Leiner und Wiesner u. a. folgten, 
eröffnete sich natürlich, trotzdem der Erreger nicht aufgefunden wurde, 
die Möglichkeit, die Art der Uebertragung genauer zu studieren, die 
Lokalisation des infektiösen Agens im Organismus aufzufinden und zu 

CentralbUtt f. d. Or. d. Med. u. Chir. XV. 11 


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E. Popper. 


untersuchen, ob aktive oder passive Immunisierung bei der Poliomyelitis 
möglich sei. Diesbezüglich sind insbesondere die Arbeiten aus dem 
„Rockefeller Institute for Medical Research“ hervorzubeben (Flexner 
und Mitarbeiter). 

Zunächst ist auf die wichtige Tatsache hinzuweisen, dass nach dem 
Anf älle der Krankheit ein dauernder Zustand von Resistenz gegen Re¬ 
infektion sich konstatieren lässt. 

Es gelang diesen Forschern eine aktive Imm unisierung mit lang - 
sam steigender Giftdosis mit nahezu vollem Erfolge, indem nur eine 
ganz geringe Zahl von so behandelten Tieren einer neuen Infektion 
zugänglich war, trotzdem die Kontrolliere durch das benutzte, sehr 
starke Virus schwere Paralysen ohne Wiederherstellung innerhalb 
6—8 Tagen bekamen. Auch eine passive Immunisierung wurde ver¬ 
sucht. Eine Neutralisation des Virus in vitro gelang in der Weise, 
dass 2 ccm Virus, die mit 2 ccm Blutserum eines Tieres, das die Er¬ 
krankung überstanden hatte, 1 Stunde bei 37° stehen gelassen worden 
waren, keine Erkrankung mehr hervorrufen konnten. Dieselbe Unschädlich¬ 
machung erreichten sie auch durch Blutserum von menschlichen Polio- 
myelitisrekonvalescenten. Dagegen erkrankten Tiere, die eine Mischung 
von Pferdeserum (Pferde vorher mit Virus gespritzt) mit Virus erhalten 
hatten, ebenso wie die Kontrolliere. 

Dann wurde der Versuch gemacht, 18—24 Stunden vor der Serum¬ 
behandlung das Virus intralumbal einzuspritzen, das Serum schützte 
aber nur, wenn die Dosis des Virus nicht besonders gross war. Das¬ 
selbe bei nasaler Infektion (Flexner und Lewis). 

Mehrere Versuche der letzten Art, mittels nachfolgender Anwendung 
des Serums von Menschen, die Poliomyelitis durchgemacht hatten, die 
Krankheit zu behandeln, hatten in einigen Fällen Erfolg, in anderen 
wurde der Ausbruch hinausgeschoben (Kontrolliere nach 7 Tagen, die 
behandelten nach 27 Tagen), dagegen gelang es nicht, mit neutrali¬ 
siertem Virus eine Immunität zu erzeugen. 

Flexner und Clark konnten nachweisen, dass die Immunstoffe 
im Serum geheilter Fälle noch Jahre nach der Krankheit nachzuweisen 
sind, während sie in der Cerebrospinalflüssigkeit nur während des acuten 
Stadiums, in manchen Fällen noch einige Monate sich finden. Sie ge¬ 
langen jedenfalls durch das Blut in die Meningen und von hier in den 
Liquor, da für gewöhnlich Antikörper nicht in die Cerebrospinal¬ 
flüssigkeit ausgeschieden werden. 

R. Kraus konnte durch 1—2malige subkutane Injektion eines 
mit 0,5 °/ 0 Karbolsäure versetzten Virus Schutz gegen subdurale In¬ 
fektion mit konzentriertem Virus bei Affen herbeiführen. 

Wenig ausgesprochen war der Erfolg einiger Immunisierungsversuche 
von Lein er und Wiesner, indem nach Injektion einer 4 Stunden 
bei Zimmertemperatur gehaltenen Mischung aus virulenter Rücken- 


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Prophylaxe der Poliomyelitis acuta und die Behandlung ihrer Folgeznstünde. 167 

marksemulsion mit Blutserum eines geheilten Falles leichte Paresen 
auftraten, bei sechsstündigem Stehenlassen in einigen Fällen die Krank¬ 
heit ausblieb. Die Resultate waren dieselben bei subkutaner wie bei 
intraspinaler Injektion des Serums. 

Levaditi und Landsteiner versuchten eine Schutzimpfung mit 
auf 56 0 erwärmtem Virus. Diese misslang. Dagegen gelang ein Schutz 
mit getrocknetem Rückenmark nach Art der Pasteur’sehen Lyssa¬ 
methode. Es wurde das Tier täglich mit getrocknetem Mark 
(9—3 tägigem) injiziert und 10 Tage später erfolgte die Infektion. 
Während die Kontrollaffen zugrunde gingen, blieben die geimpften ge¬ 
sund. 

Die Flexner und Lewis nicht gelungene Immunisierung mit 
Hilfe von unschädlicher Virus-Serummischung wurde von Römer und 
Josef wieder auf genommen. In vier Versuchen erwiesen sich Affen, 
die intracerebral mit solchen Mischungen vorbehandelt waren, gegen 
eine nachträgliche Infektion als immun. 

Eine solche Melange-Schutzimpfung wäre, weil sicher unschädlich, 
das für menschliche Behandlung aussichtsreichste Verfahren. 

Auch eine Immunisierung durch erhitztes Virus wurde von ihnen 
versucht. Virus, das 1 / 2 Stunde auf 45—56° erwärmt worden war, er¬ 
wies sich für Affen als unschädlich, das auf 55° erwärmte ist jedoch 
für Schutzimpfungen unbrauchbar, das nur auf 45° erwärmte ist zu 
gefährlich, das auf 50° erwärmte ist wirksam und unschädlich. 

Solche Schutzimpfungen sind nach Ansicht dieser Autoren gegen¬ 
wärtig ohne praktische Bedeutung, da nach den bisherigen Erfahrungen 
nur ein sehr kleiner Teil der einer Infektion ausgesetzten Kinder er¬ 
krankt, dagegen könnten sie in Zukunft einmal von grosser Wichtigkeit 
sein, da sich der Charakter und die Infektiosität der Erkrankung leicht 
ändern können. Natürlich muss die Möglichkeit ausgeschlossen sein, dass 
durch die schützende Substanz einmal doch die Krankheit selbst ein¬ 
geimpft werde. 

Flexner machte in einer neuen Arbeit bei den bisher fehlenden 
Erfolgen der Serumbehandlung den Versuch einer internen Antisepsis. 
Ein auch schon bei der Meningitis cerebrospinalis epidemica in dieser 
Absicht angewendetes Mittel ist das Hexamethylentetramin oder Uro¬ 
tropin, welches aus dem allgemeinen Kreislauf in den Subduralraum 
ausgeschieden wird. Die Versuche an Menschen ergaben jedoch bisher 
keine günstigen Resultate, nur in Tierversuchen liess sich einigemale die 
Inkubationszeit verlängern. In ganz wenigen Fällen blieben die 
Lähmungen aus. 

Versuche von Landsteiner und Levaditi, gleichzeitig mit der 
Infektion Arsenpräparate einzuführen, waren ebenso erfolglos wie Radium 
und Röntgenstrahlen. 

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158 


E. Popper. 


3. Stadium. 

Nach Ablauf der zweiten Etappe, der Zeit, in der eine Wieder¬ 
herstellung der gelähmten Bezirke erfahrungsgemäss als möglich an¬ 
genommen wird und deren Dauer von den meisten Autoren auf 1 bis 
1% Jahre angegeben wird, hat sich also ein Dauerzustand etabliert, dessen 
Schwere und Ausbreitung unmittelbar natürlich von der Grösse der im 
Rückenmark nach Rückgang der Entzündung gebildeten Narbe abhängt, 
der aber auch wesentlich yon der Yorausgegangenen Behandlung be¬ 
einflusst ist. 

Es kann nach Ablauf dieser Zeit zu vollkommener funktioneller 
Ausheilung gekommen sein, es können geringe, kaum merkbare Schwächen 
zurückgeblieben sein, natürlich auch partielle und totale Lähmungen, 
deren Umfang und Intensität schon durch die gewöhnliche klinische 
Untersuchung Bich feststellen lassen, genauer durch elektrische Unter¬ 
suchung, bei kleinen Kindern durch die von Spitzy angegebene Nadel¬ 
untersuchung (basierend auf den Abwehrbewegungen nach Nadelstichen). 

Die einzelnen Arten der Behandlung im 3. Stadium entwickelten 
sich erst im Laufe der Jahre zu einer gegenwärtig sehr beträchtlichen 
Bedeutung, so dass wir jetzt eigentlich auch bei den schwersten Läh¬ 
mungen eine normale äussere Form und einen gewissen Grad der 
Funktion den Kranken wiedergeben können. 

Es wurde bald die eine, bald die andere Operationsmethode, die 
ja vielfach miteinander konkurrieren, allen anderen vorgezogen und 
enthusiastisch gepriesen; erst in den letzten Jahren hat sich eine ge¬ 
wisse Gleichförmigkeit der Beurteilung ausgebildet, die sich in den 
einzelnen Lehr- und Handbüchern, in den Kongressberichten und in 
den wenigen monographischen Arbeiten über das gesamte Gebiet äussert 
(Tillmanns, Lange in Wullstein-Wilms, Spitzy im Hand¬ 
buch von Pfaundler-Schlossmann, Vulpius, Machol). 

Unter diesen zusammenfassenden Besprechungen erörtert die von 
Vulpius am eingehendsten das gesamte Gebiet der Behandlung der 
spinalen Lähmung, besonders in Anbetracht der chirurgischen Eingriffe, 
und bringt ein reiches kasuistisches eigenes Material 

Um jedoch zunächst einen Ueberblick über den ganzen Stoff zu 
geben, wollen wir uns an die neueste Arbeit von Machol in der 
„Münchener medizinischen Wochenschrift“ halten. Ihr entnehmen wir 
folgendes: 

Im Beginn der dritten Etappe, und zwar so bald als möglich, ist 
es notwendig, bestehende Kontrakturen zu beseitigen, um auf diese 
Weise vorhandenen, aber nicht wirksamen Muskelkräften die Möglichkeit 
der Wirkung zu geben. Lange hat ja als erster darauf aufmerksam 
gemacht, dass die Dehnung, wie sie durch die Kontraktur entsteht, 
schon allein den Muskel funktionsunfähig machen kann und dass viele 


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Prophylaxe der Poliomyelitis acuta und die Behandlung ihrer Folgezustände. 159 

scheinbar gelähmte Maskein durch erhöhte Spannung ihre Funktion 
zurückerhalten. 

Andererseits muss die Deformation beseitigt werden, bevor sie 
durch die Schwere des gelähmten Gliedes und durch dessen Gebrauch 
verstärkt wird. 

Immer wieder betont Machol, dass durch die entsprechenden 
Massnahmen im 2. Stadium die Entstehung der Deformitäten sich 
nahezu immer verhüten lässt, doch müsse der Operateur nicht mit 
dem Ideale, sondern mit den realen Verhältnissen, also mit der Kon¬ 
traktur, rechnen. 

Die Behandlung der letzteren erfolge durch das sogenannte model¬ 
lierende Redressement, sobald die Stellungsanomalie sich auszubilden 
beginnt, durch Tenotomie, wenn bereits ein Dehnungszustand besteht. 

Das Redressement, welches, worauf insbesondere Lorenz hinge¬ 
wiesen habe, häufig schon allein imstande ist, Heilung herbeizuführen, 
besteht in Wiederherstellung der normalen Stellung: 

t. Durch langsam wirkenden Zugverband. 

2. Durch Etappenverband. 

3. Durch gewaltsames einmaliges Eingreifen in Narkose. 

Das Redressement muss in vielen Fällen unterstützt werden durch 
Tenotomie, Fasciotomie, Myotomie, Osteotomie. 

Das Resultat dieser Eingriffe muss immer durch geeignete Apparate 
sofort nach deren Ausführung fixiert werden. 

Diese Massnahmen müssen auch jedem der folgenden Eingriffe 
unbedingt vorhergehen. 

Das weitere Vorgehen richtet sich nach der Ausdehnung der 
Lähmung. 

Es kommen in Betracht: 

a) bei partiellen Lähmungen Sehnen- und Nerventransplantation, 

b) bei totalen Lähmungen Arthrodese oder portative Apparate. 

Diese Operationen kommen erst bei Erfolglosigkeit des einfachen 

Redressements und erst lange Zeit nach diesem in Betracht, jedenfalls 
auch nicht vor dem 6. Lebensjahre, da ihr Erfolg mit zunehmendem 
Alter sich bessert (Mochring). 

Die Sehnentransplantation wird ausgeführt, wenn die Möglichkeit 
besteht, dass der oder die ihrer Funktionskraft beraubten Muskeln an 
benachbarte funktionstüchtige angeschlossen werden können. 

a) Der Kraftspender wird vollkommen auf den Kraftnehmer über¬ 
tragen =*= Funktionsübertragung. 

b) Teilweise Uebertragung = Funktionsteilung durch Anhängung des 
Kraftnehmers an den Kraftspender. 

Die Aussichten der Operation sind am günstigsten dort, wo grössere 
funktionsverwandte Muskelgruppen Vorkommen. 


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E. Popper. 


Mit der Sehnentransplantation tritt die Nerventransplantation in 
Wettbewerb. Sie besteht in Anschluss des gelähmten Nerven an ein 
anderes Nervengebiet, um von diesem aus die zur Untätigkeit ver¬ 
urteilten Muskeln wieder dem Einflüsse des Willens zu unterwerfen. 
Wir unterscheiden 2 Arten: 

a) Pfropfung eines peripheren Abschnittes des gelähmten Nerven 
auf den benachbarten gesunden; 

b) der zentrale Stumpf eines gesunden Nerven wird dem ge¬ 
lähmten zugeführt 

Die Arthrodese tritt in ihre Rechte, wenn eine Kraftquelle in der 
Nähe nicht zur Verfügung steht. Es handelt sich bei ihr darum, schlaffe 
Extremitäten durch Gelenkverödung in Stelzen zu verwandeln. Sie 
wird mit besonderem Erfolge im Hüft- und Schultergelenk ausgeführt 

Als Ersatz der Arthrodese wurde die Fascio- und Tenodese an¬ 
gegeben; sie besteht in Verkürzung der Sehnen und Fascien um die 
Gelenke zur Fixation derselben durch die umher gespannten Weichteile. 

Nach allen diesen Operationen empfiehlt Mac hol, imbedingt durch 
Monate fixe Verbände liegen zu lassen, diese werden dann durch 
Apparate ersetzt, nach deren Entfernung eitrigst von Massage, Elek¬ 
trizität und Gymnastik Gebrauch zu machen ist 

Auch Apparate, deren Anwendung man ja durch die operativen 
Verfahren grösstenteils überflüssig gemacht hat, die Schienenhülsen¬ 
apparate, bewirken bedeutende Funktionsverbesserung. 

Aehnliche Ueberblicke lassen sich aus den übrigen oben genannten 
zusammenfassenden Darstellungen gewinnen. 

Wir kommen nun zur Besprechung der einzelnen Arbeiten, welche 
sich mit den Operationen, ihrer Geschichte, ihren Indikationen und 
Aussichten befassen, wobei technische Details nicht in Betracht ge¬ 
zogen werden. 

Wir beginnen mit der Sehnentransplantation. 

Lange, dem wir zunächst folgen, gibt eine ausführliche Darstellung 
dieses Gegenstandes und seiner Geschichte in seiner Arbeit über Sehnen¬ 
verpflanzung (191 Literaturangaben). 

Nikoladoni war der erste Chirurg, der die Heilung einer Muskel¬ 
lähmung durch eine Sehnenoperation im Jahre 1880 versucht hat» 
Sein Verdienst wird dadurch nicht geschmälert, dass vor ihm schon 
bei traumatischen Sehnendefekten 1869 von Tillaux und 1876 von 
Duplay Sehnenverpflanzungen ausgeführt worden sind und dass der 
Erfolg seiner Operation nicht von Dauer war. 

Seine Arbeit fand zunächst wenig Beachtung und so konnte es 
geschehen, dass unabhängig von ihm 1892 Parrish, 1894 Winkel- 
mann, 1895 Goldthwait einzelne erfolgreiche Operationen derselben 
Art bekannt gaben. Mi 11 iken konnte 1895 bereits über 14, Drobnik 
1896 über 16 Fälle berichten. (Dies die erste grössere Arbeit) 


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Prophylaxe der Poliomyelitis acata and die Behandlung ihrer Folgezustände. 161 

Allgemeines Interesse fand die Operation erst in der 2. Hälfte der 
90 er Jahre, als die orthopädische Chirurgie sich der Operation an¬ 
nahm, in Deutschland Yulpiusin zahlreichen Veröffentlichungen immer 
•wieder für sie eintrat 

Lange veranlasst« die Erfahrung, dass die Sehnen des gelähmten 
Muskels meist morsch und leicht zerreisslich sind, dieNikoladoni’sehe 
Technik (Sehne auf Sehne) zu verlassen und statt dessen die direkte 
Vereinigung (Sehne auf Periost) vorzunehmen; er gab 1899 zuerst die 
Verlängerung der Sehne durch künstliche Sehnen aus Seide an. An¬ 
geregt wurde er hierzu durch Gluck, der exfoliierte Sehnenstücke durch 
zusammengeflochtene Katgutfäden ersetzte. 

In Frankreich zeigte sich die Ablehnung der Operation auf dem 
20. französischen Chirurgenkongress im Jahre 1907, wo sie nur von 
Deutschen (Hoffa, Lange, Vulpius) verteidigt wurde. 

Der Referent Kirmisson hält ein abschliessendes Urteil über 
den Nutzen der Transplantation noch nicht für angebracht; Fälle mit 
glänzendem unmittelbarem Resultate zeigen bei späterer Nachunter¬ 
suchung einen vollkommenen Misserfolg, häufig ist der Erfolg mehr 
den gleichzeitig ausgeführten plastischen und fixierenden Operationen 
oder der Tenotomie der Antagonisten zu verdanken. Er gründet 
allerdings sein Urteil bloss auf eine Erfahrung von 15 Fällen. Der 
andere Referent, Gaudier, hält die Sehnenüberpflanzung bei richtiger 
Auswahl in mittelschweren Fällen der Arthrodese für überlegen, doch 
hält er die Indikationsstellung noch nicht für geklärt 

Lange kommt zu dem Schlüsse, dass diejenigen, welche sich durch 
die ersten unvermeidlichen Misserfolge nicht abschrecken lassen, die 
Operation schliesslich zu den grössten Fortschritten zählen werden, 
welche die orthopädische Chirurgie in den letzten Jahrzehnten ge¬ 
macht habe. 

Unter anderen sprachen am Kongress noch R. Jones, welcher 
die Operation empfiehlt, Broca (Paris) und Re dar d, welche sie 
verwerfen. 

Am Kongress der Deutschen Gesellschaft für orthopädische Chirurgie 
im Jahre 1906 berichtete Hoffa über die Endresultate der Sehnen¬ 
plastik (ebenso in einigen Publikationen). 

Er verfügte über 123 Fälle, und zwar 22 Schulter-, 22 Quadriceps- 
lähmungen, alles übrige Lähmungen im Bereich des Fusses. Darunter 
waren bloss 12 vollkommene Misserfolge, sonst teils vollkommene, teils 
partielle Erfolge. 

Karch (Selbstkritik der nach Sehnenüberpflanzung resultierenden 
Misserfolge und Erfolge) berichtet über 300 Fälle, ohne bestimmte 
Resultate anzugeben. 

Vulpius, der 1902 keine genauen Zahlen nennt, stellt 1906 in 
seiner Mitteilung über Erfahrungen in der Behandlung der spinalen 


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162 


E. Popper. 


Kinderlähmung die Behauptung auf, dass völlige Heilung nur in be¬ 
sonders günstigen Fällen bei eng begrenztem Lähmungsbezirk auftrete, 
ein funktioneller Erfolg werde aber in weitaus den meisten Fällen erzielt. 

Codivilla bat 1903 unter 165 Fällen, die 6 Monate beobachtet 
wurden, 92 günstige, 57 befriedigende Resultate, 15 Misserfolge,. 
Lange 1903 unter 26 Quadriceps-Plastiken 22 gute Resultate. 

Auch Gocht, Schanz, Bade, Yulpius und andere sprechen 
sich am Kongress 1906 für die Operation aus. 

R. Jones (Liverpool) rät auf Grund seiner Erfahrung von 
253 Fällen zur Sehnenüberpflanzung, doch erst frühestens 2 1 j i Jahre 
nach Eintritt der Lähmung. 

Redard ist der Meinung, dass eine vollständige Wiederherstellung 
durch die Operation wohl nicht zu erwarten sei, doch könne sie immer 
die Funktionen bessern. 

In Holland trat Tilanus, in Amerika Bradford für die 
Operation ein. 

Im Jahre 1907 berichtet Bade über 156 Fälle und warnt, vor 
dem 6. Lebensjahre zu operieren. 

Ein nur bedingter Anhänger der Operation ist Lorenz. Er ge¬ 
hört zur Zahl jener, welche den Wert der Sehnentransplantation voll 
und ganz anerkennen, führt sie aber nur aus, wenn er mit einfacheren 
Mitteln nicht zum Ziele kommt, das heisst, vor allem muss die Defor¬ 
mation durch Redressement beseitigt, müssen die gedehnten Muskeln 
gründlich entspannt, die geschrumpften Weich teile verlängert sein. 
Erst wenn diese Massnahmen nicht zum Ziele führen, was aber nach 
Lorenz meist der Fall ist, greift er zur Sehnentransplantation. Aehnliche 
Grundsätze wie Lorenz vertreten Wette und A. Wittek. Auch 
R. Jones zeigt an einer Reihe von Beobachtungen, dass in vielen 
Fällen von paralytischer Deformität ganze Muskelgruppen nur über¬ 
dehnt sind. Nach Korrektion kehre oft überraschend das scheinbar 
erstorbene Leben in den Muskel zurück. 

Schliesslich muss einer vor kurzem angegebenen Modifikation der 
Sehnenverpflanzung gedacht werden. Biesalski gibt die sog. Sehnen¬ 
scheidenauswechslung an. Dabei gewinnt der neue Kraftspender 
dadurch an Wirkung, dass er in den physiologischen Bahnen (in der 
Sehnenscheide) des gelähmten Muskels verläuft 

Die Arthrodese wurde zuerst von Albert im Jahre 1877 an 
beiden Kniegelenken eines an essentieller Paralyse der unteren Ex¬ 
tremitäten leidenden Mädchens ausgeführt Im Jahre 1882 berichtet 
er über 4 mit Erfolg operierte Fälle, der nach der Operation einge¬ 
tretene Zustand habe die Erwartungen weit übertroffen, da man doch 
einige Besorgnis hatte, ob an paralytischen Beinen eine knöcherne 
Ankylose zu erwarten sei 

Yulpius führt die Operation hauptsächlich an denjenigen Ge- 


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Prophylaxe der Poliomyelitis acuta und die Behandlung ihrer Folgeznetände. 16$ 

lenken aus, wo Muskeltransplantationen keine guten Erfolge geben, also 
am Hüft- und Schultergelenk, selten am Knie- und Sprunggelenk. Beim 
Schultergelenke macht er die Vereinigung mit Silberdraht, sonst über¬ 
lässt er die Ankylosenbildung dem natürlichen Heilungsprozess, be¬ 
günstigt durch Gipsverband, der ca. 3 Monate liegen bleiben-müsse. 

Bezüglich der Erfolge, meint Vulpius, gebe die Literatur über 
die Arthrodese nicht volle Antwort. Meist trete fibröse Ankylose ein. 
Die Anempfehlung der Operation müsse sich auch nach den Verhält¬ 
nissen des Patienten richten. Der Reiche wähle vielleicht lieber den 
Apparat als die dauernde Verunstaltung. 

Derselbe berichtet 1903 über 6 Fälle von Arthrodese des para¬ 
lytischen Schlottergelenkes der Schulter, alle mit günstigem Erfolge, 
4 davon durch Jahre beobachtet, und im Jahre 1908 kommt er aber¬ 
mals auf die Operation und ihre Aussichten zu sprechen. 50—60% 
der Sprunggelenke erhalten feste Ankylose, 20—25% behalten ein 
Wackeln im Talokruralgelenk, 15—20% bleiben beweglich. Im Knie 
erfolge in ca. 75% der Fälle feste Verbindung, in der Schulter in 
80%, im Hüftgelenke trete immer eine fibröse Ankylose ein. 

Kap ff berichtet über von ihm ausgeführte doppelseitige Arthro¬ 
dese des Kniegelenks und bespricht die bis 1893 veröffentlichten 
Resultate: im Schultergelenk (Albert, Karewski, Wolff, 
H eineke) 6 Arthrodesen, darunter 1 Misserfolg, im ganzen referiert 
er über 56 Fälle, die meist mit Erfolg operiert wurden. 

Karasiewicz stellte im Jahre 1894 aus der Literatur 87 Opera¬ 
tionen an 61 Kranken zusammen, davon 59 gute, 25 befriedigende, 
3 schlechte Resultate. 

Karewski berichtet über 23 von ihm ausgeführte Arthrodesen 
im Sprunggelenk, immer mit gutem Erfolge, darunter 5 an Kindern, 
die er nach Jahren wiedersah; unter 9 im Knie versuchten gelangen 
nur 7. 

Zinsmeister hat 8 poliomyetische und 6 andere Lähmungen 
mittels Arthrodese behandelt und hatte immer gute Resultate. 

Auch Hübscher empfiehlt wärmstens die Operation. 

Ueber Erfolge berichten ferner Ostermayer (Kniegelenk), 
Fournier (30 Fälle), Henneberg (4 Fälle, u. zw. Sprunggelenk), 
Ohnesorge (5 Fälle). 

Als Unterstützung der Arthrodese empfiehlt Vulpius die Fascio- 
dese, das heisst, die Vereinigung von Sehne und Fascie mit Periost, 
um das Herabsinken des Vorderfusses nach Sprunggelenksarthrodese zu 
vermeiden. 

Auch Codivilla und Reiner (Orth. Kongress 1903) beschreiben 
diese Operation (Tenodese), die künstliche Insertionspunkte für Sehnen 
zur Fixation der Gelenke herstellt 


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164 


E. Popper. 


Lange erreicht das gleiche durch Ausspannung von Seidenfäden 
von Knochen zu Knochen. 

Die Teno- und Fasciodese ebenso wie die Knochenbolzung nach 
Bade-Lexer fanden wenig Anerkennung, da ja die Arthrodese 
ohne unterstützende Massnahmen meist ausreicht, um Ankylose zu 
erreichen. 

Frangenheim bespricht eingehend die an der Lexer’schen 
Klinik zur Arthrodese des Knies benutzte Knochenbolzung, wobei para¬ 
lytische Gelenke durch Eintreiben von Knochenstücken in die Gelenk¬ 
enden versteift werden. 

Diese Methode hat keine guten Dauerresultate ergeben. 

Die Nervenplastik ist wohl schon von einigen älteren Autoren 
ausgeführt worden, doch erst in jüngster Zeit mehren sich ihre Anhänger 
und die gemeldeten Erfolge, noch immer aber sind die Anschauungen 
über ihren Nutzen sehr geteilt. 

Spitzy, der die Operation als einer der eifrigsten propagiert* 
schildert uns auch ausführlich die experimentellen Grundlagen der 
Methode. Hervorragende Physiologen haben gezeigt, wie anpassungs¬ 
fähig das Nervensystem und seine einzelnen Organe sind, wie in dem 
durchtrennten Nerven, auch im peripheren Teile, sich Regenerations- 
vorgänge abspielen, die nach Vereinigung mit einem Centrum zur 
Wiederherstellung der Nervenleitung führen. Es wurde gezeigt, dass 
ein Nerv auf einen anderen aufgepfropft werden kann und dass es ge¬ 
lingt, von einem centralen Nervenende 2 periphere genügend zu inner- 
vieren. Insbesondere Bethe hat zahlreiche Versuche über Regene¬ 
rierung durchschnittener Nerven gemacht Von Letiövant (1873) 
stammt der Gedanke der Nervenanastomose. Spitzy selbst berichtet 
über 11 Fälle, in denen er grösstenteils mit sehr gutem Erfolge den 
N. peroneus vom N. tibialis aus innervierte, in 4 Fällen von Quadriceps- 
lähmung wandte er die Methode erfolglos an (Cruralis : Obturatorius). 

Sehr wichtig seien eine sorgfältige Technik und richtige Indikations¬ 
stellung. Nie darf der völlige Muskeltod abgewartet werden. Die 
Operation nimm t er vor, wenn sich die Lebensverhältnisse im Muskel 
durch Monate verschlechtern. Eine Spontanregeneration müsste sich 
schon im Verlauf des 1. Halbjahres mindestens durch Gleichbleiben der 
Qualität und Quantität der elektrischen Erregbarkeit zeigen. 

Das Wiederauftreten der ersten Bewegungen ist immer erst einige 
Monate nach der Operation zu erwarten, früher als die elektrische 
Reaktion. 

Lange glaubt, dass die Poliomyelitis kein günstiges Objekt für 
die Nervenverpflanzung sei Man müsse sie sehr kurze Zeit nach Auf¬ 
treten der Lähmung machen, da nach längerer Zeit eine totale Degene¬ 
ration in den Muskeln eintrete und die Nervenendapparate in ihnen 
zugrunde gehen. Dann aber könne die Nervenplastik kein Resultat 


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Prophylaxe der Poliomyelitis acuta und die Behandlung ihrer Folgezustände. 165 

mehr ergeben; wird sie aber sofort nach Eintreten der Lähmung vor¬ 
genommen, sei sie sinnlos, da im Laufe des 1. Jahres spontan selbst 
ausgedehnte Lähmungen zurückgehen, also ein Erfolg nicht beweisend sei. 

Sehr hoffnungsvoll spricht sich Vulpius am Kongress 1906 über 
die Operation aus, in seiner Monographie gibt er eine ausführliche 
Kasuistik der einzelnen bisher publizierten Fälle, im ganzen 25—30 Fälle 
mit 50% Erfolgen, während Spitzy von 75% spricht 

R. W. Murrey berichtet über 6 Fälle, in denen er keinen Erfolg 
erzielte, er glaubt, dass das eigentliche Gebiet dieser Operation Ge- 
burts- und neuritische Lähmungen seien. 

Stoffel hat in 4 Fällen eine Plastik des Nervus axillaris vor¬ 
genommen, in 3 Fällen mit zufriedenstellendem Erfolge. 

Hackenbruch operierte einmal mit Erfolg, zweimal ohne Erfolg. 

Tubby hat 6 spinale Lähmungen mit Nervenplastik behandelt, 
viermal mit deutlicher Besserung. 

Bardenheuer berichtet über 2 partielle Erfolge, einige andere 
Autoren, wie Peckham und Young, teilen günstige Resultate mit 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedowschen 

Krankheit. 

Kritisches Sammelreferat, auf Grund der Literatur und noch unveröffentlichten Materiales 

bearbeitet von 

Dr. Eduard Melchior, 

Breslau. 


Literatur. 

1) Ar an, De la cachexie exophthalmique. Gaz. m6d. de Paris 1860, No. 49. 

2) Ders., De la nature et du traitement de l’affection connue sous les noms 
de goitre exophthalmique etc. Archives g£n. de mädecine 1861, p. 106. 

8) Askanazy, Pathologisch-anatomische Beiträge zur Kenntnis des Morbus 
Basedowii, insbes. über die dabei auftretende Muskelerkrankung. Deutsches Archiv 
f. klin. Medizin 1898, 61, p. 118. 

4) Ballet, L’ophthalmopl6gie externe et les paralysies des nerfe moteurs bul- 
baires dans leurs rapports avec le goitre exophthalmique etc. Bevue g6n. de m6de- 
cine 1888, VIII, No. 6 u. 7. 

5) Bartel, Ueber die hypoplastische Konstitution und ihre Bedeutung. Wiener 
klin. Wochenschrift 1908, p. 783. 

6) Baruch, Ueber die Dauerresultate operativer und konservativer Therapie 
bei der Basedow’schen Krankheit. Bruns 1 Beiträge 1911, 76, p. 868. 

7) Basch, Ueber die Ausschaltung der Thymusdrüse. Wiener klin. Wochen¬ 
schrift 1903, No. 31, p. 893. 

8) Ders., Beiträge zur Physiologie und Pathologie der Thymus. Jahrbuch f. 
Kinderheilkunde 1906, 64, p. 286. 

9) Ders., Beiträge zur Physiologie und Pathologie der Thymus. Jahrbuch f. 
Kinderheilkunde 1908, 68, p. 668. 

10) v. Basedow, Die Glotzaugen. Casper’s Wochenschrift 1848, No. 49, p. 769. 

11) Ders., Ueber Exophthalmus. Ibid. 1849, No. 26, p. 414. 

12) v. Beck, Verband! der Naturforscherversammlung, Karlsruhe 1911. Cen¬ 
tralblatt t Chirurgie 1911, No. 47, p. 1689. 

13) v. Bialy, Ueber Morbus Basedowii mit Thymus persistens. Inaug.-Diss. 
Greifswald 1911. 

14) Biedl, Innere Sekretion. Wien 1910. 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedow'schen Krankheit. 


167 


16) Boit 9 Ueber die Komplikation des Morbus Basedowii durch Status lym- 
phaticus. Frankfurter Zeitschrift f. Pathologie 1907, 1, Heft l t p. 187. 

16) Bon net, Thymus et mort subite. La province mödicale 1899, No. 36—38. 

17) Bradford, Diskussion zu Mackenzie und Edmund (s. d.). 

18) Bühl er, Ueber die Lymphocytose bei Basedowscher Krankheit und bei 
Basedowoid. Münchner med. Wochenschrift 1910, No. 19, p. 1001. 

19) Busch an, Die Basedowsche Krankheit. Leipzig und Wien 1894. 

20) Capelle, Die Beziehungen der Thymus zum Morbus Basedowii. Bruns' 
Beiträge 1908, 58, Heft 2, p. 853. 

21) Der8., Ein neuer Beitrag zur Basedowthymus. Münchner med. Wochen¬ 
schrift 1908, No. 36, p. 1826. 

22) Capelle und Bayer, Thymectomie bei Morbus Basedow. Elin Beitrag 
für die Beziehungen der Thymus zur Basedowscher Krankheit. Bruns' Beiträge 
1911, 72, Heft 1, p. 214. 

23) Caro, Ein Fall von malignem Morbus Basedowii kombiniert mit Symptomen 
der Pseudoleukämie. Berliner klin. Wochenschrift 1907, No. 17, p. 619. 

24) Ders., Blutbefunde bei Morbus Basedowii und bei Thyreoidismus. Berliner 
klin. Wochenschrift 1908, No. 39. 

25) Carpi, Ueber morphologische Blutveränderungen bei Struma und Morbus 
Basedowii. Berliner klin. Wochenschrift 1910, No. 46, p. 2059. 

26) Charcot, Le$ons du Mardi 1888/89. 

27) Cooper, Astley, The anatomy of the thymus gland. London 1832. 
Cit nach Hart. 

28) Cunningham, The administration of thymus in exophthalmic goiter 
New York med. Becord XLVII, No. 24. 

29) Danielsen und Landois, Transplantation und Epithelkörperchen. Med 
Klinik 1910, No. 19, p. 735. 

30) Debove, Note sur un cas de goitre exophthalmique traitö par le thyroid- 
ectomie partielle. Revue neurologique 1897, V, No. 3, p. 91. 

31) Delius, Ein Fall von Morbus Basedowii. Inaug.-Diss. Kiel 1900. 

32) Delore, Traitement chirurgical du goitre exophthalmique. Rapport au 
XXm congr&s de Chirurgie de Paris 1910, p. 23. 

33) Dinkler, Ueber den klinischen Verlauf und die pathologisch-anatomischen 
Veränderungen eines schweren durch Hemiplegie, bulbäre und psychische Störungen 
ausgezeichneten Falles von Basedowscher Krankheit. Archiv f. Psychiatrie und 
Nervenkrankheiten 1900, XXXIII, p. 353. 

34) Ders., Zur Pathologie und Therapie der Basedowschen Krankheit Münchner 
med. Wochenschrift 1900, No. 21, p. 724. 

35) Edes, Exophthalmic goiter treated with animal extracts, and especially 
extract of thymus. Boston med. and surg. Journal, 23. Januar 1896. 

36) v. Eiseisberg, Traitement chirurgical du goitre exophthalmique. XXIII. 
Congr&s d. Chirurgie de Paris 1910, p. 204. 

37) Farn er, Beiträge zur path. Anatomie des Morbus Basedowii usw. Virch. 
Archiv 1896, 143, p. 509. 

38) F6r6ol, Un cas de goitre exophthalmique. Oazette hebdomaire 1889, p. 112. 

39) Friedleben, Die Physiologie der Thymus in Gesundheit und Krankheit. 
Frankfurt 1858. 

40) Garrd, Ueber Thymusectomie bei Basedow. Verband! der Deutschen Ge¬ 
sellschaft f. Chirurgie, 40. Kongress 1911, I, p. 43. 

41) Gebete, Zur Frage der Thymuspersistenz bei Morbus Basedowii. Ver¬ 
handlungen des 40. Chirurgenkongresses 1910, Teil II, p. 471. 

42) Ders., Ueber die Thymus persistens beim Morbus Basedowii. Klinisch ex¬ 
perimentelle Studie. Bruns Beiträge 1910, 70, p. 20. 


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168 


Eduard Melchior. 


43) Gebete, Ueber experimentelle Versuche mit Basedowthymus. Vortrag, ge¬ 
halten auf der 1. Versammlung der Verein, bayr. Chirurgen zu München, 1. Juli 1911. 
Bruns 1 Beiträge 1911, Bd. LXXVI, Heft 3, p. 823. 

44) Gierke, Die Persistenz und Hypertrophie der Thymusdrüse bei Basedow¬ 
scher Krankheit Münchner med. Wochenschrift 1907, No. 16, p. 776. 

45) Gluck, Thymuspersistenz hei Struma hyperplastica. Berliner kliw- 
Wochenschrift 1894, p. 670. 

46) Gordon und v. Jagiö, Ueber das Blutbild bei Morbus Basedowii und bei 
Basedowoid. Wiener klin. Wochenschrift 1908, No. 46, p. 1689. 

47) Go wer s, A manual of diseases of the nervous System 1888, London (vol. II, 
p. 807). 

48) Graves, System of clinical Medecine. Dublin 1843, p. 674. 

49) Grawitz, Ueber plötzliche Todesfälle im Säuglingsalter. Deutsche med. 
Wochenschrift 1888. 

50) Gros, Du goitre exophthalmique. Gaz. hebd. 1864, No. 50, p. 825. 

51) Guöneau de Mussy, Contribution & la pathologie et & la thärapeutique 
du goitre exophthalmique. Gaz. hebdomaire 1881, p. 745. 

52) Guillain und Courtellemont, Thrombose de la veine cave supörieure 
et des troncs veineux brachio-cäphaliques dans un cas de maladie de Basedow. BulL 
et m6m. de la Soc. m6d. des hdpitaux de Paris 1906, p. 1156. Semaine mädicale 1906. * 

53) Hämig, Anatomische Untersuchungen über Morbus Basedowii. Langen- 
beck’s Archiv 1897, 55, p. 1. 

54) Hammar, Zur Histogenese und Involution der Thymus. Anat. Anzeiger 
1905, p. 23. 

55) Ders., Ueber Thymusgewicht und Thymuspersistenz beim Menschen. Ver- 
handl. der Anatomischen Gesellschaft, Genf 1905. 

56) Hänel, Chirurgische Behandlung des Morbus Basedowii. Gesellschaft für 
Natur- und Heilkunde in Dresden, 17. Okt. 1909. Deutsche med. Wochenschrift 1910, 
No. 11, p. 631. 

57) v. Hanse mann, Schilddrüse und Thymus bei der Basedowschen Krank¬ 
heit. Berliner klin. Wochenschrift 1905, No. 44 c, p. 65. 

58) Ders., Diskussionsbemerkung. Verhandlungen der Berliner med. Gesell¬ 
schaft 1908, I, p. 263. Berliner klin. Wochenschrift 1908, p. 1584. 

59) Hart, Ueber Thymuspersistenz und apoplektiformen Thymustod nebst Be¬ 
merkungen über die Beziehungen der Thymuspersistenz zur Basedowschen Krankheit. 
Münchner med. Wochenschrift 1908, p. 668 u. 744. 

60) Hezel, Ein Beitrag zur pathologischen Anatomie des Morbus Basedowii. 
Deutsche Zeitschrift f. Nervenheilkunde 1893, IV, p. 353. 

61) Hirschlaff, Zur Pathologie und Klinik des Morbus Basedowii Zeitschrift 
f. klin. Medizin 1899, 36, p. 200. 

62) Hirst, Mortality of operations other than strumectomy, in cases of exoph- 
thalmic goiter with special reference to gynecological operations. Amer. Joum. of 
obstetrics, Sept. 1905, p. 367. 

63) Hoennicke, Diskussion zu Garr6 1. c. p. 57. 

64) Hotz, Die Ursachen des Thymustodes. Bruns’ Beiträge 1907, LV, Heft 2, 
p. 509. 

65) Jendrassik, Vom Verhältnisse der Poliomyelencephalitis zur Basedow¬ 
schen Krankheit. Archiv f. Psychiatrie und Nervenheilk. 1886, Bd. XVH, p. 301. 

66) Käppis, Ueber Lymphocytose des Blutes bei Basedow und Struma. Mit¬ 
teilungen aus den Grenzgebieten 1910, Bd. XXI, p. 729. 

67) Kqdzior, L. und Zanietowski, Zur pathologischen Anatomie der Base¬ 
dowschen Krankheit. Neurologisches Centralblatt 1901, p. 438. 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedowschen Krankheit. 169 

68) Klose und Vogt, Klinik und Biologie der Thymusdrüse. Bruns’ Beiträge 
1910. 69, Heft 1, p. 1. 

69) Koch, W., Zur Frage des Status thymicolymphaticus. Freiburger med. 
Gesellschaft, Sitzung y. 16. Mai 1911. Deutsche med. Wochenschrift 1911, No. 23, 

p. 1102. 

70) Kocher, A., Ueber Morbus BasedowiL Mitteilungen aus den Grenzgebieten 
usw. 1902, IX, p. 1. 

71) Kocher, Th., Basedowsche Krankheit mit Status thymicus. Schweizerischer 
Aerztetag, 11.—13. Juni 1909. Korrespondenzblatt f. Schweizer Aerzte 1909, p. 678. 

72) Ders., Diskussion zu Garrö 1. c. p. 69. 

73) Ders., Blutuntersuchungen bei Morbus Basedowii usw. Verhandlungen 
des 37. Chirurgenkongresses 1908, H, p. 285. 

74) Ko eben, De exophthalmo ac Struma cum cordis affectione. Inaug.-Diss. 
Berlin 1855. 

75) Kolisko, Ueber plötzlichen Tod aus natürlichen Ursachen; im Handbuch 
der ärztl. Sachverständigentätigkeit 1906, Bd. II. 

76) Kostliv^, Ueber chronische Thyreotoxikosen. Mitteilungen aus den Grenz¬ 
gebieten 1910, Bd. XXI, p. 671. 

77) K u r 1 o w, Die Blutveränderungen bei der Basedowschen Krankheit. (Russisch.) 
Wratschebnaja Gazeta 1909, No. 13. 

78) Landström, Ueber Morbus Basedowii. Stockholm 1907. 

79) Lav&snes, De la maladie de Basedow developpäe sur un goitre ancien. 
Th&se de Paris 1891. 

80) Leischner, H. und Marburg, 0., Zur Frage der chirurgischen Behand¬ 
lung des Morbus Basedowii Mitteilungen aus den Grenzgebieten usw. 1910, XXI, 
p. 761. 

81) Lenormant, Traitement chirargical du goitre exophthalmique (lägitimite 
et r&ultats des interventions chirurgicales, indications du traitement opöratoire). 
Rapport au XXIII congrfcs de Chirurgie de Paris 1910, p. 82. 

82) van Li er, Blutuntersuchungen bei Morbus Basedowii. Bruns Beiträge 
1910, 69, Heft 2, p. 201. 

83) Mackenzie, Hector und Edmunds, Walter, Graves’ disease with 
pereistence of the thymus gland. Pathol. Soc. of London. Sitzung vom 2. Februar 
1897. Lancet 1897, I, p. 380. 

84) McKie, Thymus treatment of exophthalmic goiter. Brit. med. Journal 
1896, vol. 1, p. 656. 

85) Mannheim, Der Morbus Gravesii. Berlin 1894. 

86) Marie, P. und Marinesco, Coincidence du tabes et de la maladie de 
Basedow. Revue neurologique 1893, I, No. 10. 

87) Markham, Affection of the heart with enlarged thyroid and thymus 
glands and prominence of the eyes. Med. Times and Gazette 1858, p. 464. 

88) Mattiesen, Ein Beitrag zur Pathologie und pathologischen Anatomie und 
chirurgischen Behandlung der Basedowschen Krankheit. Inaug.-Diss. Erlangen 1896. 

89) Maude, Thymus gland in the treatment of Graves disease. Lancet 1896. 
VoL II, p. 173. 

90) Maximow, Archiv f. mikrosk. Anatomie 1909, Bd. LXXIV, Heft 3. 

91) Melchior, Die Basedowsche Krankheit in Payr und Küttner, Ergeb¬ 
nisse der Chirurgie 1910, Bd. I, p. 301. 

92) v. Mettenheimer, Zum Verhalten der Thymusdrüse in Gesundheit und 
Krankheit. J&hrb. f. Kinderheilkunde 1898, Bd. XLVI, p. 55. 

93) Michailow, Die Blutveränderungen beim Morbus BasedowiL (Russisch.) 
Practiczesky Wratsch 1909, No. 40/41. Ref. Münchner med. Wochenschrift 1910, 
No. 14, p. 761. 


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170 


Eduard Melchior. 


94) v. Mikulicz, Ueber Thymusfütterung bei Kropf und Basedowscher Krank¬ 
heit. Berliner klin. Wochenschrift 1895, No. 16, p. 342. 

95) Möbius, Die Basedowsche Krankheit. Wien 1906. 2. Aufl. 

96) Ders., Schilddrüsentheorie. Schmidt’s Jahrbücher 1886, 210, p. 237. 

97) Mönckeberg, Persistierende hypertrophische Thymus bei Morbus Base- 
dowii. Sitzungsbericht d. med. Gesellschaft in Giessen vom 7. Mai 1907. Deutsche 
med. Wochenschrift 1907, No. 31, p. 1278. 

98) Mosler, Krankengeschichten. 2. Folge. Greifswald 1889, p. 6. 

99) Müller, Charlotte, Ueber morphologische Blutveränderungen bei Struma, 
ed. Klinik 1910, No. 34, p. 1340. 

100) Müller, Fr., Beiträge zur Kenntnis der Basedowschen Krankheit. Deutsches 
Archiv f. klin. Medizin 1893, LI, p. 335. 

101) Nettei, Ueber einen Fall von Thymustod bei Lokalanästhesie nebst Be¬ 
merkungen über die Wahl des allgemeinen Anästheticums. v. Langenbeck’s Archiv 
1904, 73, Heft 3, p. 637. 

102) v. Neusser, Zur Diagnose des Status thymico-lymphaticus. Wien 1911. 

103) v. Notthaft, Ein Fall von artifiziellem acuten thyreogenen Morbus 
Basedow usw. Centralblatt f. inn. Medizin 1898, No. 15, p. 353. 

104) Owen, Further notes on the treatment of a case of exophthalmic goiter. 
British med. Journal 1895, II, p. 361. 

105) Pal tauf, Ueber die Beziehungen der Thymus zum plötzlichen Tod. 
Wiener klin. Wochenschrift 1889, No. 46, 1890, No. 9. 

106) Pässler, Beitrag zur Pathologie der Basedowschen Krankheit. Mitteil, 
aus den Grenzgebieten usw. 1905, XIV, p. 330. 

107) Popper, Ueber die Wirkungen des Thymusextraktes. Sitzungsberichte 
d. k. Akademie zu Wien. Math.-naturw. Klasse 1905, 114 und 1906, 115. 

108) Rabäjac, Du goitre exophthalmique. Thfcse de Paris 1869. Bef. Virchow- 
Hirsch’s Jahresbericht f. 1869, Bd. II. 

109) v. Recklinghausen, Jugendliche Osteomalacie mit Basedowscher Er¬ 
krankung. Festschrift f. Virchow zu s. 71. Geburtstage 1891, p. 20. 

110) Rehn, Die chirurgische Behandlung des Morbus Basedow. Vortrag, ge¬ 
halten auf der Naturforscherversammlung 1899. Mitteil, aus den Grenzgebieten usw. 
1901, VII, p. 165. 

111) Ders., Die chirurgische Behandlung der Basedowschen Krankheit. Ref. 
auf der Naturforscherversammlung, Karlsruhe 1911. Deutsche med. Wochenschrift 
1911, No. 47, p. 2177. 

112) Reinbach, Ueber die Erfolge der operativen Therapie bei Basedowscher 
Krankheit mit besonderer Rücksicht auf die Dauererfolge. Mitteilungen aus den 
Grenzgebieten usw. 1900, Bd. VI, p. 199. 

113) Reymond, Goitre exophthalmique; mort au bout de 15 jours. BulL de 
la Soc. Anat. de Paris 1893, p. 456. 

114) Richter, M., Ueber plötzliche Todesfälle im Kindesalter. VerhandL <L 
Naturforscherversammlung usw. 1902, p. 290. 

115) Riedel, Die Prognose der Kropfoperation bei Morbus Basedowii. Deutsche 
med. Wochenschrift 1908, No. 40, p. 1715. 

116) Ders., Diskussion zu Garr6 L c. p. 55. 

117) Röper, Ueber die Ursachen des Todes bei Morbus Basedowii und über 
den acuten Verlauf desselben. Inaug.-Diss. Leipzig 1896. 

118) Rössle, Ueber Hypertrophie und Organkorrelation. Münchner med. 
Wochenschrift 1908, No. 8, p. 377. 

119) Ders., Beiträge zur Pathologie der Nebennieren. Münchner med. Wochen¬ 
schrift 1910, No. 26, p. 1380. 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedowschen Krankheit. 


171 


120) Eöth, Blutuntersuchungen bei Morbus Basedowii. Deutsche med. Wochen¬ 
schrift 1910, p. 258. 

121) Sattler, Die Basedowsche Krankheit. I.Teil: Symptomatologie. Leipzig 1909. 

122) Schaffer, Ueber das Vorkommen eosinophiler Zellen in der menschlichen 
Thymus. Centralbl. f. med. Wissensch. 1891. 

123) Ders., Ueber den feineren Bau der Thymus und deren Beziehung zur 
Blutbilduug. Abhandl. der k. k. Akademie der Wissenschaften, Wien 1893, Bd. CIL 

124) Schiller, Ueber die Kropfoperationen an der Heidelberger Klinik in den 
Jahren 1888—1908. Bruns’ Beiträge 1889, 24, p. 535 (s. spez. p. 566). 

125) Schnitzler, K. k. Gesellschaft der Aerzte in Wien. Sitzung v. 11. Mai 
1894. Wiener klin. Wochenschrift 1894, No. 20, p. 371. 

126) Schraube, Die Beziehungen der Thymusdrüse zum Morbus Basedowii. 
Inaug.-Diss. München 1908. 

127) Schridde, Die Bedeutung der eosinophil gekörnten Blutzellen in der mensch¬ 
lichen Thymus. Münchner med. Wochenschrift 1911, No. 49, p. 2598. 

128) Schnitze, Ernst, Diskussion zu Garrd 1. c. p. 58. 

129) Schnitze, K., Zur Chirurgie des Morbus Basedow. Mitteilungen aus 
Jen Grenzgebieten usw. 1906, 16, p. 161. 

130) Schulz, J., Ein weiterer Beitrag zur Frage der operativen Behandlung 
der Basedowschen Krankheit. Bruns’ Beiträge 1901, XXX, p. 638. 

131) Siegel, Ueber die Pathologie der Thymusdrüse. Berliner klin. Wochen¬ 
schrift 1896, No. 40, p. 887. 

132) Simmonds, Ueber die anatomischen Befunde bei Morbus Basedowii. 
Beferat auf der Deutschen Naturforscherversammlung, Karlsruhe 1911. Deutsche 
med. Wochenschrift 1911, No. 47, p. 2164. 

133) Soupault, Corps thyrolde et thymus dans la maladie de Basedow. Soc. 
anat. 1897; Gazette hebdomaire, 15 juillet 1897. 

134) Spencer, Exophthalmic goiter causing death by asphyxia. Transactions 
of the patholog. Soc. of London 1891, XLII, p. 299. Brit med. Journal I, p. 521, 
Lancet I, p. 543. 

135) Spisharny, Zur Frage von den Gegenanzeigen zur operativen Behand¬ 
lung des Basedow. (Bussisch.) Praktitscheski Wratsch 1911, No. 23. Bef. Central¬ 
blatt für Chirurgie 1911, No. 35, p. 1204. 

136) Starck, H., Klinik der Formes frustes des Morbus Basedowii (Thyreo- 
toxikosen). Beferat auf der Naturforscherversammlung, Karlsruhe 1911. Deutsche 
med. Wochenschrift 1911, No. 47, p. 2168. 

137) Steinlechner, Ueber das gleichzeitige Vorkommen von Morbus Base¬ 
dowii und Tetanie an einem Individuum. Wiener klin. Wochenschrift 1896, No. 1, p. 5. 

138) 8töhr, Ueber die Natur der Thymuselemente. Anatomische Hefte 95,1906. 

139) Sudeck, Ueber die chirurgische Behandlung des Morbus Basedowii. 
Münchner med. Wochenschrift 1911, No. 16, p. 837. 

140) Svehla, Ueber die Einwirkung des Thymussaftes auf den Blutkreislauf 
und über die sogenannte Mors thymica der Kinder. Wiener med. Blätter 1896, 
No. 46—52. 

141) Taty und Guörin, Sur un cas de maladie de Basedow traitä par l’in- 
gestion de thymus de veau et de thyroldine. Congr&s Frangais des mödecins alid- 
nistes etc. Bordeaux 1895. S6ance du 2. aoüt. Bef. Semaine mödicale 1895, p. 331. 

142) Thorbecke, Der Morbus Basedowii mit Thymuspersistenz. Ein Beitrag 
zur pathologischen Anatomie. Inaug.-Diss. Heidelberg 1905. 

143) Tillmanns, Lehrbuch der speziellen Chirurgie 1899, 6. Aufl., Bd. II, 
1. Teil, p. 604. 

144) Tod, C., A case of exophthalmic goiter treated by thymus gland. Brit. 
med. Journal, 25. Juli 1896. 

Centralblatt f. d. Gr. d. Med. u. Chir. XV. 19 


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172 


Eduard Melchior. 


146) Vincent nnd Sh een, The effects of intrayascnlar injections of eitracts 
of animal tissns. Journal of Anatomy and Physiologe 1903, 29. 

146) Watson, Thymna treatment in exophthalmic goiter. Clinical Journal, 
11. Dez. 1896. 

147) White, Haie, On the prognosis of secundary Symptoms and oonditionä 
of exophthalmic goiter. Brit. med. Journal 1886, II, p. 151. 

148) Ders., The pathology of the central nervous System in exophthalmic 
goiter. Ibid. 1889, I, p. 699. 

149) Wiesel, Zur Pathologie des chromaffinen Systems. Virchow’s Archiv 
1904, 176, p. 103 und 1906, Bd. CLXXX1II, p. 163. 

160) Wietfeld, Ueber die Basedowsche Krankheit. Tageblatt der 42. Vers, 
deutscher Naturforscher und Aerzte, p. 66. 

151) Witmer, Endresultate operativer Behandlung der Basedowschen Krank¬ 
heit Beitr. z. klin. Chir. 1900, 29, p. 191. 

Nur wenige Krankheiten haben im Laufe der Zeit einen so häufigen 
Wechsel hinsichtlich der theoretischen Auffassung ihrer Pathogenese 
erfahren wie der Morbus ßasedowii. 

Von Graves als eine Form der Hysterie, von v. Basedow als 
die Folge einer Dyskrasie — d. h. einer fehlerhaften Beschaffenheit 
und Mischung des Blutes im Sinne der alten Humoralpathologie — 
aufgefasst, folgten im bunten Wechsel die Sympathicustheorien von 
Köben undAran, Wietfeld’s Lehre von der primären Erkrankung 
des Nervus vagus, während Feröol, Ballet, Jendrassik u. a. das 
Leiden von einer ursprünglichen Erkrankung der Medulla oblon¬ 
ga ta abzuleiten suchten, wogegen die von C har cot und Buschan 
vertretene Neurosentheorie wiederum eine Annäherung an die ursprüng¬ 
liche Auffassung von Graves bedeutete. 

Eine praktisch brauchbare, im Einklang mit den tatsächlichen Ver¬ 
hältnissen stehende Theorie der Basedow’schen Krankheit schien 
indessen erst die zuerst von Möbius im einzelnen begründete Lehre 
von der thyreogenen Entstehung dieses Leidens zu bringen. 

Möbius erblickte in der Basedow’schen Krankheit den Aus¬ 
druck einer Hyperfunktion der Schilddrüse, die ja bei der 
Basedow’schen Krankheit stets pathologisch verändert gefunden wird; 
wenigstens sind Fälle mit anatomisch nachgewiesener Integrität der 
Schilddrüse bisher nicht bekannt geworden. Möbius’Beweise für die 
Richtigkeit seiner Hypothese stützten sich auf den gegensätzlichen 
Charakter des Basedow zum Myxödem — dem nachgewiesenermassen 
ein mehr oder weniger beträchtlicher Ausfall der Schilddrüsenfunktion 
zugrunde liegt — sowie vor allem darauf, dass es gelingt, durch chirur¬ 
gische Verkleinerung des Kropfes die Basedowsymptome zu vermindern, 
ja in vielen Fällen völlig zu beseitigen und damit eine Heilung der 
Krankheit herbeizuführen. 

Als ein weiterer Beweis für die Richtigkeit der Möbius’sehen 
Theorie wäre ausserdem noch der Umstand zu nennen, dass es möglich 
ist, durch Verabreichung von Schilddrüsensubstanz Basedowsymptome 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedow’schen Krankheit. 173 

künstlich hervorzurufen (v. Notthafft). Ebenso liesse sich der in 
manchen Fällen günstige therapeutische Effekt des Möbius’schen 
Serums — des sogenannten Antithyreoidins — in diesem Sinne ver¬ 
werten. 

Schien nun auf Grund dieser Beziehungen das vielumstrittene 
Basedowproblem wenigstens im Prinzip und nach der praktischen Seite 
hin befriedigend gelöst, so hat dasselbe neuerdings wieder eine erhebliche 
Verschiebung dadurch erfahren, dass von einigen Autoren neben der 
Schilddrüse nunmehr ein anderes Organ, die Thymus, als ein selbständig 
wirksamer Faktor innerhalb des Basedow’schen Symptomenkomplexes 
angesprochen, ja für die Erklärungen mancher Erscheinungen sogar in 
den Vordergrund der klinischen Betrachtung gerückt worden ist. 

Ehe ich der Entwicklung dieser Thymustheorie des Basedow 
im einzelnen nachgehen werde, möchte ich zunächst eine kurze Charakte¬ 
risierung dieses, zumal von Capelle heute vertretenen Standpunktes 
vorausschicken. 

Capelle fand bei mehreren Fällen von Basedow, die teils während, 
teils in unmittelbarem Anschluß an die Kropfoperation ad exitum ge¬ 
kommen waren, jedesmal eine große Thymus, zum Teil mit gleichzeitiger 
allgemeiner Hyperplasie des lymphatischen Systems („Status lymphaticus“ 
Pal tauf’s). Aufmerksam gemacht durch diese wiederholte Coincidenz 
ging nun Capelle in der Literatur diesen Beziehungen näher nach 
und kam dabei zu folgendem Resultat: 

„Während .... die an interkurrenten Krankheiten gestorbenen 
Basedowpatienten etwa zur Hälfte (44 %) die Thymus persistens s. hyper- 
trophica darboten, stieg diese Zahl bei den ohne Nebenkrankheiten rein 
an der Schwere ihres Basedow Eingegangenen auf 82 %, erreichte bei 
den op. und postop. Herztoden schliesslich 95%, ja schloss hei 
den letzteren, wenn wir einen durch grösseren Blutverlust komplizierten 
und deswegen nicht ganz einwandfreien Fall mitrechnen, mit einer 
Konstanz von 100% ab.“ 

Capelle zog hieraus den Schluss, dass die Thymusvergrösserung 
praktisch den „Indikator der Schwere“ der Basedow’schen 
Krankheit im gegebenen Falle darstelle. Der bekannte postoperative, 
beim Basedow so sehr gefürchtete Herztod sei als ein „regulärer 
Thymustod“ „ganz im Sinne der P alt au f’schen Lehre vom Status 
thymicus“ aufzufassen. In den Fällen, in denen es gelingt, vor der 
Operation bereits eine derartige Thymuspersistenz mit einiger Sicherheit 
festzustellen — Röntgenbild, sternale Dämpfung, nachweisliche Hyper¬ 
plasie lymphatischer Organe (Tonsillen, Milz) usw. — sei daher die 
Kropfoperation kontraindiziert 

Dieser Formulierung Capelle’s hat sich in der Folge auch 
eine Reihe anderer Chirurgen angeschlossen, so Delore in seinem 

12 * 


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Eduard Melchior. 


umfassenden Referate über die Basedowchirurgie auf dem Pariser 
Chirurgenkongress 1910,*) von russischer Seite Spisharny u. a. 

Auf dem Boden dieser Anschauungsweise bedeutete es nun nur 
noch einen logischen Schritt weiter, wenn man dazu überging in der¬ 
artigen Fällen nicht die Schilddrüse, sondern die Thymus 
operativ zu entfernen. Der Vorschlag hierzu ist bereits im 
Jahre 1899 von Rehn gemacht worden, ebenso hat Hänel 1909 von 
neuem auf diese Eventualität hingewiesen; ausgeführt wurde indessen 
diese Operation zuerst von Garrä im Jahre 1910 und zwar, soweit 
mitgeteilt ist, bisher in 2 Fällen. 

Es bedarf keiner weiteren Auseinandersetzung, dass dieser neue 
Gesichtspunkt in der Geschichte der Basedowoperationen eine gewaltige 
Umwälzung bedeutet Während es in den letzten Jahren schien, als 
ob mit den immer häufiger vorgenommenen Kropfoperationen beim 
Basedow sich hier der Chirurgie eines der dankbarsten Gebiete für 
kurative Erfolge eröffnete, erheben sich auf Grund dieser neuen Thymus¬ 
lehre Zweifel, ob die bisherigen Bestrebungen sich nicht überhaupt 
auf einem ganz falschen Wege bewegten; die Verantwortlichkeit für 
Todesfälle nach Schilddrüsenoperationen erfährt eine immense Steige¬ 
rung. Gerade wegen dieser ausgesprochen praktischen Bedeutung 
der Thymusfrage erschien es geboten, auf Grund des bisher Bekannten 
eine ausführliche Darstellung dieser Frage zu geben und zugleich den 
Versuch zu unternehmen, eine orientierende Scheidung zwischen tat¬ 
sächlich Bewiesenem und noch Hypothetischem zu treffen. Dieses Ziel 
bildet den Zweck der folgenden Darstellung. 

Wenn wir zunächst der historischen Entwicklung der Thymus¬ 
theorie des Basedow nachgehen, so knüpft sich dieselbe — wenigstens 
in praktischer Hinsicht — an die Frage der therapeutischen 
Thymusfütterung beim Basedow. 

Die Idee hierzu ging 1895 von Owen aus, und zwar unter Um¬ 
ständen, welche einer gewissen unfreiwilligen Komik nicht entbehren: 
Owen beabsichtigte, Schilddrüsensubstanz zu verfüttern; der mit der 
Lieferung beauftragte Schlächter verabreichte jedoch irrtümlicherweise 
Thymus und die Verwechslung wurde erst erkannt, als es dem Patienten 
bereits besser ging. 

Im gleichen Jahre teilte auch Cunningham günstige Erfahrungen 
über Thymusfütterung beim Basedow mit, späterhin McKie, C. Todd 
und andere. 

v. Mikulicz berichtete ebenfalls 1895 unabhängig von Owen 
über einen schweren typischen Fall von Basedow’scher Krankheit, 

*) „La consta tation d’un gros thymus est une contreindication opdratoire ab- 
solue ä notre avis“ (1. c. p. 66). 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedow’schen Krankheit. 


175 


der nach Zuführung von roher Hammelthymus in kurzer Zeit so ge¬ 
bessert wurde, dass die betreffende Patientin sich wieder völlig leistungs¬ 
fähig fühlte. Der Kropf selbst wurde dabei nicht merklich beeinflusst. 

Dauernde Erfolge scheint indessen die Thymustherapie beim Basedow 
nicht gezeitigt zu haben, wenigstens sind ausgedehntere Erfahrungen 
dieser Art nicht mitgeteilt worden, auch hat diese Behandlung wohl nie 
eine nennenswerte Verbreitung gefunden. 

Andere Autoren dagegen, wie Taty und Guörin, berichteten über 
Misserfolge, ebenso Dinkler; Maude wandte die Thymusfütterung 
sogar in 20 Fällen vergeblich an. Ed es konnte in einem Falle trotz 
langem Gebrauch des Präparates keine Besserung erzielen; Watson 
sah unter der Behandlung die Tachycardie zunehmen, während das 
Körpergewicht sich hob. Da nun bei einigen dieser Fälle, ebenso wie 
bei einem ungünstig beeinflussten Falle Reinbach’s die Sektion später 
eine persistente und vergrösserte Thymus nachwies, sprachen Thorbecke 
und später Capelle die Vermutung aus, dass vielleicht dieses 
Verhalten — Verschlechterung nach Thymusfütterung — sich dia¬ 
gnostisch zum Nachweise einer etwaigen Thymuspersistenz 
verwerten Hesse. Die Unsicherheit dieses Problems dürfte aber 
vielleicht am besten dadurch charakterisiert werden, dass Kocher — 
welcher bei einem Falle von Basedow mit sicher vorhandener Thymus- 
vergrösserung („exquisite Thymusdämpfung“ und Milzschwellung) unter 
Thymusfütterung eine Besserung des Allgemeinzustandes sah — im 
Gegenteil geradezu auf eine „Thymusbehandlung des Status thymicus“ 
hingewiesen hat 

Wir sind damit bereits zu der Frage der Thymuspersistenz 
resp. Thymusvergrösserung beim Basedow gekommen. 

Es scheint, dass Markham im Jahre 1858 als erster auf diese 
Coincidenz hingewiesen hat. Spätere sporadische Mitteilungen hierüber 
stammen von Mosler, Haie White, Spencer, Hezel, Pierre 
Marie und Marinesco, Lavfesnes, Reymond, Soupault und 
vielen anderen, ebenso hat Möbius in der zweiten Auflage seiner 
bekannten Monographie besonderen Nachdruck darauf gelegt, dass die 
Thymus beim Basedow auffallend oft persistent gefunden wird. In 
gleichem Sinne hat sich Weigert in einer mündlichen Mitteilung an 
Siegel ausgesprochen (Siegel 1. c.). 

Noch einen Schritt weiter ging Mackenzie, der im Anschluss 
an einen Vortrag von Edmunds, der ebenfalls die Häufigkeit dieser 
Coincidenz betont hatte, sich dahin äusserte, dass eine grosse Thymus 
allem Anscheine nach einen konstanten Befund beim Basedow dar¬ 
stelle. Diese Ansicht wurde von Bradford unterstützt, da dieser 
bei 4 Sektionen von Basedowfällen jedesmal eine grosse Thymus 
gefunden hatte. 

In welcher Weise auf Grund unserer neueren Erfahrungen diese 


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Eduard Melchior. 


Frage, ob eine grosse Thymus beim Basedow etwas Häufiges oder gar 
Regelmässiges darstellt, zu beantworten ist, wird weiter unten ausführlich 
dargelegt werden. 

Zuvor möchte ich jedoch kurz darauf eingehen, welche Vorstellungen 
man sich von der Bedeutung der Thymusvergrösserungen innerhalb 
des pathologischen Komplexes des Basedow zu machen suchte. Dies 
kann aber nicht geschehen, ohne zuvor die Veränderungen zu besprechen, 
die sonst am lymphatischen Apparate beim Basedow angetroffen 
worden sind. 

Im Jahre 1881 berichtete Gu6neau de Mussy, dass unter 4 
von ihm beobachteten Fällen 3 mal die rechtsseitigen Trachea!- und 
Bronchialdrüsen vergrössert gefunden wurden. Ueber anscheinend mehr 
temporäre Drüsenschwellungen machte G o w e r s Mitteilung. Fr. Müller, 
aufmerksam geworden durch den Befund von vergrösserten Lymph- 
drüsen in der Umgebung der Schilddrüse und der grossen Halsgefäsae 
bei einem Sektionsfall, konnte derartige Drüsenschwellungen nunmehr 
auch klinisch in allen Fällen von Basedow nachweisen. Müller’s 
klinische Befunde wurden 1905 von v. Hansemann auf Grund 
seines Sektionsmaterials bestätigt. Während aber Fässler nur in 11 
unter 51 Fällen durch die klinische Untersuchung eine derartige Lymph- 
drüsenschwellung am Halse — speziell der supraclavicularen und 
nuchalen — nachweisen konnte, ist A. Kocher geneigt, in dieser Ver- 
grösserung einen völlig regulären, gesetzmässigen Befund zu 
erblicken. Zwar sind nach Kocher diese vergrösserten Lymphdrüsen 
von aussen her nur selten durchzufühlen, da sie nicht bedeutend sind, 
sie wurden aber „bei der Operation fast immer gesucht und gefunden“. 
Vermisst wurden sie nur in 4 von 49 Fällen. 

In einer Reihe von Fällen nun, die zur Autopsie gelangten, zeigte 
es sich, dass diese lymphatische Hyperplasie nicht nur die Lymph¬ 
drüsen des Halses betraf, sondern in mehr oder weniger ausgedehnter 
Weise den gesamten lymphatischen Apparat überhaupt, 
also die Milz, Darmfollikel und Mesenterialdrüsen, den Waldeyer*sehen 
Schlundring (Gaumen-Rachen-Zungentonsille) usw. in Mitleidenschaft 
zog. Einen besonders prägnanten Fall dieser Art teilte Caro als zum 
Bilde der Pseudoleukämie gehörig mit; andere Fälle von multipler, 
wenn auch nur partieller Hyperplasie des lymphatischen Apparates 
wurden von Farner, K. Schultze u. a. beobachtet. Ich werde auf 
Details derselben noch zurückkommen. 

In der Mehrzahl derartiger Beobachtungen wurde nun ausserdem 
noch eine gleichzeitige Vergrösserung der Thymus verzeichnet. Mit¬ 
teilungen dieser Art liegen sehr zahlreich vor; ich nenne hier nur die 
Publikationen von Schnitzler, Hirschlaff, Haie White, 
v. Recklinghausen, Capelle und vielen anderen. 

Während nun in den älteren Darstellungen diese genannten Ver- 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedowschen Krankheit. 


177 


Änderungen in der Regel nur als rein anatomische Besonderheiten 
referiert werden, war es, wie es scheint, Schnitzler, welcher zuerst 
der Coincidenz von Basedow mit Thymusvergrösserung und dem ge¬ 
nannten Status lymphaticus auch eine spezifische klinische Be¬ 
deutung zugeschrieben hat. 

Es handelt sich dabei speziell um einen Erklärungsversuch des 
sogenannten postoperativen Basedowtodes. Man verstehthier¬ 
unter bekanntlich eine eigentümliche Todesart, die zwar auch gelegentlich 
spontan im Verlaufe des Basedow zur Beobachtung gelangt, die aber doch 
in erster Linie wegen der relativen Häufigkeit nach operativen Eingriffen 
eine ominöse Bedeutung erhalten hat. In der Regel geraten die Kranken 
nach der Operation in eine hochgradige Aufregung, es stellen sich Tremor, 
Jactationf Hyperthermie, Dyspnoe ein, der Puls steigt enorm an, bis 
schliesslich der Tod eintritt In selteneren Fällen kann das Ende auch 
mehr plötzlich unter dem Bilde einer momentanen Herzlähmung ein¬ 
treten. Die früher viel vertretene Annahme, dass es sich bei diesen 
Zuständen um die Folge eines acuten Uebertritts von Kropfsaft in die 
Zirkulation handelt, ist, wie ich an anderer Stelle auseinandergesetzt 
habe (L c.), heute wohl überwiegend verlassen worden. 

Schnitzler’s Fall, der mit zu den ältesten dieser Beobachtungen 
gehört, betraf eine 31jährige Frau mit Basedow, die */* Stunde nach 
ausgeführter Strumectomie ziemlich plötzlich collabierte und starb. Die 
Sektion ergab einen typischen Status thymico-lymphaticus: beträchtliche 
Partien der langen Röhrenknochen enthielten rotes Mark Schnitzler 
glaubte nun, diesen Todesfall im Sinne der Pal tauf'sehen Lehre vom 
Status thymicus auffassen zu sollen, und wies gleichzeitig darauf hin, 
dass man vielleicht in Anbetracht der nicht seltenen Coincidenz von 
Thymuspersistenz und Basedow mit der Indikationsstellung zur Operation 
von Basedowkröpfen recht vorsichtig sein müsse. 

Aehnüche Erfahrungen scheint auch Tillmanns gemacht zu 
haben, denn ich finde in der 6. Auflage seines Lehrbuches der Chi¬ 
rurgie von 1899 folgenden Passus: 

„Bei der Indikationsstellung zu einer Operation bei Morbus Base- 
dowii ist auch die Möglichkeit einer von Paltauf als Status thy¬ 
micus bezeichneten Körperbeschaffenheit in Betracht zu ziehen. 

Dieser Status thymicus bedingt eine geringe Widerstandskraft des 
Körpers und manche auffallend plötzliche Todesfälle müssen auf ihn 
zuriiekgeführt werden.“ 

Im gleichen Jahre gab Bonnet — dessen Arbeit mir im Original 
leider nicht zugänglich war — eine Zusammenstellung von 28 Fällen 
von Basedow mit persistierender Thymus. Unter 6 Fällen mit plötz¬ 
lichem Tod wurde letztere 4 mal angetroffen. Bonnet neigt daher 
ebe nfalls der Ansicht zu, dass die grosse Thymus mit für diesen Aus¬ 
gang verantwortlich zu machen sei. 


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Eduard Melchior. 


Ebenso hatte v. Mikulicz bereits im Jahre 1895 darauf hinge¬ 
wiesen, dass eine Hyperplasie resp. Persistenz der Thymus gerade bei 
schweren Fällen von Basedow’scher Krankheit nicht selten ge¬ 
funden wird. 

Eine neue Stütze für diese Ansicht schien nun das Ergebnis einer 
1905 von Thorbecke beigebrachten, auf einem Material von 85 Base¬ 
dowsektionen basierenden Statistik abzugeben. Bei 21 derselben bestand 
eine Thymuspersistenz. Thorbecke wies nun darauf hin, dass von 
17 Fällen seiner Statistik, welche den Gegenstand einer operativen 
Behandlung abgegeben hatten, nicht weniger als 12 „entweder direkt 
oder nach einigen Stunden bis einen Tag post operationem, 2 sogar 
während der Operation, und zwar alle sehr plötzlich und unerwartet 
gestorben sind; bei einigen anderen, die nicht operiert wurden, trat 
der Tod ebenso plötzlich ohne Vorboten ein ...“ usw. 

Auch Thorbecke neigt daher der Ansicht zu, dass diese plötz¬ 
lichen Todesfälle im Sinne der — später noch näher zu erörternden 
— Lehre Pal tauf’s vom Status lymphaticus aufzufassen seien; man 
müsste daher „mit doppelter Vorsicht an die Operation Basedow’scher 
Kranken gehen“. 

Die Konsequenzen, die Capelle unter Erweiterung der Statistik 
von Thorbecke aus diesen Verhältnissen gezogen hat, wurden bereits 
gleichsam als Einleitung zu diesem Thema vorausgeschickt. 

Capelle begründet also, wie oben erwähnt, seine Ansicht, dass 
der Status thymicus (resp. lymphaticus) vorwiegend ein Charakteristikum 
der schweren prognostisch ungünstigen Basedowfälle darstelle, damit, 
dass eine grosse Thymus unter den accidentell gestorbenen, d. h. den 
nicht an der Schwere der Erkrankung selbst zugrunde gegangenen Fällen 
nur in einer Häufigkeit von 44°/ 0 gefunden würde, während sie bei 
denen, die während oder bald nach der Operation ad exitum gekommen, 
so gut wie konstant, d. h. in 100% vorhanden sei. 

Von diesen Ausführungen Capelle’s hat der letztgenannte Passus, 
dass nämlich bei den eigentlichen operativen resp. postoperativen Basedow¬ 
todesfällen in annähernd 100 % eine grosse Thymus gefunden wird, auf 
Grund einer Anzahl neuerer statistischer Mitteilungen eine weitgehende 
Bestätigung erfahren. 

So berichtete Behn auf der Naturforscherversammlung in Karls¬ 
ruhe 1911, dass unter 8 operativen Todesfällen 7 mal (= 87,5%) eine 
Thymuspersistenz angetroffen wurde, ebenso fand E. Schultze unter 
9 entsprechenden Fällen der Bier’schen Klini k 8mal (= 89%) bei der 
Sektion eine vergrösserte Thymus, ln gleicher Weise wurde in den 
tödlich verlaufenden Fällen von v. Beck eine Thymuspersistenz nach¬ 
gewiesen. Unter 5 operativen Basedowtodesfällen der Münchener Klinik 
fand sich nach Gebele eine Thymuspersistenz 4mal (=80%) usw. 

Demgegenüber muss allerdings betont werden, dass in einigen 


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Die Beziehungen der Thymns zur Basedow’schen Krankheit 


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anderen Statistiken das prozentuale Vorkommen einer grossen Thymus 
bei den operativen Basedowtodesfällen als erheblich niedriger be¬ 
ziffert wird. 

So wurde nach Baruch unter 6 Sektionsfallen der Breslauer 
Klinik eine grosse Thymus nur 3mal gefunden; über identische Zahlen 
berichteten Leischner und Marburg aus der v. Eiselsberg’schen 
Klinik, während nach Schultze unter 5 operativen Todesfällen 
Bi edel’s eine grosse Thymus überhaupt nur einmal vorhanden ge¬ 
wesen sein soll. Ebenso fehlt bei 2 von Landström mitgeteilten 
Sektionsprotokollen typischer Basedowtodesfälle jegliche Notiz einer 
Thymusvergrösserung usw. 

'Wahrscheinlich dürfte jedoch dieser auffallende Unterschied bis zu 
einem gewissen Grade darauf' zurückzuführen sein, dass in den letztge¬ 
nannten Statistiken zum Teil auch noch ältere Fälle figurieren, bei 
denen es nicht ausgeschlossen erscheint, dass bei der Sektion das Ver¬ 
halten der Thymus nicht immer so eingehend untersucht wurde, wie es 
heutzutage auf Grund des aktuellen Interesses an dieser Frage durch¬ 
weg geschieht 

Bezüglich der Frage nun, ob und inwieweit in derartigen Beobach¬ 
tungen der tödliche Ausgang durch einen gleichzeitig bestehenden Status 
thymicus resp. lymphaticus bedingt ist, dürfte es sich empfehlen, von 
vornherein solche Fälle auszuschliessen, bei denen der übrige 
Sektionsbefund bereits eine ausreichende Todesursache 
ergab. Es ist dies eine Forderung, deren Notwendigkeit ich bereits 
1910 in meiner citierten Arbeit begründet habe. Auf dem Chirurgen¬ 
kongress 1911 haben sich Riedel sowie Hoennicke gleichfalls mit 
Entschiedenheit in diesem Sinne ausgesprochen. 

In erster Linie kommen hierbei Erkrankungen des Herzens in 
Frage. Auf diese Coincidenz hat schon Thorbecke auf Grund der 
Tatsache hingewiesen, dass unter seinen 21 Fällen mit Thymuspersistenz 
„13 mal eine Vergrösserung des Herzens gefunden wurde, und zwar 
7 mal mit, 6 mal ohne organische Grundlage .. 

Als ein prägnantes Beispiel hierfür möchte ich folgenden Fall 
Hämig’s (V) anführen, bei dessen Beurteilung man wohl nur schwanken 
kann, ob die postoperative Tetanie noch neben den schweren Herz¬ 
veränderungen mit als Causa mortis heranzuziehen ist: 

19 j&hriges Mädchen, Hemistramektomie; am Abend des OperationBtages Tetanie- 
stellnng der Finger, Troassean positiv; Pat. stirbt nnter dem Bilde der Herzinsuffi- 
denz and des Deliriums cordis. Die Sektion ergibt sehr grosse Thymus, leichte Stauungs- 
organe, „starke Hypertrophie und Dilatation des linken Ventrikels, Insufficienz der 
Mitralis, deren Schliessungsränder warzig verdickt sind. Einige Sehnenfäden mitein¬ 
ander verwachsen. Im Herzfleisch fibröse Schwielen.“ 

Ebenso heben Leischner und Marburg hervor, dass in einem 
ihrer Todesfälle neben dem Status thymicus noch „eine schwere Myo- 
degeneratio cordis“ bestand usw. 


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Eduard Melchior. 


In einigen weiteren Fällen war der tödliche Ausgang durch eine 
postoperative Pneumonie bedingt, während die Sektion ausserdem 
als Nebenbefund noch das Vorhandensein einer grossen Thymus auf¬ 
deckte. 

Einen derartigen Fall hat Bi edel auf dem Chirurgenkongress 1911 
erwähnt; eine andere Beobachtung dieser Art ist ebenfalls von Leischner 
und Marburg mitgeteilt worden usw. 

In einem weiteren, von A. Kocher (No. XXV ffl) mitgeteilten 
Fall — der übrigens von Capelle wohl nicht mit Unrecht sogar zu 
den „accidentell“ verstorbenen gezählt wird — bieten ebenfalls schon 
der klinische Verlauf und der übrige Sektionsbefund eine hinreichende 
Todesursache: 

33 jährige Frau, Basedow seit 8 Jahren. Starker Exophthalmus. „Starkes 
Oedem beider Unterschenkel Die Zunge und die Hände zittern exquisit. Der Puls 
vor der Operation 168!“ 

Operation: „Excision des ganzen rechten und eines Teiles des linken Lappens 
mit Ligatur der A. thyreoidea sup. sin. Nach der Operation zunehmende Unruhe, 
am 3. Tage tritt Icterus ein und deutliche Lebervergrößerung.“ f am 4. Tage. Die 
Sektion ergibt universellen Icterus. Leber überragt in der Mittellinie um 10 cm den 
Schwertfortsatz, Thymus ca. 3—4 ccm. Lobuläre Pneumonie, Leber und Nieren ver¬ 
fettet. Herzdilatation. Milztumor. 

Es handelt sich also nach Befund und Verlauf, wie auch Kocher 
annimmt, tim einen Tod durch Intoxikation. 

Es ist nicht notwendig, dieselbe — ob Narkose zur Anwendung 
gelangte, ist der Mitteilung Kocher’s leider nicht zu entnehmen — 
der Operation zur Last zu legen, da, wie ich dem eingehenden Beferat, 
das Sattler diesem Punkte in seiner Monographie widmet, entnehme, 
diese Form von Icterus auch spontan bei der Basedow’schen Krankheit 
vorkommt Derselbe ist dabei stets „ein Symptom von ernster pro¬ 
gnostischer Bedeutung“. „Aus der Gesamtheit der klinischen und ana¬ 
tomischen Befunde geht zur Evidenz hervor, dass der im Verlaufe 
der Basedow’schen Krankheit auftretende Icterus kein 
Betentionsicterus ist, sondern eine Form von Icterus 
gravis, bedingt durch toxische Einflüsse“ (Sattler 1. c. 
p. 264). 

Näheres über diese interessanten Verhältnisse scheint bisher nicht 
bekannt zu sein. 

Es ist indessen zugegeben, dass in einer weiteren grösseren Zahl 
von Fällen die am Gefässsystem usw. gefundenen anatomischen Ver¬ 
änderungen vielleicht nicht ohne weiteres als genügende Todesursache 
anzusprechen sind. Gerade diese Fälle sind es nun, welche zu der An¬ 
nahme geführt haben, dass hier der Tod auf das Vorhandensein einer 
grossen Thymus zurückzuführen sei, analog dem sogenannten Thymus- 
tod resp. dem Status lymphaticus Paltauf’s. 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedowschen Krankheit. 181 

Es wird daher notwendig sein, zunächst eine kurze Erklärung 
dieser Begriffe zu geben. 

Eine vergrösserte Thymus kann — wie Grawitz zuerst im Jahre 
1888 feststellte — dadurch gelegentlich den Tod herbeiführen, dass sie 
Auf die Luftwege komprimierend einzuwirken vermag, und zwar in 
extremen Fällen bis zur völligen Verlegung der Luftzufuhr. 

Es ist dies ein Modus, der in einwandfreier Weise nur bei 
kleinen Kindern — meist Säuglingen — beobachtet worden ist 
Es ist bekannt, dass Fälle dieser Art auch bereits in vivo mehreremals 
richtig diagnostiziert und teils durch Vorlagerung des Organs, teils durch 
Thymectomie erfolgreich operiert worden sind (z. B. von Kehn, 
König u. a. — vgl. hierüber die Zusammenstellung bei Klose und 
Vogt). 

Fehlen dagegen bei Kindern klinisch vorausgegangene suffocato- 
rische Attacken, so dürfen plötzliche Todesfälle im Kindesalter nur mit 
grösster Reserve auf eine etwa gefundene grosse Thymus bezogen werden. 
„Richter weist insbesondere darauf hin, dass häufig in einer acuten 
capillären Bronchitis, die unerkannt blieb, eine hinreichende Erklärung 
•des plötzlichen Todes gegeben ist“ (Biedl). 

Wie indessen bereits bemerkt, scheint dieser „mechanische 
Thymustod“ nur für das frühe Kindesalter eine Bedeutung zu be¬ 
sitzen, nicht aber für Erwachsene; auch speziell beim Basedow sind 
Fälle, in denen ein Erstickungstod einwandsfrei auf eine vergrösserte 
Thymus zurückgeführt werden konnte — Rehn schien dieses früher 
anzunehmen (1. c. p. 176) —, nicht bekannt. In den neueren Diskussionen 
über die Basedowthymus ist daher auch die Theorie des suffocatorischen 
Thymustodes völlig verlassen worden. 

Ein viel komplizierteres und schwierigeres Problem bietet dagegen 
die Frage des Status thymico-lymphaticus Paltauf’s. 

Pal tauf wurde zur Aufstellung dieses besonderen pathologischen 
Begriffs dadurch geführt, dass er in einer Reihe von Fällen bei Indivi¬ 
duen, die plötzlich, zum Teil ohne anatomisch erkennbaren zureichenden 
Grund ad exitum gekommen waren, eine grosse Thymus neben einer 
allgemeinen Hyperplasie des Lymphsystems — Lymphdrüsen, Tonsillen, 
Milz, Knochenmark — nachweisen konnte. 

Pal tauf betrachtete nun bemerkenswerterweise nicht etwa 
jene hyperplastische und persistente Thymus als Ur¬ 
sache des Todes, sondern er erklärte den Eintritt desselben durch 
die Annahme einer allgemeinen konstitutionellen Ernährungsstörung, in 
deren Rahmen die Hyperplasie der genannten Organe nur die Be¬ 
deutung eines äusserlich erkennbaren Symptoms besitzt. 

Ich möchte nun der näheren Erörterung dieses Status thymico- 
lymphaticus (Paltauf) die Bemerkung vorausschicken, dass es vielleicht 
überhaupt noch diskutabel erscheinen kann, ob derselbe ohne weiteres 


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182 


Ednard Melchior. 


und in jedem Falle mit den hyperplastischen Zuständen des Lymph- 
apparates beim Basedow identifiziert werden muss. In diesem Sinne 
wäre besonders darauf hinzuweisen, dass bei dem Status lymphaticus 
Paltauf’s neuerdings von Bartel — ähnlich auch von Neusser, 
Kolisko u. a. — „eine allgemeine hypoplastische Konstitution“ 
in den Vordergrund gerückt wird, als deren anatomischer Ausdruck 
u. a. eine angeborene Enge der Aorta und der peripheren Gefässe, auf¬ 
fallende Kleinheit des Herzens, zarter Knochenbau, Hypoplasie der 
Genitalien usw. gelten. Wie sofort ersichtlich, entsprechen diese Befunde 
zum Teil denen, wie sie Virchow bei der Chlorose beschrieben hat 
Wenn man indessen die Sektionsprotokolle von Basedowfällen mit 
Thymuspersistenz auf diese „hypoplastischen“ Organanomalien hin 
durchsieht, so ergibt sich hierbei eine auffallend geringe Aus¬ 
beute. So fand sich unter den nicht wenigen Protokollen, welche wir 
auf unsere Rundfrage erhielten (cf. w. u.), auch nicht ein einziges Mal 
ein derartiger Befund vermerkt. Möbius weist in seiner Monographie 
wohl auf eine erworbene Atrophie der Genitalien, Schwund der Scham¬ 
haare usw. hin, das Vorkommen einer kongenitalen Hypoplasie wird 
jedoch von ihm nicht erwähnt. Unter den 75 Fällen der Statistik 
Capelle’s wird das Bestehen von Hypoplasien im Genitalgebiet 5mal 
verzeichnet. Ausdrücklich an der Hand konkreter Beobachtung kon¬ 
statiert finde ich die Coincidenz des hypoplastischen Symptomenkom- 
plexes mit Basedow sonst nur noch bei Leischner und Marburg. 

Nach Koch sollen sogar gewisse histologische Unterschiede im 
Aufbau der Thymus beim Basedow gegenüber ihrer Struktur beim 
Status thymico-lymphaticus Paltauf’s bestehen (cf. w. u.). 

Ich glaube daher, dass dieser Umstand wohl Beachtung ver¬ 
dient, speziell bezüglich der Frage, ob diese Veränderungen der Thymus 
und des Lymphapparates beim Basedow etwas Erworbenes darstellen 
oder auf eine primäre Konstitutionsanomalie zurückzuführen sind; es 
wird hiervon noch später die Rede sein. 

Ferner ist im Anschluss hieran hervorzuheben, dass der meist unter 
dem Bilde eines allgemeinen Erregungszustandes sich abspielende 
postoperative Basedowtod in dieser Form sich wesentlich unterscheidet 
von dem momentan synkopeartigen Tode, wie er als charakteristisch 
für den Status lymphaticus Paltauf’s gilt 

Ein gewisses aprioristisches Bedenken gegen die Annahme, dass 
der sogenannte Basedowtod auf die Anwesenheit einer grossen Thymus 
zurückzuführen ist, könnte schliesslich noch durch folgende Tatsache 
hervorgerufen werden: 

Bekanntlich sind die postoperativen Todesfälle nach Strumektomie 
etwas für die Basedow’sche Krankheit Spezifisches; nach der Operation 
gewöhnlicher Kröpfe wird dagegen etwas Aehnliches meines Wissens 
nicht beobachtet 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedowschen Krankheit. 


183 


Bemerkenswerterweise findet sich aber gelegentlich 
auch bei gewöhnlichen Strumen eine grosse Thymus, 
genau so wie bei den Basedowkröpfen. 

Der älteste hierher gehörige Fall wurde von Astley Cooper 
mitgeteilt: 

Ein 19 jähriges Mädchen leidet an zunehmender Atemnot und geht schliesslich 
an Suffokation zugrunde. Die Sektion ergab neben der Struma eine grosse Thymus, 
welche die ganze Trachea umwachsen und in der Querrichtung komprimiert hatte. 

Natürlich liegt hier noch immer die Möglichkeit offen, dass ein 
Basedow übersehen worden ist. 

Gluck’s Fall betraf ein 18jähriges Mädchen mit grosser Struma, 
die durch Kompression der Trachea zu schweren, suffokatorischen Er¬ 
scheinungen geführt hatte; Strumektomie schwierig, Dauer der Operation 
2 V« Stunden. Unmittelbar nach derselben stellt sich ein acutes Lungen¬ 
ödem ein, dem die Patientin im Verlaufe von 6 Stunden erliegt. Die 
Sektion ergibt das Vorhandensein einer 55 g schweren Thymus; von 
dem Vorhandensein von Basedowsymptomen wird nichts erwähnt 

Wie Bossle sodann uns schriftlich mitteilte, beobachtete er in 
2 Fällen die Kombination von Kropf mit Status thymico-lymphaticus, 
ohne dass gleichzeitig ein Basedow vorlag. 

Im ersten Falle handelte es sich um eine gewöhnliche Struma, 
der Tod erfolgte durch Ersticken; der andere betraf eine Struma 
maligna. 

Besonders eingehend hat sich über diese Verhältnisse v. Hanse - 
mann in seiner schriftlichen Mitteilung geäussert: 

v. Hansemann ist der Ansicht, dass eine Vergrösserung der 
Thymus „nicht bloss bei Basedow’scher Struma, sondern auch bei anderen 
Kropfformen, die mit Basedow nichts zu tim haben und auch nicht 
unter Erscheinungen der Basedowschen Krankheit verlaufen, vor¬ 
kommt. Seit der Publikation von Hart habe ich bei allen Kropf¬ 
sektionen darauf geachtet, und zwar nicht immer, aber in bei weitem 
den meisten Fällen eine vergrösserte Thymus gefunden.“ 

Auf diese Coincidenz hat auch Virchow bereits im 3. Bande 
seiner Geschwulstlehre (p. 61 f.) ausdrücklich hingewiesen. 

Bartel rechnet sogar eine kolloide Entartung der Schilddrüse 
mit zu den anatomischen Konstituentien des Status thymico-lymphaticus. 

Eine weitere Ergänzung zu diesen anatomischen Befunden bildet 
die Tatsache, dass gelegentlich auch bei gewöhnlichen, nicht unter dem 
Bilde des Hyperthyreoidismus einhergehenden Kröpfen eine ly mph o- 
cytäre Verschiebung des Blutbildes beobachtet wird. So fand 
Bühl er bei 40 gewöhnlichen Kropffällen der Bomber g’schen Klinik 
12 mal eine Lymphocytose. Ueber ähnliche Erfahrungen berichteten 
Charlotte Müller, Carpi, auch Käppis u. a. 

Ob hier etwa besondere Unterschiede, je nach der Art der 


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Eduard Melchior. 


Kröpfe — endemisch oder sporadisch — bestehen, scheint bisher nicht 
bekannt zu sein. 

Es haben daher auch eine Reihe von Autoren nach einer von der 
Definition Paltaufs unabhängigen, speziell für die Basedow¬ 
thymus in Frage kommenden Erklärung bezüglich ihres möglichen 
Einflusses auf den Eintritt, des Todes gesucht 

Nach v. Gierke wäre dieser Zusammenhang vielleicht so zu ver¬ 
stehen , dass pathologische Schilddrüsenfunktion und pathologische 
Thymusfunktion sich bis zu einem gewissen Grade kompensieren. Wird 
nun die Struma entfernt, oder unterhegt sie — wie in einem von 
Gierke beobachteten Falle — einer spontanen Rückbildung, so wäre 
damit — die Richtigkeit obiger Prämisse vorausgesetzt — die Mög¬ 
lichkeit einer „thymogenen Autointoxikation“ gegeben. 

Diese Vermutung, die von Hart lebhaft aufgegriffen und unter¬ 
stützt worden ist, erscheint jedoch schwer vereinbar mit der Tatsache, 
dass, wie ich in meinem genannten Referate näher ausgeführt habe, 
der postoperative Basedowtod keineswegs etwa an die Vornahme einer 
Strumaoperation gebunden ist, sondern in gleicher typischer Weise auch 
nach beliebigen anderen Eingriffen beobachtet worden ist. 

Die Unsicherheit dieser ganzen Frage mag übrigens daraus hervor¬ 
gehen, dass Rössle an Stelle eines antagonistischen Verhaltens von 
Basedowstruma und -Thymus sogar an Parallelvorgänge seitens dieser 
Organe denken möchte. 

Gemeinsam ist jedoch allen den genannten Autoren, zu denen auch 
Thorbecke, Capelle u. a. in diesem Sinne sich gesellen, dass sie 
zur Erklärung des postoperativen Basedowtodes auf toxische Ein¬ 
flüsse seitens der Thymus rekurrieren. 

Diese Frage nun, ob es denkbar ist, dass die Thymus eine innere 
toxische Sekretion besitzt, lässt sich a priori nicht ohne weiteres ent¬ 
scheiden, da dieselbe aufs engste mit dem noch nicht ganz geklärten 
Problem zusammenhängt, ob die Thymus im postfötalen Leben 
als ein lymphoides oder als ein epitheliales (drüsiges) 
Organ anzusehen ist Mit der Annahme einer lymphatischen Natur 
derselben — mit Ausnahme der funktionell wohl nicht in Betracht 
kommenden Hassal'sehen Körperchen — wäre ja natürlich die 
Existenz einer inneren Sekretion schwer vereinbar, da eine innere 
Sekretion seitens der Lymphdrüsen nicht bekannt ist Auf diesem 
Standpunkt steht namentlich v. Hansemann: „Die Wirkung der 
Thymusdrüse kann in der Tat nicht anders sein als die irgendeines 
lymphatischen Organes.“ 

Nach den Untersuchungen von St Öhr wäre dagegen die Thymus 
als ein epitheliales Organ anzusehen, dessen Zellen nur äusserlich 
eine täuschende Aehnlichkeit mit Lymphocyten besitzen. Indessen 
scheint eine positive Klär ung in dieser Frage nach dem Urteil der 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedow’schen Krankheit. 


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Fachleute noch nicht erbracht worden zu sein. „Eine Entscheidung 
zwischen diesen Ansichten ist noch nicht gefällt Möglich, dass feinere 
Zelluntersuchungen, speziell Färbungen auf spezifische Granulationen^ 
uns in dieser Frage weiterbringen“ (Gierke). 

Es sind nun zur Stütze der Hypothese, dass dem postoperativen 
Basedowtod eine von der Thymus ausgehende Intoxikation zugrunde 
liege, von Thorbecke, Capelle ü. a. Versuche, die von Svehla 
angestellt wurden, herangezogen worden. 

Svehla fand, dass das wässerige Extrakt der Thymus sowohl 
vom Menschen als auch vom Binde, Hunde usw. bei Hunden intravenös 
injiziert eine deutliche Blutdruckemiedrigung zur Folge hat Basch,, 
der diese Befunde bestätigte, sah bei Kaninchen oft schon nach ge¬ 
ringen Gaben allgemeine Krämpfe und den Tod eintreten. Nach 
Svehla beruht diese Drucksenkung auf einer Parese resp. Lähmung 
der Vasokonstriktoren, die auftretende Tachycardie auf einer direkten 
Wirkung auf den Herzmuskel selbst. 

„Die nach grösseren Dosen zuweilen eintretende Respirationslähmung 
und der Herzstillstand sind nur sekundäre Folgen der peripheren Vaso¬ 
motorenlähmung“ (Biedl). 

Nach Svehla kommt erst dem postfötalen Thymusextrakt die 
oben geschilderte Eigenschaft zu; die Wirksamkeit desselben nimmt an¬ 
scheinend progressiv in den ersten Lebensjahren zu und ist auch noch 
am Ende des 3. Jahrzehnts deutlich nachweisbar. 

Bezüglich der Bewertung dieser Tatsachen für die menschliche 
Pathologie machten indessen Vincent und Sh een darauf aufmerksam, 
dass ähnlich wirkende blutdrucksenkende Extrakte, wie aus der Thymus, 
auch aus anderen Geweben gewonnen werden können. 

Vor allem gelang es Popper, den Nachweis zu führen, dass es 
sich bei der von Svehla beobachteten Wirkung des Thymusextraktes 
nicht um eine spezifisch-toxische Eigenschaft des Thymusgewebes 
handeln kann: 

„R. Popper brachte den Beweis, dass die nach intravenöser In¬ 
jektion homologer Thymusextrakte eintretende tiefe Blutdrucksenkung 
sowie der unter allgemeinen Erstickungskrämpfen einsetzende Herz¬ 
stillstand nicht auf einer spezifischen Giftwirkung der Thymusextrakte 
auf die Zirkulationsorgane beruhen, sondern auf die allgemeine Eigen¬ 
schaft von Gewebsextrakten, intravasculäre Gerinnungen und auf diesem 
Wege Zirkulationsstörungen zu erzeugen, zurückzuführen sind. Popper 
fand bei den durch Thymusextrakte getöteten Kaninchen ausgebreitete 
Gerinnungen im Gefässsystem und im Herzen; bei Hunden, die sich 
gewöhnlich nach der Extraktinjektion erholten, war die Thrombenbildung 
nur auf einzelne Gefässe beschränkt. Nach Aufhebung der Ge¬ 
rinnbarkeit des Blutes mittels Blutegelextrakt bleibt die 
toxische Wirkung der Thymusextrakte vollkommen aus und die 


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Eduard Melchior. 


Blutdrucksenkung ist erst bei Verwendung sehr grosser Dosen in ge¬ 
ringem Ausmasse nachweisbar"’"). 

Da diese Thymusextrakte auch nach dem Kochen wirksam bleiben, 
ist Biedl der Ansicht, dass dieselben als wirksames Agens nicht ein 
Ferment enthalten, sondern nur die Bildung eines koagulierenden 
Fermentes anregen. 

Durch diesen Nachweis aber, dass die von Svehla gefundene 
Wirksamkeit der Thymusextrakte keine spezifische ist, wird die 
Theorie eines toxischen Thymustodes „ihrer wichtigsten Stütze beraubt“ 
(Biedl). 

Allerdings hat Hart im Jahre 1908 über einen plötzlichen Todes¬ 
fall mit Thymushyperplasie — ohne Basedow — berichtet, bei dem es 
ihm gelang, mit dem steril verriebenen Organ, welches Meerschweinchen 
intraperitoneal injiziert wurde, diese Tiere unter Eintritt einer Parese 
der hinteren Extremitäten und einer bedeutenden Pulsbeschleunigung in 
kürzester Frist zu töten. Kontrollversuche, die mit gewöhnlicher Kalb¬ 
thymus angestellt wurden, verliefen dagegen völlig negativ. 

Es würde diese — allerdings einzig dastehende — Beobachtung 
Hart’s also möglicherweise darauf hindeuten, dass der pathologisch 
persistenten resp. hyperplastischen Thymus vielleicht prinzipiell eine 
andere sekretorisch-toxische Bedeutung zukommt als dem normalen 
Organe. 

In diesem Sinne könnten einige Versuche von Bireher (Mit¬ 
teilung an Garrö) verwertet werden. Bircher konnte nämlich bei 
Hunden 2 mal „einen ausgesprochenen Basedow“ erzeugen durch intra¬ 
peritoneale Implantation einer lebensfrischen pathologisch persistieren¬ 
den Thymus: 

„Hauptsymptome: Tachykardie 150, nach Apathie Aufregungs¬ 
zustand, Tremor und nach wenigen Wochen (bei kropffreiem Wasser) 
eine Struma, eine Lymphocytose. Nach Exstirpation der Struma gingen 
die Tiere unter verstärkter Tachykardie und Tremor zugrunde. Die 
wichtigste Beobachtung dabei war nach der Thymektomie bei beiden 
Tieren weite Lidspalte, weite Pupillen, ausgesprochene Protrusio bulbi.“ 

Diesen Versuchen Bircher’s stehen jedoch Experimente von 
G e b e 1 e entgegen, die ein völlig negatives Ergebnis zeitigten. G e b e 1 e 
implantierte 2 Hunden je eine operativ entfernte Basedowthymus 
unter die Bauchhaut, einem 3. Kontrollhund eine Thymus, die von 
einem gewöhnlichen Kropffall stammte. In allen 3 Fällen blieb die 
Implantation ohne jeden ersichtlichen Einfluss auf das Befinden der 
Tiere. 

Angesichts dieser Widersprüche dürfte daher ein endgültiges Urteil 
in dieser Frage verfrüht erscheinen. 


*) Cit. nach Biedl, 1. c. p. 116f. 


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Die Beziehungen der Tbymos zur Baaedow’schen Krankheit. 


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Schridde hat nun neuerdings die Vermutung ausgesprochen, dass 
der negative Ausfall der bisherigen Experimente möglicherweise durch 
die Annahm e zu erklären ist, dass die Thymus keine einheitliche Funktion 
besitzt, sondern dass eine Art von Antagonismus zwischen der Tätigkeit 
von Binde und Mark besteht Wenn man also mit dem Gesamtorgan 
arbeitet, sei es auf Grund dieser Voraussetzung denkbar, dass die 
toxischen Faktoren sich in ihrer Wirkung gegenseitig aufheben. 
Schridde fordert daher ein getrenntes Experimentieren mit der 
Mark- resp. Bindensubstanz. Aber auch unter diesen Kautelen hat 
Schridde positive Ergebnisse bisher nicht zu erzielen vermocht 

Für die praktische Beurteilung dieser Frage ist schliesslich noch 
zu betonen, dass die multiplen Thrombosen, wie sie für den experimentellen 
„Thymustod“ Svehla’s charakteristisch sind, in der Pathologie des 
postoperativen Basedowtodes anscheinend keine Bolle spielen, da ihr 
Vorkommen, wie eine Durchsicht der Literatur lehrt, nirgends erwähnt 
wird. 

Interessant in dieser Hinsicht ist ausserdem noch die oben 
citierte Angabe Popper’s, dass durch Aufhebung der Gerinn¬ 
barkeit des Blutes die Toxizität des Thymusextraktes 
aufgehoben wird. Nun hat aber Kocher gerade darauf hinge¬ 
wiesen, dass beim Basedow die Gerinnungszeit des Blutes eine ver- 
grös8erte zu sein scheint, eine Feststellung, die sich durchaus mit dem 
Eindruck vereinigen lässt, den wohl jeder Chirurg bei der Operation 
von Basedowstrumen gewinnt. Man müsste demzufolge also eher eine 
gewisse Paralysierung der hypothetischen Thymustoxine beim Basedow 
erwarten. 

Eine andere Möglichkeit der Erklärung der operativen Basedow¬ 
todesfälle auf Grund eines vorhandenen Status thymico-lymphaticus wäre 
■dagegen vielleicht in einer gleichzeitigen Veränderung des chrom* 
affinen Systems zu suchen, analog dem Vorgänge von Wiesel, 
welcher bei zwei Fällen von Status thymicus bei Erwachsenen als Todes¬ 
ursache eine Hypoplasie des chromaffinen Systems angesprochen hat. 
Als vermittelndes Glied nimmt Wiesel dabei eine Störung der blut- 
drucksteigemden, den Tonus des Herzens und der Gefässe erhöhenden 
Adrenalinsekretion an. „Bei mangelhafter Lieferung dieses Sekretes 
würden eben Noxen, welche unter normalen Verhältnissen bloss vorüber¬ 
gehende Hypotonie hervorrufen, direkt zu Gefässlähmung und Herz¬ 
stillstand führen.“ Wie Hart indessen bereits betonte, sind diese Befunde 
Wiesel’s — für die ausschliessliche Thymushyperplasie wenigstens 
— bisher von keiner Seite bestätigt worden. Dank des Entgegen¬ 
kommens von Herrn Geheimrat Schmorl kann ich ausserdem mit- 
teilen, dass auch in 2 Fällen von Basedow mit Thymuspersistenz, von 
denen der eine nach Strumektomie, der andere kachektisch unter den 
Erscheinungen der Herzschwäche zugrunde gegangen war, beide Male 

Centralblatt f. d. Gr. d. Med. u. Chir. XV. 


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188 


Eduard Melchior. 


sich am chromaffinen System keine Veränderungen nachweisen liessenr 
insbesondere bestand keine Störung in der Adrenalinproduktion. 

Ich erwähne noch zum Schluss, dass allerdings Bossle in einem 
Falle von Strumektomie bei gewöhnlicher Struma — anscheinend ohne 
Thymuspersistenz und Status lymphaticus! — eine Störung im chromaf¬ 
finen System zur Erklärung des postoperativen Herztodes vermutungs¬ 
weise herangezogen hat. Ich lasse den kurzen Bericht hierüber wört¬ 
lich folgen: 

„Vikariierende massige Hypertrophie der rechten 
Nebenniere bei totaler Aplasie der linken bei einem 16jährigen 
Mädchen; Herztod nach Strumektomie; Insufficienz der einzigen nicht 
genügend hypertrophischen Nebenniere?“ 


Die wichtigste positive Stütze für die Annahme, dass der post¬ 
operative Basedowtod in einen kausalen Zusammenhang mit einem etwa 
vorhandenen Status thymicus zu setzen ist, bildet daher einstweilen die 
statistische Angabe Cap eile’s, dass unter den accidentell verstorbenen 
Basedowfällen eine Thymuspersistenz in etwa der Hälfte der Fälle (44 %) 
gefunden wird, während sie bei den der operativen Mortalität zur Last 
fallenden Todesfällen eine Häufigkeit von nahezu 100 °/ 0 erreicht. 

An und für sich würde allerdings auch diese Feststellung kaum 
dazu ausreichen, um eine absolute Contraindikation gegen die Kropf¬ 
operation beim Basedow aus dem Nachweise einer Thymuspersistenz: 
herzuleiten. Da nämlich in praxi die Mortalitätsziffern weit hinter 
diesem Prozentsätze von 44% Zurückbleiben, so folgt daraus ohne 
weiteres, dass jedenfalls eine ganze Anzahl von Fällen, welche die 
Operation überstanden haben, nach den Gesetzen der Wahrscheinlichkeit 
eine grosse Thymus aufweisen mussten. Allerdings ergibt sich aus den 
Capelle’schen Zahlen — ihre Richtigkeit vorausgesetzt — eine 
wesentlich erhöhte Gefährdung der Thymusträger. Zahlenmässig aus¬ 
gedrückt würde diese Gefährdung etwa dem Doppelten der aktuellen 
Mortalitätsprozente entsprechen, während dieselbe für die Fälle ohne 
Thymusvergrösserung nur annähernd 0% betragen würde. 

Bei einer näheren Prüfung des Materiales, auf Grund dessen jene 
statistischen Angaben gewonnen wurden, ergeben sich jedoch gewisse 
Bedenken, ob dieselben wirklich in dieser Fassung verallgemeinert 
werden dürfen. 

Capelle war nämlich bezüglich der Fälle, in denen er das Fehlen 
einer Thymus annahm, in erster Linie auf solche angewiesen, bei denen 
das Sektionsprotokoll die Thymus nicht erwähnte oder wenigstens das 
Fehlen derselben nicht konkret in Abrede stellte. Es ist eine derartige 
Ungunst namentlich des älteren Materiales leicht verständlich; wird 
doch dem Verhalten der Thymus, speziell beim Morbus Basedowii, erst 
in jüngster Zeit allgemeine Aufmerksamkeit geschenkt 


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Die Beziehungen der Thymus znr Basedow’schen Krankheit. 


189 


Es ist nun sehr wohl möglich, dass in derartigen Fällen, bei denen 
das Sektionsprotokoll über das Verhalten der Thymus schweigt, tat¬ 
sächlich keine Thymuspersistenz vorlag, es fehlt aber hierüber die posi¬ 
tive Gewissheit, wie sie in der uns beschäftigenden Frage namentlich 
hinsichtlich der erheblichen praktischen Konsequenzen wünschenswert 
erscheint Es dürfte daher vielleicht geboten sein, auf eine statistische 
Verwertung nicht ganz ausreichend protokollierter Fälle lieber über¬ 
haupt zu verzichten. 

Es würden demnach von der ersten Gruppe Capelle’s, welche 
die an „interkurrenten — selbständigen — Krankheiten Verstorbenen“ 
umfasst, im Gegensatz zu den während oder im direkten Anschluss an 
eine Strumaoperation Verstorbenen (Herztod) — insgesamt 19 Fälle, 
darunter 8 Thymusträger — 8 Fälle (Nr. 15, 16, 18, 22, 29, 30, 31, 34), 
auf welche die obigen Ausführungen zutreffen, abzutrennen sein. In 
Fall 36 (Din kl er) ist sodann wohl ein Versehen resp. Druckfehler 
unterlaufen: in der Originalmitteilung Dinkler’s wird das Vorhanden¬ 
sein einer retrosternalen 4,5 cm langen und 3 cm breiten Thymus an¬ 
gegeben, während bei Capelle von einer mediastinalen accessorischen 
Thyreoidea die Kede ist Im übrigen möchte ich dabei von einer Ver¬ 
wertung dieses Falles Heber absehen, da der Tod — unter bul- 
bären Lähmungserscheinungen im Coma — doch wohl in erster Linie 
auf die Grundkrankheit zurückgeführt werden muss. Aehnliches gilt 
vielleicht für die der Arbeit von K. Schultze entnommenen Fälle 2 
und 4 Capelle’s mit negativem Thymusbefund, in denen der Tod je 
24 und 20 Stunden p. op. eintrat, beidemale unter den Erscheinungen 
des Herzkollapses. Im letztgenannten Falle bestanden zwar Verdichtungs¬ 
erscheinungen pneumonischer Art seitens der Lungen, doch sind diese 
Befunde vielleicht nicht erhebüch genug, um mit genügender Sicherheit 
hier einen Gegensatz zum typischen postoperativen Basedowtod kon¬ 
struieren zu können. 

Wenn ich nun die genannten Fälle aus der Berechnung ausschalte, 
so würde sich ergeben, dass in den sämtUchen 8 interkurrent gestorbenen 
Basedowfällen — also in 100 °/ 0 — eine Thymusvergrösserung bestand. 

Die Zahl dieser Fälle ist natürUch zu klein, um auf Grund der¬ 
selben eine AJlgemeingültigkeit dieses Verhaltens behaupten zu wollen. 

Wir haben uns deshalb wegen der Wichtigkeit dieser Feststellung 
an eine Anzahl namhaftester Pathologen Deutschlands mit der Bitte 
gewandt, uns Sektionsprotokolle von accidentell verstorbenen Basedow- 
fallen zur Verfügung zu stellen. 

Als „accidentell“ Verstorbene haben wir dabei nur solche berück¬ 
sichtigt, die zweifellos aus wirkUcher accidenteller Ursache ad exitum 
gekommen waren, also durch Erstickung, Nachblutung nach 
operativen Eingriffen usw., nicht aber die an Herzinsufficienz 
eventuell mit gleichzeitiger Pneumonie zugrunde gegangenen, da nämli ch 

13* 


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190 


Eduard Melchior. 


diese beiden zuletzt genannten Faktoren in der Regel einen der Basedow¬ 
schen Krankheit als solchen eigentümlichen Ausgang darstellen. 
„Todesursache ist bei der Basedowschen Krankheit in der großen Mehr¬ 
zahl der Falle Erlahmung des Herzens. Verhältnismässig selten scheint 
plötzlich unerwartete Herzlahmung (Synkope) vorzukommen. Häufiger 
finden wir zunehmende Herzschwäche mit Oedem, Albuminurie usw. . . . 
Die Hilfskrankheit ist wohl am häufigsten eine Pneumonie.“ (Möbius 

1. c. p. 73.) 

Selbstverständlich wurde natürlich in erster Linie der eigentliche 
klassische postoperative Basedowtod von diesem Begriff des „Acciden- 
tellen“ ausgeschlossen. 

Begreiflicherweise sind nun Sektionsfälle, welche diesem Postulate 
entsprechen, nicht allzu häufig, immerhin haben sich dank des liebens¬ 
würdigen Entgegenkommens der angefragten Pathologen aus der grossen 
Zahl der eingesandten Fälle im ganzen 15 Beobachtungen — einschliess¬ 
lich der Literatur — auffinden lassen, welche als „accidentell“ Ver¬ 
storbene im Sinne der obigen Definition aufzufassen sein dürften: 


A. Fälle der Literatur. 

1. Spencer 1891. 

20jähriges Mädchen. Morbus Basedowii mit grosser Atemnot. Tracheotomie. 
Trachea durch Drüsenmasse, die aus der Kapsel stark hervorquoll, und Blutung ver¬ 
legt. Exitus durch Ersticken. Sektion: Struma mit grosser Thymus, Trachea 
unterhalb abgeknickt, mit Schleim angefüllt. 

2. Siegel 1896. 

„Es handelte sich um eine bei Basedowscher Krankheit vorgenommene Strum- 
ektomie. Dieselbe war wohl gelungen ohne irgendwelche Komplikationen. Einige 
Stunden darauf starb die Patientin unter den Symptomen einer Erstickung. Bei 
der Sektion, welche von Weigert ausgeführt wurde, fand man nichts als eine 
Thymus, welche noch persistent und vergrössert war.“ 

3. Steinlechner 1896. 

20jährige Frau; seit dem 10. Lebensjahre Struma, die langsam die Grösse eines 
Eies erreichte. Seit einem Jahr tetanische Anfälle, später deutliche Basedow¬ 
erscheinungen (Aufregung, Tremor, Exophthalmus, Cessatio mensium usw., später 
Dyspnoe). Status: Pulsierende Struma, Tachykardie (144), Trachea in der Höhe des 
4. Trachealringes stark komprimiert. „Beherrscht wurde das Krankheitsbild von der 
durch die Stenose der Trachea bedingten Dyspnoe. Dieselbe erreichte einen solchen 
Grad, dass die Patientin nur mehr in sitzender Stellung ruhen konnte.“ Wegen 
plötzlicher Steigerung derselben Tracheotomie; der Tod erfolgte 4 Wochen später 
unter Hinzutreten einer eitrigen Bronchitis und lobulären Pneumonie. 

Sektion: Tonsillen und Follikel am Zungengrund gross. Ringförmige Struma, 
Säbelscheidentrachea, „der Fettkörper der Thymus auffallend gross“, Trachealbron- 
chitis, zahlreiche bronchopneumonische Lungenherde, besonders in den Unterlappen. 

4. Askanazy 1898. 

32jährige Frau, seit 2 Jahren Basedow; f im Gefolge einer appendiculären 
Peritonitis trotz Operation. Besondere postoperative Erscheinungen werden nicht 
erwähnt Sektion: „ln der Brusthöhle fällt ein durch seine graurote Farbe und 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedowschen Krankheit. 


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körnigen Bau charakterisierter grösserer Best der Thymus auf, der einen Dicken- 
durchmesser von 5 mm besitzt.“ 

5. Schiller 1899. 

28jähriges Mädchen mit Basedow; Indikation zur Operation wesentlich bedingt 
durch Trachealstenose. Strumektomie. „Patientin bekam kurz yor Schluss der Ope¬ 
ration eine Asphyxie, die zu beseitigen trotz sofortiger Tracheotomie und künstlicher 
Atmung nicht gelang. Die Sektion wies als Todesursache Lufteintritt in die Venen 
und das rechte Herz nach und stellte ausserdem das Vorhandensein einer acuten 
yerrucösen Endocarditis und das Vorhandensein einer grossen persistierenden Thymus 
fest Nach der Krankengeschichte lässt sich vermuten, dass die Luftaspiration nicht 
die Ursache der Asphyxie gewesen ist, diese aber durch die grosse Thymus bedingt 
war, und dass erst bei der künstlichen Atmung zu ihrer Behebung die Luftansaugung 
und damit der Tod erfolgt ist.“ 

6. Reinbach 1900. 

Fall 18. 20 jähriges Mädchen. Seit 1 Jahr Struma. Basedowerscheinungen — 
schweren Grades, Puls 120—164! — seit etwa 2 Monaten. Unterbindung der beiden 
oberen und der linken unteren Schilddrüsenarterie. „Exitus 24 Stunden p. op. an 
einer Nachblutung aus der Thyr. sup. dext. Sektion: Persistenz und Vergrösserung 
der Thymus.“ 

7. Schulz 1901. 

(Fall 20.) 28jährige8 Mädchen. Basedow seit etwa l 1 /* Jahren. Herzspitzen- 
stoss 2 Querfinger ausserhalb der Mamillarlinie. Pulsfrequenz 120—180. 

80. März. Entfernung der rechten Strumahälfte in ruhiger Narkose. 

16. April „Beschwerden wie Herzklopfen, Tremor etwas gebessert. Puls 
90-100.“ 

10. Mal Der zurückgebliebene linke Drüsenlappen hat sich sichtlich yergrössert, 
die Beschwerden haben wieder zugenommen. 

16. Mai. In Narkose Entfernung des linken Lappens bis auf den Isthmus, der 
zurückbleibt. 

Am 6. Tage nach der Operation begannen tetanische Erscheinungen „mit krampf¬ 
haften Schmerzen in Vorderarm und Wade, Schluckbeschwerden, Laryngospasmus 
und intensiyer Atemstörung, ausgeprägter Uebererregbarkeit des Facialis. Der Puls 
wurde äusserst frequent, bis 140, klein. Temperatur 88,5—38,9. Thyreoidintabletten 
brachten am 9. Tage post operationem wesentliche Besserung. Sämtliche Beschwerden 
sehwanden. Patientin fühlte sich subjektiy wohl. Am 10. Tage plötzlich Herzkollaps 
und Tod.“ 

Sektion: grosse Thymus. 

Schulz nimmt zur Erklärung dieses Todesfalls eine acute In¬ 
toxikation mit Schilddrüsensaft an. 

Ich glaube dagegen, dass der Tod vielmehr auf Rechnung der 
Tetanie zu setzen ist, für deren Zustandekommen ja durch die 
successive Entfernung beider Schilddrüsenlappen bis auf den Isthmus, 

— wobei die gleichzeitige Entfernung resp. Zerstörung der Epithel¬ 
körperchen kaum vermeidlich ist — eine genügende Erklärung gibt 
Es erscheint diese Annahme vor allem auch dadurch begründet, dass 

— wie bekannt — die Prognose der acuten Tetanie um so un¬ 
günstiger ist, je später sie nach der Operation auftritt; in diesem 
Fall machten sich die ersten Symptome aber erst nach ö Tagen post 
operationem bemerkbar. Nach den von Danielsen und Landois 
gemachten Angaben sind aber alle Fälle, in denen die acuten 


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Eduard Melchior. 


Erscheinungen später als am 4. Operationstage auftraten, 
zugrunde gegangen. 

Ich sehe übrigens, dass auch Kümmell selbst sich neuerdings 
{Diskussion zu Sud eck 1911) wohl ebenfalls dieser Interpretation 
anschliesst, indem er erklärte, dass in diesem Falle „zweifellos zu viel 
Drüsengewebe“ entfernt worden war. In gleicher Weise ist jedenfalls 
auch folgender Fall Schraube’s zu beurteilen: 

8. Schraube (Fall 3) 1908. 

43 jährige Frau. Basedowerscheinungen seit über 10 Jahren. Strumektomie in 
Ohloroformnarkose. „Am nächsten Tage abends gibt Patientin plötzlich an, den Mund 
nicht mehr öffnen zu können, auch das Schlucken sei erschwert. Tonische Krämpfe 
mit Trismus in Gesichtsmuskulatur, Händen und Vorderarmen. Nach 6 Anfällen von 
6—4ö Minuten Dauer Exitus letalis/ 

Sektionsbefund: „Nekrose der zurückgelassenen Teile der Schüddrüse. Erhaltene 
Thymus. Status lymphaticus/ 

Von einigen weiteren Fällen der Literatur — je von A. Kocher, 
Kedzior und Zanietowski, Mosler, Röper, sämtlich mit 
persistenter Thymus! — die von Capelle den accidentell Ge¬ 
storbenen zugerechnet werden, habe ich hier abgesehen, da trotz der 
vorhandenen Lungen- resp. Herzerscheinungen usw. es mir nicht absolut 
sicher erschien, hier die eigentliche Grundkrankheit als die wahre Todes¬ 
ursache ausschliessen zu können. 


B. Schriftlich mitgeteilte Fälle. 

9. Grawitz. 

32jährige Frau mit Basedowscher Krankheit. Exstirpation des linken und 
eines Teiles des rechten Lappens. Sektion am 1. April 1906: „In der tamponierten 
Wunde war eine Nachblutung entstanden, die zu einer sehr beträchtlichen Kom¬ 
pression der Luftröhre und zum Erstickungstode geführt hatte. Ich fand bei der 
8ektion eine auffallend grosse Thymus erhalten/ 

10. Grawitz. 

Aeltere Frau; war lange Zeit wegen Basedowscher Krankheit behandelt worden. 
„Ich fand eine Struma des rechten Schilddrüsenlappens vom Charakter des Gallert¬ 
kropfes, eine gewisse Hypertrophie beider Herzventrikel und eine eigenartige 
starke lymphatische Schwellung der Halsorgane, des Zungengrundes, 
wo dicke Pakete vom Aussehen zerklüfteter Tonsillen ohne scharfe Grenze in die 
chronisch verdickten Mandeln übergingen. Hier ist im Protokoll nichts von der 
Thymus erwähnt. Die Leber bot eine chronische interstitielle Hepatitis dar und 
die Milz war auf 18 cm Länge, 11 cm Breite und 7 cm Dicke angeschwollen. Eine 
acute eitrige Peritonitis pelvica erschien als Todesursache/ 

11. Jo res. 

32jährige Frau, vor l U Jahr (2. Dezember 1910) wegen Morbus Basedowü 
hemistrumektomiert. + an Tuberkulose. Klinische Diagnose: Morbus Basedowü. 
Tbc. pulmon. Pleuritis. Sektion am 14. Februar 1911. Auszug aus dem übersandten 
Protokoll: „Magerer weiblicher Körper. Am Hals alte Operationsnarbe rechts (Hemi- 
strumektomie). 

Grosse, flache, parenchymreiche Thymus persistens, beiderseits seitlich bis an 
den Vagus heranreichend, linksseitig mit oberem Fortsatz bis an die Schilddrüse. 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedow’schen Krankheit. 


198 


Das Herz zeigt muskuläre Hypertrophie des rechten, weniger des linken Ventrikels. 

Hechte Lunge in ganzer Fläche adhärent. Ueber der rechten Spitze ausge¬ 
dehnte derbe Narbe mit Broncbektasen. Im rechten Oberlappen an der vorderen 
Kante einige kleine tuberkulöse Herde. Beide Lungen gebläht, durchsetzt von mili¬ 
aren, kaum sichtbaren Knötchen, die nur im rechten Unterlappen etwas grösser sind 
und stellenweise Stecknadelkopfgrösse erreichen. 

Lymphdrüsen des Halses etwas vergrössert. 

Milz sehr bedeutend vergrössert. Im Querschnitt Follikelschwellung und zahl¬ 
reiche Tuberkel.“ 

Die mikroskopische Untersuchung ergibt Tuberkel in Lunge, Leber, Milz. 
^Thymus: Keine Fettdurchwachsung, zellreich, sehr zahlreiche Hassal’sche Körperchen.“ 
Anatomische Diagnose: „Struma parenchymatosa. Status post hemistrumectomiam. 
Thymus persistens. Alte Tbc.-Narbe der rechten Spitze mit Bronchektasen. Miliar¬ 
tuberkulose. Pleuritis obliterans dextra.“ 

Fall 12. Pick. 

24jährige Frau, seziert am 28. September 1907. 

„Klinisch typischer Basedow; starb an einer diffusen eitrig-fibrinösen Appendi¬ 
zitis nach Appendektomie. 

Anatomisch: Exophthalmus noch erkennbar. Makro- und mikroskopisch ty¬ 
pische Basedowstruma. Von der Schilddrüse nach abwärts in einem Zuge bis auf 
das Pericard finden sich im vorderen Mediastinum längliche weiche graurötliche Lappen 
^Thymusreste).“ 

Fall 13. Nauwerck. 

21jährige8 Weib 1899. (Sektion No. 246.) 

„Lipomatose der Haut und Muskulatur. — Laryngotomie. — Arachnitis chronica. 
— Struma. — Kompression der Trachea und des Oesophagus. — Sehnenflecke des 
Epicards. — Herzhypertrophie. — Bronchitis. — Lungenödem. — Hyperplasie der 
Zungenbalgdrüsen und der Tonsillen, der Thymus, der Milz, der DarmfollikeL — 
Oastritis. — Enteritis. — Stauungsnieren. — Cyste des Ovariums. — Endometritis 
hyperplastica.“ 

Es scheint in diesem Falle in Anbetracht der Kompression der 
Trachea und der vorgenommenen Laryngotomie die Erstickung im 
Vordergründe gestanden haben. 

Fall 14. R ö 8 s 1 e. 

„Ein 22 jähriger Maler ist nicht unter den gewöhnlichen Erscheinungen, sondern 
durch Sepsis infolge von aspiratorischem Lungenabscess (nach Vereiterung der Ope¬ 
rationswunde) zugrunde gegangen. Bemerkenswerterweise war kein Status thymico- 
lymphaticus vorhanden, nur eine leichte Hyperplasie der Lymphapparate 
des Darmes.“ 

Ein weiterer, hierhergehöriger Fall wurde von Herrn Geheim rat 
Küttner beobachtet und betrifft eine Patientin, die 9 Tage nach ge¬ 
lungener Operation an einer Apoplexie zugrunde ging: 

Fall 15. Küttner. 

34jährige Frau. Seit Kindheit langsam zunehmender Kropf, seit mehreren 
Jahren Zeichen abnormer Erregbarkeit, die 1910 bereits vorübergehend zu einer In¬ 
ternierung in 'einer Irrenanstalt geführt hatten. Schilddrüse im ganzen diffus ver¬ 
grössert, reicht nicht bis zum Jugulum. 

Im Böntgenbild findet sich indessen eine geringe Verdrängung 
des intrathorakalen Teiles der Trachea nach rechts. Blutbild: 6000 
Lenkocyten, darunter 64,3% Lymphocyten, 1,4% Eosinophüe. 


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Eduard Melchior. 


6. Mai 1911. HemiBtrumektomie in Morphium-Aethernarkose. Operation wegen 
zahlreicher, atypischer, ungemein zerreisalicher Qefässe schwierig. Bei der Isolierung 
des unteren Pols des rechten Lappens erscheint unten ein, eigentümliches, zapfen- 
förmig nach oben reichendes blass rötliches Gebilde, welches als die vergrösserte 
Thymus angesprochen werden muss. 

Nach der Operation starker Erregungszustand mit enorm hoher Pulsfrequenz 
(180—900), die aber unter Anwendung von Pantopon glücklich vorübergeht. 

Gute Erholung. Puls bis auf 90 zurückgegangen. 13. Mai. Heute am 7. Tage 
nach der Operation wird Patientin plötzlich unruhig, schreit, bekommt einen epilepti- 
formen Anfall; am nächsten Morgen zeigt sich eine Lähmung der linken Körper¬ 
hälfte. Die Diagnose wird auf Apoplexia sanguinea gestellt und von Herrn Geh.-Rat 
Bonhoeffer bestätigt Zunehmende Apathie, Somnolenz, Patientin verschluckt 
sich usw. 

15. Mai Exitus. 

Sektion verweigert. 


Die vorliegende Zusammenstellung bezieht sich also auf 15 Fälle, 
die durch Ursachen „accidenteller“ Art — im Sinne der obigen Defi¬ 
nition — meist katastrophal aus dem Leben herausgerissen wurden, 
ohne dass hierfür direkt die Schwere der Grundkrankheit verantwort¬ 
lich zu machen wäre. 

Von diesen wiesen nun 13 = 86,7% eine grosse Thymus 
auf, in einem Fall (10) bestand ein ausgesprochener 
Status lymphaticus, in einem weiteren (14) fand sich 
wenigstens eine leichte Hyperplasie der Lymphapparate 
des Darmes. 

Es ergibt sich also aus dieser Statistik, dass eine 
grosse Thymus beim Basedow im Stadium der floriden 
Erkrankung — das ich von dem terminalen Stadium aus später 
zu besprechenden Gründen unterscheide — wahrscheinlich nahe¬ 
zu regelmässig vorhanden ist, zum mindesten aber ein 
Status lymphaticus oder wenigstens eine regionär be¬ 
schränkte lymphatische Hyperplasie. 

Es folgt also hieraus, dass der Befund einer grossen Thymus beim 
Basedow kaum zur Charakterisierung eines bestimmten einzelnen Falles 
zu verwerten ist, sondern dass wir es hier mit einer Coincidenz zu 
tun haben, die für die Krankheit als solche bereits geradezu 
typisch ist. 

Zu diesem Standpunkte, den, wie wir sahen, vor Jahren bereits 
Mackenzie und Bradford einnahmen, sind nun neuerdings auch 
andere Autoren gelangt. So teilte Oberndorf er, der in den letzten 
5 Jahren 5 Basedowfälle zur Sektion erhielt, schriftlich mit: 

„Ich bin... der festen Ueberzeugung, dass bei jedem 
Basedow eine Thymuspersistenz besteht bzw. Status 
lymphaticus; ich erinnere mich keinesFalles ohne diesen 
Befund“ 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedowschen Krankheit. 


195 


Ich werde indessen später auseinanderzusetzen haben, dass diese 
Regel doch unter Umständen eine Ausnahme erleiden kann; für den 
floriden Basedow dürfte indessen, wie sich aus meiner Statistik er¬ 
gibt, tatsächlich diese Coincidenz eine annähernd gesetzmässige sein. 

In gleichem Sinne sprechen nun auch entschieden die eigentüm¬ 
lichen, erst in den letzten Jahren näher erforschten Veränderungen 
des Blutbildes beim Basedow. 

Kocher berichtete auf dem Chirurgen - Kongress 1908 über 
Blutuntersuchungen bei Basedow, die in 106 Fällen seiner Klinik 
von Steiger, Kottmann und Naegeli vorgenommen worden 
waren. 

Es ergab sich hieraus, dass in der Mehrzahl der Basedowfälle 
eine — allerdings meist nur geringe — Verminderung der Gesamtzahl 
der weissen Blutkörperchen (Leukopenie) besteht. Vor allem findet 
sich aber regelmässig eine prozentuale Verschiebung hinsichtlich der 
Formverhältnisse der Leukocyten. 

Während im normalen Blute die polynucleären Leukocyten ca. 
75 %, die Lymphocyten ca. 25 °/ 0 der Gesamtmenge der Leukocyten. 
ausmachen, wiesen im Blute der Basedowkranken die Lymphocyten 
eine typische Vermehrung auf Kosten der Polynucleären auf, so dass 
ihre Beteiligung an der Gesamtmenge bis zu 57% erreichte. 

Auch die Eosinophilen wurden in einzelnen Fällen vermehrt — 
einmal bis auf 15 %1 — angetroffen. 

Diese Koche r’sche Mitteilung ist, soweit sie die zuletzt ge¬ 
nannten Punkte betrifft, im wesentlichen auch von anderer Seite be¬ 
stätigt worden. Ich nenne hier nur die einschlägigen Mitteilungen von 
Caro, Gordon und von Jagid, Roth, Kurlow, Kostlivy, 
tan Lier, Bühler, Käppis u. a. 

Es geht aus diesen einstimmig hervor, dass die lymphocytäre Ver¬ 
schiebung des Blutbildes offenbar ein nahezu ausnahmsloses 
Begleitsymptom des Basedow darstellt. 

Ich habe nun in meiner cit Arbeit aus dem Jahre 1910 bereits 
darauf hingewiesen, dass die eingangs besprochenen Veränderungen 
am lymphatischen Apparat (incL Thymusvergrösserung) 
offenbar auf eine Stufe zu stellen sind mit dieser lymphocytären Ver¬ 
schiebung des Basedowblutes, dass man also aus dem konstanten Befunde 
dieses Blutbildes auf einen ebenso regelmässigen hyperplastischen Zustand 
seitens der lymphatischen Organe schliessen dürfe. Diese Annahme 
scheint nun eine positive Bestätigung durch die Untersuchungen von 
Schridde erfahren zu haben. 

Schridde äusserte sich hierüber im Anschluss an einen Vortrag 
von W. Koch über den Status thymico-lymphaticus bei Basedow 
folgendennassen: 

„Diese Lymphocytose ist nach meinen Untersuchungen bedingt 


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Eduard Melchior. 


durch den Status lymphaticus, nicht durch die Thymushyperplasie. Wir 
sehen ja auch bei nicht kompliziertem, reinem Status lymphaticus eine 
Lymphocytose. Da nun, wie gesagt, Status thymicus stets mit Status 
lymphaticus kombiniert ist, der Morbus Basedow aber niemals allein 
einen Status lymphaticus zeigt, so kann man aus der Lympho¬ 
cytose mit Sicherheit auf eine Thymushyperplasie 
schliessen.“ 

Wie Herr Professor Schridde auf Anfrage die Freundlichkeit 
hatte mitzuteilen, sind diese Untersuchungen leider noch nicht publiziert, 
ich kann also nicht näher über sie berichten. Falls sie zu Recht be¬ 
stehen, werden sie jedenfalls zur Evidenz die Regelmässigkeit des Status 
lymphaticus beim Basedow ergeben. 

Allerdings muss erwähnt werden, dass von anderer Seite, so z. B. 
von Neusser — wenn auch nicht gerade mit Bezug auf den Basedow — 
angegeben wird, dass eine allgemeine Hyperplasie des lymphatischen 
Apparates mitunter auch ohne gleichzeitige Persistenz der Thymus 
beobachtet wird. Indessen liegen beim Basedow selbst Fälle von Status 
lymphaticus, in denen das Fehlen einer gleichzeitigen Thymusvergrösserung 
ausdrücklich konstatiert wird, m. W. bisher nicht vor. 

Zu einer gleichen Anschauung hinsichtlich der absoluten Häufigkeit 
einer grossen Thymus beim Basedow ist E. Schultze auf anderem 
Wege gelangt. 

Schultze untersuchte 20 Basedowfälle der Bi er’sehen Klinik 
vor dem Röntgenschirm und konnte hierbei in 18 derselben einen 
Schatten feststellen, den er als Thymusschatten ansprechen zu müssen 
glaubte. Von diesen 18 Patienten starben nach der Operation 2 und 
bei diesen bestätigte die Sektion den Durchleuchtungsbefund; es fand 
sich die Thymus in den angenommenen Grenzen vergrössert. Schultze 
glaubt sich daher zu der Annahme berechtigt, dass auch in den übrigen 
Fällen die Deutung des Röntgenbefundes eine zutreffende war; er 
schätzt also die Häufigkeit des Yorkommens einer persistierenden 
Thymus beim Basedow generell auf ca. 80—90 °/ 0 . 

Wenn diese Schätzung aber, welche mit der obigen Sektionsstatistik 
eine überraschend gute Uebereinstimmung zeigt, zutreffend ist, so wird 
dadurch die Forderung, in dem Nachweise einer Thymuspersistenz eine 
Contraindikation gegen die Operation zu erblicken, auf das schwerste 
erschüttert Hierauf hat auch Schultze mit besonderem Nachdruck 
hingewiesen. 

Ebenso hatte Lenormant schon auf dem Pariser Chirurgen¬ 
kongress 1910 Zweifel an der Berechtigung dieser Contraindikation 
geäus8ert mit Rücksicht auf die Tatsache, dass eine absolut sichere 
Feststellung einer Thymusvergrösserung meist erst auf dem Sektions¬ 
tische möglich ist, „et par suite on est en droit de supposer qu’elle 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedow’scheu Krankheit 


197 


existe peut-etre chez beaucoup de basedowiens qui ne succombent pas“ 
(L c. p. 137). 

Diese Vermutung wird nun tatsächlich dadurch bestätigt, dass in 
der Literatur die Sektionsbefunde von mehreren Basedowfällen vor¬ 
hegen, bei denen eine Kropfoperation ohne Störung ertragen wurde 
und der Tod erst geraume Zeit später aus anderer Ursache eintrat. 

Zwei derselben sind bereits in meiner eingangs gegebenen Statistik 
der accidentell verstorbenen Fälle enthalten; es ist dies der Fall 
Kümmell’s (Schulz), in dem erst eine zweite, wegen Strumarecidivs 
vorgenommene Kropfoperation den Tod durch Tetanie herbeiführte, 
sowie ferner der von Jores mitgeteilte Fall, der später — */ 4 Jahr 
nach überstandener Kropfoperation — an Miliartuberkulose zu¬ 
grunde ging. 

Als dritter in diese Rubrik gehörende Fall wäre folgende von 
Kedzior und Zanietowski mitgeteilte Beobachtung zu nennen: 

18 jähriges Mädchen, seit 4 Jahren Basedow. Am 26. Mai 1899 wurde der 
rechte SchilddrUsenlappen entfernt mit Ligatur der linksseitigen Arterien. Das All¬ 
gemeinbefinden besserte sich, die Pulsfrequenz sank von 120 auf 80, der Exophthalmus 
wurde kleiner. Anfang 1900 trat wieder eine Verschlimmerung ein. Am 9. Juli 
1900 erfolgte der Tod an einer croupösen Pneumonie. Ausserdem ergab die 
Sektion: „eine bedeutende Hypertrophie“ der Thymus, Dilatation und Hypertrophie 
des Herzens. 

Im Anschluss hieran würde schliesslich noch folgender in der 
Dissertation von Delius enthaltene Fall angeführt werden können: 
Derselbe betrifft eine 32 jährige Frau mit Basedow, die am Tage nach 
der Strumektomie in typischer Weise ad exitum kam. Dieselbe 
hatte noch 7 Monate vorher eine in Chloroformnarkose 
ausgeführte Cholecystektomie und kurz darauf eine 
mittels Wendung ausgeführte Entbindung gut Über¬ 
stunden! Und doch ergab auch hier die Sektion eine sehr grosse, 
12 cm lange Thymus, daneben u. a. eine fettige Fleckung des Herzens 
und Myocarditis. 

Es bilden also diese Fälle den anatomisch sichergestellten Beweis 
dafür, dass der Status thymicus durchaus vereinbar ist mit dem guten 
Ueberstehen einer Strumektomie (in 3 Fällen) resp. einer grösseren 
abdominellen Operation, wie es die im Falle Delius ausgeführte 
Cholecystektomie darstellt. 

Der Umstand nun, dass in zwei von diesen zuletzt genannten Fällen 
trotz Strumektomie eine dauernde Besserung nicht erzielt wurde, darf 
nicht überraschen und nicht etwa für die schwerere Natur derartiger 
Fälle prinzipiell verwertet werden, da naturgemäss in den prognostisch 
ungünstigen Fällen eher die Möglichkeit besteht, ein späteres Obduktions¬ 
resultat zu erfahren. 

Ebenso ist in einigen anderen Basedowfällen, die durchweg der neuesten 
Zeit angehören, mit bewusster Absicht eine Kropf Operation ausgeführt 


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Eduard Melchior. 


worden, obwohl vorher bereits die Diagnose auf Thymuspersistenz gestellt 
werden konnte. In keinem dieser Fälle hatte der Operateur die Vor¬ 
nahme der Operation zu bereuen. 

Die erste derartige Beobachtung ist von Kocher auf dem 
Schweizer Aerztetage 1909 mitgeteilt worden. Dieselbe betraf eine 
Basedowpatientin mit „exquisiter Thymusdämpfung“ sowie einer Milz¬ 
schwellung. Nach Vorbehandlung mit Natrium phosphoricum sowie 
mit Thymussubstanz (vgl. oben) wurde mit gutem Erfolg der grösste 
Teil des linken Lappens unter Anwendung des Winkelschnitts entfernt 

Ebenso berichten Leischner und Marburg, welche das v.Eisels• 
herg’sehe Material einer Bearbeitung unterzogen haben, dass unter den 
glücklich operierten Fällen sich 4 Fälle „mit stemaler Dämpfung und 
anderen Zeichen des Status thymicus (Fehlen der Körperbehaarung, 
Zungenfollikel, Hypoplasien“) befanden. Leischner und Marburg 
sind daher der Ansicht, dass die Thymuspersistenz, wenn sonst keine 
Komplikationen wie Kachexie, Myodegeneratio cordis usw. vorliegen, 
„eigentlich“ keine Contraindikation gegen die Vornahme der Operation 
darstellen darf. 

In gleichem Sinne hat sich v. Eiseisberg selbst in der Diskussion 
auf dem Französischen Chirurgenkongress 1910 ausgesprochen.*) 

Auch Neusser hat sich eingehend zu diesem Problem geäussert 
Neusser hebt hervor, dass es Fälle gibt, „wo Patienten, bei welchen 
die Obduktion Status lymphaticus ergab, wiederholte Narkosen und 
schwere Krankheiten überstanden haben und erst im späteren Alter 
irgendeiner Erkrankung erlagen“ (1. c. p. 202). 

N e u 8 s e r erinnert ebenso an die Kastraten (Skopzen), „bei welchen 
neben Persistenz der Thymus zumindest ein grosser Teil des der hypo¬ 
plastischen Konstitution zukommenden Symptomenkomplexes gefunden 
wird und welche nach den Beobachtungen von Tandler und den mir 
von Dr. Bi e gl er zukommenden Mitteilungen keinesfalls eine geringere 
Widerstandsfähigkeit gegen Infektionskrankheiten, Chloroformnarkosen 
usw. zeigen, ja im Gegenteil eine grössere Resistenz gegen Infektionen 
aufweisen und durchschnittlich ein hohes Alter erreichen“ (L c. p. 234). 

Speziell bezüglich der Basedowfrage hat Neusser folgenden Fall 
mitgeteilt: 35 jährige Frau, seit 15 Jahren Basedow von intermittierender 
Schwere. Tachykardie. Spuren von Albumen. Vergrösserung der 
Tonsillen und der Halslymphdrüsen sowie der Milz. Dämpfung 
über dem Manubrium sterni, Leukopenie (4600), 50°/ # 
Lymphocyten. Im Röntgenbilde: Verbreiterung des supracardialen 
Mittelschattens. 

Neusser stellte auf Grund dieses Befundes die Diagnose auf 


*) „Le thymus persistant n’est pas une contre-indication absolue 4 l’op6ration...“ 
. c. p. 205). 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedowschen Krankheit 


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komplizierenden Status lymphaticus, (NB. wohl auch mit 
Thymusvergrösserung!) und veranlasste t. Eiseisberg, die Strum- 
ektomie ohne jegliche Anästhesierung vorzunehmen, „worauf die Basedow¬ 
symptome in der kürzesten Zeit vollständig zurückgingen“. 

Ebenso wurde im Juni 1911 in der Küttner’sehen Klinik eine 
Basedowpatientin operiert, bei der deutlich vorher im Röntgenbilde 
ein abnormer Schatten oberhalb des Herzens sowie eine typische stemale 
Dämpfung — keine retrosternale Struma! — nachweisbar waren. Trotz¬ 
dem wurde mit der Vornahme der Operation nicht gezögert und dieselbe 
ohne jede Störung ertragen. 

Dass Ernst Schultze über 18 Thymusträger bei Basedow be¬ 
richtete, welche bis auf 2 die Operation überstanden, wurde bereits 
oben mitgeteilt 

Müssen wir nun nach den bisherigen Ausführungen mit der grössten 
Wahrscheinlichkeit annehmen, dass beim floriden Basedow eine grosse 
Thymus in der übergrossen Mehrzahl der Fälle vorhanden ist, so gilt 
dies nicht ohne weiteres für die Fälle, bei denen der Tod — im Gegen¬ 
satz zu den im Anschluss an eine Operation oder durch zufällig inter- 
kurrierende Leiden Verstorbenen — durch den natürlichen Ablauf 
der Krankheit, sei es unter dem Zeichen der Basedowkachexie, einer 
Herzinsufficienz usw. eingetreten ist Für die Beurteilung dieser Ver¬ 
hältnisse sind von besonderer Wichtigkeit die Angaben einiger Patho¬ 
logen, die zum Teil seit Jahren hierauf ihre besondere Aufmerksamkeit 
gerichtet haben. So fand v. Hansemann nach seiner Mitteilung aus 
dem Jahre 1905 eine Thymuspersistenz unter einem Gesamtmaterial 
von 8 Basedowsektionen nur 4mal; v. Hansemann betonte ebenso 
gelegentlich einer späteren Mitteilung über diesen Gegenstand, dass 
dieselbe nicht in allen Fällen vorhanden ist. Im gleichen Sinne sprach 
sich auch der Hamburger Pathologe Fränkel in einer schriftlichen 
Mitteilung an uns aus. Simmonds teilte auf dem gleichen Wege mit, 
dass er unter 7 Basedowsektionen eine grosse Thymus nur 5 mal (= 71 °/ 0 ) 
gefunden habe. Dieselbe fehlte ebenso unter den von Chiari freund- 
lichst mitgeteilten 6 Fällen nicht weniger als 3 mal. 

Zur Klärung dieses eigentümlichen Verhaltens ist nun von be¬ 
sonderem Interesse eine jüngst unter der Aegide von Grawitz er¬ 
schienene Dissertation von v. Bialy. Dieselbe enthält einen Bericht 
über 8 Basedowfälle, die im Greifswalder pathologischen Institut zur 
Sektion gelangten. Bei diesen fand sich eine grosse Thymus ebenfalls 
nur in 4 Fällen. Die 4 Fälle ohne Thymusvergrösserung sind nun nach 
v. Bialy eigentümlicherweise — im Gegensatz zu der von Capelle 
vertretenen Ansicht — „keineswegs als langsam und gutartig 
verlaufene den 4 mit Thymushyperplasie komplizierten 
als malignen gegenüberzustellen. Im Gegenteil!“ 

Ich gebe als Beispiel dieses Verhaltens die beiden ersten Fälle 


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Eduard Melchior. 


y. Bialy’s, die deshalb so wertvoll sind, da das Fehlen einer Thymus 
positiv festgestellt wurde, hier wörtlich wieder: 

1. Fall. „Bei einem am 10. Januar 1908 gestorbenen 29 jährigen Mädchen ist 
die ganze Krankheit eigentlich in 4 Wochen abgelanfen. Schon früher waren Chlorose 
und leichter Exophthalmus mit Zirkulationsstörungen beobachtet worden, die junge 
Dame hatte sich aber völlig wohl befunden und war erst durch die Vorbereitungen 
zur Hochzeit ihrer Schwester und durch die mit der Festlichkeit selbst verknüpften 
Anstrengungen (Tanzen u. ä.) abgespannt und bettlägerig geworden. Sie wurde in 
dem 4wöchigen Krankenlager immer schwächer, ihre Reaktion auf Digitalis sprach 
für M. Basedowii, sie starb unter den Zeichen unkomplizierter Schilddrüsenkacherie. 
Die Sektion ergab gleichmässige Vergrösserung beider Schilddrüsenlappen, reine Struma 
parenchymatosa ohne Knoten auf den Durchschnitten. KeineThymusvergrösse- 
rung. Viele bläuliche Nebenknoten, die wie Epithelkörperchen aussahen, sich aber 
bei mikroskopischer Untersuchung als Lymphknötchen erwiesen. Das Herz war aussen 
fast frei von Fett, kräftige braunrote Muskulatur, Aortenostium 6,7, Aorta in ihrem 
ganzen Verlaufe von mittlerer Weite, glatter Wand, Klappenapparat völlig intakt. 
Ebenso vollkommen normal waren beide Lungen. Der Darm bot etwas Kotstauung 
und leichten Katarrh im tiefen Heum dar, das Gekröse enthielt 2 haselnussgrosse 
verkreidete Lymphknoten.“ 

2. Fall. „Am 1. Juli 1905 wurden im demonstrativen Kursus die Organe einer 
50jährigen Frau, die an Morbus Basedowii gelitten hatte, vorgestellt. Sie hatte 
schliesslich das klinische Bild einer Gehirnapoplexie dargeboten, das sich aber als 
die Folge eines schweren Gehirnödems herausgestellt hat. Es ergab sich ein reiner 
Fall von schwerer Strumakachexie mit allen klinischen und pathologisch-anatomischen 
Befunden einer Herzinsufficienz, aber ohne Klappenfehler, ohne Stenose der Aorta am 
Ansatz des Ductus Botalli, ohne Nephritis und ohne Störungen im kleinen Kreislauf. 
Das Herz gross und kräftig, beide Ventrikel hypertrophisch dilatiert. Aortenostium 
7,2, L. V. 9,5:9 cm lang, 1,5—1,8 cm dick. R. V. 5 mm dick, bräunlich rot, ohne Ver¬ 
fettung. Hydropischer Erguss in Herzbeutel, Pleuren, Bauchfell, Lungen- und Ge- 
hiraödem, Stauung in Leber, Milz, Nieren, Darm. Die Rippen sehr brüchig. Beide 
Schilddrüsenlappen gleichmässig stark vergrössert, haben die Trachea stark kompri¬ 
miert. Der rechte Teil der Struma misst 7,5 cm in der Länge, 6 cm in der Breite, 
4,5 cm in der Dicke, der linke Lappen fast ebenso gross, misst 7:6:4 cm. Wahrend 
links das Parenchym gleichmässig graurot lappig aussieht und sich derb anfühlt, ist 
rechts ein haselnussgrosser zirkumskripter Strumaknollen zu erkennen. Im Bereiche 
der Struma ist die säbelscheidenartig verengte Trachea auffallend blutarm, oberhalb 
und unterhalb von starkem Blutgehalt, Pharynx tief cyanotisch. Keine Thymus 
erkennbar. Die Frau hatte auf der chirurgischen Klinik operiert 
werden sollen, war aber vorher gestorben.“ 

Wahrend aber v. Bia ly aus diesem Umstande nur zu einer Ab¬ 
lehnung der Ansicht gelangt, dass die Anwesenheit einer grossen Thymus 
etwa den Verlauf der Basedowschen Krankheit ungünstig beeinflusse, 
möchte ich noch bestimmte weitere Schlüsse aus diesem anscheinend 
überraschenden Verhalten ableiten. Es wird nämlich angesichts der 
früheren Darlegungen das relativ häufige Fehlen einer grossen Thymus 
bei den schwer verlaufenen, infolge der Grundkrankheit tödlich ge¬ 
endeten Basedowfällen kaum anders verständlich als durch die Annahme, 
dass eine Thymusvergrösserung wohl zu einer gewissen Zeit bestanden 
hat, dieselbe aber mit zunehmender Progredienz der Krankheit — viel¬ 
leicht als Teilerscheinung der allgemeinen Basedowkachexie — wiederum 


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Die Beziehungen der Thymus znr B&sedow’schen Krankheit. 


201 


der Atrophie anheimgefallen ist Es würde diese Annahme der Auf¬ 
fassung entsprechen, welche Ham mar generell bezüglich des „acci- 
dentellen“ Schwundes der Thymus im Gefolge von zu Ernährungs¬ 
störungen führenden Erkrankungen vertreten hat. 

Ich sehe eine Stütze für diese Ansicht darin, dass die Fälle mit 
fehlender Thymusvergrösserung vorzugsweise den höheren Altersklassen 
angehören. Unter den 4 Sektionsfällen Riedel’s wurde eine grosse 
Thymus bei einer 19 jährigen Person gefunden, sie fehlte bei den 
übrigen 3, die im Alter von 44, 32, 31 Jahren standen. Die beiden 
Fälle von Landström zählten 30 und 42 Jahre, die von v. Bialy 
mitgeteilten 29, 50, 36 und 35 Jahre, die von Chiari 29, 53, 42 Jahre, 
der von A. Kocher mitgeteilte mit fehlender Thymus betraf eine 
45 jährige Frau. 

Es soll nun damit nicht etwa behauptet werden, dass dieser sekun¬ 
däre Schwund einer einmal vergrösserten Thymus etwas Obligates ist, ich 
glaube nur, dass die vorliegenden Tatsachen berechtigen, eine derartige 
Möglichkeit, auf die auch Hart bereits hingewiesen hat, als denkbar 
anzunehmen. 

Jedenfalls ergibt sich aber hieraus, und zwar namentlich auf Grund 
der oben mitgeteilten Fälle v. Bialy’s, dass das Fehlen einer Thymus 
keineswegs auszuschliessen braucht, dass sich der Decurs des Grund¬ 
leidens in der ungünstigsten Weise gestaltet. 

Was lehrt nun auf der anderen Seite die klinische 
Beobachtung hinsichtlich der Rückwirkung derThymus- 
exstirpation auf das Bild der Basedow’schen Krankheit? 

Wir müssen uns notgedrungen bei der Diskussion dieser Verhält¬ 
nisse auf den durch Garrö operierten, von Capelle und Bayer 
1911 mitgeteilten Fall beschränken. Auf dem letzten Chirurgenkongress 
berichtete Garrö allerdings noch kurz über einen zweiten, mit gutem 
Resultat operierten Fall; in diesem wurde aber gleichzeitig die He- 
mistrumektomie ausgeführt, so dass hieraus ein Urteil über den Einfluss 
der Thymektomie allein kaum gewonnen werden kann. Das gleiche 
gilt für 2 in entsprechender Weise operierte Fälle von Geb eie, in 
denen übrigens die gleichzeitige Thymektomie wohl nur ausgeführt 
wurde, um ein geeignetes Versuchsmaterial (vgl. oben) zu gewinnen. 

Wegen der prinzipiellen Wichtigkeit dieser Frage gebe ich die 
klinischen Daten des erstgenannten Falles etwas ausführlicher wieder: 

Es handelte sich um ein 22 jähriges Mädchen aus gesunder Familie. 
„Das Basedowleiden bestand seit */* Jahr und hatte angeblich acut 
innerhalb von 4 Tagen mit Schwellung des Halses begonnen; sehr bald 
gesellten sich dazu Herzklopfen, Störung von Appetit und Schlaf, Neigung 
zu Schweissen, Zittern und Aufregung, weiter gelegentlicher Heisshunger, 
Druckgefühl, Abmagerung und stärkerer Haarausfall. Diarrhoen fehlten/ 4 


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Eduard Melchior. 


Befund (Juni 1910): Massiger Ernährungszustand (47 kg). Auf¬ 
geregtes Wesen, Temperatur normal Herzdämpfung nicht nachweisbar 
vergrössert. Geringer Exophthalmus, Puls dauernd 130—140, Möbius 
angedeutet, Graefe -f-, Stellwag —. Schilddrüse vergrössert, von mittel¬ 
weicher Konsistenz. Gaumentonsillen walnussgross; Zungenbalgdrüsen 
«tecknadelkopfgross. Ueber den obersten Sternalpartien eine 8 cm breite, 
nach unten in die Herzfigur übergehende perkutorische Dämpfung, ihr 
entsprechend ein Mediastinalschatten im Röntgenbild. 

* Blutbild: 69,9°/o polynucleäre Neutrophile 
1,8 °/ 0 polynucleäre Eosinophile 
39,3 °/o Lymphocyten 
3 °/ 0 Uebergangsformen. 

Am 22. Juni wurde die Thymektomie von Garre in Aethernarkose 
ausgeführt. 

Postoperativer Verlauf ohne Störung, höchste erreichte Temperatur 
•37,8°. Thymus wog 15 g. 

Entlassung am 3. August 1910. „Subjektive Besserung bei ver¬ 
ringerten Pulszahlen, sonst objektiv keine Veränderung.“ 

Blutbefund am 1. August 1910: 

6150 Leukocyten 

darunter Polynucleäre 54 °/ 0 
Lymphocyten 42,5 °/ 0 

sonstige Formen 3,6 °/ 0 . 

Wiederaufnahme am 17. Oktober 1910. 

Wohlbefinden, Appetit gut Gewichtszunahme ö 1 /* kg. Puls 100. 
„Der Basedow besteht mit Struma, Exophthalmus und 
•den bulbären Symptomen in typischer Weise fort“ 

Blutbefund: 9200 Leukocyten 
darunter Polynucleäre 73,1 °/ 0 
Lymphocyten 21,1 °/ 0 

sonstige Formen 4,5 °/ 0 . 

Ende November 1910, also etwa 5 Monate nach der ersten Ope¬ 
ration, suchte Patient die Klinik wieder auf „wegen starker subjektiver 
Beschwerden: Herzklopfen, Schlaflosigkeit Zittern, Beschwerden, die 
jedoch ihrer Intensität nach nicht mehr die Höhe wie vor der Thymek¬ 
tomie erreichten . . .“ usw. „Das Blutbild war auch jetzt vollkommen 
normal geblieben.“ 

Hemistrumektomie am 31. November 1910 in Aethernarkose; 
Verlauf ohne Komplikationen. 

Für die Beurteilung des schliesslichen therapeutischen Effektes ist 
•die p. op. verstrichene Zeit wohl noch zu kurz; Capelle und Bayer 
bezeichnen die erzielte Besserung als nicht beträchtlicher als die nach der 
Thymektomie beobachtete. Der Puls betrug im Mittel noch 110- 120 
pro Minute. 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedowschen Krankheit. 


203 


Das am 8. Dezember, i. e. 19 Tage nach der Operation bestimmte 
Blutbild ergab wiederum einen Anstieg der Lymphocyten auf 33,6 °/ 0 , 
nach mehrfacher Darreichung von Atropin und Adrenalin waren am 
31. Dezember die Lymphocyten wieder zur Norm (21,8 °/ 0 ) zurück¬ 
gegangen. 

Während nun Capelle und Bayer in dieser Beobachtung eine 
Stütze für ihre oben auseinandergesetzte Auffassung von der Bedeutung 
3er Thymus im Rahmen der Basedow’schen Eirankheit erblicken, sind 
von anderer Seite gegen diese Deutung gewisse Bedenken ausgesprochen 
worden. 

Hoennicke hat vor allem darauf hingewiesen, dass durch die 
Thymektomie nur eine Besserung, nicht aber Heilung erzielt 
wurde; erschwerender fällt jedoch vielleicht noch der Umstand ins 
Gewicht, dass selbst diese Besserung nur einen temporären Charakter 
trug, indem bereits nach kurzer Frist wieder eine deutliche Verschlech¬ 
terung zu verzeichnen war, so dass eine Hemistrumektomie vorgenommen 
wurde. Hierauf hat auch Geb eie besonders hingewiesen. Mit diesem 
Verhalten erscheint aber die Annahme nicht recht vereinbar, dass tat¬ 
sächlich ein essentieller, die Schwere des Leidens mitbestimmender 
Faktor ausgeschaltet wurde. 

In welcher Weise die bemerkenswerte zeitweise Veränderung des 
Blutbildes zu erklären ist, wird sich auf Grund dieser einen Be¬ 
obachtung wohl nicht mit Sicherheit entscheiden lassen. Vor allen 
Dingen dürfte es kaum zu beurteilen sein, ob das spätere Wiederauf¬ 
treten der Lymphocytose wirklich eine Folge der sekundären Strum- 
ektomie darstellt, wie es Capelle und Bayer annehmen — oder ob 
dieselbe nicht vielmehr auch ohne diesen späteren Eingriff spontan 
wieder eingetreten wäre. Falls letztere Annahme richtig ist, würde 
man daran denken können, dass das zeitweise Verschwinden der Lympho¬ 
cytose nach der Thymektomie einfach darauf zurückzuführen sei, dass 
mit Ausschaltung der Thymus auch eine Bildungsstätte der Lympho¬ 
cyten mit eliminiert wurde. Aber auch diese Frage ist noch nicht 
einheitlich gelöst Naegeli (schriftliche Mitteilung an Capelle und 
Bayer) gibt eine derartige Möglichkeit nur für das fötale Leben zu, 
während Maxim ow annimmt, dass auch im späteren Leben Leuko- 
cyten aus der Thymus in das Blut herausgeschwemmt werden. Der 
spätere Wiedereintritt der Lymphocytose' wäre dann mit Wahrschein¬ 
lichkeit auf eine vikariierende Tätigkeit im übrigen Lymphsystem zu 
beziehen.*) Capelle und Bayer nehmen dagegen nach dem Vor¬ 
gänge von Kostlivy an, dass die Schwankungen des Blutbildes in 


*) Jch bemerke allerdings hierzu, dass Basch im Gefolge von experimen¬ 
tellen Thymektomien eine „kompensatorische“ Hyperplasie des Lymphdrüsenappa- 
rates nicht feststellen konnte. 

Centralblatt f. d. ßr. d. Med. n. Chir. XV. 14 


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204 


Eduard Melchior. 


ihrem Falle auf Koordinationsstörungen im Vagotonus resp. des Sym- 
pathicotonus zurückzuführen sind. Ebenso wie Kostlivy einen Ein¬ 
fluss der Thyreoidea auf den Tonus der genannten Systeme postuliert, 
möchten es Capelle und Bayer für die Thymus annehmen. Es 
wäre indessen vielleicht verfrüht, schon jetzt ein bindendes Urteil 
über diese Auffassungsweise, die auch von den letztgenannten Autoren 
nur als ein „Erklärungsversuch“ bezeichnet wird, abgeben zu wollen. 
Ich muss daher wegen der genaueren Details dieser Theorie auf die 
citierten Arbeiten verweisen. 

Generell mag es schliesslich etwas gewagt erscheinen, allzu weit 
gehende Schlüsse aus dem Verhalten des Blutes bezüglich der Be¬ 
wertung therapeutischer Massnahmen beim Basedow zu ziehen, da wir 
heute wissen, dass selbst bei klinisch vollkommener Heilung das Blut 
noch nach vielen Jahren eine ausgesprochene Lymphocytose — wahr¬ 
scheinlich als Ausdruck eines noch bestehenden Status lymphaticus — 
aufweisen kann (vgL hierüber die Mitteilungen von Sudeck, Baruch, 
Starck). 

Geb eie hat schliesslich gegen diesen Fall von Capelle und 
Bayer noch den Einwand erhoben, dass hier überhaupt eine abnorm 
grosse Thymus nicht vorliege, da das Gewicht derselben — 15 g — 
bei der 22 jährigen Patientin sich noch erheblich unterhalb der von 
Hammar angegebenen Mittelwerte (37,52 g für das Pubertätsalter, 
19,87 g für die Zeit zwischen dem 26.—35. Lebensjahr) halte. 

Es erscheinen nun allerdings die Hammar’schen Zahlen durch¬ 
weg recht hoch angesetzt, immerhin geben aber auch Pal tauf und 
v. Mettenheimer (vgl. Biedl, 1. c. p. 118) als Mittelgewicht der 
Thymus für das Alter von 15—25 Jahren 22,1 g an, also jeden¬ 
falls ein höheres Gewicht, als es in dem vorliegenden Falle verzeichnet 
wurde. Es ist dies im übrigen ein Punkt, der vielleicht auch noch bei 
einer Reihe von anderen Fällen dieser Art einer Revision bedürfte. 


Es bleibt nunmehr noch die Frage zu erörtern, in welcher Weise 
überhaupt auf Grund unserer bisherigen Kenntnisse die in Rede stehen¬ 
den Veränderungen am thymico-lymphatischen Apparat bei der Basedow¬ 
schen Krankheit aufzufassen sind. 

Es handelt sich dabei zunächst um das Problem, ob die Basedow¬ 
thymus nichts weiter darstellt als ein abnorm persistentes Organ, oder 
ob auch besondere hyperplastische Vorgänge hierbei im Spiele sind. 

Möbius nahm, wie bereits erwähnt, eine einfache Persistenz 
des Organes an. Die späteren Autoren neigen indessen mehr dazu, in 
der Basedowthymus nicht ein einfach persistentes, sondern ein ge¬ 
wuchertes, i. e. hyperplastisches Organ zu erblicken. Dies ergibt 
sich, wie Gierke 1907 an der Hand einer einschlägigen Beobachtung 
nachgewiesen hat, unzweifelhaft für solche Fälle, in denen die Drüse 


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Die Beziehungen der Thymus znr Basedowschen Krankheit. 205 

weit höhere Gewichte aufwies, als es jemals zu irgendeiner Zeit der 
normalen Entwicklung vorkommt. 

In der Tat sind die hei der ßasedowthymus gefundenen Gewichts¬ 
werte nicht selten recht beträchtliche. So wog das Organ in dem von 
Gierke herangezogenen Fall 53 g, in einem Fall von Debove 60 g; 
in dem von Soup au lt 69 g usw. 

Von besonderer Tragweite ist aber vor allem die Frage, ob diese 
Hyperplasie stets eine persistente Thymus betrifft, oder ob es 
möglich ist, dass eine bereits zum Teil der Involution anheimgefallene 
Thymus wieder sekundär proliferieren kann. 

Es würde nämlich der Nachweis, dass der Basedowthymus stets 
eine primäre abnorme Persistenz zugrunde liegt, mit Entschiedenheit 
dafür sprechen, dass die Basedow’s.che Kranheit überhaupt 
auf eine besondere kongenitale anatomische Disposition 
zurückzuführen ist, eine Eventualität, auf die Möbius bereits 
hingewiesen hat. 

Eine sichere Beurteilung dieses Verhaltens erscheint jedoch zurzeit 
noch nicht möglich, wie namentlich Gierke betont hat Simmonds 
steht allerdings auf dem Standpunkte, dass vermutlich alle Fälle von 
Thymusvergrösserung bei Basedow auf eine Thymuspersistenz zurück¬ 
zuführen sind, „die vielleicht dann später im Verlaufe der Krankheit 
sich weiter vergrössert“; dagegen hält Simmonds es für unwahr¬ 
scheinlich, dass ein bereits involviertes Organ noch nachträglich beim 
Erwachsenen eine derartige Regeneration und Hyperplasie erfahren 
könne. Schaffer vertritt dagegen, wie ich einem Passus bei Biedl 
entnehme, bezüglich der Thymuspersistenz generell die Ansicht, dass es 
sich hierbei nicht um eine Erhaltung der ursprünglichen Thymus, 
sondern vielmehr um eine neuerliche Bildung von Thymusgewebe 
handelt, indem an die vorhandene Marksubstanz sich eine neue Rinden¬ 
schicht anlagert. Für die Möglichkeit einer derartigen sekundären 
Wucherung würden auch die Versuche von Friedleben sowie die 
von Basch sprechen, welche bei Tieren nach partieller Exstirpation 
des Organes eine Hypertrophie an den zurückgelassenen Teilen nach- 
weisen konnten. 

Mit besonderem Nachdruck ist sodann in erster Linie v. Hanse¬ 
mann für die Annahme eingetreten, dass die Thymusvergrösserung 
beim Basedow etwas Erworbenes darstellt, und zwar sieht v.Hanse- 
mann hierin den Ausdruck einer geweblichen Reaktion auf die von 
der Schilddrüse ausgehenden toxischen Produkte, ganz analog der 
bereits erwähnten regionären Lymphdrüsenschwellung im Halsgebiete. 

Ich möchte die diesbezüglichen Ausführungen v. Hansemann’s 
hier wörtlich wiedergeben: 

„Das Charakteristische dieser Fälle beruht nun darauf, dass die 
Thymus jedesmal in unmittelbare Beziehung zur Schilddrüse regionär 

14* 


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Eduard Melchior. 


getreten ist Entweder berührt die Thymus direkt die Schilddrüse, 
oder es schiebt sich eine Gruppe vergrösserter Lymphdrüsen zwischen 
die Schilddrüse und die Thymus ein. Ganz offenbar besteht hier ein 
Einfluss, der von der Schilddrüse ausgeht und sich auf die Thymus 
erstreckt. Die Lymphbahnen, die aus der Thyreoidea hervorgehen, 
gehen zunächst in eine Gruppe peritrachealer Lymphdrüsen hinein, die 
unmittelbar am unteren Rande der Schilddrüse gelegen sind und die 
in Kommunikation stehen mit der Thymusdrüse und mit den im hinteren 
Mediastinum gelegenen Lymphdrüsen. Nun ist es eine bekannte Tat¬ 
sache, dass, wenn Lymphdrüsen von der Peripherie aus in Tätigkeit 
gesetzt werden, sich dieselben nicht nur vergrössem, sondern bei längerer 
Dauer auch in Wucherung geraten.... Ich bin also in der Tat der 
Ansicht, dass die Vergrösserung der Thymusdrüse in manchen Fällen 
von Morbus Basedowii nicht eine zufällige ist, sondern durch die ver¬ 
stärkte Tätigkeit der Schilddrüse hervorgerufen wurde.“*) 

Die Annahme einer derartigen regionären Wirkung des Schild¬ 
drüsensekretes auf die Umgebung steht nicht völlig vereinzelt da. So 
entstehen nach Kocher die bei der Basedowstruma so häufig ge¬ 
fundenen Verwachsungen, speziell die zwischen Kropf und Kropfkapsel, 
sogar durch eine direkte lokale Wirkung des „Basedowgiftes“ 

Geb eie glaubt sogar auf Grund von Experimenten, in einer der¬ 
artigen sekundären Thymusvergrösserung einen vikariierenden Vor¬ 
gang erblicken zu können. Er konnte nämlich bei Hunden nach der 
Exstirpation der Schilddrüse — einschliesslich Epithelkörperchen — 
mehreremals das Auftreten der Tetanie dadurch verhüten, dass er 
Thymusgewebe vorher in die Bauchwand implantierte. Diese Beobach¬ 
tungen dürften allerdings höchstens den Schluss rechtfertigen, dass viel¬ 
leicht gewisse Beziehungen zu der Funktion der Epithelkörperchen 
bestehen, soweit es sich hier nicht überhaupt um die Wirkung etwaiger 
accessorischer, im Thymusgewebe befindlicher Epithelkörperchen handelt 
(vgL Biedl, p. 116). 


*) Nach Hart’s Ansicht, die indessen keine weiteren Anhänger gefunden zu 
haben scheint, wäre dagegen umgekehrt die Thymus als das primär erkrankte Organ 
aufzufassen, die Erkrankung der Schilddrüse aber als eine sekundär-reaktive. 

Hart geht hierbei von der Vorstellung aus, dass die primär persistente Thymus 
funktioneü toxische Eigenschaften besitzt. „Ist nun die Schilddrüse befähigt, die 
von der Thymus gelieferten . .. Stoffwechselprodukte zu paralysieren, so muss sie 
als ohnehin notwendiges Organ eine vermehrte Arbeit leisten, was sehr wohl in 
ihrem rein morphologischen Verhalten zum Ausdruck kommen kann. Unsere Kennt¬ 
nisse pathologischen Geschehens würden es nun nicht schwer verständlich machen, 
dass die Schilddrüse dabei Uber das notwendige Mass hinausgeht, krankhaft funktio¬ 
niert und den Organismus schädigt.“ 

Diese Hypothese dürfte jedoch schon an ihrer ersten Voranssetznng scheitern, 
da die neueren, oben besprochenen Untersuchungen eine spezifische Toxizität der 
Thymus nicht nachzuweisen vermochten. 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedow’schen Krankheit. 


207 


Auffallenderweise scheint der so naheliegende Weg, experimentell 
der Frage nachzugehen, bisher fast völlig vernachlässigt worden zu sein. 
Ich finde nur bei Geb eie die beiläufige Erwähnung, dass junge Hunde 
bei Fütterung mit Hammelschilddrüsen rapid abmagerten und innerhalb 
3—4 Wochen zugrunde gingen. „Die Thymus ging an Gewicht 
analog dem Gesamtgewicht zurück.“ 

Andere Autoren haben bei der Annahme einer reaktiven Ver- 
grös8erung weniger die Thymus selbst als das übrige Lymphsystem im 
Auge gehabt Dass aber der übrige Status lymphaticus als eine Reak¬ 
tionserscheinung auf die thyreogene Intoxikation aufzufassen ist, wie wohl 
zuerst Caro angenommen hat, dürfte in der Tat einen gewissen Grad 
von Wahrscheinlichkeit besitzen. Es spricht hierfür nämlich entschieden 
der Umstand, dass auch experimentell durch Yerfütterung von 
Schilddrüsensubstanz sich die gleichen lymphoiden Blutveränderungen 
herbeiführen lassen, wie sie zum Bilde des Basedow gehören. Ebenso 
hat Th. Kocher darauf hingewiesen, dass nach Naegeli eine ge¬ 
steigerte Lymphocytose als Reaktionserscheinung zu chronischen Er¬ 
krankungen der Organe metabolisch-toxischen Ursprungs hinzutritt; in 
gleicher Weise haben sich van Lier u. a. ausgesprochen. Ich selbst 
konnte dieser Theorie entsprechend nach Yerfütterung von Schild¬ 
drüsentabletten an junge Ratten eine deutliche Vergrösserung der cer- 
vikalen Lymphdrüsen beobachten. Kocher möchte allerdings auf 
Grund von Beobachtungen Reinhard’s (Ueber die Behandlung der 
Hodgkin’schen Krankheit mit Thyreoidintabletten, Bonn, I.-D. 1900), 
nach denen in Fällen von malignem Lymphom durch Schilddrüsen¬ 
fütterung vorübergehend eine Besserung erzielt worden sei, es für aus¬ 
geschlossen halten, dass das Schilddrüsenextrakt erregend auf lympha¬ 
tische Organe wirken kann. Es liegen hier aber doch wohl zu ver¬ 
schiedenartige Zustände vor, als dass die am malignen Lymphom 
gewonnenen Erfahrungen ohne weiteres auf die beim Basedow zu be¬ 
obachtende Lymphomatöse übertragen werden könnten. 

Ebensowenig scheint es, als ob die zahlreichen histologischen 
Untersuchungen der Basedowthymus bisher einen bestimmten Anhalts¬ 
punkt für eine genetische Beurteilung der Thymusvergrösserung beim 
Basedow geliefert haben. 

Direkt abnorme histologische Befunde seitens der Basedowthymus 
sind, wie namentlich v. Bialy betont, bisher überhaupt kaum ge¬ 
funden worden; die in der Literatur vorliegenden Angaben beschränken 
sich dabei meist nur auf das Yerhältnis der Hassal’schen Körperchen 
zum eigentlichen lymphoiden Gewebe, die Grösse und Yerteilung der 
enteren usw. 

Einfach als normal wird dieselbe auf Grund histologischer Unter¬ 
suchungen von Mosler, Siegel, Schultz, Hezel, Steinlechner, 


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Eduard Melchior. 


Hämig u. a. bezeichnet In den Fällen von Simmonds entsprachen 
die histologischen Verhältnisse denen des Säuglings, i. e. ebenfalls normalen. 

In einem anderen Falle Dinkler’s wies die Thymus ein ungleiches 
Verhalten auf, indem rechts normale Verhältnisse bestanden, während 
der linke Lappen viel Fettgewebe enthielt Ebenso wird von 2 unter 
4 Fällen Schraube’s eine starke Durchwachsung mit Fettgewebe an¬ 
gegeben. In einem von Mattiesen mitgeteilten Fall wird ein stärkerer 
Blutreichtum hervorgehoben; ein gleicher fand sich jedoch auch in an¬ 
deren Körperorganen und bedeutet hier wohl — wie auch Mattiesen 
annimmt — nichts weiter als den Ausdruck einer cardialen Stauung. 
Hirschlaff gibt für seinen Fall eine besonders starke Vascularisation 
an; ebenso Capelle und Bayer für eine durch Exstirpation am 
Lebenden gewonnene Basedowthymus. In dem Falle Soupault’s 
schien eine besondere Vermehrung der Hassal’schen Körperchen zu 
bestehen, wodurch ein Bild hervorgerufen wurde, das eine gewisse 
äussere Aehnlichkeit mit einem Carcinom aufwies. Nach dem Referat 
inSchmidt’s Jahrbüchern — Bd. 266 — lautete der Befund folgender¬ 
maßen: 

„Die Thymus wog 69 g. Ihr unterer Teil war verändert. Viel¬ 
gestaltige Zellen bildeten drüsenähnliche Gebilde und man glaubte, ein 
Epitheliom des Ovariums zu sehen.“ 

Dagegen wurden in einem Falle Dinkler’s nur spärliche Hassal- 
sehe Körperchen gefunden, während das sogenannte lymphatische Ge¬ 
webe in ausgesprochenster Weise das Bild einer teils diffusen, teils 
umschriebenen Hyperplasie bot Ebenso traten in dem genannten Fall 
von Capelle und Bayer die Hassal’schen Körperchen zurück 
InMönckeberg’s Fall wiederum, in dem die Drüse mikroskopisch 
„den normalen lappigen Bau aus Rinde und Mark“ zeigte, befanden 
sich in der Rinde zahlreiche Hassal’sche Körperchen. 

Dieses anscheinend so sehr wechselnde Verhalten der Hassal’schen 
Körperchen bei der Basedowthymus ergibt sich besonders auch aus den 
4 histologisch untersuchten Fällen von v. Hansemann: 

Während sich im 1. zahlreiche Hassal’sche Körperchen fanden, 
war die Thymus im 4. Falle fast ohne Hassal’sche Körperchen; im 
B. Fall bestand die Thymus nur aus lymphatischem Gewebe, zu dem 
im 2. Fall noch Fettgewebe hinzutrat 

Trotz dieser offenbaren Verschiedenheiten in dem mikroskopischen 
Befunde der einzelnen Fälle hat Koch neuerdings versucht, für die 
Basedowthymus einen bestimmten, jedesmal wiederkehrenden Typus auf¬ 
zustellen. 

Koch unterscheidet bei den Hyperplasien der Thymus: 

1. eine allgemeine Hyperplasie, 

2. eine Hyperplasie, die sich auf die Markzone des Organes be¬ 
schränkt 


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Die Beziehungen der Thymus zur Buedow’schen Krankheit. 


209 


Während man die erstere Form bei kleinen Kindern und beim 
gewöhnlichen Status lymphaticus findet, soll die letztere dem Typus 
entsprechen, wie er bei der Basedowthymus angetroffen wird. 

Es finden sich bei der letzteren nach Koch auffallend wenig und 
oft recht grosse Hassal’sche Körperchen. 

Es ist indessen vielleicht noch zweifelhaft, ob dieser von Koch 
aufgestellten Formel wirklich eine allgemeinere Gültigkeit zuko mm t, 
angesichts der grossen Verschiedenheit der in der Literatur nieder¬ 
gelegten Befunde. Selbst von den beiden Fällen Koch’s bestand in 
Fall 2 eine allgemeine parenchymatöse Hyperplasie, „keine sichere 
Markhyperplasie“. 

Ich führe zum Schluss dieses Abschnittes noch einen 1911 in der 
Küttner’sehen Klinik beobachteten Fall an, bei dem die mikro¬ 
skopische Untersuchung der Thymus insoweit etwas Besonderes bot, als 
die Ha88arschen Körperchen die Erscheinungen einer hyalinen 
Degeneration darboten: 

35 jährige Frau, schwerer Basedow seit fast 10 Jahren. Hemi- 
strumektomie am 7. April 1911. Drei Stunden später plötzlicher Exitus. 

Die Sektion ergibt neben einer Herzhypertrophie und parenchyma¬ 
tösen Nephritis eine 32 g schwere persistierende Thymus; Hyperplasie 
des gesamten Lymphapparates, ebenso eine lymphoide Umwandlung des 
Knochenmarkes (Wirbelkörper, Femur), Rippen ausserordentlich brüchig. 
Die von Herrn Dr. Heinrichsdorf, I. Assistent des pathologischen 
Instituts, vorgenommene Untersuchung der Thymus ergab eine starke 
lymphoide Hyperplasie. Die Hassal’schen Körperchen sind ver- 
grössert und hyalin entartet. 

Bezüglich des Verhaltens des interstitiellen Gewebes finde ich nur 
bei Capelle und Bayer die Notiz, dass sich in ihrem Falle eosino¬ 
phile Zellen auffallend zahlreich vorfanden. 


Die praktischen Ergebnisse der bisherigen Aus¬ 
führungen würden sich also dahin zusammenfassen 
lassen, dass beim floriden Basedow eine grosse Thymus 
— in der Regel als Teilerscheinung eines allgemeinen 
Status thymico-lymphaticus — höchstwahrscheinlich 
in etwa 80—90°/ 0 der Fälle vorhanden ist, entsprechend 
dem Prozentsätze bei den im Anschluss an eine Kropf¬ 
operation verstorbenen Basedowpatienten. Eine sta¬ 
tistische Begründung für die Forderung, dass der Nach¬ 
weis einer Thymusvergrösserung eine operative Kontra¬ 
indikation darzustellen hat, lässt sich daher nicht 
aufrechterhalten. Ebensowenig fehlt bisher ein end¬ 
gültiger Beweis für die Annahme, dass die Anwesen¬ 
heit einer grossen Thymus eine selbständige toxisch- 


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210 


Eduard Melehior. 


schädigende Wirkung innerhalb des Basedowkomplexes 
auszutthen vermag. Ob diese Thymusvergrösserung auf 
eine kongenitale Disposition zurückzuführen oder als 
erworben aufzufassen ist, lässt sich bisher noch nicht 
sicher entscheiden; es erscheint jedoch nicht völlig 
ausgeschlossen, dass der Status thymico-lymphaticus 
vielleicht eine gewebliche Reaktion gegenüber dem 
Hyperthyreoidismus darstellt 

Es scheint schliesslich, dass eine ursprünglich ver- 
grösserte Thymus sekundär unter dem Einflüsse der 
Basedowkachexie an der allgemeinen Atrophie teil* 
nehmen kann. 


Die übrigen Gründe, welche gegen die von Capelle postulierte 
Bedeutung der Thymus innerhalb des Rahmens der Basedow’schen 
Krankheit sprechen, sind mehr allgemeiner Art und wurden bereits in 
meinem ausführlichen Referate über die Basedow’sche Krankheit (L c.) 
kurz dargelegt. Sie gipfeln darin, dass die dauernd sich bessernden 
Operationsresultate bei dieser Krankheit nicht vereinbar sind mit der 
Annahme eines oft unvorhersehbaren Faktors, der imstande ist, den 
Erfolg in anscheinend sonst durchaus günstig liegenden Fällen blind¬ 
lings zu durchkreuzen. Die in den letzten J ahren gewonnenen Erfahrungen 
weisen vielmehr deutlich darauf hin, dass bei der operativen Prognose 
ausschliesslich die klinische Schwere des Falles als solche massgebend ist 

Wir beurteilen die Schwere eines Falles nach den Erscheinungen 
der Intoxikation, d. h. dem allgemeinen Ernährungszustände, dem Grade 
der psychisch-somatischen Erregung und vor allem nach dem Zustande 
des Herzens. Dass eine ausgesprochene Lymphocytose — etwa im 
Sinne des pseudoleukämischen Blutbildes — die Prognose weniger günstig 
erscheinen lassen kann (vgl. van Li er), soll hiermit keineswegs be¬ 
stritten werden — obwohl z. B. nach den Untersuchungen von Käppis, 
Starck u. a. eine vollständige Parallelität auch hier keineswegs zu 
bestehen braucht — nur dürfen wir meines Erachtens hierin keinen 
selbständigen pathologischen Faktor erblicken, sondern nur den Aus¬ 
druck dafür, dass der Organismus unter dem Zeichen einer schweren 
thyreogenen Intoxikation steht. 

Diesem Gedankengange entspricht auch unsere Auffassung vom 
Wesen des postoperativen Basedowtodes. Wir haben, wie ich in meiner 
citierten Arbeit über diesen Gegenstand bereits ausführte, zu bedenken, 
dass es sich um Eingriffe an Patienten handelt, die unter dem Zeichen 
einer schweren Intoxikation stehen: „Der sogenannte Thymustod ist 
ein reiner Herztod, wie er für Basedow klinisch und experimentell 
charakteristisch ist Die Sachlage ist nicht die, dass ein sonst Gesunder 
plötzlich stirbt und als einzigen pathologischen Befund Thymuspersistenz 


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Die Beziehungen der Thymus zur Basedowschen Krankheit. 211 

oder -Hyperplasie aufweist, sondern es handelt sich um Basedowkranke, 
die also notorisch gerade schon aus anderer Quelle (Struma) toxisch 
schwer geschädigte Herzen haben und für eben diese Form des Todes 
im Falle ungünstigen Ausgangs vorher bestimmt sind“ (Hoennickel. c.y 

Dass ferner dem postoperativen Basedowtode schwer¬ 
lich ein spezifischer, bei den günstig verlaufenden 
Fällen absolut fehlender Faktor zugrunde liegen kann, 
lehrt der Umstand, dass wir die gleichen Erscheinungen, wie sie dem 
Eintritt des Basedowtodes gewöhnlich vorausgehen — wie Hyper¬ 
thermie, gesteigerte motorische und psychische Unruhe, vermehrte 
Tachycardie — in geringerem Grade, aber nur quantitativ ver¬ 
schieden, nahezu regelmässig nach Basedowoperationen überhaupt zu 
beobachten pflegen. 

Vor allem lehren aber übereinstimmend die neueren Statistiken, 
dass sich auch die kurativen Erfolge der Kropfoperation beim 
Basedow, wenn die Erkrankung noch keine allzu fortgeschrittenere ist, 
immer günstiger gestalten. Ich nenne hier nur die Veröffentlichungen 
von Kocher, Küttner (Baruch), Kehn u. a. Es geht aus diesen 
Mitteilungen hervor, dass allein durch verkleinernde Schilddrüsen¬ 
operationen in immer höheren Prozentsätzen Basedowkranke gebessert, 
zum Teil sogar völlig geheilt werden. 

Die Bedeutung, welche die Thyreoidea bei dem Zustandekommen 
dieser Erfolge besitzt, geht dabei am klarsten wohl daraus hervor, dass, 
wie Landström wohl zuerst festgestellt hat, der Grad des erreichten 
Erfolges im allgemeinen parallel geht mit dem Masse des ausgeschalteten 
Schilddrüsenparenchyms. 

Gerade mit Rücksicht auf diese therapeutischen Erfolge hat daher 
kein geringerer als Th. Kocher auf dem letzten Chirurgenkongresse 
sich bezüglich der Thymusfrage beim Basedow in dem Sinne geäussert, 
dass „praktisch nur für eine beschränkte Anzahl von Fällen Nutzen 
daraus geschöpft wird in bezug auf die Art und Weise der Operation 
und deren Indikation“. 


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Bücherbesprechungen. 


Bücherbesprechimgeii. 


Die Psychoneurosen, Neurasthenie, Hysterie und Psychasthenie. Ein 

Lehrbuch für Studierende und Aerzte. Von Otto Dornblüth. 
Leipzig, Veit & Co., 1911. 700 S. 10 M. 

Als Endergebnis eines sich über Jahrzehnte erstreckenden Studiums 
hat uns Dornblüth aus seiner reichen Erfahrung dieses Buch über die 
Psychoneurosen geschenkt. Nach einem sehr lesenswerten Abschnitt über 
die Geschichte der Neurosenforschung und über die Gründe, warum unser 
Wissen auf diesem Gebiet ein so junges ist und sein musste, gibt der 
Autor eine neue Einteilung des Stoffes, indem er neben der Neurasthenie 
und Hysterie die Zwangs- und Trieberkrankungen als „ Psychasthenie“ zu¬ 
sammenfasst. Nach einer sehr anregenden Darstellung der klinischen 
Formen dieser einzelnen Erkrankungen, wobei die Literatur in weitem 
Masse berücksichtigt wird, wendet sich der Autor der Besprechung der 
Ursachen dieser Leiden zu. Hier muss es auf fallen, dass er dem Milieu 
der Kindheit und Jugend sowie der Erziehung einen viel höheren Einfluss 
auf die Entstehung nervöser Leiden zuspricht als der Erblichkeit. 

Er fasst alle Psychoneurosen als Störungen der Affektivität auf. Bei 
der Neurasthenie sind die Affekte psychisch und im Ausdruck abnorm stark 
und haben auch starke Stimmungsnachwirkungen, besonders mit dem Cha¬ 
rakter der Angst. Bei der Hysterie ist die Affektivität nicht einfach ge¬ 
steigert, sondern es besteht eine Disproportionalität zwischen Affekt und 
Affektwirkung, wobei die von Breuer und Freud aufgedeckten Vor¬ 
gänge der Konversion und der Verdrängung mitwirken. Bei der Psych¬ 
asthenie endlich setzen sich die Erscheinungen krankhafter Affektivität teils 
in Zwangsvorstellungen um, teils in Triebhandlungen, die aus der inneren 
Unruhe und der Unausgeglichenheit des Gemütes direkt hervorgehen wie 
die normalen Ausdrucksbewegungen aus dem Affekt des Gesunden; sie 
stehen in ihrem Wesen der Angst sehr nahe. 

Gestützt auf die Erkenntnis, dass Störungen der Affektivität das grund¬ 
legende Merkmal der in Bede stehenden Erkrankungen sind, bestehen Prophy¬ 
laxe sowie Therapie vor allem darin, durch eine geregelte Lebensweise un¬ 
nötige Affekte fernzuhalten, andererseits aber nötige Affekte durch psychische 
Belehrung und Stärkung in geordneterWeise zum „abreagieren“ zu bringen. 
Auch der Psychotherapie, Hypnose und Psychoanalyse, allerdings in einer 
nicht so einseitigen Form, wie dies von Freud und seiner Schule ge¬ 
schieht, wird ein wichtiger Platz in der Therapie eingeräumt. Die Diätetik 
und die physikalischen sowie medikamentösen Methoden finden beim Autor 
weniger Anklang, werden jedoch ebenfalls ausführlichst besprochen, ebenso 
auch die Klinik und Behandlung der Insomnie, nervösen Dyspepsie, der 
nervösen Schmerzen und der Angstzustände. Hofstätter (Wien). 

Die Gastroskopie. Von H. Elsner. Leipzig 1911, G. Thieme. 

Eine kleine vortreffliche Monographie über Gastroskopie auf Grund 
fünfjähriger Beschäftigung mit diesem Gegenstand mit gleichzeitiger Mit¬ 
teilung eines neuen eigenen Gastroskops. Voraus geht eine übersichtliche 
Darstellung der Geschichte und Entwicklung der Gastroskopie; in je einem 


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Bücherbesprech trngen. 


213 


weiteren Kapitel geht dann der Autor auf die Anatomie des Rachens, der 
Speiseröhre und des Magens, soweit dies für sein Thema nötig erscheint, 
weiter auf die Gastroskopie im allgemeinen, auf die Voruntersuchung, auf 
die Technik der Gastroskopie, die Indikationen und Kontraindikationen aus¬ 
führlich ein. Die Schwierigkeiten der Gastroskopie werden eingehend be- 
eprochen, die Anforderungen, welche ein gutes Gastroskop zu erfüllen hat, 
in 6 Funkten formuliert. In der Frage, ob starres oder bewegliches 
Gastroskop, entscheidet sich E. für ersteres. 

E.’s eigenes Gastroskop ist dem Spülcystoskop Nitze’s nachgebildet; 
ain elastischer unterer Gastroskopansatz erleichtert das Einführen durch die 
C&rdia und beseitigt nach Möglichkeit die Gefahr der Perforation. Drei 
verschiedene Optiken, von denen die 2. u. 3. indes nur sehr ausnahmsweise 
Anwendung finden, ermöglichen die Inspektion ziemlich aller Magenpartien. 

Eine Besprechung des gastroskopischen Befundes am normalen und 
am pathologisch veränderten Magen beschliesst das Buch und wird durch 
11 Tafeln mit 22 endoskopischen Bildern des Magens unterstützt, welche 
die Brauchbarkeit und den Wert der Methode resp. des E.’schen Gastro- 
ekops am besten illustrieren. 

Der Hauptwert der Gastroskopie besteht nach E. auch heute in der 
Möglichkeit einer frühzeitigen Diagnose beim Magencarcinom in zweifel¬ 
haften Fällen an Stelle der Probelaparotomie. Bei der immerhin noch 
schwierigen Technik der Gastroskopie, den zahlreichen Kontraindikationen, 
den schweren Belästigungen für den Patienten, ohne dass dadurch jedwede 
Gefahr für denselben ausgeschlossen werden kann, wird dieselbe vorläufig 
wohl nur bei sehr operationsscheuen Patienten die weit einfachere und 
übersichtlichere Probelaparotomie ersetzen lassen. Immerhin bedeutet schon 
die Möglichkeit, auch auf nicht operativem Wege in manchen Fällen von 
unklarer Magenerkrankung eine sichere Diagnose stellen zu können, einen 
grossen Fortschritt, welcher lebhaft zu begrüssen ist. Das Buch, dessen 
Ausstattung eine vorzügliche ist, muss jedem, der sich mit Gastroskopie 
beschäftigt oder beschäftigen will, dringend empfohlen werden. 

Hilgenreiner (Prag). 

Die Nebenhöhlen der Nase beim Kinde. Von A. Onodi. 102 Tafeln. 

24 Seiten Text. Curt Kabitzsch, Würzburg. Preis kart. M. 20. 

Der Name Onodi auf dem Titelblatte eines Werkes bürgt für eine 
gediegene, allen wissenschaftlichen Anforderungen gerecht werdende Arbeit. 
Die Anatomie der Nebenhöhlen der NaBe, die Grundlage für alle die be¬ 
deutenden Fortschritte der operativen Behandlung der Erkrankungen der¬ 
selben, verdankt wenigen Forschern so viel wie Onodi. Es sei nur auf 
den Atlas der Nebenhöhlen der Nase, auf die Arbeit über Beziehungen 
derselben zum Sehnerven, zum Gehirn, auf die Monographie über Stirnhöhle 
hingewiesen» die alle eine enorme Summe von Fleiss und Arbeitskraft re¬ 
präsentieren. Auch das vorliegende Werk reiht sich den vorangegangenen 
würdig an. Wie aus dem einleitenden Kapitel hervorgeht, hat eigentlich 
die Anatomie der Nasennebenhöhlen beim Kinde vielleicht mit Ausnahme 
der Siebbein- und Keilbeinhöhlen in den Lehrbüchern der Anatomie und 
Rhinologie eine etwas stiefmütterliche Behandlung gefunden. Vielleicht lag 
der Grund darin, dass man die kindlichen Nebenhöhlen in diagnostischer 
und therapeutischer Beziehung bis in gar nicht so weit zurückliegende Zeit 


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Bücherbesprechungen. 


als ein Noli me tangere betrachtete. Da aber, wie auch aus 0 n o d i ’s Buch 
zu entnehmen ist, die Nasennebenhöhlen schon beim Kinde eine recht 
wichtige Bolle spielen und die Erfolge operativer Eingriffe bei schweren 
Operationen überraschend günstige sind, besteht sicher das Bedürfnis, die 
Anatomie der Nebenhöhlen in den einzelnen Altersstufen in ihrer sukzessiven 
Entwicklung zu verfolgen, und diesem Bedürfnisse entspricht Onodi’s 
Buch vollkommen. Einer kritischen Würdigung ist eigentlich nur der Text 
zugänglich. Wir finden hier neben einer Zusammenstellung der bisherigen 
spärlichen Literatur einige lesenswerte diagnostische Bemerkungen. Sowohl 
die elektrische Durchleuchtung als auch die Röntgenuntersuchung sind in 
ihrer Bedeutung beim Kinde noch mehr einzuschränken als beim Erwachsenen. 
Viel mehr Gewicht muss beim Kinde auf die klinischen Symptome und den 
rhinoskopischen Befund gelegt werden, aber gerade beim Kinde sind die 
Schwierigkeiten, die sich diesen Untersuchungen in den Weg stellen, sehr 
grosse. Am häufigsten festgestellt erscheint beim Kinde die Erkrankung 
der Kieferhöhle. Die Verhältnisse beim Kinde sind hier insofern von denen 
beim Erwachsenen sehr verschieden, als die Tiefe der Kieferhöhle vor Voll* 
endung der 2. Dentition eine geringe ist, somit die übliche Methode der 
Probepunktion und Eröffnung der Kieferhöhle vom unteren Nasengange mit 
grosser Wahrscheinlichkeit zu einem Misserfolge führen muss; es wird also 
im allgemeinen die Behandlung vom mittleren Nasengange aus zu empfehlen 
sein. Am seltensten sind wohl Erkrankungen der Siebbeinzellen und der 
Keilbeinhöhle; hier stützt sich 0 n o d i ’s Darstellung auf die Angaben von 
Kilian, Haike, Haenel und Preysing. 

Was die nun folgenden 102 Tafeln anbelangt, so lässt sich, wie schon 
bemerkt, darüber vom Standpunkte der Kritik schwer etwas sagen, man 
muss sie selber gesehen und durchgearbeitet, besonders die ausgezeichneten 
Skiagramme studiert haben, um zur richtigen Erkenntnis ihres Wertes zu 
gelangen. 

Der Text ist in deutscher, französischer und englischer Sprache beigefügt 
und alle Details der einzelnen Tafeln sind in prägnanter Weise erläutert. 
Hier gebührt der Verlagsbuchhandlung C. Kabitzsch, die in der laryngo- 
logischen Literatur längst eine ehrenvolle Stelle einnimmt, ein besonderes 
Lob, da sie auf alle Intentionen des Autors in der generösesten Weis« 
eingegangen ist, wobei noch hervorgehoben werden muss, dass trotzdem der 
Preis des Werkes ein mässiger ist. Onodi kann sich wieder einmal sagen 
„monumentum exegi“, allerdings muss man bei diesem Autor sagen, dass 
dies nicht das erste „monumentum aere perennius“ ist, und hoffen, dass es 
auch noch lange nicht das letzte bleiben wird. R. Imhofer (Frag). 

Handbuch der Cystoskopie. Von Leopold Casper. 3. umgearbeitete 
und vermehrte Auflage. Georg Thieme. Leipzig 1911. 8°, 486 8eiten. 
Mit 172 Abbildungen im Text und 22 Tafeln in Dreifarbendruck. Preis 26 M. 

Das vorzügliche Handbuch der Cystoskopie von Casper erlebt in 
relativ kurzer Zeit seine dritte Auflage. Dieselbe hat zwar kaum wesent¬ 
liche Veränderungen im Stoffe, doch namentlich eine wertvolle Bereicherung 
des Materials erfahren. Eine besondere Berücksichtigung hat die Ver¬ 
besserung des cystoskopischen Instrumentariums durch die neuen optischen 
Systeme der Firma Zeiss erfahren. Die dadurch bedeutend erhöhte Licht¬ 
stärke wie die Aufrichtung des Bildes sind zweifelsohne eine dankenswerte 


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Vervollkommnung des Cystoskopes, wie Beferent wiederholt aus eigener An¬ 
schauung zu erfahren Gelegenheit hatte. Eine wertvolle Neuerung ist die 
lichtvolle und doch gedrängte Behandlung der einschlägigen optischen Fragen 
durch einen Fachmann in einem eigenen Kapitel, das selbst der sonst 
„physikscheue“ Mediziner mit Interesse liest. Auch die sonstigen an¬ 
erkannten Verbesserungen des Ureteren- und Operations-Cystoskopes sind 
eingehend besprochen. Der klinische Teil des Werkes ist den modernen 
Anschauungen entsprechend umredigiert und erweitert. Casper räumt 
allerdings auch heute noch der sonst wohl allgemein verlassenen Phlorid- 
zinglykosurie als Methode der funktionellen Nierendiagnostik einen hervor¬ 
ragenden Platz ein. 

Ganz ausgezeichnet sind die Blasenbilder, die in einem eigenen An¬ 
hänge nun einen ganzen cystoskopischen Atlas bilden, der systematisch fast 
lückenlos die wichtigen pathologischen Affektionen der Blase enthält. Durch 
die Verbesserung des Photographie-Cystoskopes sind die meist vom Leben¬ 
den entnommenen Originalphotogramme tadellos durchgeführt und zweck¬ 
massig durch das daneben gestellte gemalte Bild ergänzt. Die Ausstattung 
des Buches ist eine durchaus vornehme. Kurt Frank (Wien). 

Deber Erkennung und Behandlung der Blasensteine. Von Goldberg. 
Würzburger Abhandlungen, XI. Band, 11. Heft. Würzburg, Curt 
Kabitzsch (A. Stuber’s Verlag), 1911. 

Eine kurz gefasste, äusserst lesenswerte Abhandlung über das Thema, 
die ausschliesslich auf den vom Verf. selbst beobachteten und operierten 
Fallen basiert. Verf. verfügt über 72 Fälle. Von den klassischen Symptomen 
wäre die Hamstrahlunterbrechung auszuscheiden, da dieses Symptom nur 
in 8—9 °/ 0 der Fälle auftritt. Das Verfahren der Litholapaxie wird detailliert 
angegeben, es ist im grossen und ganzen identisch mit der von Guyon 
klassisch beschriebenen Operation. Die kleine Schrift kann den Spezial¬ 
ärzten wärmstens empfohlen werden. Maximilian Hirsch (Wien). 

Juckende Hautleiden. Von Jessner. Dermatologische Vorträge für 
Praktiker, Heft 3 und 4, 4. Aufl., Würzburg, C. Kabitzsch 1911. 

Der ausgesprochen praktische Charakter dieser rühmlichst bekannten 
Jessner’sehen Vorträge zeigt sich in diesem Doppelheft ganz besonders, 
denn schon der Gedanke, die mit Juckreiz einhergehenden Hautleiden in 
einer Arbeit zusammenzufassen, ist ein rein praktischer. In erschöpfender, 
anschaulicher und übersichtlicher Weise ist in diesem Vortrage eigentlich 
alles zusammengetragen, was der Praktiker von der Pathologie und Therapie 
juckender Hautleiden zu wissen braucht. In dieser vierten umgearbeiteten 
Auflage sind sogar die neuesten Forschungen über Anaphylaxie mit be¬ 
rücksichtigt. Ferdinand Epstein (Breslau). 

Vademecum der speziellen Chirurgie und Orthopädie für Aerzte. 

Von Hermann Ziegner. Leipzig, F. C. W. Vogel, 1911. 201 S. 

Das frisch geschriebene Büchlein, welches „als Niederschlag einer Beihe 
von Vorlesungen der königlichen chirurgischen Universitätsklinik in Berlin“ 
entstanden ist, enthält in knapp gedrängter Form eine Uebersicht über die 
wichtigsten Kapitel der Chirurgie und Orthopädie. Verf. verfolgt mit der 
Herausgabe desselben den Zweck, dem praktischen Arzte, der den Kontakt 


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Bücherbesprechungen. 


mit chirurgischen Tagesfragen verloren hat, die für ihn in Grenzfällen und 
namentlich auch in der Unfallpraxis so notwendige Orientierung zu er¬ 
leichtern. Wir wollen hoffen, dass dieses ideale Ziel in einer so bequemen 
Weise zu erreichen ist. Als Repetitorium für ältere Studenten dürfte dieses 
Vademecum jedenfalls eine brauchbare Bereicherung der Literatur darstellen. 

E. Melchior (Breslau). 

Die Orthopädie in der inneren Medizin. Von Lorenz und Saxl. 
Wien, A. Holder 1911. 

Das als Supplementband zu Nothnagel’s „Spezieller Pathologie und 
Therapie“ erschienene Buch soll dem inneren Mediziner und besonders dem 
Hausarzte die mannigfachen Beziehungen zwischen interner Medizin und 
Orthopädie in Erinnerung bringen. Es werden in ihm zunächst die nach 
hochgradigeren Wirbelsäulenverkrümmungen auftretenden Veränderungen der 
Brust- und Bauchorgane abgehandelt. Dann folgen in ausführlicherer Be¬ 
sprechung die Erkrankungen des Nervensystems, so die Krankheiten der 
peripheren Nerven, des Rückenmarks, des Gehirns und die Neurosen; in 
diesen Kapiteln ist die Therapie weitgehendst berücksichtigt. Ein kurzer 
Ueberblick über die Krankheiten der Bewegungsorgane und die dabei in 
Frage kommenden Behandlungsarten beschliesst das klar und anregend ge¬ 
schriebene Buch, das auch dem Chirurgen vieles Interessante bietet. 

Hohmeier (Marburg). 

Der Einflnss der Hitze auf die Sterblichkeit der Säuglinge in Berlin 
und einigen anderen Grossstädten (New-York, München, Essen-Ruhr). 
Von H. Liefmann und Alfred Lindemann. Braunschweig 1911. 
Friedrich Vieweg und Sohn. 

Zahlreiche Autoren haben sich in neuerer Zeit mit der Ergründung 
der Ursachen der Sommersterblichkeit der Säuglinge befasst und dieser 
Gegenstand war auch Referatthema der Gesellschaft für Kinderheilkunde auf 
der 83. Versammlung deutscher Naturforscher und Aerzte in Karlsruhe. 

Liefmann und Lindemann verfolgen in einer ausführlichen Studie 
den Einfluss der Hitze auf die Sterblichkeit der Säuglinge in den im Titel 
genannten Städten an der Hand der Statistik und führen durch eine grosse 
Zahl von Kurven übersichtlich die Abhängigkeit der Mortalität von der 
Temperatur dem Leser vor Augen. Auf diesen Tabellen ist nach dem 
Muster von Willim und Finkeistein jeder einzelne Tag berücksichtigt, 
da die früher übliche wöchentliche Aufzeichnung des Durchschnittes geringen 
Nutzen hatte bei dem Umstande, dass die menschliche Gesundheit erfahrungs- 
gemäss mehr unter den plötzlich auftretenden uod rasch verschwindenden 
Extremen leidet, die bei Durchschnittszahlen wenig bemerkbar werden. 

Es ist erstaunlich, in wie hohem Grade die Zahl der an einem Tage 
gestorbenen Kinder von der Temperatur dieses oder kurz vorangehender 
Tage abhängt. Während aber in den ersten Monaten des Sommers nach 
dem Anstieg mit sinkender Temperatur auch die Mortalität wieder fällt, zeigt 
der Spätsommer (Ende Juli bis September) ein etwas anderes Verhalten. 
Hier sinkt die Mortalitätskurve nicht wieder entsprechend dem Sinken der 
Temperatur, sondern kehrt in grosser breiter Erhebung erst Ende September 
zur Norm zurück, zeigt dabei einzelne Spitzen entsprechend der Steigerung 
der Temperatur an einzelnen Tagen. 

Ausführlich werden die drei Hypothesen, die zur Erklärung aufgestellt 


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Bücherbe sprechungen. 


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worden sind, erörtert, von denen jede genügend Anhänger hat. Diese sind: 
1. die durch die Hitze zersetzte Milch wirkt verderblich, 2. Entstehung von 
Infektionen wird durch die Hitze begünstigt, 3. bei ungünstigen Wohnungs- 
verh&ltnissen wirkt die Hitze unmittelbar schädigend (sogenannte Hitzschlag- 
theorie von Meinert). 

Nach Widerlegung der ersten beiden schliessen sich die Autoren un¬ 
bedingt der letzten Hypothese an. 

Es gelang ihnen, durch Nachforschung in den Totenzetteln für die 
Mehrzahl der Todesfälle im Vorsommer Krämpfe, also Erscheinungen 
von seiten des Centralnervensystems, als Todesursache zu eruieren, während 
die Zahl der Magen-Darmaffektionen erlegenen Kinder wenigstens in den 
ersten Sommermonaten die Minderzahl bildete. 

Es ist also die Majorität der Kinder unter Erscheinungen gestorben^ 
die dem Hitzschlage der Erwachsenen entsprechen, ohne Darmsymptome. 
(Im Gegensatz hierzu sind Finkeistein und Rietschel geneigt, gleich 
Meinert, Verdauungskrankheiten als eine Form des Hitzschlages anzusehen.) 

Einige Behr interessante Krankengeschichten geben uns ein genaues Bild 
von auf der Klinik beobachteten Hitzschlägen und deren pathologischem Befunde. 

Bezüglich der Todesfälle im Spätsommer, wo auch an kühlen Tagen 
eine grosse Anzahl von Kindern stirbt, ergab die Nachforschung in den 
Totenausweisen, dass hier neben den acuten hitzschlagartigen Fällen Todes¬ 
fälle nach chronischen Darmerkrankungen die Majorität bilden. Diese 
letzteren werden wohl als chronische Hitzschädigungen aufgefasst, da aber die 
Autoren die Hitze als Ursache von Darmerkrankungen unbedingt leugnen, 
geben sie folgende Erklärung: Die hohe Temperatur bringt bei infolge künst¬ 
licher Ernährung oder Ueberfütterung bestehenden geringen Darmstörungen 
diese zur Exacerbation, indem sie die Toleranzgrenze für die gewöhnlichen 
Nahrungsstoffe herabsetzt, und umgekehrt schafft sie bei gesunden Kindern 
eine Disposition zu Ernährungsstörungen. Hier sind die künstlich genährten 
Kinder die besonders gefährdeten. 

Zum Schluss werden prophylaktische Massnahmen angegeben. Es werden 
Ventilation, Schliessen der Fenster, Schutz der Wände vor zu starker 
Sonnenerhitzung empfohlen, eventuell Entfernen der Kinder aus den Woh¬ 
nungen, kühle Bäder, ferner zweckmässige Bekleidung und Ernährung an 
heissen Tagen. 

Das Buch ist sowohl wegen der grossen Zahl äusserst instruktiver 
Tafeln als auch wegen der treffenden und geistreichen Schlüsse sehr in¬ 
teressant, die aus den statistischen Angaben gezogen werden. Nur mit der 
Auffassung der auf den Totenzetteln als „Krämpfe unter Einschluss der 
Zahnkrämpfe und Stimmritzenkrämpfe“ bezeichneten Todesfälle als Hitz- 
schlage kann man sich unmöglich einverstanden erklären, wenn man weiss, 
wie selten einerseits der urteilsfähige Arzt wirkliche Hitzschläge zu Gesicht 
bekommt, wenn man andererseits weiss, wie oft von Aerzten Meningitiden 
uud zahlreiche fieberhafte Erkrankungen infolge der Unmöglichkeit oder 
Unfähigkeit genauer Untersuchung mit der Diagnose Krämpfe ausgetragen 
werden. Erwin Popper (Wien). 

lieber Organotherapie. Von Prof. Augusto Murri. Autorisierte 
Uebersetzung von Dr. Simon-Karlsbad. Würzburger Abhandlungen, 
XII, 1. Würzburg, Kurt Kabitzsch, 1911. 

In diesem vor der Aerztekammer zu Trient gehaltenen Vortrag be- 


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Bücherbesprechungen. 


spricht Verf. in ausserordentlich lebhafter und temperamentvoller Weise die 
Entwicklung und den gegenwärtigen Stand der modernen Organotherapie. 
Die Lehre von der inneren Sekretion wird überall eingehend gewürdigt 
undungemein klar dargestellt. Murri nimmt oft einen äusserst kritischen 
und skeptischen Standpunkt bezüglich der Wirksamkeit mancher Organ- 
Extrakte ein und weißt eindringlich auf die geringe Zahl der über allen Zweifel 
erhabenen Tatsachen gegenüber der grossen Menge der logisch fehlerhaften 
und nutzlosen therapeutischen Anwendungen hin. Wir Aerzte werden nach 
ihm nicht immer fälschlich beschuldigt, Traumgebilde als Tatsachen hinzu¬ 
stellen. Die interessante und sehr inhaltsreiche Abhandlung kann zu ein¬ 
gehendem Studium sehr warm empfohlen werden. v. Bad (Nürnberg). 

Leitfaden der Elektrodi&gnostik und Elektrotherapie für Praktiker 
und Studierende. Von Dr. Toby Cohn. 4. Aufl., Berlin 1912. 
S. Karger. 

Dieser ausgezeichnete Leitfaden erscheint nunmehr bereits in der 
4. Auflage. Die neuen Ergebnisse der Forschung auf diagnostischem und 
therapeutischem Gebiet sind überall berücksichtigt. 

Die Anordnung des Stoffes ist durchweg eine klare und übersichtliche. 
Das Buch, das vor allem den Bedürfnissen der allgemeinen Praxis Rech¬ 
nung trägt, wird sich sicher zu den vielen alten noch zahlreiche neue 
Freunde erwerben. v. Rad (Nürnberg). 

Das Obduktionsprotokoll. Von 0. Busse. IV. verbesserte Auflage. 1911, 
Richard Schoetz, Berlin. Preis 5 Mk. 

Das ausgezeichnete Buch, das nun schon in der vierten Auflage er¬ 
scheint, bedarf kaum noch einer Empfehlung, denn es ist nicht nur bei 
den Studierenden der Medizin, sondern auch namentlich bei den Aerzten, 
die kreis- oder gerichtsärztliche Tätigkeit ausüben resp. sich auf sie vor¬ 
bereiten, sehr beliebt. In knapper, aber prägnanter Ausdrucksweise ge¬ 
schrieben, bietet das Buch viel mehr, als der Titel besagt. Denn nicht 
nur die Obduktionstechnik und die Abfassung des Sektionsprotokolles werden 
dem beabsichtigten Zweck entsprechend sorgfältig besprochen und nament¬ 
lich durch die Einführung präziser Fragestellung dem Obduzenten die 
richtige Anwendung der Termini technici erleichtert, sondern in der Frage¬ 
besprechung ist zugleich eine Fülle pathologisch-anatomischen Lehrstoffes 
geboten, die an sich wertvoll ist. Das Obduktionsprotokoll lehnt sich 
streng an die gesetzlichen Vorschriften für das Verfahren der Gerichtsärzte 
bei den gerichtlichen Untersuchungen menschlicher Leichen an und bietet 
damit den beamteten Aerzten eine gediegene Handhabe, um so mehr, als 
die reiche Erfahrung des Verfassers allerorten nutzbar gemacht ist. Aus¬ 
gezeichnete Musterprotokolle sowie die Vorschriften für das Verfahren der 
Gerichtsärzte bei gerichtlichen Obduktionen ergänzen den Text. 

Die Ausstattung des Buches ist vorzüglich, der Preis als angemessen 
zu bezeichnen. C. Hart (Berlin). 


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Die Diagnose, besonders Frühdiagnose der 

Nierentumoren. 


Sammelreferat von 

Priyatdozent Dr. Paul Frangenheim, 

Leipzig. 


Literatur. 

1) Aehard etCastaigne, L’examen dinique desfonetiona renales. Paris 1900. 

2) Adrian, Zur Klinik der Nebennierengeschwülste. Zeitschr. f. Urologie, 
Bd. IV. 

5) De re., Varikocele und Nierentumor. Unterelsüssischer Aerztererein Strass¬ 
burg. Mflnebner med. Wochen sehr. 1907, No. 16. 

4) Ders., Die moderne funktionelle Nierendiagnostik. Strassburger med. Zeitg. 
1904, H. 6. 

6) Albarran, Kümmel, Oiordano, Diagnostik der chirurgischen Erkran¬ 
kungen der Niere. I. Internat. Chirurgenkongress, Brüssel 1906. 

6) Albarran, Näoplasmes primitifs du bassinet et de l’ur6t&re. Ann. des 
maladies des Organes g6n.-ur. 1900, No. 7, 9, 11. 

7) Ders., Exploration des fonctions renales. Paris 1906. 

8) Ders., Diagnostic des hömaturies rdnales. Ann. des mal. des Organes g6nito¬ 
urin aires 1898. • 

9) Ders., Becherches sur le fonctionnement compart des deuxreins. Ann. des 
maL des org. g6n.-urin. 1904. 

10) Albarran und Imbert, Le tumeurs du rein. Paris, Masson Co. 1908. 
Ann. des maL des org. g£n.-urin. 1908, No. 10. 

11) Albrecht, Beitrag zur Klinik und pathologischen Anatomie der malignen 
Hypernephrome. Arch. f. Chir., Bd. LXXVH. 

12) Ali Krogius, Ueber die mit dem Nierenbecken kommunizierenden para 
renalen Cysten. Finska läkare sällskapet Handlinger 1903, Bd. XLV. 

18) Amessler, Contribution k l’6tude des tumeurs malignes du rein chez 
l'adulte et chez l’enfant Thfese Montpellier 1900. 

14) d’Antona, Indicazioni della nephrectomia e spezialmento per tumori ma- 
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Die Diagnose, besonders Frühdiagnose der Nierentnmoren. 


227 


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228 


Paul Frangenheim 


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265) Zuckerkandl, Nierendiagnostik. Wiener klin. Wochenschr. 1905. 

Die Diagnose der Nierentumoren wird gestellt aus den klassischen 
oder Cardinalsymptomen des Leidens: Tumor, Hämaturie und Schmerzen. 
Das Cystoskop, die Röntgenröhre, die funktionellen Untersuchungs¬ 
methoden haben die Bedeutung dieser Symptomentrias nicht erschüttert, 
so wertvoll sie insgesamt auch für die Tumordiagnose geworden sind. 


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Die Diagnose, besonders Frühdiagnose der Nierentnmoren. 


229 


Eine Frühdiagnose vollends gestatten die modernen Untersuchungs¬ 
methoden nur ausnahmsweise. Hier verlieren selbst die klassischen Sym¬ 
ptome an Wert, da auch andere chirurgische Nierenerkrankungen mit 
ähnlichen Erscheinungen einsetzen wie die Tumoren im Beginn des 
Leidens. Mancher Nierentumor macht im Leben überhaupt keine Er¬ 
scheinungen: Kaufmann fand unter 1035 Sektionen 87 Nierentumoren 
(Adenome, versprengte Nebennierenkeime, Fibrome oder Kombinationen 
beider), Nürnberg sah unter 2250 Sektionen 287 allerdings meistens 
kleine Nierentumoren (Angiome, Fibrome, Lipomyome, Adenome). Nach 
Grawitz soll schon physiologisch in 80 °/ 0 der Fälle eine Absprengung 
von Nebennierenrinde in die Binde der Niere, und zwar meist in die 
Kapsel oder unter dieselbe gefunden werden (cit nach v. Eiseisberg) 

Die Mehrzahl der Nierentumoren ist aber von charakteristischen 
Symptomen begleitet, die nach der Art der Geschwulstform wechseln. 
Auf diese Tatsache gründen sich neuere Bestrebungen, ausser der 
Diagnose Geschwulst der Niere auch noch eine pathologisch-anatomische 
Diagnose zu stellen. Nur ausnahmsweise gelingt es, aus dem klinischen 
Verhalten eines Nierentumors Bückschlüsse auf dessen histologische 
Beschaffenheit zu machen. Indessen ist es nicht berechtigt, alle Nieren¬ 
tumoren, wie das von französischen Autoren noch häufig geschieht, 
gemeinhin als Cancer der Niere zu bezeichnen. Gewisse Nierentumoren 
kommen nur in bestimmten Lebensaltern zur Beobachtung, beim Kinde 
sehen wir andere Geschwulstformen als bei Erwachsenen. Die patho¬ 
logisch-anatomische Diagnose kann gelegentlich durch bestimmte Sym¬ 
ptome erleichtert werden: wir erinnern an die von Clairmont und 
Kapsammer beschriebenen Hautpigmentierungen, Epheliden (bei 
Hypemephromen), an die Häufigkeit der Knochenmetastasen bei diesen 
Geschwülsten (Albrecht). 

Durch die Anamnese erfahren wir von einigen Patienten den 
Ausgangspunkt des Leidens. Andere Angaben wie Störungen der Ver¬ 
dauung, Erbrechen, Abmagerung, Zunahme des Bauchumfanges sind 
für die Tumordiagnose kaum von Bedeutung, wichtig ist die Lokalisation 
des Schmerzes, der als nicht besonders stark, aber als ein andauernder 
geschildert wird. 

Durch die Inspektion wird bei einer gewissen Grösse der 
Tumoren in Bückenlage des Patienten eine Vorwölbung nach vorne 
festgestellt, die den Baum zwischen Bippenbogen und Darmbeinschaufel 
einnehmen kann. Eine Ausfüllung der Flanken, die sich häufig bei 
paranephritischen Abscessen findet, ist bei Nierentumoren ein seltener 
Befund: Nierengeschwülste entwickeln sich im allgemeinen mehr nach 
vorne. Bei der versteckten Lage des Organs werden aber nur solche 
Veränderungen sichtbar, die eine beträchtliche Volumenzunahme der 
Niere bedingen. Die Erweiterung der Bauchdeckenvenen ist zur Dia¬ 
gnose kaum zu 'verwerten. 


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Paal Frangenheim. 


Die Perkussion der Nieren ist schon bei normalen Individuen 
schwierig, bei fetten Menschen ist sie unmöglich. Sie ist nur wichtig 
und diagnostisch zu verwerten bei vergrösserter Niere, besonders unter 
Berücksichtigung der Lage des aufgeblähten Colons. Taddei fand 
bei Nierentumoren eine konstante Anteposition des Colons durch die 
vergrösserte Niere. Links findet sich dieses Verhalten des Colons 
häufiger als rechts. 

Die früher vielfach geübte Punktion der Niere von hinten 
wird immer seltener zur Diagnose der Nierentumoren herangezogen. 
Der Wert dieser Untersuchungsmethode ist gering, die Punktion ist 
dabei nicht ohne Gefahren. Bei kleinen Kindern, bei denen die endo- 
vesicalen Untersuchungsmethoden nicht angewendet werden können, 
wird die Explorativpunktion von einigen Autoren noch empfohlen. 

Zu berücksichtigen ist, dass Nierentumoren sich rechts etwas 
häufiger finden als links, dass die Zahl der operablen Tumoren bei 
Männern überwiegt (Statistik von Küster und Israel.) Bei Frauen 
wird die Frühdiagnose deshalb seltener gestellt, weil die Hämaturien 
als klimakterische Blutungen gedeutet, weil die fühlbaren Nierentumoren 
zunächst als Wanderniere angesehen werden. Bei weiblichen Patienten 
fand Israel die Nierentumoren fast stets grösser und mit der Um¬ 
gebung fester verwachsen als bei Männern (cit nach Bloch). Wenn 
wir von der Häufigkeit der Nierentumoren bei Bondern absehen 
(Küster), finden sich nach den Erfahrungen v. Bergmann’s, 
Küster*8, Israel’s Nierentumoren hauptsächlich zwischen 40 bis 
60 Jahren. Wir erwähnen, dass Abmagerung und Kachexie als alleinige 
erste Aeusserung des Leidens bei Erwachsenen in 18%, bei Kindern 
in 19% bemerkt wurden (Birnmeyer). 

Der palpable Tumor ist vielfach das erste, oft auch das einzige 
Symptom der Nierengeschwülste. Ein Fünftel der Fälle Israel’s 
kam mit der Angabe, dass von ihnen oder dem Hausarzt eine Ge¬ 
schwulst gefühlt worden sei. Nach Imbert bildet der Tumor bei 
Erwachsenen in 20%, nach Chevalier, Morris, Taddei in 25% 
das erste Zeichen der Erkrankung; bei Kindern war das in 60% 
Chevalier, 65% Taddei, 71 % Imbert, 81% Heresco der 
FalL Der Wert dieses Symptoms wird noch dadurch erhöht, dass im 
Kindesalter die Nierentumoren die häufigsten Abdominalgeschwülste 
sind. — Im Verlauf der Krankheit wurde nach Imbert in 84% der 
Fälle die Geschwulst gefühlt Die Palpationsmethoden von Israel, 
Guyon, Glönard, die von Cruveilhier in Knie-Ellenbogenlage 
erleichtern den Nachweis der Geschwulst Erfahrenen Untersuchern 
entgeht kaum ein Tumor. Israel konnte (nach einer älteren Sta¬ 
tistik) von 68 Nierengeschwülsten 62 palpieren. Die palpatorische 
Untersuchung soll bei Nierentumoren mit grösster Vorsicht vorge¬ 
nommen werden, da die Gefahr einer nachfolgenden Hämaturie besteht 


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Die Diagnose, besonders Frühdiagnose der Nierentumoren. 


231 


sowie die einer Lostrennung von Geschwulstthromben und Fortspülen 
derselben mit dem venösen Blutstrom. Bei Patienten mit lebhaften 
Bauchdeckenreflexen, bei solchen, bei denen eine Entspannung der 
Bauchdecken nicht zu erzielen ist, kann die Untersuchung im warmen 
Bad häufig die Palpation der Niere erleichtern (Grosheintz). 

Die Tumoren des unteren Nierenpoles sind leichter nachzuweisen 
als die des oberen und links gelingt der Tumornachweis leichter als 
rechts. Kleinere Tumoren ragen weiter nach vorne, als der Lage der 
Niere entspricht, grössere füllen den Baum zwischen Bippenhogen und 
Darmbein aus, können auch selbst die ganze Bauchhöhle einnehmen. 
Tumoren, die nur einen Teil der Niere einnehmen, derselben gleichsam 
wie eine Kappe aufsitzen, nehmen in diagnostischer Hinsicht gegenüber 
jenen, bei denen die ganze Niere in einen Tumor verwandelt ist, eine 
besondere Stellung ein. Der nicht affizierte Teil der Niere behält 
seine charakteristische Form bei. Durch dieses Merkmal kann ein 
fraglicher Bauchtumor direkt als der Niere angehörig erkannt werden 
(Pawlick). Die respiratorische oder manuelle Verschieblichkeit des 
Tumors ist häufig durch die Palpation festzustellen. Das Fehlen der 
manuellen Verschieblichkeit, meistens durch Fixation des Tumors am 
Zwerchfell verursacht, ist ein prognostisch ungünstiges Symptom 
(Israel, Bloch). Form, Konsistenz und Oberfläche der Tumoren 
sind gelegentlich zu palpieren, differentiell-diagnostisch kann das von 
Bedeutung sein. Nierengeschwülste senken sich, wenn sie sich der 
Mittellinie nähern, nach der Fossa iliaca; hei nicht sehr erheblicher 
Grösse stehen sie nicht in direkter Berührung mit der vorderen Bauch¬ 
wand; sie lassen sich sehr gut oder wenigstens ziemlich leicht nach der 
Fossa lumbalis zurückdrängen, selbst wenn die Niere sehr verlagert 
war; gewöhnlich folgen sie nicht den Atembewegungen (Dentu, cit 
nach Birnmeyer). 

Auf Grund des Palpationsresultates konnte Israel, wie Bloch 
neuerdings mitgeteilt hat, bei 126 Fällen 109 mal, also in 4 /s aller 
Fälle einen Nierentumor diagnostizieren. 88 mal wurde ein mehr oder 
weniger grosser Tumor direkt gefühlt, 13 mal eine vergrösserte, mit 
Buckeln versehene Niere palpiert und 8 mal eine vergrösserte Niere 
ohne Unebenheiten gefunden, die im Zusammenhang mit den übrigen 
Symptomen und Befunden das Vorhandensein eines Nierentumors sehr 
wahrscheinlich machte. Unter jenen Fällen, bei denen der Palpations¬ 
befund auf der Tumorseite negativ blieb, bestand 4 mal eine sehr grosse 
Adipositas, in den übrigen Fällen war die Niere entweder am Zwerch¬ 
fell fixiert oder der Tumor sass im oberen Pol. Unter den Tumoren 
fanden sich sehr kleine, einzelne bis zur Grösse einer Kirsche, die von 
Israel sicher als Tumoren erkannt wurden. Die Palpation ist für die 
Tumordiagnose von grösster Wichtigkeit; wenn die verfeinerte Palpation 


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232 


Paal Fraugenheim. 


Allgemeingut der Aerzte geworden, wird die Mehrzahl der Nieren¬ 
tumoren früher bekannt werden als bisher. 

Die Hämaturie ist das Frühsymptom der Nieren¬ 
tumoren, für den Patienten ist es jenes Zeichen, das ihn zum Arzte 
führt und von der Notwendigkeit der Operation überzeugt Beim Er¬ 
wachsenen ist die Blutung auch das häufigste Anzeichen der Ge¬ 
schwulstbildung, hei Kindern wird sie nur ausnahmsweise gesehen: 
Albarran in 16% 6er Fälle, Walker 15%, Morgan 12%, 
Taddei 6%. Nach Imbert war sie in 64% das erste Zeichen des 
Tumors, im Verlauf der Erkrankung wurde sie in 68% gesehen. Sie 
ist häufiger bei Epitheliomen und Hypemephromen, 75% (Moffit 
90%, Lilienthal 100%), seltener bei Adenomen und Sarkomen, 45 %. 
Am häufigsten sah Israel die Hämaturie bei den Zottengewächsen 
des Nierenbeckens. Bei diesen Tumoren kann nach Albarran die 
Blutung auch durch Injektion von Flüssigkeiten ins Nierenbecken 
mittels der Uretersonde ausgelöst werden. Nach Nitze’s Erfahrung 
tritt als erstes Symptom des Nierentumors zunächst ein Anfall von 
Blutung auf, und zwar in einer Zeit, in der auch durch die sorgsamste 
Palpation keine Spur eines Tumors nachzuweisen ist Heresco be¬ 
obachtete die Hämaturie in 41% der Fälle, Israel 70%, Döna- 
clara66%, Küster 62%, Kapsammer 90,5%, Hartmann 90% 
(cit bei Taddei, der in der Hälfte der Fälle Hämaturie als 
erstes Symptom verzeichnet). Nach einer neueren Statistik Israel’s 
(Bloch) bestanden in % aller Fälle die ersten Symptome in Häma¬ 
turien, die in der Hälfte der Fälle mit einseitigen Koliken oder kon¬ 
tinuierlichen Schmerzen der betreffenden Nierengegend vor oder 
während der Entleerung von Blutgerinnseln einhergingen. Die erste 
Tumorblutung kann monate-, selbst jahrelang zurückliegen, ehe andere 
Symptome, eine erneute Blutung eintreten. Tuffier fand unter 
36 Fällen 6 mal die erste Blutung 2—3 Jahre vor dem Bemerkbar¬ 
werden des Tumors, Israel sah sie 6, 8,10 Jahre, Hartmann 4 und 
12 Jahre vor dem palpablen Tumor (cit. nach Ehrhardt). Bei der 
Frage nach der Herkunft einer Hamblutung sind nach Guyon in 
diagnostischer Hinsicht zu berücksichtigen: 1. die Ursachen, welche die 
Hämaturie erzeugen und verändern; 2. ihre Beziehungen zu dem Ab¬ 
lauf der Miktion; 3. ihre Häufigkeit und Dauer. Zu beachten ist auch 
der Allgemeinzustand des Patienten. Die Tumorblutung, die hier nur 
in Frage kommt, ist in der Hegel eine totale, während der ganzen 
Dauer der Miktion bestehende. Sie beginnt ohne Ursache, oft ohne 
Schmerzen in der Ruhe, kann auch nach Gelegenheitsursachen (Traumen 
der Lendengegend, nach einem Lauf, einer Wagenfahrt), durch brüske 
Palpation entstehen. Sie hört bei ruhiger Lage nicht auf, verändert 
sich aber nicht durch Ruhe oder Bewegung. Die Tumorblutung dauert 
einige Stunden bis einige Tage, manche Kranke bluten nur ein- oder 


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Die Diagnose, besonders Frühdiagnose der Nierentnmoren. 


233 


zweimal, andere dauernd, jahrelang. Bluthamen kann dann mit Ent¬ 
leerung klaren Harns abwechseln. Im allgemeinen Bind die durch 
Nierentumoren erzeugten Blutungen kurz dauernd, die Menge des ent¬ 
leerten Blutes ist wechselnd. Die Ursache der Blutung ist nach 
Thumim bei dem Gefässreichtum vieler Geschwülste in Arrosionen 
grösserer Gefässe, geschwürigem Zerfall der Geschwulstmassen, vielleicht 
auch in einer einfachen Kongestionshyperämie und Gefässzerreissung 
zu suchen. Zur Blutung kann es nur dann kommen, wenn der Tumor 
mit dem Nierenbecken kommuniziert und der Ureter durchgängig ist. 
Das im Ureter koagulierte Blut findet sich zuweilen im Urin in Form 
von langen, wurmförmigen Gebilden, die der Form des Ureters ent¬ 
sprechen. Die Blutung kann so massig sein, dass das in der Blase 
koagulierte Blut zur Hamretention führt Meistens wird das Blut flüssig 
mit dem Ham gemischt entleert, manchmal ist es zersetzt und gibt dem 
Urin ein chokoladenfarbiges Aussehen (Thumim). So charakteristisch 
im allgemeinen die Nierenblutungen sind, so muss doch auch bei dem 
Vorhandensein eines Tumors die Quelle der Blutung am besten durch 
die kystoskopische Untersuchung festgestellt werden, denn die Blutung 
kann auch hei palpablem Tumor von der anderen Seite stammen. 
(Nephritis, Metastase). Küster beobachtete einen Fall, bei dem Ruptur 
der überfüllten Glomeruli und Nierenkapillaren, Israel einen Kranken, 
bei dem eine Steinerkrankung der zweiten Niere zur Hämaturie führten. 
Die Hämaturie verliert, auch wenn sie als Frühsymptom imponiert, 
dadurch an diagnostischem "Wert, dass sie oft unabhängig von der Grösse 
des vorhandenen Tumors erfolgt. Bloch erwähnt Patienten, die durch 
Alkoholgenuss oder körperliche Anstrengungen die Blutungen gleichsam 
experimentell auslösen konnten. N i t z e bezweifelt die Möglichkeit der¬ 
artiger Angaben. 

Nebennierentumoren können von einer besonderen Form von Ham¬ 
blutungen gefolgt sein, worauf Israel hingewiesen hat, ohne dass der 
maligne Prozess auf die Niere überzugreifen braucht. Sie entstehen 
durch eine Behinderung des venösen Abflusses aus der Niere infolge 
von Durchwachsung, Kompression oder Thrombenbildung in der Vena 
cava oder renalis, durch den Tumor selbst oder durch maligne retro- 
peritoneale Drüsen. 

Die durch Anwesenheit eines Nierentumors ausgelösten Schmerzen 
sind beim Erwachsenen von grösserer diagnostischer Bedeutung als 
beim Kinde. Nach Imbert ist der Schmerz in 35°/ 0 (Taddei 18%) 
der Nierentumoren das erste Symptom der Krankheit, während in 45 % 
im Verlauf der Erkrankung Schmerzen auftraten. Walker fand 
in 15%, Albarran und Imbert in 18%, Taddei in 14,8% bei 
kindlichen Nierentumoren Schmerzen in der Anamnese erwähnt. Die 
Schmerzen werden als dumpf geschildert, sie entstehen spontan und 
werden durch Ruhe oder Körperbewegungen im allgemeinen nicht 


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234 


Paul Frangenheim. 


beeinflusst, gelegentlich aber durch einen Stoss in die Nierengegend 
oder durch die Untersuchung verschlimmert. Der Schmerz ist auf 
die Lendengegend beschränkt, sitzt in der Höhe der Niere oder hat 
Neigung auszustrahlen, in die Lebergegend, das Hypochondrium der¬ 
selben Seite, in die Bauchdecken, gegen den Nabel, die Leiste, entlang 
dem Ureter gegen die Blase, nach dem Anus, dem Hoden oder den 
Schamlippen, nach der Hüfte, den Oberschenkeln, zuweilen nach der 
Schulter, der Brust, hier oft mit Interkostalneuralgie verwechselt Der 
renorenale Reflexschmerz ist ein reflektorischer Schmerz, der von der 
erkrankten auf die gesunde Niere ausstrahlt und hier empfunden wird. 
Im Beginn der Erkrankung werden die meist intermittierenden 
Schmerzen mit Neuralgien verwechselt, als ParästheBien gedeutet. Die 
spontanen Schmerzen ohne Hämaturie entstehen nach Israel durch 
acute Kongestionen in gefässreichen Tumoren oder durch Blutungen 
innerhalb derselben, die zu plötzlichen Drucksteigerungen in der un¬ 
nachgiebigen Kapsel führen. Echte Koliken finden sich bei Tumoren 
des Nierenbeckens (Heresco, Legueu), aber auch der Durchgang 
von Blutgerinnseln durch den Ureter kann kolikartige Schmerzen 
machen. Die Hämaturie ist häufig von schmerzhaften Empfindungen 
in der Nierengegend begleitet Bei manchen Tumoren ist die Nieren¬ 
gegend druckempfindlich. 

Nach Nizzoli soll Druckschmerzhaftigkeit in der Nierengegend 
am äusseren Rande des M. sacrolumbalia ein konstantes Zeichen ver¬ 
schiedener Nierenaffektionen sein. Paste au hat die bisher bekannten 
Schmerzpunkte (Albarran, G-uyon, Bazy, Legueu) gesammelt 
und einige neue bekannt gegeben. Sollten Nachprüfungen ergeben, 
dass diese Schmerzpunkte häufig und regelmässig Vorkommen, so hätte 
der Praktiker an ihnen ein einfaches diagnostisches Hilfsmittel. Alle 
Schmerzpunkte, die Pasteau anführt, liegen im Verlauf von Nerven, 
die dort aus dem Rückenmark entspringen, wo auch die zur Niere 
ziehenden Nerven ihren Ursprung nehmen. Die Schmerzpunkte finden 
sich nur bei pathologisch veränderten Nieren. Die einzelnen Schmelz¬ 
punkte finden sich 

1. im Winkel zwischen 12. Rippe und Wirbelsäule (Point costo- 
vertdbral), 

2. an der Spitze des Winkels, der von der letzten Rippe und der 
Lendenmuskulatur gebildet wird (costo-musculaire), 

3. vom an der Spitze der 10. Rippe (souscostal), 

4. in Nabelhöhe, in einer durch den Mac Bumey’schen Punkt ver¬ 
laufenden Linie (paraombilical, urötöral sup.), 

5. in der Verbindungslinie der beiden Spinae (urdtdral moyen), 

6. an der Eintrittsstelle der Ureteren in die Blase (v&ico-vagmal 
ou vösico-rectal), 

7. nach oben einwärts von der Spin. iL ani sup. (sus-intraöpineux), 


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Die Diagnose, besonders Frühdiagnose der Nierentomoren. 


235 


8. am äusseren Leistenring (inguinal), 

9. an der seitlichen Bauchwand etwas über der Mitte der Crista iL 
(susiliaque lateral). 

Bei kleiner, wenig druckempfindlicher Niere, bei fetten Bauch¬ 
decken, heim Fehlen anderer Symptome soll der Nachweis einiger dieser 
Schmerzpunkte allein die Diagnose einer Nierenerkrankung ermöglichen. 

Harnveränderungen können bei Nierentumoren während der 
ganzen Dauer der Erkrankung fehlen. Blut und Eiweiss sind aber 
vielfach nachzuweisen, ersteres oft nur mikroskopisch oder spektro¬ 
skopisch. Cylinder (Blutcylinder) werden im Ham gefunden, wenn eine 
Nephritis der noch nicht ganz durch den Tumor zerstörten Niere oder 
eine toxische Nephritis der anderen Seite bestehen. Der Nachweis von 
Tumorzellen gelingt selten, aber sowohl bei den Tumoren des Nieren¬ 
beckens, wie den infiltrierenden Nierengeschwülsten hat man Tumor¬ 
elemente gefunden, nach Bosenstein aber nur hei Sarkomen, nicht 
bei Carcinomen; die Nierenbeckenepithelien sollen nach diesem Autor 
mit Carcinomzellen verwechselt worden sein. Bei mikroskopischer 
Untersuchung des Hamsediments sind bei Carcinomen und Sarkomen 
Blutfarbstoffkrystalle, Fettkörachenzellen und epithelähnliche Gebilde 
gesehen worden. Rovsing betont den diagnostischen Wert der Unter¬ 
suchung des Sedimentes auf Tumorzellen. 

Israel fand in dem klaren Urin rötliche und schwarzgelbliche 
oder weisse, bisweilen etwas durchscheinende, ganz weiche Gerinnsel 
von der Grösse oder Form von Maden oder kurzen dicken Tripper¬ 
fäden, die nur hei Nierentumoren Vorkommen sollen. Die Gerinnsel 
sind manchmal länger, bis zu 2 cm, hei einer Breite von 2—2 1 /, mm, 
sie sind stellenweise leicht eingeschnürt, dazwischen etwas ausgebaucht. 
Mikroskopisch bestehen sie aus einer faserigen und körnigen, fibrinösen 
Grundlage, in die zellige Elemente in wechselndem Mengenverhältnis 
eingelagert sind, nämlich rote Blutkörper, Schatten, Leukocyten, die 
nicht selten durch Imbibition mit Blutfarbstoff goldgelb gefärbt sind, sehr 
grosse Fettkörachenkugeln, bisweilen von goldgelber Farbe und grosse 
gequollene Epithelien. Diese Gerinnsel sollen nach Israel’s Ansicht 
bei Tumoren, die ins Nierenbecken durchgebrochen sind und bei denen 
ein Geschwulstzapfen in den Anfangsteil des Ureters reicht, entstehen. 
Von den Geschwulstzapfen tropft eine seröse Flüssigkeit ab, die im 
Ureter koaguliert und diese Gerinnsel bildet Sie dürfen nicht mit 
den dünnen langen Gerinnseln, die eine Länge von 10 cm und darüber 
besitzen, verwechselt werden, die sich im blutigen oder klaren Harn 
finden und als Ureterausgüsse gedeutet werden. Gerinnsel, die in der 
Urethra entstehen, sind kürzer und dicker, sie werden in der Regel 
nur dann gebildet, wenn Blut aus der Urethra abfhesst Diagnostischen 
Wert haben noch besonders die mikroskopische und chemische Unter¬ 
suchung des getrennt aufgefangenen Harns, die Feststellung seiner 

CentnlbUtt l d. Gr. d. Med. n. Chir. XV. 16 


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286 


Paal Frangenheim. 


Menge, seines specifischen Gewichte und Gefrierpunktes sowie der 
elektrischen Leitfähigkeit. Die Feststellung der Viskosität, Acidität 
und Toricität sind für die Tumordiagnose belanglos. Bei der Be- 
sprechung der funktionellen Untersuchungsmethoden werden der Wert 
der chromo-cystoskopischen Phänomene, die Feststellung des Zucker* 
gehaltes nach Phloridzininjektionen besprochen werden. Audi ans 
getrennnt aufgefangenen Urin werden Farbe und Trübung beachtet, 
die Eiweissmenge bestimmt, das Sediment mikroskopisch untersucht 

Die Varicocele, die zuerst von Guyon und Morris bei Nieren¬ 
tumoren beobachtet wurde, soll nach Adrian und Imbert häufig Vor¬ 
kommen und deshalb ein diagnostisch wertvolles Merkmal für Nieren- 
gesch wülste sein. Die Varicocele ist kein konstantes Symptom, von 
v. Eiseisberg und anderen Autoren wurde sie nur selten gesehen, ln 
einem Falle Guyon’s war die Varicocele das erste Symptom der Er¬ 
krankung. Die Varicocele fehlt bei Kindern, bei Erwachsenen findet 
sie sich bei malignen Tumoren (Carcinome, Sarkome) auf der Seite der 
Erkrankung. In der Regel erscheint sie erst spät, wenn andere Symptome 
bereits deutlich vorhanden sind. Diese symptomatische Varicocele ent¬ 
steht in kurzer Zeit und erreicht schnell bedeutende Grösse, sie ist 
schmerzlos und wird deshalb häufig nicht bemerkt; sie findet sich 
ebenso häufig rechts wie links und verschwindet im Gegensatz zur 
idiopathischen nicht im liegen. Diagnostisch wertvoller ist die rechts¬ 
seitige, da linksseitige Varicocelen auch ohne Bestehen eines Tumors 
Vorkommen. Im Zusammenhang mit anderen Symptomen eines rechte¬ 
seitigen Nierentumors wurde nach Bloch von Israel öfter auch ein 
Tieferstehen der rechten Skrotalhälfte ohne nachweisbare variköse 
Bildung für die Diagnose verwertet Linksseitige Varicocelen förderten 
dann die Diagnose, wenn sie während der Dauer der Nierenerkrankung 
oder wenn sie sehr schnell entstanden waren (Bloch). Bestehen beider¬ 
seitige Varicocelen, so sprechen sie nach Bloch für rechtsseitige Er¬ 
krankung, besonders wenn die rechte Seite stärkere variköse Bildungen 
zeigt als die linke. Israel fand unter seinen Nierentumoren (126 Fälle) 
in 1 h aller Fälle Varicocelen (17 mal linksseitig, 10 mal rechtsseitig, 7mal 
doppelseitig). Die Varicocele, vielfach eine Kompressionserscheinung, ent¬ 
steht durch Druck auf die V. spermatica interna. Ob das Zirkulations¬ 
hindernis durch den Nierentumor oder durch vergrösserte Drüsen am 
Nierenhilus hervorgerufen wird, ist noch unentschieden. Legueu, der 
auch bei kleinen Nierentumoren die Varicocele sah, behauptet, dass, 
wenn eine Varicocele besteht, stets vergrösserte Drüsen nachzuweisen 
sind. Diese Tatsache kann für die Prognose von Wichtigkeit sein. 
Als Ursache für das gelegentliche Auftreten der Varicocele ergaben 
Operationsbefunde Hochenegg’s: 

1. Verschluss der V. spermatica durch die in die Vena renalis ein¬ 
gewucherten Geschwulstzapfen, 


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Die Diagnose, besonnen Frflküagnoee der Nierentomoren. 


287 


2. LymphdrüstMsetastasen, weiche die V. spermatica komprimieren, 

3. direkte Kompression der Vena epennatica durch den Nieren* 
tweor, 

4. Knickung der Vena spennatiea durch Verlagerung des Tumors. 

Die unter 1 und 2 angeführten Momente stellen Kontraindika* 

honen gegen die Operation dar und sind als solche erkennbar dadurch, 
dam die Füllung der varikösen Venen bei Knie-Ellenbagenlage, Heben 
und Verschieben des Nierentumors fortbesteht 

Bloch sah hei einigen grossen Tumoren auffallende Venener* 
Weiterung an beiden Beinen, in der Bauchhaut der Tumorseite, einmal 
eine starke variköse Erweiterung der Vena saphena. Derartige variköse 
Bildungen sprechen für eine Thrombosierung der Vena cava, sie sollen 
die Operation koatraindizieren. Häufig machen Geschwulstthromboeen 
im Leben keine Erscheinungen. Fioravanti und Pellegrini sahen 
in 2 fällen eine ausgedehnte neoplastische Thrombose der aufsteigenden 
Hehlvene. Das Lumen der Vene wurde fast vollständig durch die Ge- 
sehwulstmasse eingenommen und die Ausdehnung der neoplastischen 
Thrombose erstreckte sich im Inneren des O-efässes über eine Strecke 
von 7 cm im ersten Falle, etwas weniger beim zweiten. Im Leben 
deutete kein Anzeichen auf das Vorhandensein der Obliteration der 
ssfsteigenden Hohlvene durch die Neubildungsmasse. Oberndorfer 
>ah ein Hypernephrom mit Einbruch in die Vena renalis und Fort¬ 
leitung des Thrombus in das rechte Herz. Kein Symptom deutete bei 
Lebzeiten des Patienten auf dieses Ereignis hin. 

Israel hat darauf aufmerksam gemacht, dass Fieber ein patho- 
gnomonisches und oft das einzige Symptom von malignen Geschwülsten 
der Nieren und Nebennieren sein kann, ohne dass fiebererregende Kom¬ 
plikationen vorliegen. Unter 146 malignen Nieren- und Nebennieren¬ 
geschwülsten waren 12 = 8,2 °/ 0 fieberhafte Fälle. Das Fieber kann in 
verschiedenen Perioden der Krankheit auftreten, als initiales, inter¬ 
kurrentes und finales Fieber; das initiale als erstes einziges Symptom 
oder gleichzeitig mit den ersten Krankheitsäusserungen der Geschwulst!; 
das interkurrente zu irgendeiner Zeit der bereits manifest gewordenen 
Krankheit, das finale im Endstadium der Kachexie und der Metastasen¬ 
bildung. Das Fieber zeigt, abgesehen von regelmässigen atypischen 
Formen, dreierlei Typen, nämlich den der Fehns hectica, den der 
Febris recurrens ähnlichen, endlich den hämaturischen, bei dem das 
Fieber stets einer Hämaturie vorangeht oder ihr folgt Das Fieber 
kommt bei malignen Tumoren, unabhängig von ihrem histologischen 
Aufbau, vor. Grosse Wachstumsenergie, Propagation auf die Fett- 
kapeel, die Venen, das Nachbargewebe sind nach Israel Faktoren, 
die das Auftreten von Fieber begünstigen, ohne notwendige Bedingung 
dafür zu sein. 

Durch das Böntgenverfahren ist die Diagnose der Nieren- 

16 * 


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238 


' Pani Frangenheim. 


tumoren nicht wesentlich gefördert worden, für die Frühdiagnose ist es 
bedeutungslos. Mit einer guten, einwandfreien Technik, die durch Ver¬ 
wendung des von Sträter empfohlenen Luffaschwammes als Kompres¬ 
sionsmittels, durch das Doppelplatten verfahren, durch Wahl einer 
weicheren Röhre, durch Regulierung der Expositionszeit (Schnellaufnahme, 
Atemstillstandsaufnahme), wirksam unterstützt werden kann, gelingt es 
nach gründlicher Darmentleerung in fast j edem Falle, nicht nur den Schatten 
der Niere selbst, sondern auch den des Nierenbeckens und des Har n- 
leiten mit seinen Verzweigungen nachzuweisen. Bei mageren, muskel¬ 
schwachen Frauen, hei denen man die Bauchwand leicht eindrücken kann, 
erhalt man am leichtesten den Nierenschatten. P a 81 e a u bekam in s / 4 aller 
untersuchten Fälle ein Röntgenbild der Niere selbst und konnte genau 
den Umfang des Organs, seine Form und Lage bestimmen. Sträter 
fand fast ausnahmslos auch bei starken Individuen die Nierenkonturen 
auf der Platte. Bei normaler Niere sah er ihre 2 unteren Drittel, das 
obere wurde fast immer rechts von der Leber, links ebenfalls von der 
Leber und der Milz verdeckt; die Milz kann in einzelnen Fällen auch 
die lateralen Konturen der Niere imdeutlich machen. Nur ausnahms¬ 
weise war der obere Pol der Niere sichtbar. Der mediale Rand der 
Niere verläuft meistens in der Richtung der lateralen Psoaskante und 
ist häufig durch einen Spalt von diesem Muskel getrennt Das untere 
Ende der normalen Niere steht meistens in der Höhe des 3. Lenden¬ 
wirbels; gelegentlich reicht es aber auch nur bis zum unteren Rand 
des 2. Lendenwirbels, abwärts kann man selbst im Beginn des 4. Lenden¬ 
wirbels in einzelnen Fällen noch den unteren Pol beobachten. Ebenso 
inkonstant wie die Lage ist auch die Längen- und Breitenausdehnung 
des Organs. Die rechte Niere ist ihrer anatomischen Lage zufolge ein 
schwierigeres Untersuchungsobjekt als die linke. Ektopische, stark be¬ 
wegliche Nieren sind besonders leicht darzustellen. Wenn man auch 
in den meisten Fällen derartige Nieren durch eine genaue bimanuelle 
Untersuchung nachweisen kann, so sind nach Pasteau die genaue 
Lagerung und Richtung des Organs unter Umständen doch nur durch 
die Röntgenographie sicher zu bestimmen. Nach C o 1 e ist die Korpulenz 
des Untersuchten von keinem Einfluss auf die Deutlichkeit, mit der 
das Nierenbild hervortritt. Bei grossen fetten Personen ist das Nieren¬ 
bild oft deutlicher als bei mageren. Als Grund für diese befremdende 
Tatsache sieht Oole den Dichtigkeitsunterschied zwischen Fettkapsel 
und Nierengewebe an, der bei stärkerer Fettkapsel mehr in Erscheinung 
tritt. Wenn nur eine Niere zu sehen ist, oder die eine, mit der anderen 
verglichen, dichter ist, so kann eine Veränderung der Nierensubstanz 
angenommen werden. Bei imregelmässiger Dichtigkeit und geflecktem 
Schatten ist an eine Neubildung zu denken, kommt hierzu noch eine 
unregelmässige Konturierung, so ist eine Neubildung anzunehmen. 

Nierentumoren sind mehrfach röntgenographisch dargestellt worden, 


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Die Diagnose, besonders Frühdiagnose der Nierentumoren. 


239 


in der Regel waren es allerdings palpable Geschwülste (v. Eiseisberg, 
Beck, Wulff u. a.). Sträter bat 1907 das Röntgenogramm eines 
Sarkoms demonstriert, v. Eiseisberg und Beck haben Echinococ¬ 
cuscysten der Niere, Haenisch eine Solitärcyste nachweisen können« 
Nach Haenisch wird das Skiagramm meist nnr in yorgeschrittenen 
Fällen Yon Nierentumoren positiY ausfallen, doch soll es bezüglich der 
Grösse und Ausdehnung der Tumoren noch Aufklärungen geben können, 
welche die Palpation nicht bringt. Verkalkungen in Nierentumoren, 
Knochenbildungen in Mischgeschwülsten können mit Nierensteinen ver- 
wechselt werden. Eine den Tumor komplizierende Calculose kann die 
Diagnose erschweren. Gaubil fand bei 12 Tumoren des Nieren¬ 
parenchyms 8 mal Steine und bei 8 Nierenbeckengeschwülsten 6 mal 
Steine. Das Verhalten des Colons zu einem Yermuteten Tumor können 
wir röntgenographisch nach Wismutfüllung sicher darstellen. 

Durch das Kystoskop kann bei bestehender Hämaturie die 
blutende Seite festgestellt werden, ein Befund, der mit den erwähnten 
Einschränkungen für die Diagnose zu verwerten ist Das Blut ist dem 
Ham beigemischt, zuweilen hängt es in Form Yon Gerinnseln aus der 
Ureteröffnung heraus, neben denen dann manchmal klarer Urin aus dem 
Ureter läuft Bei profusen Blutungen kann es zeitweise unmöglich 
sein, aas der Blase alle Blutkoagula zu entfernen (Bloch). Israel 
konnte nur bei 7 von 126 Fällen kystoskopisch die blutende Seite fest¬ 
stellen. Wünschenswert ist es, dass die Untersuchung bei bestehender 
Blutung ausgeführt wird, aber selbst wenn der Patient blutend in die 
Sprechstunde kommt, ereignet es sich oft, dass bei der sofort vorge- 
nommenen Kystoskopie nur klarer Urin (beim Fehlen eines Blasentumors) 
ausgeschieden wird. Kein Mittel, Aufsetzen des Kranken, Bewegungen 
und Erschütterungen des Körpers, intensives Kneten der Nieren, 
Elektrisieren der Nierengegend (Nitze) kann die Nierenblutung provo¬ 
zieren. Bei Nierentumoren sah man häufiger in der Blase dilatierte 
und stark gespannte Blutgefässe; auffällige Venektasien um die be¬ 
treffende Uretermündung und ein Prominieren der Ureterpapille er¬ 
wähnt Bloch, Veränderungen, die vielleicht Analoga der beim Mann 
zu beobachtenden Varicocele sind. Wenn ein Ureterkatheter bis ins 
Nierenbecken vorgeschoben wird, kann es dort leicht zur Verletzung 
eines in das Nierenbecken durchgebrochenen Tumors und zur Blutung 
kommen (Clairmont). Albarran gibt an, dass man bei infiltrie¬ 
renden Tumoren durch den Ureterenkatheterismus Geschwulstzellen be¬ 
kommen kann, wichtiger ist seine Beobachtung, dass man beim Ueber- 
greifen von Geschwülsten der Niere und des Nierenbeckens auf den 
Ureter (Papillome, Epitheliome, Sarkome) papilläre Excrescenzen, Tumor¬ 
bestandteile aus dem Ureterostium in die Blase hineinragen sieht 
Primäre Geschwülste des Harnleiters sind so selten, dass dieser Befund 
nur ausnahmsweise zu Verwechselungen führen kann. Zur Feststellung 


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240 


Pari FnagoDhaia. 

der Mutenden Seite werden auch die verschieden konstruierten Harn¬ 
scheider (Separatoren, Segregatoren: Neumann, Downes, Luys, 
Gathelin) benützt, ebenso zum getrennten Aulfangen des Harns jeder 
Seite. Für den, der das Kystoskop und den Harnleiterkatheterismas 
beherrscht, können die Hamscheider sowie Apparate, die durch Pelottea- 
druck bald den einen, bald den anderen Ureter komprimieren (Heusner), 
nur ein Notbehelf sein. 

Die doppelseitige Freilegung der Nieren zu diagnosti¬ 
schen Zwecken kommt nur ausnahmsweise zur Anwendung. Küster 
empfiehlt sie noch in neuester Zeit Bei Nierentnmoren mit eben be¬ 
ginnender Metastase in der zweiten Niere ist sie ron diagnostischem, 
aber auch therapeutischem Wert, da z. B. durch Keilexcisionen kleine 
Geschwulstmassen entfernt werden können. 

Indem wir zur Besprechung der funktionellen Unter¬ 
suchungsmethoden übergehen, interessiert uns nur die Frage, 
welche Förderung die Diagnose der Nierentumoren durch diese Unter¬ 
suchungsmethoden erfahren hat 

Die Neoplasmen der Niere können nach Blum leicht zu beur¬ 
teilende Fälle sein, wenn das Sekret der anderen Niere normal ist, hi» 
ist die funktionelle Untersuchung manchmal überflüssig. Sehr hftufig 
deckt sich bei ausgesprochenen Symptomen der Ausfall der funktio¬ 
nellen Untersuchungsmethoden mit der Diagnose, die auf Grund der 
klinischen Erscheinungen gestellt worden ist Wenn die Symptome 
(Blutung, palpabler Tumor, Verlauf der Krankheit) für einen Tumor 
der einen Nierenseite sprachen, stets waren Gefrierpunkt und Zucker¬ 
wert der anderen Nierenseite höher als die der Tumorseite (Casper 
und Richter). Es ist aber eine Seltenheit, dass die funktionellen 
Untersuchungsmethoden bei Nierentumoren eine Frühdiagnose ermög¬ 
lichen. Das ist in dem Wesen der Krankheit, ihrem Verlauf be¬ 
gründet Immerhin sind einige solche Fälle bekannt gegeben, die früh¬ 
zeitig erkannt wurden (Oasper und Richter). Bei der Tumor¬ 
diagnose ist die Frage nach der Leistungsfähigkeit der anderen Niere 
nicht so wichtig wie bei den entzündlichen, häufig doppelseitigen 
Nierenerkrankungen. 

Die in der Literatur mitgeteilten Nierentode nach Entfernung 
einer Niere betreffen in der Regel entzündliche Affektionen. Es ist 
eine Seltenheit, dass Nierentode nach Exstirpation einer Niere wegen 
eines Tumors an Niereninsufficienz der anderen Seite erfolgten. 

Von den verschiedenen Farbstoffen, die zur Prüfung der 
Nierenfunktion verabreicht oder injiziert wurden (Fuchsin Bouchard, 
Methylenblau, Achard und Castaigne, Rosanilin, Löpine, Indi- 
gocarmin von VoeIcker, Joseph), ist letzteres wegen der schnellen 
Ausscheidung und der Intensität der Färbung des Harnstrahls, der 
geringen Veränderlichkeit durch den Ham in allgemeinem Gebrauch. 


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Die Diagnose, besonder« fMhdfagneee der Nierentnmoren. 241 

Nach des Untersuchungen von Suter scheiden gesunde Nieren die 
blane Narbe auf beiden Seiten zu gleicher Zeit aus, die Ausseheidung 
beginnt nach 6—12 Minuten, am häufigsten nach 10 Minuten. Aus- 
aoheidungszeiten zwischen 12 und 15 Minuten sind selten und jeden¬ 
falls meistens ein Zeichen leichter Funktionsstörung. Das retrograde 
Kystoskop Nitze’s gestattet die gleichzeitige Betrachtung beider 
Ureteröffnungen und zeigt deshalb sicherer als andere Instrumente 
Unterschiede in der Intensität der Färbung des Harnstrahls. Der von 
Casper und Both empfohlene Chromoureterenkatheterismus, der 
zweifellos am sichersten eine Vergleichung der gefärbten Urine ermög¬ 
licht, ist damit zu umgehen. 

Wenn wir aber vor der Injektion des Farbstoffs mit Hilfe des 
Ureterenkatheterismus den Ham beider Nieren zunächst getrennt auf¬ 
fangen und dann nach Injektion des Farbstoffes die Färbung des Harns 
beider Seiten vergleichen, so haben wir damit die Ohromocystoskopie 
in idealer Weise angewendet 

Nach Baetzner’s Erfahrungen ist bei der Indigkarminprobe am 
wichtigsten der einseitig veränderte Ablauf der Blauprobe. Hierbei sind 
auf der einen Seite die Zeit des Eintritts und die Intensität der Blau¬ 
färbung verändert bis zum völligen Sistieren jeder Blauausscheidung. 
Der einseitig veränderte Ausscheidungstypus soll im allgemeinen Sitz 
und Seite der Erkrankung verraten, wenn auch keine einfache Propor¬ 
tionalität zwischen der Störung der Blaufärbung und der Schwere der 
anatomischen Läsion besteht Das normale Funktionieren der anderen 
Seite beweist im wesentlichen daher die funktionelle Intaktheit der be¬ 
treffenden Niere, die sie in den Stand setzt, die Leistung beider Nieren 
zu übernehmen. Diese Ausführungen müssen mit Rücksicht auf die 
Nierentumoren einige Einschränkungen erfahren. Joseph äussert sich 
dahin, dass, wenn das Parenchym einer Niere nur an einer kleinen um¬ 
schriebenen Stelle erkrankt, das übrige Parenchym aber gesund und 
nicht durch toxische Produkte, Kompression, mangelhafte Blutversorgung 
in Mitleidenschaft gezogen ist, die Erkrankung der Niere in der Chromo- 
cystoskopie keinen funktionellen Ausdruck findet Die Erkrankung 
eines nur umschriebenen Bezirkes der Niere findet sich am häufigsten 
bei den Nierentumoren, sowohl den gutartigen Cysten, wie bei den 
malignen Geschwülsten, die nicht selten die Eigentümlichkeit haben, 
trotz gewaltiger Grösse die Niere selbst nur wenig zu alterieren 
(Joseph). Both berichtet, dass die Ohromocystoskopie bei Nieren- 
tomoren oft versagt, er sah mehrere Nierengeechwülste mit vollständig 
normaler Indigocarminausscheidung, darunter einige, bei denen die Niere 
selbst schon durch die Neubildung zerstört war. Casper will die 
Methode überhaupt nur zu oberflächlicher Orientierung gelten lassen, 
weil sie weniger empfindlich ist als andere Methoden, z. B. die Phlorid¬ 
zinmethode. 


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242 


Paul Frangenheim. 


Die Kryoskopie des Gesamtharnes ist für die funktionelle 
Nierendiagnostik nicht verwertbar, da der Gefrierpunkt in zu weiten 
Grenzen schwankt (A = 0,9 — 2,20.) Diese Untersuchung besagt nicht 
mehr als die Bestimmung des spezifischen Gewichtes. Der Kryoskopie 
des Blutes wird eine bald grössere, bald geringere Bedeutung zu¬ 
erkannt Kümmel hat gefunden, dass bei normaler Nierenfunktion 
der Blutgefrierpunkt konstant ist (d = 0,66 — 0,57) und dass bei in- 
sufficienter Nierentätigkeit der Gefrierpunkt eine Erniedrigung erfährt 
Dem stehen sorgfältige Untersuchungen von Kock und Cohn gegen¬ 
über, die ergeben, dass die molekulare Konzentration des Blutes bei 
Gesunden nicht konstant ist (Schwankungen zwischen 0,52—0,58). 
Damit wäre die Kryoskopie für die Klinik unbrauchbar. Bei einseitigen 
Nierenerkrankungen, bei denen die Gesamtnierenfunktion keinerlei 
Störung zeigte, dazu rechnen in der Regel die Nierentumoren, fand 
Kümmel normale Blutkonzentration. Bei der Diagnose der Nieren¬ 
tumoren ist die Blutkiyoskopie nach Israel deshalb von geringem 
Wert, weil maligne Nierengeschwülste, ebenso wie andere Abdominal¬ 
tumoren trotz sufficienter Nierentätigkeit mit einer abnorm starken Ge¬ 
frierpunktserniedrigung des Blutes einhergehen. Nach Israel versagt 
die Blutkryoskopie bei denjenigen malignen Geschwülsten, deren Ge¬ 
frierpunkt unter 0,58 liegt, weil man dann nicht erkennen kann, ob die 
abnorme Gefrierpunktsemiedrigung von einer unzureichenden Nieren¬ 
tätigkeit abhängt oder trotz deren Sufficienz nur dem Vorhandensein 
eines Tumors ihre Entstehung verdankt. Nach Koranyi soll der 
raumbeengende Einfluss der Tumoren zu abdominellen und renalen 
Zirkulationsstörungen führen. Aber der Nachweis eines normalen Blut¬ 
gefrierpunktes bei gewaltigen Ovarialtumoren, bei grossen Hydro- 
nephrosen spricht dafür, dass nicht die Volumenvergrösserung der Niere, 
sondern die dieser zugrunde liegenden krankhaften Veränderungen die 
stärkere Erniedrigung des Gefrierpunktes bedingen, dass also eine Aende- 
rung in der Blutzusammensetzung unter dem Einfluss von Stoffen be¬ 
steht, die aus den malignen Neubildungen in die Zirkulation geraten. 
Kümmel fand im Gegensatz zu Israel bei malignen Abdominal- 
tumoren (Carcinom des Uterus, des Darms, des Magens), beim Mamma- 
carcinom einen normalen Gefrierpunkt, wenn der Kräftezustand des 
Patienten ein relativ guter war. Bei allen Kachektischen, bei denen 
der Stoffwechsel sehr darniederlag, erschien der Gefrierpunkt wesent¬ 
lich erniedrigt. Kock stellt fest, dass Nierentumoren nicht immer den 
Gefrierpunkt herabsetzen. Wann ist das nun der Fall, wann nicht? 
Mit anderen Worten, wann verursacht ein Tumor die Depression von 
d, wann ist diese zugleich der Ausdruck für eine Insufficienz der 
anderen Niere? Die Blutkryoskopie ist deshalb gerade bei Nieren¬ 
tumoren wertlos, ja sie kann nach den Beobachtungen Kock’s sogar 
direkt schädlich für die Beurteilung und Behandlung dieser Fälle sein. 


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Die Diagnose, besonders Frühdiagnose der Nierentomoren. 


243 


Vielfach täuscht die toxische Nephritis der anderen Seite, welche Folge 
eines vorhandenen Tumors einer Niere ist. In der Regel schwinden 
Albuminurie und Cylinder nach der Tumorentfemung. Die toxisch 
parenchymatöse Nephritis der anderen Seite kann aber auch so weit 
vorgeschritten sein, dass eine Ausheilung nicht möglich ist, dass diese 
Niere allein nicht ausreichend ist, um die Funktion der anderen mit 
zu übernehmen (Roth). Wenn das Eiweissquantum in einem blut- 
und eiterfreien Urin V. °/oo nicht überschreitet und im Urin unter dem 
Mikroskop keine Cylinder zu finden sind, so ist die Niere, wenn die 
Verdünnungsprobe ein positives Ergebnis liefert, sufficient (Unter¬ 
berg). Zu welchen Irrtümem es führt, wenn die Blutkryoskopie aus¬ 
schliesslich zur Diagnose eines Nierentumors verwertet wird, hat 
Israel an folgendem Fall gezeigt: Bei einem durch jahrelange Häma¬ 
turie anämisch gewordenen Manne wurde ohne nachweisbare Vergrösse- 
rung einer Niere ein Blutgefrierpunkt von 0,60 festgestellt. Das Gut¬ 
achten des Untersuchenden lautete: Bei der ausserordentlichen Anämie 
müsste der Patient, wenn seine Nierentätigkeit sufficient wäre, eine ge¬ 
ringere Blutgefrierpunktserniedrigung zeigen als normal. Da diese trotz 
der Anämie enorm gross ist, muss eine Insufficienz der Nierentätigkeit 
bestehen. Sie kann nur Folge einer doppelseitigen Nierenerkrankung 
sein. Diagnose: Doppelseitige hämorrhagische Nephritis. Operation 
aussichtslos. Israel fand einen linksseitigen malignen Nierentumor, 
den er mit dauerndem Erfolge beseitigte. 

Neben der Kryoskopie des Gesamtharns und der Blutkryoskopie 
wurden die Gefrierpunktsbestimmung des getrennt aufge¬ 
fangenen Harnes sowie die Phloridzinmethode (Casper 
und Richter, Kapsammer) zur Diagnose der Nierentumoren heran¬ 
gezogen. Da die Arbeit gesunder und kranker Nieren eine ungleich- 
mässige ist, gibt die Phloridzinmethode keine verlässlichen Werte, sie 
ist nicht imstande, die Menge des vorhandenen arbeitenden Paren¬ 
chyms und damit indirekt auch die Grösse der Nierenarbeit zu messen. 
Nach Israel gibt sie in der Regel bei grossen Differenzen der Zucker¬ 
ausscheidung Aufschluss, welche Niere in der kurzen Phase der Unter¬ 
suchung besser arbeitet. Sie lässt bei extrem hohen Zuckerwerten auf 
der einen, bei extrem niedrigen auf der anderen Seite mit grosser 
Wahrscheinlichkeit schliessen, dass die eine Niere gut, die andere 
schlecht funktioniert. Sie ist aber nicht imstande, das Verhältnis der 
momentanen Leistungen beider Nieren, das der einzig wissenswerten 
beiderseitigen maximalen Funktionsfähigkeit exakt zu messen und in 
Zahlen auszudrücken. Im Frühstadium der Erkrankung ist sie nicht 
verwertbar (Steiner). Eine kleine Metastase der anderen Niere kann 
sie nicht nachweisen (Küster). Sie kann nach Unterberg’s Unter¬ 
suchungen bei vollkommen gesunden Nieren, wie auch in Fällen der 
Erkrankung der einen Niere auf beiden Seiten negativ sein. Häufiger 


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344 


Paul Fraagenhsta. 


kann sie auch dann positiv sein, wenn beide Nieren krank sind. Wir 
können aber aus dem negativen Ergebnis auf deren Gesundheitszustand 
nicht folgern. Eine Niere, deren Parenchym aber zum grossen Teil 
zugrunde ging, scheidet keinen Zucker aus. Im Falle der Erkrankung 
der einen Niere, vorausgesetzt dass die Phloridzinprobe überhaupt ein 
positives Ergebnis liefert, scheidet die kranke Niere stets eine geringere 
Zuckermenge aus als die gesunde Niere. Zahlreiche Fehlerquellen 
der Phloridzinprobe sind mitgeteilt worden (Glairmont, Blum 
und Prigl, Lenk u. a.). Lenk fand bei einem linksseitigen Nieren¬ 
tumor, bei dem die ganze untere Nierenhälfte in der Geschwulst auf¬ 
gegangen war, auf der linken Seite nach 16, auf der rechten Seite 
nach 20 Minuten Zuckerausscheidung. Both hat neuerdings durch 
grosse Versuchsreihen nachgewiesen, dass jede gesunde Niere nach 0,01 
Phloridzin Zucker ausscheidet, und zwar fast immer innerhalb 20 Minuten, 
nur in vereinzelten Fällen erst nach 25 Minuten. Eine Niere, die später 
als nach 25 Minuten Saccharum ausscheidet, ist krank. Bei demselben 
Individuum bestehen Schwankungen sowohl in der Zeit des Eintretens 
der Reaktion als auch in der Menge des ausgeschiedenen Zuckers und 
der Dauer der Zuckerausscheidung. Vorübergehende Abflusshindernisse, 
Verschiedenheit der Nahrung sind daran schuld. Da die Störungen in 
der Phloridzinausscheidung vielfach nur vorübergehende sind, soll die 
Untersuchung nicht einmal ausgeführt, sondern wiederholt werden. Die 
bei Tumoren nicht gerade seltene toxische Nephritis der anderen Seite 
kann einen Grad erreichen, der die Zuckerausscheidung behindert Nach 
Roth soll das aber eine Ausnahme sein. In diesen Fällen soll die 
Nephrektomie nicht kontraindiziert, in ihrem Resultat aber zweifelhaft 
sein, besonders in bezug auf den Dauererfolg. Wir können nicht ent¬ 
scheiden, wie weit so vorgeschrittene Nephritiden einer Rückbildung 
noch fähig sind. Oasper entfernte einen Nierentumor bei einem 
Patienten, der auf der anderen Seite bei 10°/oo Albumen die Zucker¬ 
ausscheidung gänzlich vermissen liess. Einige Wochen nach der Opera¬ 
tion erheblicher Rückgang des Albumengehaltes und relativ gute Zuoker¬ 
ausscheidung. Ein Jahr nach der Operation hatte der Patient noch 
2 °/ 00 Albumen, massig starke Oedeme und gestörtes Allgemeinbefinden. 
Weitere funktionelle Untersuchungen Unterberg’s haben ergeben, 
dass im Falle einer einseitigen Nierenerkrankung die kranke Seite zu¬ 
meist ein kleineres Quanttun Urin von niedrigerem spezifischem Ge¬ 
wicht gibt In anderen Fällen scheidet die kranke Niere eintf grössere 
Quantität Urin aus als die gesunde Niere, jedoch ist in diesen Fällen 
die Differenz des spezifischen Gewichts zuungunsten der kranken 
Seite ein auffallend grosses. Im Falle einer einseitigen Nieren¬ 
erkrankung wird die Gefrierpunktssenkung des Urins aus der kranken 
Niere geringer sein als die des Urins aus der gesunden Niere, scheidet die 
kranke Niere gewöhnlich einen an Chloriden, an Harnstoff ärmeren 


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Die Diagnose, besonders Frühdiagnose der Nierentnmoren. 245 

Urin aus. Die Bestimmung der Verdünnungsfähigkeit der 
Nieren kann nach Unterberg unsere Untersuchungsmethoden er¬ 
gänzen, zur Feststellung, ob die Funktionsfähigkeit der für gesund sup- 
ponierten Niere normal ist Absolute Resultate gibt aber auch dieses 
Verfahren nicht, teils weil die Verdiinnungsfähigkeit der nicht schwer 
lädierten Niere erhalten sein kann, andererseits weil auch eine voll* 
kommen gesunde Niere zeitweise eine schlechte Verdünnungsfähigkeit 
zeigt Wohlgemuth hat dann kürzlich nachgewiesen, dass die kranke 
Niere in dem von ihr produzierten Harn weniger Diastase ausscheidet 
als die normale. Die quantitative Bestimmung des diastati- 
schen Ferments im Urin soll ein bequemes Verfahren der Nieren¬ 
funktionsprüfung sein und die bisher gebräuchlichen Methoden wirkungs¬ 
voll unterstützen. 

Wenn wir die modernen Untersuchungsmethoden den älteren gegen¬ 
überstellen, sehen wir, dass keine einzige Vollkommenes leistet, dass 
sie insgesamt aber die Diagnose der Nierentumoren fördern können. 
Dass eine Frühdiagnose bisher nur selten mit ihnen gestellt worden ist, 
ist in dem Wesen der Krankheit, ihrem trotz langem Bestehen oft 
symptomlosen Verlauf begründet Wir können die UntersuchungB- 
methoden leider nur dann anwenden, wenn der Nierentumor durch 
irgendein Symptom manifest geworden ist, häufig ist das Leiden dann 
schon vorgeschritten. Die funktionellen Untersuchungsmethoden sind 
deshalb weniger zur Diagnose bzw. Frühdiagnose wichtig als zur Fest¬ 
stellung der Funktionsfähigkeit der anderen Niere, zur Entscheidung 
der Frage, ob wir die Tumorniere ohne Gefahr für den Gesamt¬ 
organismus entfernen dürfen. 

Die Casuistik der Nierentumoren zeigt uns, dass unter Berück¬ 
sichtigung der für bestimmte Tumoren charakteristischen Symptome in 
pathologisch-anatomischem Sinne auch noch eine Spezialdiagnose 
der vorliegenden Tumorform möglich ist Küster hat schon 1902 diese 
Verfeinerung der Diagnostik gefordert. Vielfach kann nur die allgemeine 
Diagnose „maligner Nierentumor“ mit einiger Sicherheit gestellt werden. 

Einer kurzen Betrachtung dieser Frage legen wir v. Hansemann’s 
Einteilung der Nierengeschwülste zugrunde: 

1. Tumoren im Nierenparenchym, Adenome und Carcinome, 

2. Tumoren im Nierenstroma, 

a) Bindegewebsgeschwülste, Fibrome, 

b) Gefä88geschwülste, Hämangiome, Lymphangiome, Adenomata 
epithelialia, 

3. Tumoren durch embryonale Verwerfungen: 

a) einzelner Gewebsarten, wie Hypernephrome, Lipome, Chon¬ 
drome, 

b) Mischtumoren, wie Teratome, 

4. Pseudotumoren, wie Cystennieren, Echinococcen, Hydronephrosen. 


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246 


Paul Frangenheim. 


Clairmont ist der Ansicht, dass das Hypernephrom mit 
grosser Wahrscheinlichkeit in einer Reihe von Fällen diagnostiziert 
werden kann. Das prägnanteste Symptom der G- r a w i t z ’schen Tumoren 
ist die relative Benignität; sie bestehen jahrelang beschwerdelos, wachsen 
dann plötzlich rasch und machen Beschwerden. Die Tumoren wachsen 
vom oberen Nierenpol gegen die Brusthöhle (Pleuritis), bleiben lange 
frei beweglich und scharf abgekapselt Hämaturie und Kachexie können 
fehlen. Nach Albrecht kann das Symptom der Kachexie nur in 
negativem Sinne verwertet werden, d. h. ein Hypernephrom kann mit 
grosser Wahrscheinlichkeit diagnostiziert werden, wenn das jahrelange 
Bestehen eines Nierentumors sichergestellt ist und keine Kachexie, 
wohl aber andere Zeichen der malignen Nierengeschwülste zu konsta¬ 
tieren sind. Dafür, dass Kachexie das erste Symptom eines Hyper¬ 
nephroms gewesen wäre, fand Albrecht unter seinen Fällen kein 
Beispiel. Punktförmige Pigmentationen der Haut sind nach Adrian, 
wenn wir von ihrem Vorhandensein bei einigen Nebennierenerkrankungen 
absehen, bisher nur bei Hypemephromen beschrieben worden. Die 
Pigmentierungen treten in Form von isolierten Flecken auf, die sich 
zu grösseren und kleineren Herden vereinigen, jedoch ohne Neigung 
zu konfluieren, d. h. in eine diffuse Hautverfärbung überzugehen. Für 
diese Erkrankungsart der Niere sind die Pigmentationen also pathogno- 
monisch. Zur Differentialdiagnose einer Nierengeschwulst können sie 
demnach herangezogen werden, wenn eine von der Nebenniere selbst 
ausgehende Geschwulstbildung auszuschliessen ist Frühzeitige Metastasen, 
zuweilen isoliert, macht das Hypemephrom im Einochensystem oder in 
der Lunge. Häufig beherrschen sie das Krankheitsbild, während der 
primäre Herd verborgen bleibt (Ho ff mann). Höheres Alter, die Be¬ 
schaffenheit der Punktionsflüssigkeit: chokoladenbraune Farbe, Chole- 
stearinkrystalle, fettig degenerierte Zellen, vorübergehende Glykosurie sind 
für die Diagnose zu verwerten (Westphal). Die Hypemephromniere 
soll im allgemeinen ihre gewöhnliche Form mit knotiger Oberfläche 
behalten (Thorndike und Cunningham). 

Verschiedene Autoren sahen auch bei Hypernephromen häufig 
wiederkehrende Hämaturien. Nach Moffit soll die Hämaturie in 
90% das Hauptsymptom sein. Häufig tritt sie allerdings jahrelang 
vor dem Bemerkbarwerden der Geschwulst auf. Nach Derewenko 
und Fedoroff können die Hypemephrome mit der Phloridzinprobe 
nicht diagnostiziert werden. 

Sarkome und Carcinome machen häufiger Hämaturien und 
zeigen frühzeitig Kachexie (Gr o sh ein tz). Sarkome wachsen gewöhn¬ 
lich rasch zu voluminösen Geschwülsten heran und besitzen nach 
Küster eine grobknollige Oberfläche. Carcinome werden gewöhnlich 
nicht besonders gross. Beide jedoch zeigen die Tendenz der festen 
Verwachsung mit der Nachbarschaft Wenn man nach Küster im 


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Die Diagnose, besonders Frühdiagnose der Nierentnmoren. 


247 


Alter von 35—70 Jahren eine intermittierende Blutung, Schmerzen 
und einen diffusen, nicht deutlich abzugrenzenden Tumor einer Nieren¬ 
gegend findet, so spricht das mit grösster Wahrscheinlichkeit für Krebs. 
Kommt noch hinzu, dass die Oberfläche der Geschwulst als eine klein- 
höckrige Masse tastbar ist, so wird die Wahrscheinlichkeit fast zur 
Gewissheit erhoben. Bei Carcinomverdacht wird von vielen Autoren 
die diagnostische Inzision empfohlen. Im Kindesalter sind Caxcinome 
selten, Sarkome aber häufiger, als angenommen wird. Die Symptome 
des Sarkoms sind wenig bestimmt, ihre Diagnose deshalb oft schwer. 

Bei den gutartigen Geschwülsten der Niere (Adenome, 
Lipome, Angiome, Lymphangiome, Osteome und Enchondrome) werden, 
da diese Geschwülste ein umschriebenes Wachstum und keine Tendenz 
zur Arrosion der Ge fasse und zum Zerfall haben, Hämaturien nur aus¬ 
nahmsweise Vorkommen. 

Die Neubildungen des Nierenbeckens: Papillome und 
Epitheliome, Sarkome, Myome und Rhahdomyome führen stets zu pro¬ 
fusen Blutungen. Dadurch, dass die Geschwülste seihst den Abfluss 
des Urins bei wechselndem Turgor behindern und wieder frei lassen, 
können intermittierende Retentionsgeschwülste (Hämatonephrosen) ent¬ 
stehen. Hierin ist ein differentialdiagnostisches Moment zwischen 
Nieren- und Nierenbeckentumor gegeben. Pels Leusden fand bei 
Nierenbeckengeschwülsten zahlreiche atypische Epithelzellen vom Cha¬ 
rakter der Nierenbeckenepithelien. Die oft kleinen Tumoren brauchen 
keine Schmerzen zu machen, der Palpation sind sie in der Regel nicht 
zugänglich. Israel sah frühzeitige Kachexie. 

Die embryonalen Mischgeschwülste kommen fast nur in 
früher Kindheit vor. Eine schnell wachsende Geschwulst dieses Alters 
mit glatter oder grobknolliger Oberfläche, mag sie mit oder ohne 
Blutung auftreten, wird mit sehr seltenen Ausnahmen als Misch¬ 
geschwulst angesprochen werden dürfen (Küster). 

Den Nierenkapselgeschwülsten (pararenalen Tumoren) fehlt 
nach Pietralisso eine spezielle Symptomatologie; ihre Diagnose ist 
demnach immer schwer, meist ganz unmöglich. In allen Fällen von Nieren¬ 
kapselgeschwülsten wurde die Niere gesund befunden. Sie kann für 
gewöhnlich erhalten werden (Bork). Ranzi sah einen Fall, bei dem 
der Ureter zeitweilig komprimiert wurde, unter dem Bilde der inter¬ 
mittierenden Hydronephrose verlaufen. Die Kombination von Nieren¬ 
kapselgeschwülsten (Fibromen) mit Uterusgeschwülsten beschreiben 
Rössle und Hess. In 26% aller Fälle von tuberöser Hirnsklerose 
wurden Nierentumoren (Mischtumoren) gefunden (Kirpicznik, 
Fischer). 

Die als Apoplexie in das Nierenlager (Wunderlich, 
Doll), perirenales Hämatom (Coenen, Läwen) bezeichnten 
Nierenblutungen, in deren Aetiologie auch Tumoren eine Rolle spielen, 


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Pmü Fnagonhein. 


können infolge ihrer Symptomatologie fast mit Sicherheit erkannt werden. 
Die Symptome sind: Auftreten von kolikartigen Schmerzen in kurzen 
Anfällen und Intervallen in der Nierengegend von grosser Heftigkeit, 
ansstrahlend nach der Lumbal gegend und dem Darmbeinkamm, nicht 
in das Skrotum oder den Penis; Schmerzhaftigkeit bei Druck und 
Lagewechsel, länglicher, druckempfindlicher, elastischer, nicht verschieb¬ 
licher, nicht scharf abzugrenzender Tumor in der Nierengegend hinter 
dem Ooecum; remittierendes Fieber, dazwischen Collapse; Anämie, 
rascher Kräfteverfall; Hochdrängung des Zwerchfells, Verdichtung in 
den unteren Lungenpartien und Exsudate in den Pleuren, Meteorismus, 
teigige Hautanschwellung in der Lumbalgegend mit Suffusionen hier 
und am Skrotum. 

Der Nierenechinococcus, der meist mit Echinococcuscysten 
anderer Organe vergesellschaftet ist, kann mit Blutungen zuerst in die 
Erscheinung treten (Delanglade), in der Regel sind aber nur solche 
Fälle zu diagnostizieren, die ins Nierenbecken eingebrochen sind und 
dann durch den Ureter mit der Blase kommunizieren. Erst durch den 
Nachweis von Blasen, Membranen usw. in der Harnblase, seltener durch 
spontan entleerte Tochterblasen wird das Leiden erkannt Der ge¬ 
schlossene Echinococcus ist schwer zu diagnostizieren, da er sich vom 
Nierentumor nicht unterscheidet (Nicaise). Seine glatte regelmässige 
Oberfläche führt zu Verwechselungen mit Hydro- und Pyonephrosen. 
Die Serumdiagnose gibt noch keine absolut sicheren Resultate. 

Die polycystische Niere ist vielfach besonders bei schlaffen 
Bauchdecken, bei beweglichen Nieren (Cassanello) an der grob¬ 
höckerigen Oberfläche, bei Doppelseitigkeit des Leidens sicher zu er¬ 
kennen. Der Urinbefund entspricht dem der chronischen Nephritis; 
Oligurie, seltener Hämaturie, zuweilen plötzlich auftretende Ununie 
(Luzzato, Sichert, Cordero, Bircher). Da Cystennieren oft 
lange Zeit gar keine Erscheinungen machen, ist die Diagnose, wenn 
das Nierenvolumen nicht derart gross ist, dass die Nieren der Palpation 
zugänglich sind, unmöglich (Leichtenstern). 

Nach einer Zusammenstellung von Morris sind sekundäre 
Nierentumoren (Metastasen von Magen- und Uteruscarcinomen, von 
Hodentumoren) etwas häufiger als die primären Nierengeschwülste. 


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Ans der akademischen Frauenklinik (Prof. Opitz) in Düsseldorf. 

Herzstörungen bei Myoma uteri. 

Kritisches Uebersichtsreferat mit Berücksichtigung der Literatur bis Ende 1911. 

Von 

Dr. Rad. Th. Jaschke, 

Oberarzt der Klinik 


Literatur. 

1) Alexandrow, Diskussion zum Vortrag von Nowikow. Centralbl. f. Gyn. 
1906, p. 760. 

2) Bazor, De la mort subite dans les fibromes utdrines. Thbse de Paris 1895. 

3) Birnbaum und Thalheim, Untersuchungen über die chemische Zu¬ 
sammensetzung der Myome und der Uterusmuskulatnr. I. Teil: Die EiweisskOrper. 
Monatsschrift f. Geb. u. Gyn. 1908, Bd. XXVIII, p. 510. 

4) Boldt, H. F., Uterine fibromata and visceral degeneration. New York and 
Philadelphia med. Joura. 1906, LXXXII, 18. 

5) Bovde, W., Arhythmie cordis bei Uternsflbrom. Med. Becord, 9. Juni 1900. 

6) Brosin, Diskussion zu dem Vortrag von Leopold: Ueber Behandlung 
grosser Uterusmyome. Centralbl. f. Gyn. 1894, p. 96. 

7) Bulins, G., Der Eierstoek bei Fikromyoma uteri. Zeitschrift f. Geb. u. 
Gyn., Bd. XXIII, p. 358; ferner: Verhandlungen des IV. Kongresses der deutschen 
Gesellsch. f. Gyn., Bonn 1891, p. 270. 

8) Burckhard, Ueber Thrombose und Embolie nach Myomerkrankungen. 
Zeitschrift f. Geb. n. Gyn. 1900, Bd. XLIV, H. 1. 

9) Cumston, Ch. G., Cardiac disease and uterine fibromata. New Tork and 
Philadelphia med. Journ. 1905, LXXXII, 18. 

10) Dehio, K., Myofibrosis cordis. Deutsches Archiv f. klin. Med. 1899, 
Bd. LXII, p. 1. 

11) Dohm, Todesfälle an Embolie bei Unterleibstnmoren. Zeitschrift f. Geb. 
u. Gyn. 1885, Bd. XI, p. 136. 

12) Doran, Alban, Fibroids, heart disease, Synkope and pulse. Journ. of 
Obst and Gyn. 1903. 


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250 


Rud. Th. Jaschke. 


13) Do wer, Fibroid disease of the Uterus with marked disease of the heari 
The New York med. Joum. 1884, XXXIX, p. 505. 

14) Ebstein, W., Klinische Beiträge zur Lehre von der Herzarhythmie mit 
bes. Rücksicht auf die Myocarditis fibrosa. Deutsches Archiv f. klm. Med. 1900, 
Bd. LXV, p. 81. 

15) Eisenhart, Wechselbeziehungen zwischen internen und gynäkologischen 
Erkrankungen. Stuttgart, F. Enke, 1895. Y. Kapitel. 

16) Engelmann, Beobachtungen und Erfahrungen über Myome der Gebär¬ 
mutter. Archiv f. Gyn. 1905, Bd. LXXVI, p. 133. 

17) Fehling, H., Beitrag zur operativen Behandlung der Uterusmyome. 
Württemb. med. Korrespondenzbl 1887, No. 1—3. Ref. CentralbL f. Gyn. 1887, 
No. 17, p. 276. 

18) Feuwick, Bedford, On cardiac degeneration from the pressure of ab¬ 
dominal tumours. Lancet 1888, p. 1015. 

19) Fleck, G., Myom und Herzerkrankungen in ihren genetischen Beziehungen. 
Archiv f. Gyn. 1904, Bd. LXXI. 

20) Freund, H., Diskussion über die Behandlung der Myome. Verhandlungen 
der Deutschen Gesellsch. f. Gyn., Berlin 1899, Bd. Vin, p. 232. 

21) Gottsch&lk, S., Ueber die Histogenese und Aetiologie der Uterusmyome. 
Archiv f. Gyn. 1893, Bd. XLIII, p. 534. 

22) Gusserow, Die Neubildungen des Uterus. Handbuch der Frauenkrank¬ 
heiten, Bd. H. Stuttgart 1886. 

23) He gar, A., Volkmann’s Sammlung klin. Yortr. 1878, No. 136—138. 

24) Henkel, M., Zur Kli n ik und zur konservativen Behandlung der Myome 
des Uterus. Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. 1904, Bd. LIH, p. 430. 

25) Hennig, C., Die Beweise für den Wechsel verkehr zwischen Herz und 
Gebärmutter. Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. 1899, Bd. XXIX, p. 131. 

26) Hofmeier, M., Zur Lehre vom Shock. Ueber Erkrankungen der Zirku¬ 
lationsorgane bei Unterleibsgeschwülsten. Yerhandl. d. Ges. f. Geb. u. Gyn. in 
Berlin, 24. Nov. 1884. Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. 1885, Bd. XI, p. 366. 

27) Der s., M., Ueber den Einfluss der Fibromyome des Uterus auf Konzeption, 
Schwangerschaft und Geburt. Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. 1894, Bd. XXX, p. 199. 

28) Horwitz, Et par ozdom uterin fibromerues Behandlung. Gyn. obst 
Meddal. 1892, Bd. XI. 

29) Jaschke, R. Th., Herzmittel vor und nach gynäkologischen Operationen 
nebst Bemerkungen über die Bedeutung von Narkose und Operation bei Erkrankungen 
des Zirkulationsapparates. Therapeut. Monatshefte 1909, H. 1 u. 2. 

30) Ders., Die praktische Bedeutung verschiedener Formen chronischer Herz- 
muskelinsufficienz für die Gynäkologie. Prakt. Ergebnisse der Geburtshilfe u. Gyn. 
1912, Bd. IV, 2. Teil. 

31) Ders., Die Beziehungen zwischen Herzgefässapparat und weiblichem Ge¬ 
nitalsystem, p. 58—63. Supplementbände zu NothnageTs Handbuch der spez. PathoL 
u. Therapie, herausgegeben von Frankl-Hochwart Wien, Hölder, 1912. Im Er¬ 
scheinen. 

32) Kasparczyk, Beitrag zur Behandlung des Stumpfes bei der Amputatio 
supravaginalis. CentralbL f. Gyn. 1881, No. 11. 

33) Kessler, Myom und Herz. Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. 1902, Bd. XLVII, p. 77. 

34) Ders., Myom — Herz — Ovarium. Petersburg, med. Wochenschrift 1906, 
Bd. XXX. 

35) Kisch, E. H., Die Herzbeschwerden klimakterischer Frauen. Berliner 
klin. Wochenschrift 1889, No. 50. 

36) Ders., Uterus und Herz in ihren Wechselbeziehungen. Leipzig, G. Thieme, 
1898, p. 87. 


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Herzstörungen bei Myoma uteri. 251 

37) Kjärgaard, Om uterin fibromes behandling und galvanocaustique. Gynaek. 
et obst. Meddel. Cit nach Strassmann-Lehmann. 

38) Klein, V. H., Die puerperale and postoperative Thrombose and Embolie. 
Archiv f. Gyn. 1911, Bd. XCIY, H. 1. 

39) Kn an er, E., Beitrag znr Anatomie der Uterosmyome. Beiträge z. Geb. 
XL Gym, Festschrift f. Chrobak, Wien, Hölder, 1903. 

40) Krehl, L. f Pathologische Physiologie. Leipzig, Vogel, 1910, 6. Aufl. 

41) Landau, Zur Prognose der Myomoperationen. Centralbl. f. Gyn. 1889. 

42) Lehmann, Zar Pathologie der Myomerkrankung. Zeitschrift f. Geb. u. 
Gyn. 1898, Bd. XXXVIII. 

43) Lenhartz, Zweites Referat auf dem 25. Kongress f. innere Medizin. 
Wien 1908. Wiesbaden, Bergmann. 

44) Leopold, Die operative Behandlung der Uterosmyome durch vaginale 
Enukleation, Kastration, Myomotomie und vaginale Totalexstirpation. Archiv f. Gyn. 
1890, Bd. XXXVni. 

45) Ders., Ueber die Behandlung grosser Uterusmyome. Gyn. Ges. zu Dresden, 
9. Nov. 1893. Bericht Centralbl. f. Gyn. 1894, p. 95. 

46) v. Lingen, L., Ueber die Beziehungen zwischen Uterusfibrom und Herz. 
Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. 1905, Bd. LVI, p. 564. 

47) Löhlein, Diskussion zu dem Vortrag von Hofmeier. Zeitschrift f. Geb. 
u. Gyn. 1885, Bd. XI, p. 366 ff. 

48) Martin, A., Stielbehandlung nach Myomotomie. Berliner klin. Wochen¬ 
schrift 1894, p. 336. 

49) Ders., Die Totalexstirpation des myomatösen Uterus per Coeliotomiam. 
XI. internet, med. Kongress in Rom 1894. 

50) Mirto, Influence des fibromyoms sur l’appareil cardiomusculaire. Annali 
di ost. e gin. Dez. 1905. 

61) Nejolow, Diskussion zu dem Vortrag von Nowikow. Centralbl. f. Gyn. 
1908, p. 780. 

52) Neu, Zur Frage des sogenannten „Myomherzens“. Monatsschrift f. Geb 
u. Gyn. 1910, Bd. XXXII, H. 3. 

53) Neu, M.. Ueber die Beziehungen zwischen Herz und Myom. Referat 
Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. 1910, Bd. LXVI, p. 688. 

54) Ders., Experimentelles u. Anatomisches zxir Frage des sog. Myomherzens. 
83. Vers, deutscher Natxirforscher u. Aerzte, Karlsrxihe 1911. Bericht Centralbl. f. 
Gyn. 1911, p. 1532. 

55) Nowikow, A. M., Zxir Klinik und Chimrgie der Myome. II. Kongress 
d. Geb. xl Gyn. Rxisslands vom 28.—>30. Dez. 1907. Wratschebnaja Gazeta 1908, 
No. 9. Bericht Centralbl f. Gyn. 1908, p. 780. 

56) 01 sh ausen, R., Ueber das klinische Anfangsstadium der Myome. Ver- 
handl. des I. Kongr. der Deutschen Ges. f. Gyn. München 1886. 

57) Ders., Die abdominalen Myomoperationen. Handbuch der Frauenkrank¬ 
heiten, Stuttgart 1886. 

58) Panzer, R., Die Myomherzfrage xmd ihre Entwicklxing in den letzten 
10 Jahren. Diss., München 1908. 

59) Patta, A. xind Decio, Ueber die Beziehxmgen zwischen Uterusmyom xmd 
Kreislaxif. Monatsschrift f. Geb. u. Gyn. 1911, Bd. XXXIV, H. 4. 

60) Pauli, R., Fall von nicht operiertem Fibromyoma uteri mit Thrombo¬ 
phlebitis in allen Extremitäten samt Erfahrungen über Venenthrombose xmd Embolia 
art pxilm. bei Fibromyomen. Hospitalstidende 1909, No. 25. 

60») Payne, R. L., Surgical relationship between uterine fibroids and loss of 
cardiac compensation. Joum. of Am. Med. Association 1911, p. 1324. 

Centralblatt f. d. Gr. d. Med. u. Chir. XV. 17 


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252 


Rud. Th. Joschka. 


61) P 611 ando, Le mort par fibromjomes uterines. Thbse de Lyon 1904/5. 
Bef. Berne de Gyndcol. 1905, No. 15. 

62) Pozzi, Traite de Gynbcologie cliniqne et opöratoire, Paris 1892. 

63) Roesger, Ueber Ban und Entstehung des Myoma uteri. Zeitschrift f. 
Geb. u. Gyn. 1890, Bd. XVIII, p. 131. 

64) Bömberg, E., Lehrbuch der Krankheiten des Herzens und der Gefisse. 
Stattgart, Enke, 1910, 2. Aufl. 

65) Bose, Ueber d. Notwendigkeit der Myomoperationen. Deutsche Zeitschrift 
f. Chir., Bd. XXV n. XIII. 

66) Bosthorn, A. v., Die Beziehnngen der weiblichen Geschlechtsorgane zu 
inneren Erkrankungen. Erstes Referat auf dem 25. Kongress f. inn. Med. in Wien 
1908, p. 576. Wiesbaden, Bergmann. 

67) RousBel, Marie, Troubles sympathiques du coeur dans les maladies de 
Ruten». Thfese de Paris 1890. 

68) Saenger, M., Ein weiterer Fall von Myoma lig. latL Operation. Tod an 
Herzlähmung. Ges. f. Geb. u. Gyn. Leipzig, 18. Febr. 1884. Bericht Centralbl. f. 
Gyn. 1884, No. 37, p. 589. cf. auch Arch. f. Gyn., Bd. XXIII. 

69) Ders., Ueber die allgemeinen Ursachen der Frauenkrankheiten. Antritts¬ 
vorlesung, 26. Febr. 1892. S. A. p. 53. Leipzig, Veit u. Go. 

70) Schauta, Fr., Ueber den Zusammenhang der Gynäkologie mit den tlbrigen 
Fächern der gesamten Medizin. Wiener med. Blätter 1891, No. 44. 

71) 8chlaegel, Ueber Herzerkrankungen bei Myoma uteri. Inaug.-Dbsert., 
Mttnchen 1905. 

72) Schröder, Diskussion zu dem Vortrag von Hofmeier. Zeitschrift f. 
Geb. u. Gyn. 1885, Bd. XI. 

73) Schwartz, Glückliche Exstirpation eines 45 Pfd. schweren cystischen 
Uterusmyoms unter Anwendung der elastischen Ligatur. Zit nach Hofmeier. 

74) Sdbileau, Le coeur et les grosses tumeurs de l’abdomen. Revue de chir. 
1888, p. 284. 

76) Sneguireff, Diskussion zu dem Vortrag von Nowikow. Centralbl. f. 
Gyn. 1908, p. 780. 

76) Semelink, Diskussion zu dem Vortrag von Treub. CentralbL f. Gyn. 

1908, p. 858. 

77) Strassmann, P., Diskussion zu dem Vortrag von Hofmeier. Vers, 
deutscher Naturforscher u. Aerzte Frankfurt a. M. 1896. 

78) Strassmann-Lehmann, Zur Pathologie der Myomerkrankung. Archiv 
f. Gyn. 1898, Bd. LVI, p. 603. 

79) Theilhaber, A., Der Zusammenhang der Uterusmyome mit Herzkrank¬ 
heiten. AerztL Verein in München, 1. Dez. 1909. Ref. Berliner klin. Wochenschrift 

1909, No. 51. 

80) Ders., Der Zusammenhang von Myomen mit internen Erkrankungen. 
Monatsschrift f. Geb. u. Gyn. 1910, Bd. XXXII, p. 455. 

81) Treub, Indikationen zur Operationsweise bei Myomen. Niederländ. gyn. 
Gesellschaft, Januarsitzung 1908. Bericht Centralbl. f. Gyn. 1908, p. 858. 

82) Veit, J., Aetiologie, Symptomatologie etc. der Myome. Veit’s Handbuch 
d. Gynäkologie, Wiesbaden 1907, 2. Aufl., p. 374. 

83) Violet, 13pfUndiges Fibrom bei einer Patientin mit inkompensiertem Herz¬ 
fehler. Lyon m6d., 3. Juni 1906. Ref. Centralbl. f. Gyn. 1907, p. 374. 

84) Wehmer, Beitrag zur Myomotomie und Kastration bei Fibromyomen. 
Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. 1888, Bd. XVI. 

85) Williams, The coöxistence of heart disease and pelvie lesions. Obst. 
Soc. Edinb. Med. Journ. 1890/1, p. 440, und Transact. Edinb. Obst Soc. 1890, p. IBS. 


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Herzatörungen bei Myoms uteri. 263 

86) Wilson, T., The relations of organic afiections to the ntenu. London 
obstetr. bransaet, toI. XLU, p. 176, und The Lancet 1900, vol. XII, p. 1361. 

87) Der8., The eardiopathy of uterine fibromyoma. Journ. of obst. and gyn. 
of the Brit. Emp. 1904, Aug. Bef. Centralbl. f. Gyn. 1905, p. 544. 

88) Winter, G., Die wissenschaftliche Begründung der Indikationen zur 
Myomoperation. Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. 1905, Bd. LV, p. 49. 

89) Ders., Beitrag zur Pathologie des Myoms. 11. Vers, der Deutsch. Ges. f. 
Gym, Kiel 1905. 

90) Ders., Der Hausarzt beim Uterusmyom. Med. Klinik 1906, No. 13. 

Es ist eigentlich verwunderlich, wie spät man dazu gekommen ist, 
auf die bei Myomen (wie übrigens auch bei anderen Tumoren) nicht 
so selten vorkommenden gleichzeitigen Störungen von seiten des Zir¬ 
kulationsapparates zu achten. Wenn man die Flut von Literatur über 
dieses Thema in den letzten 20 Jahren berücksichtigt, erscheint das 
doppelt merkwürdig; ein Verständnis dieser Tatsache eröffnet sich aus 
der Berücksichtigung der Geschichte der inneren Medizin wie der 
Gynäkologie. Bern inneren Mediziner bleibt meist die Existenz eines 
Myoms verborgen, zumal dann, wenn nach Anamnese und Befund ein 
von ihm festgestelltes Herzleiden durchaus geklärt erscheint; die 
Gynäkologen wieder hatten im letzten Drittel des 19. Jahrhunderts 
vollauf mit dem Ausbau ihres eigenen Faches zu tun, vor allem der 
Ausbildung der operativen Gynäkologie; kein Wunder, dass so der 
Blick begrenzt wurde durch die selbst gezogenen Schranken. 

Heute sind wir ja besser daran; allenthalben fangen die Vertreter 
der verschiedenen Spezialfächer an, Grenzgebietsfragen mehr Beachtung 
zu schenken. Das kommt auch unserem Thema zugute, wenngleich 
die tatsächlichen Kenntnisse mehr negative sind. Auf jeden Fall er¬ 
scheint es der Mühe wert, die Entwicklung einer so wichtigen und bis 
heute ungelösten Frage — das sei hier vorweg betont — einmal 
an der Hand der möglichst vollständig zusammengetragenen Literatur 
kritisch zu verfolgen, wobei wir am besten in chronologischer Reihen¬ 
folge vorgehen. — 

In einer operationstechnischen Mitteilung von Kasprczik, einem 
Schüler He gar’s, findet sich (1881) zum erstenmal ein Todesfall nach 
supravaginaler Amputation des Uterus erwähnt, bei dem die Obduktion 
(Ziegler) als Todesursache nichts anderes als Herzlähmung ergab. 

Der erste aber, der von einem weiteren Gesichtspunkte aus die 
ganze Frage anschnitt, war Rose (1883). Aus seinen Mitteilungen 
ging hervor, dass nicht selten bei langsam wachsenden und 
grossen Myomen sekundär Degeneration und Atrophie des Herz¬ 
muskels sich entwickelten, welchen die Patientinnen nach der Operation 
erliegen. Rose nimmt also bereits eine gewisse kausale Beziehung 
zwischen Myom und Versagen des Herzens an und hält anscheinend 
das Myom für das Prim um movens. 

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Bad. Th. Jaschke. 


Damit war der Anstoss gegeben, auf solche Vorkommnisse zu 
achten. 

Bereits kurze Zeit später (Februar 1884) teilte Sa enger einen 
Todesfall nach Operation eines großen Myoms bei einer Frau mit, 
die seit 1 Jahr an Herzbeschwerden (Palpitation, zunehmender Dys¬ 
pnoe) gelitten hatte; während der Operation wurde wegen Herz¬ 
schwäche eine wiederholte Unterbrechung der Narkose notwendig 
und 8 Stunden post operationem trat im Kollaps — trotz aller 
Analeptika — der Tod ein. Bei der Sektion fanden sich hochgradige 
Verfettung und braune Atrophie des Herzmuskels mit Dilatation der 
Höhlen. In unmittelbarem Anschluss daran teilte Hennig in der 
Diskussion einen ähnlichen Fall mit, über den aber nähere Daten nicht 
Torliegen. — Do wer gibt ebenfalls einen kasuistischen Beitrag, der 
ohne weiteres Interesse ist 

Angeregt durch solche Beobachtungen hat man angefangen, ähn¬ 
liche Todesfälle, zu deren Erklärung man sich bis dahin einfach mit 
der Annahme eines „Shocks“ begnügt hatte, genauer epikritisch zu 
durchforschen und anatomisch nachweisbaren Veränderungen auch in 
entfernteren Organen mindestens einen Anteil an der Todesursache zu¬ 
zuerkennen. Zunächst konnte man dabei mehrfach in Embolien der 
Pulmonalarterie die Todesursache entdecken (z. B. Schwartz, Dohm), 
fand aber auch, dass in diesen Fällen fast niemals irgendwelche patho¬ 
logischen Veränderungen am Zirkulationsapparat, besonders am Herzen, 
vermisst würden. Ende des Jahres 1884 hatte Hofmeier aus der 
Schröder’schen Klinik bereits 18 Todesfälle nach Operationen von 
Unterleibsgeschwülsten zusammenstellen können, darunter 5 nach Myom¬ 
operationen, für welche die Obduktion keine andere Todesursache als 
Herzveränderungen (fettige Degeneration, braune Atrophie und ähnl.) 
ergab. Hofmeier hat auch schon einen kausalen Zusammenhang 
angenommen und in allgemeinem Marasmus des Körpers durch Tumor¬ 
bildung sowie Anämie infolge von langdauernden Blutungen bei Myomen 
oder in komplizierender Kyphoskoliose das vermittelnde Bindeglied ver¬ 
mutet. 

Mit Recht warf damals Schröder in der Diskussion die Frage 
auf, wieweit solche Veränderungen, insbesondere die braune Atrophie, 
als klinisch definierbare Krankheiten aufzufassen wären. Ebenda be¬ 
tonte Löhlein besonders den verderblichen Einfluss langdauernder 
oder häufig wiederholter Blutverluste auf das Myokard wie die Be¬ 
deutung von Narkoseschädigungen gerade in solchen 
Fällen. Jedenfalls wurde damit erstmalig dem Begriff des „Shock“ 
von einer Reihe namhafter und erfahrener Kliniker energisch zu Leibe 
gerückt 

Alsbald achteten auch andere Kliniker mehr auf diese Momente, 
ja Fehling ging sogar so weit, die ersten klinischen Zeichen von 


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Herestö rangen bei Myoma uteri. 


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Herzdegeneration bei Myomen als eine Indikation zur Operation auf¬ 
zustellen, ausgehend von der Erfahrung, dass durch längeres Zuwarten 
die Gefahren einer späteren Operation nur grösser wurden. Man sieht, 
dass damit bis zu einem gewissen Grade ein völliger Umschwung der 
Anschauungen eingetreten war, insofern man, angeregt vor allem durch 
Hofmeier ’s sorgfältige Untersuchungen, gelernt hatte, dem Zirku¬ 
lationsapparate bei der Abwägung der Operationschancen mehr Auf¬ 
merksamkeit zu schenken. 

Freilich geriet man dabei in der Folge zum Teil in ganz falsche 
Bahnen, insofern als man nun Kausalzusammenhänge konstruierte, die 
zu einer einseitigen Beobachtung führten und in die ganze Frage viel 
Verwirrung brachten. 

Wehm er brachte 1888 neue kasuistische Mitteilungen. Be¬ 
merkenswert scheint mir der Hinweis von Landau, der bei 30 Myom¬ 
operationen 2 Fälle an Herzschwäche verlor, bei denen langdauemde 
Ergotinkuren vorhergegangen waren, es könnten möglicherweise auch 
am Herzen und in den übrigen Gefässen, wie im Uterus, nach solchen 
energischen Kuren hyaline Thromben sich bilden, die zur Erklärung 
der Todesfälle heranzuziehen wären. — 

Ohne besondere Kritik gesammelte Fälle finden sich bei Marie 
Eoussel (1890); eine ganze Reihe ähnlicher Mitteilungen über Todes¬ 
fälle an Herzschwäche, die mit der Koexistenz eines Myoms in Zu¬ 
sammenhang gebracht wurden, können übergangen werden (so Kjär- 
gaard 1890, Bunge 1893, Kötschau, Bazor 1895; weitere Zu¬ 
sammenstellung bei Strassmann-Lehmann). 

Boesger meinte sogar, allerdings ohne auf einen Zusammenhang 
mit Herzstörungen dabei Bücksicht zu nehmen, dass die Myome von 
der Muscularis der Gefässe aus sich entwickelten. 

In einem anderen Zusammenhänge, auf den wir später noch zurück¬ 
kommen, bedeutsam erscheint die Feststellung von Bulius, der bei 
Fibromyomen der Gebärmutter regelmässig eine Vergrösserung der 
Ovarien mit auffallend frühzeitiger hyaliner Entartung der Gefässe fand. 

In derselben Bicbtung liegt Gottschalk’s Ansicht, der Beiz zur 
Myomentwicklung sei in einer arteriellen Ueberernährung des Uterus 
zu suchen. 

Hennig glaubte, aus dem Verschwinden subjektiver Herzstörungen 
nach Entfernung relativ kleiner Myome einen unmittelbaren Beweis für 
einen besonderen Wechselverkehr zwischen Herz und Uterus erbracht 
zu haben. Freilich kann man sich des Eindruckes nicht erwehren, als 
ob Hennig zu sehr verallgemeinert hätte; stützt er doch seine ganzen 
Behauptungen auf einen einzigen Fall. 

Um dieselbe Zeit wies Leopold in einem Vortrage über die Be¬ 
handlung der Uterusmyome auf die Bedeutung der gerade bei diesen 
Tumoren sich so häufig entwickelnden Herzdegeneration hin und brachte 


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Bad. Th. Juchke. 


sie in Abhängigkeit von Blutungen, worauf er übrigens schon 1890 (Arch. 
f. Gyn., Bd. XXXVIII) aufmerksam gemacht hatte. Leopold dachte 
also an das, was wir heute sekundär anämisches Harz nennen würden. 
Bei derartigen Frauen bevorzugt Leopold vaginale Operationsmethoden 
(Zweifellos stellen ja dieselben wesentlich geringere Anforderungen an 
das Herz als jede abdominale, hei der durch die Beizung des Peri¬ 
toneums Gelegenheit zu vielfacher reflektorischer Beeinflussung von 
Herz und Gefässen gegeben ist und durch die Beckenhochlagerung die 
Gefahr gefährlicher Ueberlastung des Herzens involviert wird. Aber 
andererseits sind bei grösseren Tumoren die grössere Exaktheit und 
Sicherheit der Blutstillung bei abdominalen Operationen gegenüber den 
Massenligaturen bei derartigen vaginalen, durch Baumbeschränkung 
komplizierten Operationen zu berücksichtigen, was für die Verhütung 
postoperativer Thrombose von grösster Bedeutung ist — Bel). In der 
Diskussion zu dem Leopold’schen Vortrage leugnete Bros in die 
Bedeutung der Blutungen für die Entstehung der Herzdegeneration, da 
man sie bei blutenden Carcinomen vermisse. Daraus folgert Brosin, 
dass die Herzdegeneration als etwas für Myome speziell Charakteristi¬ 
sches anzusehen sei, wenn auch jede Möglichkeit einer Erklärung des 
Zusammenhanges noch fehle. 

Schauta, v. Meyer, Martin haben in der Folge wiederholt 
auf die Bedeutung etwa bestehender Herzdegeneration für die Prognose 
der Myomoperationen hingewiesen, Berthold betonte ganz besonders, 
dass die Blutverluste weniger als solche als wegen ihres deletären Ein¬ 
flusses auf das Herz zu bewerten wären. 

Ueberwiegend wird also, wie man aus diesen Mitteilungen ersieht, 
von den meisten Autoren (auch Martin, Eisenhart, Gusserow 
wären hier noch zu nennen) ein Zusammenhang zwischen Blutungen 
bzw. Anämie und irgendwelcher Art von Schädigung des Herzens an¬ 
genommen. 

Schmerz, Druck der Myome auf den Plexus sympathicus werden 
von einigen Autoren für die Beeinflussung bzw. Störung der Herz¬ 
tätigkeit in Betracht gezogen (Fraentzel, Curschmann zit nach 
Strassmann-Lehmann). 

Für grosse Tumoren muss zweifellos auch an die Möglichkeit einer 
rein mechanischen Schädigung des Herzens durch Raumbeschränkung 
und Lageveränderung gedacht werden, worauf schon Fenwick, 
Söbileau und besonders Pozzi hingewiesen haben. Pozzi z. B. 
drückt sich sehr bestimmt aus: „Toute tumeur abdominale cause une 
augmentation de pression vasculaire et röagit par suite sur le muscle 
cardiaque. II n’est donc pas etonnant, que toute lösion du cceur meme 
legere soit fort aggravöe par la prösence d’un corps fibreux . . . une 
partie des maladies du coeur si frdquemement observöes chez les malades 
atteintes de fibromes volumineux n’a souvent pas d’autre origine." 


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Her*Störungen bei Myome uteri. 


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Fozzi schliesst auch schon die Bemerkung an: „Je partage l’opinion 
des chirurgiens, qui voient dans cette l^sion du cceur une nouvelle 
indication op^ratoire en meme temps qu’une aggravation du pronostic.“ 

Ueber derartige, mehr gelegentliche Bemerkungen auf Grund 
praktischer Erfahrung ist man aber nicht hinausgekommen. Eine 
systematische Bearbeitung der ganzen Frage mit dem ausgesprochenen 
Zweck, die Möglichkeiten eines Kausalzusammenhangs zwischen Myom 
und Herzerkrankung auf Grund tatsächlicher Feststellungen zu durch¬ 
forschen, ist erat 1898 von Strassmann und Lehmann in einer 
ausführlichen Studie „Zur Pathologie der Myomerkrankung“ in Angriff 
genommen worden. So wenig das in dieser Abhandlung Niedergelegte 
nach allen Seiten sich als haltbar erwiesen hat und so sehr mir manche 
Beweisführung etwas subjektiv befangen erscheint, so bleibt es doch 
ein dauerndes und unbestreitbar grosses Verdienst dieser Autoren» 
durch ihre Untersuchungen erat den ganzen Umfang und die klinische 
Dignität der „Myomherzfrage“ ins rechte Licht gerückt zu haben. 

Das Ergebnis von Strassmann-Lehmann’s Untersuchungen 
ist in mehr als einer Hinsicht ein überraschendes: in 40,8% aller (71) 
Fälle von Myom wurde von ihnen eine anatomische (!?) Läsion des 
Herzens angenommen, und zwar teils auf Grund des objektiven klinischen 
Befundes, teils aber auf Grund von subjektiven Störungen der Herz¬ 
tätigkeit. Genauer fanden sich objektiv nachweisbare Veränderungen 
in 42 % der Fälle, von denen 10 °/o auf Erschlaffung des rechten Ventrikels 
(d. h. bis zum rechten Stemalrand reichende Herzdämpfung) entfallen. 
In 40 % war die Pulsfrequenz abnorm hoch, in 8,4 °/<> die Pulsspannung 
vermehrt, in 12,6 °/ 0 abnorm niedrig; in 8,4 °/ 0 fand sich auffallende 
Schlängelung der Arterien. 

Was bei kritischer Lektüre von Strassmann-Lehmann’s 
Arbeit auffällt, ist eine gewisse Unsicherheit der Diagnosen. Schon 
die sogenannte Erschlaffung des rechten Ventrikels scheint uns ein 
höchst zweifelhafter Zustand, zumal wir über die Methodik der Per¬ 
kussion nichts Genaueres erfahren. Auch sonst dürfte mancher Befund 
mindestens ebenso wahrscheinlich nach anderer Bichtung verwertet 
werden können. Etwas unvermittelt ist dann der Schluss, dass es bei 
Herzstörungen als Begleiterscheinung von Myomen um eine besondere 
Form von Myocarditis sich handeln könne, trotzdem die Autoren selbst 
in gar manchem Fall Anämie und Arteriosklerose feststellten, welche 
letztere sie freilich auch von der Existenz des Myoms abhängig zu 
machen geneigt erscheinen. Die Quintessenz der Arbeit gipfelt in fol¬ 
genden Sätzen: „Myome sind als Tumoren durch die lokalen und für 
diese Geschwülste charakteristischen Symptome geeignet, degenerative 
Zustände der Herzmuskulatur hervorzurufen. Andererseits können 
Herz- und Gefässveränderungen das weitere Krankheitsbild der Myom¬ 
kranken bestimmen und gehen häufig neben diesen Geschwülsten ein- 


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Bad. Th. Juchke. 


her.“ Möglicherweise würden die Neubildungen von Uterusgewebe ebenso 
wie die Herz- und Gefässveränderungen als Symptome einer mit 
vasomotorischen Vorgängen zusammenhängenden Erkrankung aufzu¬ 
fassen sein. 

Bald nach dieser Abhandlung des Berliner Autoren erschien die 
verdienstvolle Monographie von Eisch „Uterus und Herz in ihren 
Wechselbeziehungen“. Unter dem Kapitel Tumoren des Uterus (p. 83f£) 
hebt der Autor die überragende Bedeutung der Myome für das ge¬ 
nannte Zusammentreffen hervor. Soweit ich sehe, legt Kisch das 
Hauptgewicht auf die Anämie. Herzklopfen, Präcordialangst, Dila¬ 
tationen, dumpfe Herztöne, Accentuation des zweiten Aortentons, weiter 
Zeichen ungenügender Funktion des Herzmuskels: Irregularität, In- 
aqualität des Pulses, Bradycardie, Dyspnoe, Stauungserscheinungen, 
werden angeführt Am häufigsten soll es sich um Myodegeneratio 
cordis handeln, die manchmal so schwer ist, dass plötzliche und un¬ 
erwartete Todesfälle nach glatt verlaufenen Operationen Vorkommen. 

In der Arbeit von Strassmann-Lehmann ist ein Gedanken¬ 
gang ganz neu: „Wäre die Schädigung des Herzens erst eine Folge 
der Myome, die letzteren also als das Primäre, die Herzaffektion als 
das Sekundäre zu betrachten, so sollte man erwarten, dass im grossen 
Durchschnitt die von dem Tumor abhängigen Symptome sich früher 
zeigen als diejenigen Symptome, die auf eine Alteration des Herzens 
schliessen lassen. Dies ist jedoch nicht so.“ Nach diesem Satz zu 
schliessen, sind die Autoren geneigt, mindestens für einen Teil der 
Fälle die Erkrankung des Herzens in den Vordergrund zu stellen oder 
ihr wenigstens irgendeinen Einfluss auf das Wachstum der Myome zu¬ 
zuerkennen. Ueber die Art dieses Einflusses machen sie allerdings 
keine Angaben. 

Noch in einem anderen Zusammenhänge ist der koexistenten oder 
subordinierten Herzerkrankung Bedeutung zuzuerkennen. Es kann — 
am häufigsten naturgemäss post operationem — infolge ungenügender 
Funktion des Herzens zu ausgedehnter Thrombosierung (im Operations¬ 
gebiete) und damit später zur (eventuell tödlichen) Embolie kommen. 
Nachdem in der Literatur schon mehrfach vereinzelte Falle dieser Art 
mitgeteilt worden waren, hat Burckhard (1901) darauf besonders die 
Aufmerksamkeit gelenkt Dass gerade nach Myomoperationen Throm¬ 
bose wie Embolie — die übrigens vielfach unbemerkt verlaufen — 
häufiger vorzukommen scheinen, ist eine auffallende, in der Folge aber 
immer wieder bestätigte Tatsache (z. B. Zur helle, Klein u. a.). 

Schon Strassmann-Lehmann hatten es als einen Mangel 
empfunden, dass die gewöhnlichen Obduktionsdiagnosen nicht aus¬ 
reichten, um irgend etwas Näheres über den Zusammenhang zwischen 
makroskopisch feststellbaren Herz Veränderungen und Myomerkrankung 
zu erfahren. Es war daher sehr zu begrüssen, dass Kessler bei einer 


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Herz Störungen bei Myoma uteri. 


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am 7. Tage nach der Operation eines 60 Pfund schweren Kolossal¬ 
myoms plötzlich verstorbenen 54jährigen Patientin das Herz auch 
mikroskopisch untersuchte. Es ergab sich der überraschende Befund 
einer Myofibrosis cordis (Dehio), id est einer Vermehrung des 
interstitiellen und interfaszikulären Bindegewebes ohne fettige Degene¬ 
ration. Die Myofibrose war am stärksten in den Vorhöfen und im 
linken Ventrikel. Da bei dem Pehlen jeglicher pathologischer Ver¬ 
änderungen der Coronararterien eine senile Myofibrose — wenigstens 
nach Dehio’s Untersuchungen — ausgeschlossen werden konnte, so 
wurde einerseits ein direkter Zusammenhang mit dem Myom angenommen, 
andererseits daraus der Schluss gezogen, dass jedes Myom möglichst 
früh, noch ehe schädigende Wirkungen auf das Herz sich einstellen, 
entfernt werden müsse. 

Für den angezogenen Fall möchten wir Kessler die Möglichkeit, 
ja Wahrscheinlichkeit des angenommenen Kausalzusammenhanges gern 
zugeben. Tatsächlich musste dieses riesengrosse, seit mehr als 7 Jahren 
bestehende und langsam wachsende Myom ganz beträchtliche Zirkulations¬ 
hindernisse geschaffen haben, die wohl geeignet sind, zu einer Myo¬ 
fibrose zu führen, deren hoher Grad andererseits den plötzlichen Exitus 
verständlich macht Wir können aber Kessler’s Gedankengang darin 
absolut nicht folgen, wenn er auf Grund dieser seiner Beobachtung schliesst, 
dass überhaupt Myome, und zwar selbst kleine Tumoren, vermöge 
ihrer Härte besondere, in der Grösse freilich imberechenbare Schwierig¬ 
keiten für die Zirkulation schaffen, die eben zur Myofibrose führen 
sollen. Davon kann keine Bede sein. Schliesslich noch ein gewichtiger 
Einwand: trotzdem seit 1902 eine ganze Beihe von Fällen anatomisch 
genauer untersucht wurde, ist bisher ein ähnlicher Befund nie wieder 
erhoben worden, wie ja überhaupt die echte Myofibrosis cordis im 
Sinne Dehio’s nicht häufig ist Es will mir überhaupt scheinen, als 
wäre dieser Fall Kessler’s in der Folge in seiner Bedeutung für die 
Lösung der Myomherzfrage vielfach ganz beträchtlich überschätzt 
worden. 

Zweifellos mit Becht hat Henkel 1904 hervorgehoben, dass sehr 
verschiedene Momente für die bei Myomen beobachteten Herzdege¬ 
nerationen in Betracht kommen. Der Sitz und die Grösse der Tumoren 
spielen sicher eine Bolle, die grösste wohl — bei stark blutenden 
Myomen — die Veränderung des Blutes, die Henkel auch für die 
Neigung zu Thrombosen und Embolien verantwortlich zu machen 
geneigt scheint. Dass es sich bei den asthmatischen Beschwerden Myo- 
matöser um nervöse Herzsymptome handelt (Veit), scheint Henkel 
etwas zweifelhaft, wenn er auch die Möglichkeit direkter Beziehungen 
zwischen Myom und Herz durch einen gleichen, auf das Centralnerven- 
system ausgeübten Beiz nicht leugnen will, namentlich im Hinblick auf 
Hennig’s Arbeit 


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Bad. Th. Jaschke. 


Wilson fand unter 274 Fällen innerhalb 11 Jahren bei 33 = 46 % 
objektive Zeichen mehr oder minder starker Erkrankung des Herzens, 
und zwar 1 mal Concretio pericardii, 6 mal Klappenfehler, 14 mal Herz¬ 
muskelerkrankungen, 12 mal Herzgeräusche. Für einen grösseren Teil 
dieser Erkrankungen liessen sich andere Ursachen feststellen, in einem 
Teil muss aber nach Wilson’s Ansicht die Geschwulst als Ursache an¬ 
gesprochen werden. Meistens dürfte dann die durch andauernde Blutungen 
erzeugte ALnämie auf dem Umweg über schlechte Ernährung des Herz¬ 
muskels verantwortlich zu machen sein. In anderen Fällen mögen auch 
wohl rein nervöse Einflüsse, vor allem Schmerzen, zu subjektiven 
Störungen der Herztätigkeit Veranlassung geben. Bei grossem Umfang 
der Geschwülste kann es durch Beeinträchtigung der Bespiration und 
direkten Druck auf das Herz zur fettigen Degeneration des Herzmuskels 
kommen. 

Einen entschiedenen Fortschritt bedeutet die Arbeit von Fleck, 
die mit vieler Kritik zahlreiche Fehlschlüsse anderer Autoren vermeidet 
und — bei Berücksichtigung des damaligen Standes pathologisch- 
physiologischer Erkenntnis — einen weiten Ausblick gewährt Fleck 
fand an dem Material der Göttinger Frauenklinik unter 325 Fällen 
in 40,9 % (Strassmann-Lehmann 40,8%) irgendwelche Ab¬ 
weichungen am Herzen, wobei allerdings jedes systolische accidentelle 
Geräusch auch mitgezählt ist. So wertvoll an sich eine derartige 
Feststellung ist, so gewinnt sie nur dann grössere Bedeutung, wenn 
man sie in Beziehung setzt zu der Zahl von der Norm abweichender 
Herzbefunde hei genitalgesunden und genitalkranken, aber myomfreien 
Frauen. Ich (Bef.) veimag zahlenmässige Angaben darüber nicht zu 
machen, doch scheint mir nach meinen Erfahrungen, dass danach das 
auf myomkranke Frauen entfallende Plus nicht gross ausfallen dürfte. 
Selbst bei Myomen reduziert schon Fleck diese Zahl auf 39,6%, wenn 
die ohne starke Blutung verlaufenden Falle ausgeschaltet werden. Da¬ 
nach tritt also auch bei Fleck die Bedeutung der Anämie wieder 
deutlich hervor. Zweifellos müssen wir auch eine ganze Reihe der von 
Fleck berücksichtigten Abweichungen von der Norm als ganz be¬ 
deutungslos erklären, nämlich alle jene, die nicht mit einer Störung 
der Funktion des Herzens einhergehen. Das erscheint bei Fleck 
umso verwunderlicher, als er als Erster das für die ganze Frage (meiner 
Ansicht nach) wichtigste Moment: die Bedeutung und Grösse 
der Funktionsstörung betont. Als einzig sichere Feststellung 
hebt er hervor: „Die Herzerkrankung bei Myom kennzeichnet sich 
klinisch durch die relative Insufficienz. Von den bekannten Herzkrank¬ 
heiten bietet sie die meiste Aehnlichkeit mit der Myocarditis dar, ohne 
mit ihr identisch zu sein.“ Also im ganzen wie in Einzelheiten ein ausser¬ 
ordentlich wechselvolles Bild, das auch in der Literatur in der ver¬ 
schiedensten Weise bezeichnet wurde. Einzig gemeinsam ist allen diesen 


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HerzsWrangen bei Myoms uteri. 


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Zuständen die Funktionsstörung, wie denn auch Fleck eine gewisse 
Labilität des Herzens als das Hauptmerkmal hervorhebt. Damit nähert 
sich Fleck durchaus unserem eigenen Standpunkt, nach welchem wir 
die Herzstörungen beim Myom unter das Kapitel chronische Herzmuskel- 
insufficienz einreihen; das heisst, das anatomische Substrat kann ein 
sehr verschiedenes sein, braucht auch gar nicht dem Grade der 
Funktionsstörung zu entsprechen. Massgebend für die Einreihung unter 
diesen Begriff ist lediglich die Funktionsstörung infolge einer Schädigung 
des Herzmuskels. 

Fleck hat übrigens auch anatomische Untersuchungen, allerdings 
nur makroskopische, angestellt und dabei feststellen können, dass braune 
Atrophie allein sich fast nur bei Myomen ohne Blutungen fand, während 
hei mit stärkeren Menorrhagien einhergehenden Myomen daneben oder 
auch allein fettige Degeneration festzustellen war. Auch der Myo- 
fibrosis will er im Hinblick auf Kessler’s Fall (ohne eine eigene 
einschlägige Beobachtung) eine Bedeutung möglicherweise zuerkennen. 
Man sieht aber, hier bewegen wir uns schon auf durchaus unsicherem 
Boden und dieser Eindruck wird verstärkt, wenn man die Ergebnisse 
der neueren Forschungen über die pathologisch-anatomischen Grund¬ 
lagen der Herzschwäche in Betracht zieht Denn unzweifelhaft geht 
aus ihnen hervor, wie wenig mit dem Befund brauner Atrophie oder 
fettiger Degeneration anzufangen ist Der braunen Atrophie dürfte da¬ 
nach eine pathologische Bedeutung überhaupt kaum zukommen und 
auch mit der fettigen Degeneration ist es eine eigene Sache. Zweifel¬ 
los stören höhere Grade derselben die Funktion, die mittleren und 
leichteren Grade aber kommen ebenso bei funktionstüchtigen wie bei 
schwachen Herzen vor. Das ist nach gesicherten Beobachtungen er¬ 
wiesen (cf. Krehl p. 69). Man sieht, dass man in der Deutung der¬ 
artiger Befunde und ihrer Verwertung für die Aufstellung eines Kausal¬ 
zusammenhanges zwischen Myom und Herzerkyankung gar nicht vor¬ 
sichtig genug sein kann. 

In Fleck’s Arbeit findet sich aber noch ein bedeutungsvoller 
Ausblick. In Bücksicht auf die allgemeinen Erscheinungen bei Myom¬ 
erkrankung, wie Anämie, Adipositas usw. ist Fleck geneigt, die Herz- 
muskelschädigung durch toxische Einflüsse infolge irgendeiner noch 
nicht näher zu definierenden Stoffwechselanomalie zu erklären. Das 
Bindeglied zwischen beiden, so dass Myom und Herzerkrankung eine ge¬ 
meinsame Ursache hätten, wäre vielleicht in einer abnormen Tätigkeit 
der Ovarien zu suchen, die ja nach Hegar’s und Bulius’ Unter¬ 
suchungen bei Myom immer erkrankt sind, bzw. sogar grob anato mi sehe 
Veränderungen aufweisen sollen. Damit nähert sich Fleck bereits 
dem modernsten Standpunkt, intuitiv etwas voraussehend, was wir erst 
in den letzten Jahren mit grösserer Sicherheit erkannt haben: dass 
zweifellos bei Myomen eine Hyperfunktion der Ovarien besteht. 


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262 


Bad. TL Jaschke. 


Unbedingt die bedeutendste, durch ihre Gründlichkeit wie scharf¬ 
sinnige Kritik gleicherweise hervorragende Arbeit in der Myomherzfrage 
ist die von G. Winter (1906), in der alles bis dahin Geleistete zu¬ 
sammengestellt und gesichtet ist Mit Recht scheidet Winter zunächst 
die Klappenfehler von den Myocarderkrankungen. Ueber Klappen¬ 
fehler liegen nur 2 Befunde vor, darunter eine Endocarditis ulcerosa 
bei Thrombophlebitis der Spermatikalvenen, die sonach wohl als se¬ 
kundär, von einer Infektion der Stümpfe und nicht von dem Myom 
als solchem abhängig aufzufassen sein dürfte. In bezug auf Ver¬ 
änderungen des Herzmuskels ist die anatomische Ausbeute viel reich¬ 
licher, wenn auch immer wieder nur die Bezeichnungen Degeneration, 
Verfettung, Fettherz mit oder ohne braune Atrophie wiederkehren; 
nur in 3 Fällen (Strassmann) wurde Myocarditis, einmal (Kess¬ 
ler) Myof ibrosis notiert Von diesen 32 in der Literatur niedergelegten 
Fällen bleiben aber nur 6 übrig, bei denen die Herzveränderungen keine 
andere Erklärung als die Myomerkrankung zulassen. In allen anderen 
Fällen wird der Zusammenhang jedenfalls fraglich entweder durch 
septische, im Anschluss an die Operation aufgetretene Prozesse oder 
durch langdauemde Chloroformnarkosen. Unter Winter’s eigenem 
Material von 52 Sektionsfällen fanden sich in 25 Fällen genauere, ver¬ 
wertbare Angaben über den makroskopischen Herzbefund. Von diesen 
sind es wieder nur 7 (lmal Endocard-, 6 mal Myocardveränderungen, 
lmal Erweiterung der Höhlen ohne Endocarditis), welche aus dem 
Sektionsbefund keine andere Erklärung fanden, während in allen übrigen 
Fällen der Herzbefund entweder normal war (8 mal) oder durch die 
als Todesursache figurierende Infektion, bzw. durch andere koexistente 
Erkrankungen eine zwanglose Erklärung fand. Aus der gesamten 
Literatur bis 1905 und Winter’s eigenem stattlichen Material bleiben 
also nur 10 Fälle von makroskopisch feststellbaren Myocardverände¬ 
rungen, die nachweisbar nicht mit anderen Erkrankungen als dem Myom 
in ursächlichen Zusammenhang zu bringen waren. Ich (Ref.) möchte 
aber ausdrücklich hinzufügen, dass ein Kausalzusammenhang auch in 
keinem einzigen dieser letztgenannten Fälle zwingend bewiesen ist 
Winter hebt auch mit Recht hervor, dass für eine Entscheidung der 
Frage der Mangel mikroskopischer Herzuntersuchungen recht fühlbar 
sei. Immerhin zeigte Winter’s Arbeit, dass auch rein klinische 
Untersuchungen, sofern sie unter fachmännischer Kontrolle vorgenommen 
werden, doch zweifellosen Wert haben und zu ganz anderen Ergebnissen 
führen, als sie vielfach in der Literatur bisher angeführt wurden. Es 
erscheint mir daher durchaus notwendig, etwas genauer auf dieselben 
einzugehen. Es wurden im ganzen 266 Fälle genauestens, auch in 
bezug auf das Herz untersucht und in jedem Falle, in dem der Befund 
auch nur im geringsten von der Norm abwich, der Internist (Licht¬ 
heim) befragt In 170 von diesen Fällen wurde überhaupt von Anfang 


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Herzstörungen bei Myoms Uteri. 


263 


von fachmännischer Seite der Herzbefund erhoben und die Dia¬ 
gnose gestellt. Da ergaben sich denn in 60 °/ 0 völlig normaler Herzbefund, 
30% Geräusche, meist anämischer Natur, 6 °/ 0 Dilatation oder Hyper¬ 
trophie (Vitium und Myocardveränderungen dabei ausgeschlossen), 1 °/ 0 
primäre Herzfehler, 1 °/o Veränderungen am Myocard. Einen schrofferen 
Gegensatz zu den von Strassmann-Lehmann und anderen Autoren 
mitgeteilten Ergebnissen kann man sich gar nicht denken. Ich möchte 
besonders auf eins noch hinweisen: in Winter’s Material finden 
sich 1 °/ 0 Klappenfehler; das entspricht ungefähr der Häufigkeit der 
Klappenfehler überhaupt, während z. B. Freund jun. 8°/o Klappen¬ 
fehler bei Myomen gefunden haben wollte. Wer möchte sich da des 
Verdachtes enthalten können, dass die Herzdiagnostik des Gynäkologen 
Freund doch nicht so ganz einwandfrei war, wie übrigens Winter 
selbst beanstandet Selbst als Internist kann man gar nicht vorsichtig 
genug sein. In 5 von 7 nach der Operation wieder kontrollierten 
Fällen wurde von demselben Internisten, der ante operationem mit 
mehr oder weniger Wahrscheinlichkeit die Diagnose auf Klappenfehler 
gestellt hatte, jetzt auf ein normales Herz erkannt, weil alle Zeichen, 
die seinerzeit für die Diagnose eines (muskulären) Vitiums verwertet 
werden konnten, verschwunden waren. Ein besonders eklatanter Fall wird 
von Winter (p. 62) mitgeteilt: vor der Operation Dilatation, muskuläre 
Mitralinsufficienz; 1 ‘/ a Jahre nach der Operation: etwas unreiner erster 
Mitralton, sonst völlig normaler Perkussions- und Auskultationsbefund. 
In bezug auf die endocarditischen Prozesse spricht sich Winter dahin 
aus, dass weder die anatomischen noch die k linis chen Untersuchungen 
für einen inneren Zusammenhang mit dem Myom sprechen. Das er¬ 
scheint auch durchaus verständlich. 

Bezüglich der Myocardveränderungen (3 Fälle = 1%) ergaben 
W i n t e r ’ s Nachforschungen, dass dieselben noch Jahre post operationem 
genau den gleichen Herzbefund aufwiesen wie vor der Operation. 
Selbstredend dürfte auch in diesen 3 Fällen ein innerer Zusammenhang 
zwischen Myom und Herzerkrankung nur nach Ausschliessen anderer 
bekannter Ursachen für Myocarderkrankung überhaupt in Betracht ge¬ 
zogen werden. Geht man mit derselben Kritik an die in der Literatur 
mitgeteilten Fälle heran, dann bleiben überhaupt nur 6 (Hofmeier 2, 
Gessler, Fleck, Winter, Kessler), die so genau klinisch und 
anatomisch mitgeteilt sind, dass man sie in der Richtung eines Zu¬ 
sammenhanges zwischen Myom und Herzerkrankung verwerten kann. 
Aus diesen wenigen Fällen würde allenfalls zu schliessen sein, 1. dass 
die braune Atrophie des Herzmuskels bei Myomen Vorkommen kann, 
■wenn grosse Tumoren den Gesamtorganismus beeinträchtigen, 2. dass 
eine fettige Degeneration die Folge lang dauernder Blutungen bei 
Myom sein kann. Man wird dabei selbst in diesen Fällen in Hinsicht 
auf die neueren Tatsachen (cf. oben) noch sehr den Grad dieser Ver- 


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264 


Bad. Th. Juchhe. 


Änderungen berücksichtigen müssen, wenn man Fehlschlüsse vermeiden 
will (Bef.). Dann allerdings wird man höhere Grade fettiger Degeneration 
als Folgen der Anämie ansehen dürfen. Denn dass der Herzmuskel 
für eine — wenn auch geringe — dauernde Beschränkung der Sauer¬ 
stoffzufuhr empfindlich ist, wissen wir aus vielfachen experimentellen 
Erfahrungen. Freilich käme damit nicht dem Myom als solchem, 
sondern dem Begleitsymptom der Blutungen der schädigende Einflmu 
auf das Herz zu. Den Einwand Brosin’s, dass bei Carcinomen trotz 
Blutungen solche Herzveränderungen fehlen, entkräftet Winter mit 
dem Hinweis auf die kürzere Dauer der Blutungen bei letzteren, während 
bei Myomen die Blutverluste jahrelang den Körper schädigen und ihm 
schliesslich die Regenerationskraft seines Blutes vollständig nehmen. 

Dilatation der Höhlen, die sich in 5°/ 0 fand (29,6 °/ 0 bei Strass- 
mann-Lehmann), wird von Winter ebenfalls auf die Anämie be¬ 
zogen, da sie sich fast ausschliesslich in Fällen mit starken Blutungen 
fand und mit dem Verschwinden der Anämie post operationem nicht 
selten zurückging. Man hat sich dieselbe dann als Erschlaffung der 
dauernd schlecht ernährten Wand, als „nutritive Dilatation“ im Sinne 
von Eichhorst zu denken. 

Damit erledigt sich auch eine andere wichtige Frage: „Wird die 
Herzschädigung durch die Operation beeinflusst?“ fast von selbst Wie 
Winter nachweisen kann, werden eben nur die erwähnten Dilatationen 
sowie manche ebenfalls auf Blutungen und Anämie zu beziehenden 
Myocardschädigungen (sekundär anämisches Herz) durch die Operation 
in günstiger Weise beeinflusst Bei Klappenfehlern kann natürlich 
die Operation dazu dienen, durch den Wegfall der Blutungen den Herz¬ 
muskel in gutem Zustande zu erhalten. Alle auf anderer Basis ent¬ 
standenen Herzmuskelerkrankungen bleiben durch die Operation gänz¬ 
lich unbeeinflusst 

Jedenfalls geht aus Winter’s kritischer Arbeit eins mit praktisch 
verwertbarer Sicherheit hervor: ein kausaler Zusammenhang 
zwischen Myom und Herzerkrankung ist nirgends mit 
zwingender Logik erwiesen und besteht wahrscheinlich über¬ 
haupt nur auf dem Umweg über die durch Blutungen erzeugte Anämie. 

Daraus ergibt sich aber weiter, dass bei blutenden Myomen allein 
schon mit Rücksicht auf das Herz die operative Behandlung indiziert 
ist, und zwar indiziert möglichst zu einer Zeit, wo das Herz durch die 
Anämi e noch nicht oder nur geringfügig geschädigt ist. Ist aber eine 
Herzschädigung bereits vorhanden, dann erheischt die Rücksicht auf 
dieselbe bei der Operation ganz besondere Vorsicht. Doch wird in 
jedem Falle die Operation erlaubt sein, so lange keine dauernden 
Kompensationsstörungen vorhanden sind. 

Noch im selben Jahre erschien v. Lingen’s Arbeit, die sich auf 
66 Fälle, die klinisch genau untersucht und beobachtet sind, bezieht. 


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Herzstörungen bei Myoma uteri. 


265 


Das Bild des Habitus myomatosus -wird von v. Lin gen auch nach der 
Seite des Zirkulationsapparates hin erweitert. Neben dem bekannten 
blassen, oft merkwürdig pastösen Aussehen bei manchmal beträchtlicher 
Adipositas fielen dem Autor durch ihre Häufigkeit auf: gelegentlich 
Oedeme und erweiterte Venen an den Unterschenkeln, mässige Füllung 
des leicht unterdrückbaren, häufig unregelmässigen, nicht selten auch 
verlangsamten Pulses. Im ganzen sei die Pulsfrequenz sehr labil und 
gehe bei den geringsten Anstrengungen (z. B. Aufrichten, mehrmaligem 
Durchschreiten des Zimmers) stark in die Höhe. Wo diese Symptome 
bei normalen Perkussionsgrenzen sich finden (10,6 % der Fälle), spricht 
Lin gen von leichten Störungen der Herzfunktion. In 13,4% 
finden sich Störungen schweren Grades: entweder Klappenfehler mit 
oder ohne Dekompensation oder schwerere funktionelle Störungen „ohne 
das ausgesprochene Bild des Klappenfehlers“. Im ganzen kommen 
also bei 24% der Myome Herzstörungen zur Beobachtung, anämische 
Geräusche nicht mitgerechnet 7 von 16 Patientinnen mit Herz¬ 
erscheinungen hatten an starken Menorrhagien gelitten, doch hatte im 
allgemeinen v. Lin gen nicht den Eindruck, als ob ein direkter Zu¬ 
sammenhang zwischen Blutungen und Störungen der Herzfunktion be¬ 
stände, -wenn er auch die unterstützende Wirkung derselben anerkennt 

Soweit nach anamnestischen Angaben Schlüsse erlaubt sind, hatten 
fast alle Patientinnen v. Lingen’s eher Blutungen oder sonstige 
Symptome des Tumors bemerkt, als subjektive Störungen der Herz¬ 
tätigkeit auftraten. Interessant ist die Angabe, dass die Herzstörungen 
anscheinend nur bei intramuralen Myomen von einer gewissen Grösse 
vorkamen. Bei subserösen Myomen schienen sie ausnahmslos zu fehlen. 
Der kleinste Tumor, bei dem Herzstörungen beobachtet wurden, hatte 
Faustgrösse, meist aber waren die Tumoren viel grösser und reichten 
bis zum oder über den Nabel hinaus. Doch ist der Autor überzeugt, 
dass mechanische Momente, wie Druck und Raumbeschränkung, dabei 
keine Bolle spielen; höchstens könnte die Einschaltung eines neuen 
Gefäs8gebietes erhöhte Anforderungen an das Herz stellen. 

Wenn also auch ein kausaler Zusammenhang zwischen Myom und 
Herzerkrankung nicht klar zu erweisen ist, glaubt v. Lin gen doch an 
denselben und hält sich für berechtigt, von einem „Myomherz“ zu 
reden. Er ist geneigt — ohne tatsächliche Unterlagen — zu glauben, 
dass vielleicht die Myofibrosis cordis sich häufiger als anatomische 
Grundlage der Herzstörungen finden dürfte. Die Herzstörungen hält 
er sogar für eine Indikation, zu operieren, jedenfalls nicht für eine 
Kontraindikation, auf Grund der an 38 Fällen gemachten Erfahrungen. 
Der vaginale Operationsweg ist schonender als die Laparotomie. 

Wenn man v. Lingen’s klinische Beobachtungen vorurteilsfrei 
durchgeht, so würde man wohl annehmen dürfen, dass es sich überwiegend 
um verschiedene Grade chronischer Herzmuskelinsufficienz handelt, 


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Ürigiral fr am 

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266 


Bad. Th. Jaschke. 


ohne dass die mitgeteilen Fälle und Beobachtungen irgendeinen Schluss 
darüber erlaubten, unter welche spezielle Form der Herzmuskel- 
insufficienz dieselben einzureihen wären. Der einzige anatomisch unter¬ 
suchte Fall, eine Frau, die 12 Jahre nach einer Myomoperation an 
schwerer Herzinsufficienz (chronische Endo-Myocarditis, Mitralstenose) 
zugrunde ging, ist natürlich für einen Zusammenhang der beiden 
Affektionen in keiner Weise verwertbar. 

Gewinnt man aus vielen, seit Strassmann-Lehmann’s Ab¬ 
handlung erschienenen Arbeiten den Eindruck, als wären deren Ver¬ 
fasser in der Frage „Myom und Herz“ doch etwas voreingenommen 
gewesen, so berührt wie inWinter’s grosser Arbeit so auch in einer 
Abhandlung von Engelmann eine gewisse nüchterne Unbefangenheit 
ausserordentlich wohltuend. Trotz eines grossen Materiales von 1400 
gut beobachteten Fällen fand Engelmann nur in 21 Fällen organische 
Herzaffektionen, so dass er der Ansicht derjenigen Autoren, die be¬ 
haupten, dass Herzaffektionen bei Myomen besonders häufig Vorkommen, 
nicht beitreten kann. Allerdings dürfte auch der qualitative Unter¬ 
schied des Materiales für die Beurteilung der grossen Differenz in Be¬ 
tracht zu ziehen sein. Denn bei Engelmann handelt es sich um 
wohlsituiertes Publikum (Bad Kreuznach), während in dem klinischen 
Materiale doch die armen Bevölkerungsschichten überwiegen, bei denen 
aus den verschiedensten Ursachen und infolge Häufung gewisser Schäd¬ 
lichkeiten (vor allem ungenügende Schonung und Ernährung, viele 
Wochenbetten) Herzaffektionen wohl an sich häufiger und auch bei 
Myom leichter auftreten mögen. 

Aus dem Jahre 1905 stammt noch Schlaegel’s Dissertation, die 
sich auf die Sektionsprotokolle von 80 Myomfällen des Bollinger- 
schen Institutes in München stützt. Die meisten dieser Fälle wiesen 
Hypertrophie bzw. Dilatation eines oder beider Ventrikel auf, häufiger 
des rechten (37,5 °/ 0 Dilatationen, 25°/ö Hypertrophien). In 10 Fällen 
fand sich fettige Degeneration, 7 mal braune Atrophie, 3 mal (= 3,7 °/ 0 ) 
Myodegeneratio cordis, 4 mal Atrophie des Herzens. In 39 Fällen wird 
die Muskulatur des Herzens als „sehr schlaff, zerreisslich, welk, 
brüchig usw.“ gekennzeichnet Im ganzen finden sich also in 55 Fällen 
(= 68,6 °/o) krankhafte Veränderungen am Herzen, bzw. nach Abzug 
derjenigen Fälle, in denen zweifellos in Nephritis, Schrumpfniere, 
Anämie u. a. die Ursache der Herzveränderung gefunden werden konnte, 
in 39 Fällen (= 48,7 °/ 0 ). Als Nebenbefund wird in 11 °/ 0 eine Struma 
erwähnt — ein in Bayern ja häufiger Befund. Schlaegel glaubt, 
nach seinen Feststellungen einen kausalen Zusammenhang zwischen 
Myom und Herzveränderungen behaupten zu dürfen, und ist wie Fleck 
geneigt, eine gleichzeitig bestehende Ovarialerkrankung als gemeinsame 
Ursache anzusehen, ohne allerdings irgendwelche Angaben über die 
Art dieses Zusammenhanges machen zu können. 


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HerzstOnwgen bei Myoma Uteri. 


267 


Cum s ton weist darauf hin, dass ein Zusammenhang zwischen 
Myom und Herzerkrankung jedenfalls nicht so ganz einfach zu erklären 
sei. Neben mechanischen Einflüssen bei grossen Tumoren sind auch 
die Nieren, Anämie und manches andere zu berücksichtigen. Bei 
Hypertrophie des rechten Ventrikels muss entweder an eine Folge 
primärer Hypertrophie des linken Herzens oder auch an eine direkte 
Folge einer Behinderung der Zirkulation in den Lungen bei Zwerchfells¬ 
hochstand — letzteres gilt natürlich nur für grosse Tumoren — ge¬ 
dacht werden. Cumston fordert auf jeden Fall eine sorg¬ 
fältige funktionelle Prüfung. Klappenfehler muskulärer Art, 
besonders hei gleichzeitiger Erkrankung des Herzmuskels, hält er für 
ungünstig. Handelt es sich um eine Schädigung des Herzens durch 
Anämie, so wird ante operationem eine sorgfältige Behandlung der 
Anämi e gefordert Ganz allgemein ist überhaupt bei Herzstörungen 
möglichst bald die Operation vorzunehmen, ehe noch durch längeres 
Zuwarten die Prognose sich trübt 

Auch Bol dt (1905) hält einen Zusammenhang zwischen Myom 
und Herzerkrankung für erwiesen. Unter 79 Fällen fanden sich 37 mal 
Erkrankungen am Zirkulationsapparat Nach den mitgeteilten klini schen 
Befunden, dieBoldt in 5 grosse Gruppen einteilt — je nach dem 
Grad der Störung — handelt es sich stets um Störungen der Leistungs¬ 
fähigkeit Bei 5 Todesfällen ergab die Obduktion: lmal Angina pec¬ 
toris, lmal Herzschwäche bei chronischer Nephritis, lmal Anämie, 
2mal Herzschwäche ohne aufklärenden Sektionsbefund. Auch Bol dt 
nimmt einen engen Zusammenhang zwischen Stärke der Blutungen 
(resp. Anämie) und Herzstörung an, die er für eine unbedingte Indi¬ 
kation zur Operation hält Bemerkenswert ist sein Vorschlag, schon 
ante operationem in blutungsfreien Intervallen die Frauen sorgfältig 
dosierte körperliche Bewegungen zur Kräftigung des Herzens ausführen 
zu lassen, wie sie überhaupt einer roborierenden Behandlung zu unter¬ 
ziehen. 

~ Aus einer im Jahre 1906 erschienenen kasuistischen Mitteilung von 
Violet ist nur bemerkenswert, dass nach des Autors Meinung die 
Operation auf den Zustand des Herzens, es handelte sich um erheb¬ 
liche (!) Myocarditis, ausserordentlich günstig eingewirkt hat. 

J. Veit beschränkt sich darauf, die wichtigsten grösseren Arbeiten 
zu referieren, ohne selbst irgendeine bestimmte Stellung zu der Frage 
zu nehmen, einzig etwa in der Hinsicht, dass er Herzstörungen für 
eine wichtige Indikation zur Operation hält und die Tatsache einer 
grösseren Häufigkeit von Embolien nach Myomoperationen registriert. 

Auf dem zweiten Kongress der Geburtshelfer und Gynäkologen 
Kusslands in Moskau 1907 wurde die Indikationsstellung zur Operation 
der Myome ausführlich behandelt In der Diskussion zu dem Vortrag 
von Nowikow betonten mehrere Redner auch die Bedeutung der 

Centralblatt f. d. Gr. d. Med. u. Chir. XV. 18 


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Original fmrry 

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268 


Bad. Th. Juehke. 


Herzschädigung. Nejolow hält Fragmentation der Herzmuskulatur 
(eine agonale Veränderung — Bef.) für die Todesursache in solchen 
Fällen, auch Sndguireff erwähnt die braune Degeneration der Herz¬ 
muskulatur, die Alexandrow ausschliesslich auf die Blutungen be¬ 
zieht; daher fehlen nach Alexandrow auch Herzreränderungen bei 
nicht blutenden Myomen. 

Anfang 1908 hat Treub in einem Vortrag über Indikationen zur 
Operationsweise bei Myomen — trotzdem er im allgemeinen für Be¬ 
schränkung der Myomoperationen ein tritt — doch auf eine diesbezüg¬ 
liche Bemerkung Semelink’s betont, dass er eine komplizierende 
Herzerkrankung für eine Indikation zur Operation hält Semelink 
will noch lieber operieren, bevor durch weiteres Wachstum der Tumoren 
eine derartige Komplikation eintrete. In ähnlichem Sinne sei die Neigung 
zu Phlebitis bei Myomkranken zu verwerten. 

Birnbaum und Thalheim haben, nachdem auf dem bisher be- 
schrittenen Wege ein Einblick in den ZiiHa.Tnmftnha.ng zwischen Myom 
und Herzstörungen nicht zu gewinnen war, versucht, durch chemische 
Untersuchungen diesen Zusammenhang aufzudecken. Aehnlich wie das 
Herz beim Morbus Basedowii durch irgendwelche toxisch wirkende 
Substanzen infolge veränderter Schilddrüsenfunktion geschädigt wird, 
denken sie sich auch die Entstehung der Herzschädigung bei Myomen. 
Damit wären dann auch Schädigungen des Herzens bei nicht blutenden 
Myomen wie übrigens noch eine ganze Beihe anderer Begleiterschei¬ 
nungen der Myome (so Blutveränderungen, Diabetes, Neigung zu Throm¬ 
bosen etc.) zu erklären. Der Weg, den sie einschlugen, bestand in der 
Herstellung von Muskelextrakten aus harten und weichen Myomen, 
um auf diese Weise die supponierten „Toxine“ zu isolieren. Es gelang 
ihnen auch, 2 Eiweisskörper, ein Albumin und ein Q-lobulin, zu 
isolieren. Näheres über die Bedeutung dieser Ergebnisse für die Frage 
des Myomherzens wird aber in der Arbeit nicht erwähnt und haben 
die Autoren, soweit ich weiss, auch seitdem nicht veröffentlicht. 

Wie bisher alle kritischen Beobachter kam auch v. Bosthorn 
in seinem auf dem Intemistenkongresse 1908 gehaltenen Referate in der 
Frage eines kausalen Zusammenhanges zwischen Herz und Myom zu 
einem durchaus negativen Ergebnis. Bosthorn bezieht sich zwar 
auch nur auf rein klinische Untersuchung, doch haben seine auf viele 
Jahre sich erstreckenden Beobachtungen den grossen Vorzug, dass sie 
sämtlich von autoritativster internistischer Seite (Kraus und Krehl) 
begutachtet und nach allen Bichtungen genau durchdiskutiert wurden. 
Was sich objektiv feststellen liess, sind: muskuläre Dilatationen mit 
funktionellen Mitralinsufficienzen sowie basedowoide Zustände, gekenn¬ 
zeichnet durch leichte Erregbarkeit, Tremor, Neigung zum Schwitzen, 
sichtbare Pulsation der Carotiden, geringgradige Protrusio bulbi und 
Vergrösserung der Schilddrüse, v. Bosthorn betont die ausser- 


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HerzstOnmgen bei Myoma nteri. 


269 


ordentliche Schwierigkeit einer einsinnigen Deutung solcher Symptome 
als myocarditisch und die Notwendigkeit eines Zusammenarbeiten 
von Internisten, Gynäkologen und pathologischen Anatomen, wenn 
diese Frage einer Lösung zugeführt werden soll. „Eindrücke auf Grund 
mangelhafter Befunde beweisen nichts.“ Ganz besonders fordert 
v. Rosthorn eine genügend lange Beobachtung vor und nach der 
Operation, wenn eine Veränderung konstatiert werden soll, wie man 
das doch bis zu einem gewissen Grade in vielen Fällen erwarten dürfte, 
wenn tatsächlich die Herzstörungen von der Existenz eines Myoms ab¬ 
hängig sind. 

Ebenda gab Lenhartz der Meinung Ausdruck, dass es sich 
möglicherweise um noch nicht geklärte Fermentwirkungen handeln 
könne. 

• Im selben Jahre erschien dann — wieder aus dem Institut von 
Bollinger — eine Dissertation von Panzer. Unter 43 Fällen von 
pathologischem Herzbefund bei Myom sind 6 ausgewählt, die Panzer 
beweisend erscheinen. Leider fehlen genauere anamnestische Angaben 
über sonst in der Aetiologie der mitgeteilten Herzveränderungen 
(braune Atrophie, Fettdurchwachsung, Hypertrophie und Dilatation 
verschiedener Herzabschnitte) bedeutsame Krankheiten vollständig. 
Ich kann bei noch so genauem Nachdenken jedenfalls eine Notwendig¬ 
keit, die mitgeteilten Veränderungen in kausale Abhängigkeit von dem 
Myom zu bringen, nicht einsehen. 

Neu, der ebenfalls seit Jahren, unter v. Rosthorn und Menge, 
der Myom-Herzfrage nachgegangen war, betont mit Schärfe, dass es nicht 
angängig sei, ohne weiteres eine Herzstörung, die sich bei einer Myom¬ 
kranken findet, mit dem Myom in unmittelbare genetische Be¬ 
ziehung zu setzen, und teilt einen interessanten Fall mit, der beweist, 
wie vorsichtig man in der Annahme solcher Beziehungen sein muss 
und wie leicht man selbst bei grösster Gewissenhaftigkeit der klinischen 
Untersuchung und Beobachtung Täuschungen unterliegen kann. Für 
einen weiteren Fortschritt in dieser Frage verlangt Neu 1. eine ge¬ 
naue Feststellung des Zeitverhältnisses in dem Auftreten der Symptome 
seitens der Neubildung und des Herzens und 2. vor allem genaue 
mikroskopische Herzuntersuchungen in geeigneten Fällen. Natürlich 
werden auch eine exakte klinische Beobachtung und Untersuchung mit 
den modernsten Hilfsmitteln physikalischer Herzdiagnostik verlangt 
Warum Neu den Methoden funktioneller Herzprüfung so misstrauisch 
gegenüber steht, ist mir unklar, zumal wir in dem Verfahren von 
v. Bergmann und Pie sch doch eine Methode besitzen, die selbst 
den wissenschaftlichsten Ansprüchen genügen dürfte. Meinerseits glaube 
ich allerdings, dass ein so komplizierter Apparat gar nicht nötig ist 
und selbst die einfachen Verfahren von Herz, Katzenstein neben 
den allgemein üblichen Verfahren mit dosierter Arbeit für klinisch 

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270 


Bad. Th. J&schke. 


praktische Zwecke vollständig ansreichen. Ich muss Neu gegenüber 
meine Behauptung aufrecht erhalten, dass ich quoad Narkose und 
Operation das fragliche Myomherz myocarditischen Veränderungen ver¬ 
schiedener In- und Extensität gleich erachte. Das ist eine ganz be¬ 
wusste, für praktische Zwecke mir erlaubt scheinende Schematisierung. 
„Die Gefahr einer unkritischen präventiven Therapie“ scheint mir dadurch 
um so weniger gegeben zu sein, als meine ganzen damaligen Aus¬ 
führungen gerade gegen kritiklose Polypragmasie sich wandten und klar 
aus ihnen hervorging, dass ich eine präventive Therapie eben nur bei 
herabgesetzter Leistungsfähigkeit des Herzens befürworte. Eine Antwort 
auf das „Wie“ der Funktionsprüfung zu geben, gehörte nicht in den 
Bahmen jener Arbeit 

Neu selbst hält es nicht für ausgeschlossen, dass — wenn über¬ 
haupt eine spezifische Beziehung zwischen Herzstörungen und Myo- 
matosis ohne sekundär schädigende Momente, wie Blutungen, allgemeine 
Ernährungsstörung, Fettleibigkeit eruierbar ist — in dem Schilddrüsen¬ 
stoffwechsel ein Bindeglied in dieser Hinsicht zu finden sein könnte. 
Neu kommt auf diesen Gedankengang durch die Beobachtung, dass 
man häufig bei Myomatösen thyreogene Herzreizzustände, „larvierte 
Basedowformen“, finde. 

Neuestens hat nun Neu über die Ergebnisse seiner in dieser 
ßichtung angestellten Untersuchungen auf der Naturforscherversamm¬ 
lung in Karlsruhe 1911 berichtet. Seinen Ausführungen ist folgendes 
zu entnehmen: anatomische .makroskopische wie histologische 
Untersuchungen ergaben nichts Neues; Neu fand auch das Bild der 
braunen Atrophie, der fettigen Degeneration und der Fragmentatio 
myocardii, also eigentlich nichts. — Um eine eventuelle Bolle der 
Schilddrüse festzustellen, hat Neu dem Jodstoffwechsel bzw. der Jod¬ 
bindung bei Myomatösen sein Augenmerk geschenkt. Dabei fand sich 
Myom- wie überhaupt Uterusgewebe ausnahmslos jodfrei. Die Ovarien 
Myomkranker zeigten entweder normalen oder um die Hälfte bis zu 
einem Sechstel verringerten, niemals vermehrten Jodgehalt — 
Was die Jodbindung anlangt (— es wurde pro kg Körpergewicht 
0,5 ccm einer 10 °/ 0 Jodnatriumlösung zugeführt), so ergab sich in 
einzelnen Fällen, dass sowohl das Myomgewebe wie die zugehörigen 
Ovarien besonders viel Jod gebunden hatten. Es ist also gegenüber 
der Norm dem exogen zugeführten Jod gegenüber eine veränderte 
Affinität konstatierbar. Weiter gehende Schlüsse lassen sich aus dieser 
— an sich interessanten — Beobachtung nicht ziehen. Den Begriff 
des „Myomherzens“ lehnt Neu nach diesem Ausfall seiner Versuche 
endgültig ab und will ihn durch den zirkumskripteren Begriff des 
„Anämie- bzw. Geschwulstkonsumptionsherzens bei 
Myom“ ersetzt wissen. 

Aber auch die gegenteilige Meinung: ein kausaler Zusammenhang 


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Herzstörangen bei Myoma Uteri. 


271 


zwischen Myom und Herzstörungen ist heuer wieder vertreten worden, z. B. 
von Theilhaber. Allerdings scheint mir aus seinen Fällen eher das 
Gregenteil hervorzugehen. Denn von einigen wenigen Fällen, grossen 
Myomen, abgesehen, wo Lageveränderung und Baumbeschränkung das 
Herz geschädigt haben mögen, handelt es sich entweder um die Folge 
starker Blutungen oder überwiegend („bei der Mehrzahl meiner 
Patientinnen 4 ) um Arteriosklerose, in deren Aetiologie 11 mal Lues 
nachweisbar war. Es ist mir jedenfalls vollständig unerfindlich, warum 
Theilhaber solche Fälle für geeignet erachtet, im Sinne eines Kausal¬ 
zusammenhanges zwischen Herzschädigung und Myom verwertet zu 
werden. Wenn auch die Möglichkeit eines Zusammenhanges 
zwischen Myom und Arteriosklerose nicht absolut zu leugnen ist, so 
liegt doch ein anderer Zusammenhang viel näher, der insolange anzu¬ 
nehmen sein dürfte, als die Bedeutung der Myome nicht besser gestützt 
erscheint 

Interessant sind noch die Versuche von Patta und Decio. Diese 
Autoren fanden in Myomextrakten Stoffe, die fähig sind, Pulsbe¬ 
wegungen wie Blutdruckschwankungen zu erzeugen. Es wurde Puls¬ 
verlangsamung, bald stärker, bald schwächer, bald rascher, bald lang¬ 
samer nach der Injektion von derartigem Extrakt eintretend, beobachtet, 
die 5—30 Minuten dauerte. Niemals kam es zu einer Steigerung, 
häufig dagegen zu einer Senkung des Blutdrucks. 

Auch Payne nimmt neuestens eine kausale Beziehung zwischen 
Myom und „cardiovascular disturbance“ an, die er für vollständig un¬ 
abhängig von der Grösse der Geschwülste und für eine wichtige Indi¬ 
kation zur Operation erklärt — 

Unsere eigenen Untersuchungen referierend, fassen wir gleichzeitig 
den heutigen Stand der Frage zusammen, wie wir nach sorgfältiger 
kritischer Lektüre der gesamten Literatur und jahrelangen eigenen Er¬ 
fahrungen ihn sehen. Seit Anfang 1907 habe ich mit grösstem Interesse 
und unter ständiger internistischer Kontrolle jeden Myomfall auf 
Störungen am Zirkulationsapparat untersucht Bis zuv. Bosthorn’s 
Tode fallen diese Erfahrungen ungefähr mit dem zusammen, was 
v. Bosthorn auf dem Internistenkongress hervorgehoben hat. Nur 
möchte ich noch folgendes hinzufügen: Bei Frauen mit nicht blutenden 
interstitiellen Myomen im fünften Lebensdezennium fanden sich öfters 
Zeichen beginnender Arteriosklerose, wie leichte Accentuation der zweiten 
Töne, ein klingender und klappender zweiter Aortenton. Der Blutdruck 
hielt sich dabei an der oberen Grenze des Normalen, ein Beweis, dass die 
Nieren daran unbeteiligt waren. Vereinzelt ist vorläufig die Fest¬ 
stellung einer ausgesprochenen Vagotonie (im Sinne von Eppinger 
und Hess) hei einer Frau, die sonst am Herzen weder Dilatation noch 
Geräusche noch irgendwelche Abweichungen in Elektrocardiogramm 
aufwies. 


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272 


Bad. Th. Jaschke. 


In keinem einzigen Falle ist es uns bisher gelungen, 
einwandfrei den Beweis zu führen, dass nachgewiesene 
funktionelle Minderwertigkeit oder subjektive Stö¬ 
rungen der Herztätigkeit bei einer Myomkranken in 
kausaler Abhängigkeit von dem Myom stehen. Dem 
haben wir eine ganze Reihe von Fällen gegenüberzu¬ 
stellen, in denen durch die sorgfältigste, stets unter 
Kontrolle erfahrener Internisten ausgeführte Unter¬ 
suchung des Zirkulationsapparates keinerlei Abwei¬ 
chungen von der Norm nachgewiesen werden konnten. 

Man könnte sich damit beruhigen, wenn nicht eben immer wieder 
vereinzelte eigene Beobachtungen oder Mitteilungen anderer Autoren 
dahin drängten, doch einen Zusammenhang zwischen Myom und Herz¬ 
störungen anzunehmen, den wir nur vorläufig nicht greifen können. 
Aber unserer Meinung nach müssen wir uns vollständig frei machen 
von der Idee, dass es jemals gelingen könnte, in jedem Fall von Myo- 
matosis uteri etwa gleichzeitig nachgewiesene Störungen am Zirkulations¬ 
apparat in kausalen Zusammenhang mit der Existenz des Myoms zu 
bringen. Und selbst für die meisten Fälle mit Herzstörungen schien 
uns immer ein anderer Zusammenhang viel näher zu liegen. 

Je sorgfältiger wir den Zirkulationsapparat prüften, je genauer wir 
in der Anamnese verfuhren, desto häufiger konnten wir feststellen, dass 
Diphtherie, Typhus, Gelenkrheumatismus oder andere in der Aetiologie 
der Muskelerkrankungen des Herzens bedeutsame Infektionskrankheiten 
nicht nur vorangegangen waren, sondern auch, dass nicht selten noch 
die (spontane, nicht hineingefragte) Erinnerung eines Auftretens von 
Herzstörungen im Anschluss an dieselben bestand. Gerade für viele 
Fälle mit positivem Befund am Herzen: Dilatation, dumpfem ersten 
Ton, Geräuschen, muskulärer Mitralinsufficienz, bei denen wir schon 
das lang gesuchte „Myomherz“ endlich gefasst zu haben glaubten, liess 
sich das feststellen. 

In anderen Fällen, in denen langdauemde schwere Menorrhagien 
zu hochgradiger Anämie (20—40 °/ 0 Hämoglobingehalt) geführt haben, 
liess sich mit viel mehr Wahrscheinlichkeit in den grossen Blutverlusten 
die Ursache herabgesetzter Leistungsfähigkeit des Herzens finden, in 
seltenen Fällen endlich schienen uns grosse Tumoren in rein mecha¬ 
nischer Weise durch Baumbeschränkung und Lageveränderung zu 
Herzstörungen Veranlassung zu geben. Natürlich soll damit nicht ge¬ 
sagt sein, dass es sich immer um eine einheitliche Aetiologie handelte; 
vielfach kombinieren sich eben mehrere Schädlichkeiten und verstärken 
sich in ihrer Wirkung. 

In einem anderen Teil der Fälle scheint es uns viel zwangloser, 
Herzstörungen bei Fettleibigkeit anzunehmen. Myomkranke zeigen ja 
nicht selten eine ganz beträchtliche Adipositas und sind ausserdem oft 


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HernWrangen bei Myoma Uteri. 


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anämisch, auch ohne dass schwere Menorrhagien yorhergegangen waren. 
Dazu kommt noch etwas anderes: Frauen mit schwere Menorrhagien 
veranlassenden Myomen ziehen oft jahrelang herum, ehe sie sich zur 
Operation entschliessen. Dabei verbringen sie in jedem Monat 14 Tage 
und mehr auf dem Sofa oder im Bett Verständlich genug, dass solche 
Frauen fett werden, ebenso aber auch, dass die Fettleibigkeit wie die 
Anämie und nicht zuletzt ungenügende Uebung das Herz schädigen 
und bei irgendeinem Anlass (z. B. unter den gesteigerten Anforderungen 
an das Herz bei Beckenhochlagerung) ein vorübergehendes oder auch 
dauerndes Versagen des Herzmuskels eintritt Ich verfüge über einen 
Fall, bei dem ich den hier skizzierten Verlauf und die allmähliche 
Entwicklung von Herzbeschwerden bei der messerscheuen Patientin 
innerhalb eines Zeitraums von l 1 /* Jahren wie in einem Experimente 
verfolgen konnte. 

Was die von Neu hervorgehobenen Herzstörungen thyreogenen 
Charakters anlangt, so können wir seine Beobachtungen soweit be¬ 
stätigen, als auch uns solche hyperthyreoide Beizzustände bei Myoma- 
tösen öftere auffielen. Durchaus fraglich ist aber, wenigstens vorläufig, 
der Zusammenhang zwischen Hyperthyreoidismus und Myom und auch 
Neu’s jüngste Untersuchungen haben hier keine Aufklärung gebracht. 
Ich glaube, die Dinge liegen in Wirklichkeit viel komplizierter, denn 
es handelt sich um die Wechselbeziehungen der Drüsen mit innerer 
Sekretion; da ist es dann immer eine missliche Sache, gerade eine 
herauszugreifen und die anderen zu vernachlässigen. Immerhin zeigt 
sich hier ein neuer Weg, den man — glaube ich — mit Aussicht auf 
Erfolg beschreiten kann, wenn mit der nötigen Kritik untersucht und 
experimentiert wird. Dabei dürfen aber autoptische Befunde, sowohl 
des Herzens wie der Drüsen mit innerer Sekretion, nicht vernachlässigt 
werden. Ein einzelner wird diese Arbeit nie leisten können und es 
kann nicht genug die Notwendigkeit eines Zusammenarbeitens der 
Internen, Gynäkologen, pathologischen Anatomen und Chemiker nach 
einem festen Plane betont werden. 

Einen Fingerzeig über die Bichtung dieser Forschung haben wir 
ja: nach den oft frappierenden Erfolgen der Böntgenbehandlung haben 
wir Grund zu der Annahme, dass bei Myomen eine Hypersekretion der 
Keimdrüsen besteht. Das würde auch für die Erklärung des Hyper¬ 
thyreoidismus Anhaltspunkte geben. Aber man muss dann notwendig 
auch die Hypophyse und das Adrenalsystem in den Kreis der Be¬ 
trachtung einbeziehen und damit häufen sich die Schwierigkeiten ganz 
unabsehbar. Doch halte ich einen Ausweg für möglich und ebenso für 
möglich, dass in einzelnen Fällen ein direkter kausaler Zusammenhang 
zwischen Myomatosis und Herzstörungen besteht 

Andererseits glaube ich nicht, dass man ein ätiologisch einheitlich 
zu erklärendes „Myomherz“ jemals wird abgrenzen können. Auf jeden 


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274 


Bad. Th. Jaschke. 


Fall muss man sich vor jeder Verallgemeinerung hüten und am besten 
zunächst jeden Fall als Unikum betrachten und durchforschen. Nichts, 
was sonst in der Aetiologie der Herzmuskelerkrankung bedeutungsvoll 
ist, darf vernachlässigt werden. Ganz besonders erwünscht wäre es, die 
Bedeutung der Blutungen noch weiter 2u klären. 

Die allgemein in der Literatur hervorgehobene Erfahrung, dass 
Thrombose und Embolie bei Myomen besonders häufig Vorkommen» steht 
wohl vor allem in Abhängigkeit von der Anämie. Dass jede dazu 
tretende Schädigung des Herzmuskels, ganz besonders jede Narkose- 
Schädigung die Gefahr steigert, bedarf keiner weiteren Ausführung. 
Manches andere kommt noch in Betracht, worauf einzugehen in diesem 
Zusammenhang zu weit abführen würde. Ich verweise dafür auf die 
Zusammenstellung von Klein, der die Literatur vollständig kritisch 
berücksichtigt hat 

Für uns Gynäkologen lassen sich heute praktisch folgende Schlüsse 
ziehen: 1. Narkoseschädigungen sind zu vermeiden, was am besten durch 
die Lumbalanästhesie mit dem ungefährlichen Tropakokain geschieht 
2. Die Operationstechnik ist von grösster Bedeutung, insofern neben 
der Asepsis Raschheit des Operierens, isolierte Gefässligatur und Ver¬ 
meidung jeder unsauberen Blutstillung sicher eine ganz bedeutsame 
Rolle spielen. 


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Aus dem pathologischen Institut des Stadt Krankenhauses München- 
Schwabing (Prof. Dr. Oberndorfer). 

Die Folgen verschluckter Fruchtkerne 
(mit Mitteilung eines Falles). 

Von 

Dr. Josef Borggreve. 


Literatur. 

1) Eichhorst, Spezielle Pathologie and Therapie. 

2) Pitha and Billroth, Handbach der Chirurgie, Bd. HI, p. 66, 66, 180. 

3) Kaufmann, Ed., Lehrbuch der speziellen pathol. Anatomie. Berlin 1910. 

4) Crnveilhier, Anatomie Pathologiqne, t. 2. 

6) Wölfler and Lieblein, Ueber Fremdkörper des Magen-Darmkanals des 
Menschen. Stuttgart 1909. 

6) Ziemssen, Handbach der speziellen Pathologie and Therapie, VII, 2. 
Leiehtenstem. 

7) Treues, Friedr., Darmobstraktion. Leipzig 1886. 

8) Ealenbarg, Bealencyklop&die, 4. Aufl., Bd. III. 

9) Wilms, Ileus. Deutsche Chirurgie 1906, p. 173. 

10) Dictionaire des Sciences mödicales Paris 1813. „Corps ötrangers“, p. 28,40. 

11) Index Catalogne of the Library of the Snrgeon General Office, United 
8tates Army, II. Ser., Vol. XII, Washington 1907. 

12) Heinriehsdorff, Karl, I.-D. Freiburg 1903. 

13) Eckold, Conrad, L-D. Greifswald 1896. 

14) Ostendorp, Alois, I.-D. München 1890. 

16) Eisele, Oskar, I.-D. München 1898. 

16) Wolff, Albert, I.-D. München 1886. 

17) Basch, Friedrich, I.-D. Greifswald 1904. 

18) Hügel, Ferd., I.-D. München 1902. 

19) Harff, Woldemar, L-D. München 1902. 

20) Peters, Bichard, I.-D. Königsberg 1902. 


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Joaef Borggmve. 


21) Weinmann, Willibald, I.-D. Braslaa 1909. 

22) Sauer, Gerhard, I.-D. HaUe 1902. 

28) Gastner, I.-D. Greifswald 1894. 

24) Eiehhoret, Eirachkernileos. Medizinische Klinik 1910. 

25) Manigand, Schmidt’s Jahrbücher 1838, Bd. XX, p. 866. 

26) Fries, Schmidt’s Jahrbücher 1838, Bd. GXXXIV, p. 293. 

27) Fricker, Gastrotomie. Deutsche med. Wochenschrift 1897, No. 4. 

28) Bebentisch, Deutsche med. Wochenschrift 1905, No. 16. 

29) Fabian, Deutsche med. Wochenschrift 1910, No. 27, p. 1294. 

30) Moritz, Münchner med. Wochenschrift 1909, No. 29, p. 1616. 

81) 8chramm, Archiv f. klin. Chirurgie (Langenbeck) XXX, 4, p. 713. 

82) Fischer, Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie, Leipzig 1888, Bd. XXV, p. 663, 
und Bd. XXVII, p. 278. 

38) LoBsen, Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie, Leipzig 1910, No. 106, p. 330. 

34) Buepp, Centralblatt f. Chirurgie 1896, No. 31. 

36) Pfeufer, Deus. Zeitschrift f. rationelle Medizin, N. F., Bd. DL 

36) Adelmann, Prager Vierteljahrsschrift f. prakt. Medizin 1863, Bd. LXXVIII. 

87) Ders., Prager Vierteljahrsschrift f. prakt. Medizin 1867, Bd. IV, p. 66. 

38) Psaltoff, Semaine mödicale 1909, No. 48, p. 616. 

89) Margeri6, L’Union mddicale 1867, No. 86, p. 102. 

40) Denonviliiers, L’Union mddicale 1867, No. 86, p. 106. 

41) Marteau de Grandvilliers, Journal de mödecine de Vandermonde 
1767, VII, p. 16. 

42) Fournier, Journ. d. mddec. de Vandermonde 42, p. 619. 

Für die Pathologie des Verdauungskanals sind die Fremdkörper 
mit ihren Folgeerscheinungen von grosser Bedeutung. Aus der Unzahl 
derartiger in der Literatur verzeichneter Fälle sollen hier nach Mög¬ 
lichkeit alle die, welche durch Fruchtkerne verursachte Erkrankungen 
beschreiben, herausgegriffen und unter Hinzufügung eines noch nicht 
veröffentlichten Falles von Kirschkernileus, der im Exankenhause r. d. L 
zu München beobachtet wurde, zusammengestellt werden. 

Bei dieser Kategorie von Fremdkörpern ist die Ursache für das 
Verschlucktwerden, denn nur der Mund als Eintrittspforte kommt in 
Frage, entweder die weit verbreitete schlechte Gewohnheit, Obstkeme 
mitzuverschlucken, oder, besonders bei den grösseren Steinen, wie 
Pfirsich- und Aprikosenkernen, Unachtsamkeit oder Versehen und bei 
Kindern oft Unwissenheit Gefunden wurden bisher Kerne der Pfirsiche, 
Aprikosen, Zwetschgen, Kirschen, Marillen, Mispeln, Zitronen, Orangen, 
Aepfel, Birnen, Wassermelonen, Sonnenblumen, Kornblumen, Johannis¬ 
beeren, Feigen, Trauben, Gurken und Erdbeeren, jedoch vorwiegend 
Kirsch- und Zwetschgenkerne. Wie oft jedoch besonders die kleineren 
Kerne ohne merkliche Folgen vertragen werden, geht daraus hervor, 
dass im Verhältnis zu der hohen Zahl der Fälle durch sonstige ver¬ 
schluckte Fremdkörper verursachter Erkrankungen die der durch 
Fruchtkerne veranlassten sich in niedrigen Grenzen hält, trotzdem es 
besonders auf dem Lande häufig vorkommt, dass Unmengen von Kernen 
mitverschluckt werden. So beobachtete Fahre, dass in den Gegenden, 


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Die Folgen verschlackter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 277 


in denen wilde Kirschen mit Kernen als Volksmittel gebraucht werden, 
der Darmverschluss besonders häufig auftritt 

Im Verdauungskanal gibt es entsprechend der yerschiedenen Weite 
und Biegungen desselben auch beim gesunden Menschen Prädilektions¬ 
stellen für plötzliches Hängenbleiben von Fremdkörpern, dessen Folgen 
zwischen der leichtesten, oft unmerkbaren Verengerung des Lumens und 
dessen völligem Verschluss variieren. Solche Engen sind die Cardia, 
der Pylorus, die Valvula Bauhini, die Flexuren des Colons und der 
Sphincter am. Hat hingegen ein Kern Oesophagus und Cardia ohne 
weiteres passiert, so kommt er meist, wenn sich keine pathologische 
Stenose des Darmes findet, in kurzer Zeit per vias naturales wieder 
aus dem Körper, aber gerade die grösseren Fruchtsteine, wie die der 
Pfirsiche, Aprikosen und Pflaumen bleiben schon oberhalb der Cardia 
leicht sitzen. Aus der Literatur folgen 12 Fälle der Art, bei denen 
auffällt, dass nachweisbar die Hälfte jugendliche, noch nicht ausge¬ 
wachsene Individuen sind, bei denen das Verhältnis zwischen Grösse 
des Steines und Weite des Lumens noch ungünstiger ist als beim Er¬ 
wachsenen. 

1. Engeron, vor 1753. Bei 5jährigem Kind Pfirsichkem im 
Pharynx. Hinabdrücken in den Magen. Heilung. 

2. Puglioli, 1859. Aprikosenkem im Oesophagus, Extraktion. 
Heilung. 

3. Arnold, 1864. Mädchen, 14 Jahre alt. Pfirsichkem im 
Oesophagus. Oesophagotomie nach 53 Stunden. Heilung nach 3 Mo¬ 
naten. 

4. Päan, 1871. 8 jähriger Junge. Pfirsichkem im Oesophagus. 
Oesophagotomie. Heilung nach 14 Tagen. 

5. Justi, 1878. Patientin, 27 Jahre. Zwetschgenkern im Pharynx. 
Operation nach 2 Tagen, Heilung nach 27 Tagen. Keine Naht des 
Pharynx. Hautnaht Schlundsonde verweigert Pat schluckt 

6. Bull, 1887. Bei 16 jährigem Knaben. Pfirsichstein oberhalb 
der Cardia fest Durchführen eines Schwammes vom Magen durch 
Oesophagus und Entfernung des Steines durch den Mund. 

7. Finney, 1892. Mann 49 Jahre. Pfirsichstein im unteren Ende 
des Oesophagus während 5 Tage. Breite Eröffnung des Magens. Ein¬ 
führung einer Sonde von unten durch den Oesophagus und Herab¬ 
holen eines Schwammes zusammen mit dem Pfirsichstein. Heilung. 

8. Bösler (?). Junges Mädchen, Pflaumenkera im Oesophagus. 
Hinabdrücken mittels einer Bougie (?). Heilung nach Ausstossung 
des Fremdkörpers durch Husten. 

9. Eckoldt (?). Kleines Mädchen, Pfirsichkem im Oesophagus. 
Entfernen mittels einer Fischbeinschlinge. Heilung. 

10. Schuck (?). Mann, Pfirsichkem im Oesophagus, bedeutende 
Symptome. 


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Josef Borggreve. 


11. v. Hacker (?) entfernte einen Aprikosenkern, der 35 cm 
tief im Oesophagus sass, durch Oesophagoskop. 

12. Ders. (?) entfernte ebenso einen Maiillenkern aus 27—28 cm 
Tiefe. 

Haben Steine einmal die Cardia überwunden, so werden sie zu¬ 
weilen im Magen lange Zeit festgehalten, vornehmlich, wenn sie in 
grösserer Anzahl sind und durch Zusammenbacken einen grösseren 
Körper bilden. Gerade hier können sie sogar jahrelang bleiben (Fällig 
16,17,18, 22, 33, 83), können Magen- und Magen-Darmkatarrh, schwerste 
Gastralgieen und Magenerweiterung verursachen und den Pat sehr her¬ 
unterbringen, wenn die Fremdkörper nicht rechtzeitig erkannt und ent¬ 
fernt werden. 

13. Guedö, vor 1757. Ein Mädchen hatte zahlreiche Vogel¬ 
kirschen mit Kernen verzehrt und bekam nach einem Monat Magen¬ 
beschwerden. Bald stellte sich regelmässiges Erbrechen ein, Pat. kam 
herunter und vertrug nur mehr Wasser. Erst 10 Monate nach der 
Aufnahme der Kirschen erbrach sie zu verschiedenen Malen im ganzen 
30 Kirschkerne. Das Erbrechen bestand aber weiter und der Zustand 
besserte sich nicht, was G. auf die lange Beizung der Magenschleim¬ 
haut zurückführt. 

14. Werner, 1869. 17 Pflaumen- und 920 Kirsohkeme im Magen, 
seit etwa 9 Monaten Magendilatation. G-eheilt 

15. Bull, 1887. 16 jähriger Knabe, Pfirsichkern im Magen. Nach 
9 Tagen durch Gastrotomie entfernt 

16. Mittweg, 1880. Mann, seit 2% Jahren Symptome eines 
Magen-Darmkatarrhs, entleert nach Anlegung der Magenpumpe und nach 
Infusionen 81 Kirschkerne teils per os, teils per vias naturales. Heilung. 
Pat. hatte vor 2 1 /» Jahren zum letztenmal Kirschen gegessen. 

17. Daudö, 1888. 42jährige Frau, schwerste Gastralgieen, voll¬ 
ständige Enthaltung von Speisen. Marasmus. Sie erbrach innerhalb 
3 Wochen fast täglich 3—5 Kirschkerne. Der Expulsion der Kerne 
ging ein mittels der aufgelegten Hand oder des Ohres wahrnehmbares 
Krachen im linken Hypochondrium voraus, im ganzen wurden 69 Kerne 
erbrochen. 1 1 / a Jahre vorher Kirschen gegessen, ohne Kerne auszu¬ 
spucken. 14 Tage darauf begannen die Beschwerden. Man hatte die 
Frau zunächst für gravid gehalten. 

18. Weil, 1889. 47jährige Frau mit Magenerweiterung. Magen¬ 
spülung fördert 65 Kirschkerne zutage, die nach Angabe der Kranken 
zum Teil X 1 /» Jahre im Magen gelegen sein müssen. Heilung. 

19. M. Paul et (?) fand bei der Sektion eines Mannes, der nach 
zuviel Traubenessen nach heftigem Erbrechen und Durchfällen ge¬ 
storben war, den Magen erweitert und mit Traubentrebem angefüllt 
Darm frei. 

Die Mehrzahl der Fälle, in denen verschluckte Fruchtkerne 


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Die Folgen verschluckter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 279 

Krankheitserscheinungen verschiedensten Grades veranlassen, betrifft 
den Dann, speziell den Dickdarm. Hier sind es fast stets grössere 
Mengen von Kernen, die in kürzerer oder längerer Zeit mit verzehrt 
wurden und in leichten Fallen chronische Verstopfung erzeugen, oder 
aber durch Anhäufung an gewissen geeigneten Stellen, so im Coecum, 
oberhalb der Flexurae coli und sigmoideae oder des Sphincter ani, das 
Lumen ganz verlegen. Hier handelt es sich um die Pflaumen- und 
Kirschkerne sowie die kleinen Kerne der Trauben, Johannisbeeren usw., 
welche letztere in grosser Menge durch Fruchtreste, wie Schalen, oder 
durch Kotmassen miteinander verbacken und so einen grossen Fremd¬ 
körper bilden, den der Darm nicht über die oben beschriebenen Stellen 
hinausbringen kann. Hingegen ist mir in der Literatur kein Fall be¬ 
gegnet, in dem ein einzelner, sei es auch ein Pfirsich- oder Aprikosen¬ 
kern, bei nicht pathologisch verengtem Darm zu wesentlichen Beschwerden 
durch Passagestörung Anlass gegeben hätte. Sie werden, wenn sie die 
ihnen gefährlichste Enge der Cardia und des Pylorus überwunden haben, 
in Kotxnassen eingehüllt und p. vias n. entfernt Neben diesem Streben 
des Darmes, besonders spitze Fremdkörper, unter den Fruchtkernen die 
oft scharfrandigen und spitzen Pflaumenkerne, hierdurch möglichst un¬ 
schädlich zu machen, hat er auch die Fähigkeit, sich gegen stärkere 
Blutungen zu schützen, indem sich, wie Exner gezeigt hat, um die Be¬ 
rührungsstelle von Schleimhaut und Spitze innerhalb weniger Sekunden 
reflektorisch ein anämischer Hof bildet, der eine wesentliche Blutung 
aus der geschädigten Mucosa verhindert Eine Ansammlung von Kernen 
oberhalb des Sphincter ani, der an sich sehr dehnbar und für grosse 
Fremdkörper durchgängig ist, wird durch den reflektorischen Krampf, 
ausgelöst von der durch den Druck der Fremdkörper gereizten Schleim¬ 
haut des Mastdarms, für den Pat oft durch Schmerzen und Tenesmus 
sehr quälend. Eine weitere Gefahr, die für den ganzen Verdauungs¬ 
kanal gilt, ist die, dass Fruchtkerne, einzelne wie mehrere, wenn sie 
längere Zeit an einer Stelle des Darmes liegen bleiben, auch ohne 
merkbare Passagestörungen zu machen, durch Druck Ulcerationen der 
Schleimhaut verursachen, die Schmerzen, Blutungen und unter Um¬ 
ständen Perforation zur Folge haben können. Während die Blutungen 
oft lange Zeit unbemerkt bleiben, führt die Perforation fast immer zu 
schweren Krankheitserscheinungen und oft zum Tode, je nachdem sie 
in einen Abscess oder eine Kotfistel ausgeht, oder in das Mediastinum, 
die Lungen oder eine der serösen Höhlen durchbricht. Bemerkens¬ 
wert ist auch ein Sektionsbefund bei einem Fall (32), bei dem sich an 
der üeocöcalklappe ein Convolut von Kotmassen und Kernen und 
gleichzeitig 2 cm unterhalb des Pylorus ein Volvulus vorfand, jedoch 
ist leider nicht ersichtlich, in welchem Zusammenhang die beiden Be¬ 
funde stehen. 

Mit einigen Worten sei noch die Appendix erwähnt, in der nach 


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Josef Borggreve. 


Angaben älterer Aerzte sehr oft ein Kirschkern gefunden worden sein 
soll, sowohl bei Operationen wegen acuter oder chronischer Erkrankungen 
desselben als auch bei Sektionen. Spätere Untersuchungen ergaben 
jedoch, dass diese Befunde auf einer Verwechslung mit in der Appendix 
gefundenen Kotsteinen, die in ihrem Aussehen und Bau Kirschkernen 
sehr ähnlich sind, beruhte. Man wandte auch dagegen ein, dass ein 
Eindringen von Kirschkernen in die Appendix schon deshalb unmög¬ 
lich sei, weil ihre Eingangsöffnung für diese viel zu eng sei. Wie 
selten überhaupt Fremdkörper in der Appendix gefunden werden, geht 
aus folgenden Zahlen hervor: Ribbert fand in 400 Fällen 0 Fremd¬ 
körper, Ferguson in 200 15, Renvers in 451 16, Mitchell bei 
1400 in 7 °/ 0 , dagegen 315 Kotsteine. Hingegen gibt es doch in der 
Literatur einige Fälle, in denen sogar Aprikosen- und Pflaumensteine 
als Erreger einer Appendicitis gefunden wurden. Interessant ist eben¬ 
falls das Vorkommen des Samens der Kornblume (Centaurea cyanus) 
in der Appendix. Dieser kommt, wie Rammstedt mitteilt, in dem 
grobgemahlenen Korn, wie es für das westfälische dunkle Brot ver¬ 
wendet wird, vor, und zwar in den Jahren, in denen die Felder von 
den Kornblumen durchseucht sind. Die Kerne besitzen einen Kranz 
spitzer Stacheln, die hart und ziemlich scharf sind, so dass dieselben 
durch ihr Einbohren in die Schleimhaut reizen und mindestens unan¬ 
genehme Sensationen verursachen können. 


Fälle ohne Angabe der Lokalisation der Kerne im Darm. 

20. Rapmonet, 1835. 32jähriger Mann, 120 Pflaumenkerne, 
92 Flintenkugeln, dazu einige Kirschkerne, gestorben an acuter Peri¬ 
tonitis. 

21. Manigaud vor 1838. Erscheinungen von Darmentzündung 
wurden bei einem jungen Manne durch das Verschlingen einer grossen 
Anzahl von Pflaumenkemen veranlasst. Letztere gingen erst am 7. Tage 
nach Gebrauch von Ricinusöl ab. 

22. Deswatines, 1857, berichtet von einem Fall, bei dem längere 
Zeit Verstopfung bestand und dann die Zeichen einer vollständigen 
Darmverschliessung auftraten. Auf Crotonöl wurden 20, dann so fort 
im Verlauf von 2 Monaten 700 Kirschkerne entleert Bemerkenswert 
ist, dass der Pat seit 2 Jahren keine Kirschen mehr gegessen hatte, 
demnach die Kerne solange in den Eingeweiden gesessen hatten. 

23. Dubois, 1863. 15 jähriger Einabe hatte innerhalb zweier Tage 
2500 Kirschen samt Kernen gegessen. Vom 3. Tage an Erscheinungen 
innerer Einklemmung. Am 10. Tage Entleerung eines 40 cm langen 
Darmstückes. Heilung. 

24. Loewi, 1871. 24jähriger Kaufmann hatte nach Genuss von 


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Die Folgen verschluckter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Felles). 281 


vielen Trauben Erscheinungen von Typhlitis, Peritonitis und Abscess- 
bildung. Laparotomie entleerte jauchigen Eiter. Nach 6 Wochen 
Wunde geschlossen. Später Erscheinungen von Darmverschluss. Nach 
Einleitung des Induktionsstromes in den Mastdarm Entleerung von 
vielen Traubenkernen. Heilung. 

26. Wolff, 1885. Bei 53 jähriger Frau Darmverschluss. Leib 
schmerzhaft, besonders in der Gegend des Colon ascendens und trans- 
versum, dort auch vermehrte Resistenz. Rectum mit Kot erfüllt Auf 
Klysmen, Opium und Ricinus Schmerznachlass und 8 breiige Stühle, 
in denen sich 10 Zwetschgenkerne fanden. Heilung. 

26. Fischer, 1888, sagt, dass er zweimal nach dem Genuss von 
Kirschen mit Kernen schweren Ileus bemerkte, der nach 8 hzw. 
10 Tagen ohne Kunsthilfe nach Kemabgang verschwand. 

27. Plicquö, 1893. Darmobstruktionen und Konvulsionen hei 
einem Kinde, verursacht durch verschluckte Kirschkerne. Abgang p. v. n. 
Heilung. 

28. Molard (?). Feigenkeme, Darmverschluss. 

29. Crompton (?). Johannisheerkeme, Darmverschluss. 


Lokalisation der Kerne im Dfinndarm. 

30. Margeriö, 1867. Ein Soldat starb nach 6 Stunden langem 
heftigem Erbrechen, Gas- und Stuhlverhaltung. Er hatte am Abend 
vorher etwa 3—4 1 Erdbeeren gegessen. Sektion: Vor der Heocoecal- 
klappe im Dünndarm ca. 250 g dicken Breies, enthaltend eine Unzahl 
Erdbeersamen. Zu unterst im Dünndarm 3 Stücke, fest, cylindrisch, 
ca. 5 cm lang, verschliessen ganz das Lumen. Sie bestehen aus Ueber- 
resten der Erdbeeren und zeigen auf dem Schnitt zahlreiche Frucht¬ 
kerne. Im Dickdarm ca. 200 g schokoladenfarbenen Breies mit zahl¬ 
reichen Fruchtkernen der Erdbeeren. 

31. May dl, 1885. Kirschkerne im Dünndarm über dem Coecum. 
Enterotomie. Entfernung der Kerne, Heilung. 

32. Fürbringer, 1889. Frau, Tod an Darmstenose. Sektion: 
beginnende Peritonitis. 2 m unter dem Pylorus Yolvulus. An der 
Ueocöcalklappe sass ein Convolut Kotmassen mit 250 Kirsch- und 
4 Pflaumenkernen. 

33. Psaltoff, 1909. 12jähr. Mädchen leidet seit 4 Jahren an 
anfallsweise auftretenden Leibschmerzen mit Erbrechen und Fieber. 
Jetzt Verschlimmerung. In der rechten Fossa iliaca weicher, länglicher, 
druckempfindlicher Tumor. Bei Operation zeigt sich unterster Dünn¬ 
darm sehr gedehnt, seine Wand, ebenso die des Coecums entzündet und 
verdickt Im Innern Knirschen von Fremdkörpern deutlich fühlbar. 
Bei Eröffnung des Dünndarmes entleert sich eine beträchtliche Menge der 


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Josef Borggreve. 


verschiedensten Kerne (von Kirschen, Zwetschgen, Wassermelonen, 
Granatäpfeln, Weintrauben und Sonnenblumen) und ein Bleikorn, im 
ganzen 794 Stück. Heilung Ps. bemerkt, dass die Pah die Früchte 
vor 4 Jahren verschluckt hatte und niemals Zeichen des Darmver¬ 
schlusses aufgetreten wären. Die ersten Kerne haben sich nach seiner 
Ansicht in einem Divertikel (Valvula ileo-coecalis) festgesetzt und sind 
für die anderen ein Anlass zum Hängenbleiben geworden. 


Lokalisation der Kerne im Dickdarm, Appendix nnd Hastdarm. 

34. Binigerins, vor 1753. Ein Mann hatte im Hypogastrium 
einen sehr harten Tumor und schallende Bewegungen in den Gedärmen. 
Er starb, bei der Leicheneröffnung fand B. das Colon brandig und auf¬ 
getrieben durch Pflaumen- und Kirschkerne. 40 Bleikugeln, die der 
Pat., um sich zu erleichtern, verschluckt hatte, waren ebenfalls in dem 
Tumor. 

35. Manigaud, 1838. Ein kräftiger Seidenarbeiter starb trotz 
der Anwendung von Klystieren mit Glauber- und Bittersalz an den 
Folgen des Genusses von 1 Pfund Kirschen mit Kernen, indem letztere 
durch einen 3 Finger breiten Biss des Blinddarms in die Bauchhöhle 
austraten. 

36. Mitwell, 1870. Aus dem Rectum eines 2*/ 4 jähr. Kindes 
werden mit dem Finger 142 Pflaumenkeme entleert. Dieselben hatten 
ausser zeitweisen Leibschmerzen keine Symptome gemacht. 

37. Busey, 1872. 6 jähr. Kind hatte kernhaltige Beeren gegessen. 
Nach 3 Tagen Schmerzen beim Stuhlgang. Beim Drängen gingen 
jedesmal zusammengeballte Kerne ab. Klystiere und Ricinusöl erfolglos. 
Am folgenden Tage wurde aus dem Mastdarm eine Pinte (= 0,95 Liter) 
Kerne und Schalen ausgeräumt Heilung. 

38. Presse mödicale, 1876. Ansammlung von 1300 Kirsch¬ 
kernen im Rectum, welche heftige Schmerzen und den Vorfall eines 
Stückes Mastdarmschleimhaut verursacht. Heilung nach Entfernung 
der Kerne. 

39. Jonston 1876. Pat. 30 Jahre alt Chronische Darmver¬ 
stopfung seit 81 Tagen. Operation: Schnitt in der Linea alba. Coecum 
sehr ausgedehnt, andere Hindernisse nicht gefunden. Anus praeter¬ 
naturalis. Nach einigen Tagen ging durch die Wunde eine grosse 
Menge von Pflaumen- und Rosinenkemen ab, die Pat einen Monat 
vorher gegessen hatte. Heilung. Spontaner Schluss der Fistel. 

40. We scott, 1876. 8jähr. Knabe, seit langem Tenesmus. 
Laxantien ohne Erfolg. Aus dem Rectum, das so ausgedehnt war, dass 
es das ganze kleine Becken ausfüllte, wurden Unmengen von Kirsch¬ 
kernen herausbefördert Heilung. 


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Die Folgen verschluckter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 283 

41. Lutz, 1878. 4 jähr. Knabe, Zwetschgenkeme und Traubenbälge 
im Mastdarm. Entfernung. Heilung. 

42. Tenderini, 1881. 4 jähr. Mädchen leidet angeblich am Mast¬ 
darmkrebs. Durch Klystiere und Steinzange werden grosse Mengen 
Gurkensamen entfernt 

43. Fürbringer, 1882. Blödsinnige Frau hatte vor Monaten viel 
Pflaumen mit Schale und Kernen gegessen. Im Rectum fanden sich 
235 Pflaumenkeme, ferner Ulcerationen, welche zum Teil die Mucosa 
durchdrangen. Heilung. 

44. Görne, 1891. Symptome einer schweren Dysenterie. Im 
Rectum finden sich eine grosse Menge Kerne der Sonnenblume (die in 
manchen Gegenden als Delikatesse gelten) sowie Hülsen und Rispen 
aller Art, welche der 10 jähr. Kranke verzehrt hatte und nach deren 
Entfernung Heilung eintrat 

45. Eulenburg, 1895, behandelte in der Züricher K linik einen 
49 jähr. Mann mit Zeichen von Darmverschluss seit 3 Tagen nach dem 
Genüsse einer Menge von Kirschen. Beim Touchieren des Mast¬ 
darms hatte man die Empfindung, als ob man den Finger gewaltsam 
in einen Sack hineingesteckt hätte, der bis zum Bersten mit Kirsch¬ 
kernen gefüllt ist Die Steine mussten mit dem Finger aus der Mast¬ 
darmhöhle herausgeholt werden, im ganzen 1010 (= 230 g, entsprechend 
2 Litern Kirschen). Hierbei* traten auch Hambeschwerden auf, schliess¬ 
lich in 20 Stunden nur 600 ccm Urin mit starkem Indikangehalt 
Blase als eiförmiger Tumor in der Schamfuge. Nachdem der Druck 
auf die Harnröhre nach Entleerung des Mastdarmes beseitigt war, be¬ 
schwerdeloses Urinieren. 

46. N i c a i s e (1896 ?). Pflaumenkern, Perforation der Appendix, Tod. 

47. Wenczel, 1898. 34 jähr. Obsthändlerin hatte seit 2 Wochen, 
nachdem sie eine grosse Menge Kirschen gegessen hatte, keinen Stuhl, 
heftige Schmerzen im Leib, im Mastdarm und in der Vagina, Bauch auf¬ 
getrieben. Der von der Vagina aus eingeführte Finger fühlte einen 
faustgrossen, höckrigen, die hintere Wand der Vagina stark vorwölbenden 
Tumor, der im Mastdarm zu sitzen schien. In der hinteren Vaginal¬ 
wand eine Recto-Vaginalfistel, in der ein Kirschkern sitzt und nach dessen 
Entfernung mehrere nachfolgen. Der in den Anus eingeführte Finger 
fand den mächtig ausgedehnten Mastdarm durch einen harten Klumpen 
von Kirschkernen erfüllt. Mittels Steinlöffels wurden in einer Sitzung 
2065 Kirschkerne entfernt Der Mastdarmkatarrh heilte bald, die Fistel 
schloss sich spontan. 

48. Bios, 1902. 43 jähr. Mann bekam bei der Arbeit plötzlich 

heftig stechenden Schmerz im rechten Unterbauch, Besserung. Am 
3. Tage schwere peritonitische Symptome, am 4. Operation: in der 
Bauchhöhle viel Eiter, im kleinen Becken ein Aprikosenkem, Wurm- 

Centnlblatt f. d. Or. d. Med. n. Chir. XV. 19 


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284 Josef Borggreve. 

fortsatz stark verdickt, nach oben innen geschlagen, an der Spitze 
perforiert 

49. Ders., 1902. 43jähr. Mann, vor 8 Tagen plötzliche Leib- 
schmerzen, tags darauf Erbrechen, seit 4 Tagen kein Stuhlgang, seit 
2 Tagen Koterbrechen. Operation: eitrige Peritonitis, atonischer Heus. 
Im Douglas ein Pflaumenstein, Wurmfortsatz 5 cm lang, fingerdick, 
proximal ampullenartig erweitert Daselbst an der antimesenterialen 
Seite eine 7 mm lange und breite Perforation, in die der Pflaumen¬ 
stein hineinpasst, hier Gangrän. 

50. Ders., 1902. 14jähr. Junge, Perforationsperitonitis. Appen¬ 
dix nach innen und oben geschlagen, von Jaucheabscess umgeben. 
Appendix 18 cm lang. Lumen erweitert Distales Ende ampullenartig 
auf 5 cm erweitert, in Gangrän begriffen und nach vom perforiert 
An der Perforationsstelle ein Apfelsinenkern. 

51. Rammstedt-Filbry, 1903. Ein Mann erkrankte unter dem 
Bilde subacuter Appendicitis. Die Operation förderte einen ziemlich langen, 
äusserlich nur wenig veränderten Wurmfortsatz zutage, an dessen Spitze 
sich im Innern zwei fest eingekeilte Borsten einer Zahnbürste, ein 
Büschel Haare und ein Fruchtkern der Kornblume fanden. 

52. N a u n y n, 1905. 40jähr. Bauer. Heus. Kein kotiges Erbrechen, 
heftige Koliken, Schmerzen in der Begio ileocoecalis. Resistenz. Nach 
Abführmittel und hohen Eingiessungen gehen 50 Kirchkeme ab. 

53. Lochte, 1905. Ein Betrunkener war 8 Tage nach Genuss von 
Kirschen mit Leibschmerzen erkrankt. Untersuchung ergab: Rectum 
mit Kirschkernen gefüllt; deren Entfernung gelang wegen über¬ 
grosser Empfindlichkeit des Pat. nicht. Bei dem Versuch, die Aus¬ 
räumung in Narkose vorzunehmen, Tod unter asphyktischen Erschei¬ 
nungen. Sektion ergab Rectum und Flexur auf 30 cm Länge mit 
Kirschkernen ausgefüllt und ausgedehnt 

54. Moritz, 1909. Bei altem Mann erfüllten 600 Kirschkerne die 
Ampulla recti und verursachten Occlusionsileus. Durch manuelle Aus¬ 
räumung Beseitigung der Symptome. 

55. Eichhorst, 1910. Frau mit empfindlichem Magen hatte in 
den letzten 4 Wochen Schmerzen in der Magengegend und heftige 
Durchfälle bis 10 mal täglich. In schlechtem Zustand wurde Pat, die 
keine Ursache für ihre Erkrankung wusste, aufgenommen. Leib sehr 
aufgetrieben, links heftige Darmbewegungen sichtbar, rechts in der Fossa 
iliaca strangförmiger, höckeriger Tumor, äusserst schmerzempfindlich, 
welcher bis unter den linken Leberrand reichte, von der ungefähren 
Dicke eines Männerarmes. Besonders oben an der Geschwulst ein 
eigentümliches hartes, knirschendes Gefühl, ähnlich dem auf einem mit 
Walnüssen gefüllten Sack. Auskultatorisch nichts. Trotz Kräftever¬ 
fall wünschte Pat. schliesslich Operation, bei der sich der unterste Ab¬ 
schnitt des Ileums und das ganze Colon ascendens mit Kir schkernen und 


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Die Folgen verschluckter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 285 

Kirschstengeln erfüllt zeigten. 909 Kerne. Exitus am folgenden Tage. 
Sektion ergab: ausgedehnte starke Hyperämie des untersten Ileums mit 
zahlreichen Blutungen, im Coecum mehrere Geschwüre mit missfarbenem 
Grunde. Inhalt der unteren Dünndarmabschnitte war schokoladenfarbene 
Flüssigkeit mit noch zahlreichen Kernen. 

56. Rammstedt-Quentin(?). Fat hatte Zeichen einer chroni¬ 
schen Appendicitis. Die Operation förderte einen äusserlich gesunden, 
nur sehr langen Wurmfortsatz zutage. Im Innern lagen 5 Samenkerne 
der Kornblume mit einem Kranz spitzer Stacheln. Schleimhaut war 
etwas aufgelockert und geschwollen. Keine weiteren Entzündungsvor¬ 
gänge. Heilung. 

Einen stets lebensgefährlichen Charakter haben die Folgen von 
verschluckten Fruchtkernen, wenn sich im Verlauf des Verdauungs¬ 
kanals Stenosen irgendwelcher Art finden. Im Oesophagus kommen 
angeborene wie erworbene Strikturen vor, letztere durch Verletzung 
durch Fremdkörper, thermische oder chemische Verätzungen, nach ge- 
schwürigen Prozessen, durch Geschwülste oder Kompression von 
seiten des Mediastinums. Im Magen sind es angeborene Stenosen, alte 
Ulcusnarben oder Geschwülste in der Pylorusregion. Mannigfaltiger 
sind die Ursachen zur Verengerung des Dannlumens. Auch hier gibt es 
angeborene Stenosen, z. B. an der Valvula Bauhini (Fall 71), dann die 
narbigen Verengerungen im Gefolge syphilitischer oder tuberkulöser 
Ulcerationen, nicht selten multipel (Fall 77), zumeist jedoch sind es die 
guten wie die bösartigen Geschwülste des Darmes, die ganz allmählich 
wachsen und das Lumen desselben oft bis auf ein Minimum einengen. 
Von aussen wirken zuweilen peritonitische Verwachsungen und Spangen, 
schliesslich die Bruchpforten der verschiedenen Hernien, denen zumeist 
Dünndarmschlingen eingelagert sind, als Passagehindemis auf den 
Darm. Gerade die letzteren werden oft sehr gefährlich, weil sich jaus 
ihnen leicht ein eingeklemmter Bruch mit seinen Folgen entwickeln 
kann. Unter diesen Umständen ist die Gefahr deshalb eine viel grössere, 
weil hier schon ein einzelner, sogar sehr kleiner Kern völlig' ver- 
schliessend wirken kann (Fall 58 und 88). Die Stenose macht ceteris 
paribus um so mehr und frühzeitiger Erscheinungen, je konsistenter *der 
Darminhalt ist, der sie passieren muss. Daher werden diejenigen: des 
Dickdarmes oft früher bemerkt als solche gleichen Grades im Dünndarm, 
wo dünnflüssige Contenta ihren Weg durch dieselben nehmen. ,jSo 
bleiben Verengerung des Beums oft längere Zeit latent und führen (erst 
bei höheren Graden zu Erscheinungen, verlaufen dann aber auch um so 
acuter. Stenosen im Dickdarm oder Rectum machen frühzeitig schon 
bei geringen Graden oft schwere Erscheinungen, verlaufen aber chro¬ 
nischer. Ferner hängt die Schwere der Symptome davon ab, wie rasch 
die Verengerung zustande kommt, da dann unter Umständen die Kom¬ 
pensation des Hindernisses durch die Hypertrophie der oberhalb ge- 

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Josef Borggreve. 


legenen Darmmuskulatur nicht gleichen Schritt hält. Wie Treves 
betont, wird diese Hypertrophie bei langem Bestehen der Stenose hoch¬ 
gradig und breitet sich weithin aus. So fand man bei Strikturen der 
Flexura sigmoidea nicht nur das Colon dilatiert und hypertrophisch, 
sondern auch das untere Ende des Ileums. Oft befindet sich ober¬ 
halb der Striktur eine deutliche, wahrscheinlich von der Ausdehnung 
der bereits erkrankten Darmwand herrührende sackartige Erweiterung, 
deren Wand dünn und deren Schleimhaut häufig ulceriert ist Solche 
Erweiterungen kommen häufiger in Verbindung mit einfachen als mit 
malignen Strikturen vor, und zwar öfter im Dünn- als im Dickdarm. 
Ferner schreibt Treves, es sei merkwürdig, in wie vielen Fallen Kirsch- 
und Fflaumenkeme in diesen Säcken oberhalb einer einfachen Striktur 
gefunden werden. Moore ist der Ansicht, es sei nicht unwahrschein¬ 
lich, dass die Gewohnheit, die Kerne mitzuverschlucken, die Ursache 
zu diesen einfachen Strikturen sei, indem sie zu Narbenbildung oder 
chronischer Peritonitis führen. Eine der häufigsten Folgen der bereits 
erwähnten Erkrankungen der Schleimhaut oberhalb der Strikturen ist 
die Perforation mit ihren verschiedenartigen Ausgängen. Andererseits 
kommt es vor, dass Fruchtsteine vom Narbengewebe umwachsen werden 
und so weiter verengernd auf das Lumen wirken, wie in Fall 65 und 66 
beschrieben ist Hier sind auch die verhältnismässig häufigen 
Meckel’schen Divertikel zu erwähnen, in denen sich Kerne fangen, sich 
ansammeln, verbacken und zu Beizerscheinungen jeden Grades bis zur 
Perforation führen können. 

Fälle mit Stenose im Oesophagus« 

57. deLavacherie, 1845. Mann 68 Jahre. Elfenbeinröhrchen 
und Kirschkern in der Striktur des Oesophagus. Oesophagotomie nach 
3 Monaten. Tod nach 15 Tagen an Erschöpfung. Schlundsonde. 

58. Dumreicher, 1866. Mädchen, 20 Jahre alt, mit Oesophagus- 
striktur, darin Zitronenkem. Tod nach 18 Stunden. Perforation in 
das Mediastinum. 

59. Ders., 1866. 14jähriges Mädchen mit Oesophagusstriktnr, 

Fruchtkern, Tod unter Collaps. 

60. Billroth, 1870. 11 jähriger Knabe, Pfirsichkem in einer 

Striktur des Oesophagus. Operation nach 3 Tagen. Heilung nach 
26 Tagen. 2 Nähte in Speiseröhre. Pat. schluckt, nie Schlundsonde. 

61. Med. Chirurg. Centralbl. 1877. Mädchen mit Striktur des 
Oesophagus. Pflaumenkern, am 14. Tage ausgeworfen. 

62. Billroth, 1878. Patientin, 30 Jahre alt Zwetschgenkem 
in Oesophagusstriktur, Oesophagotomie nach 24 Tagen, Heilung nach 
18 Tagen. Antiseptischer Verband. Ernährung durch einen mehrere 
Tage lang eingelegten Drain. 


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Die Folgen verschluckter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 287 

63. Ders., 1886. Patientin 37 Jahre. Zwetschgenkem in Oeso- 
phagusstriktur, Operation nach 2'/ s Monaten, Heilung nach 3 Wochen. 
Drain in Speiseröhre, Jodoformgaze, teilweise Hautnaht Dieselbe Er¬ 
krankung schon 7 Jahre vorher einmal. 

64. Lamothe (?). Dame, 62 Jahre, Pflaumenkem. Die Sonde 
findet den Körper nicht Tod nach 4 Monaten an Inanition. Pat 
hatte früher Verengerung der Speiseröhre. 

Hagen. 

66. Fournier, (1792?). Ein 51 jähriger Bauer hatte viel 
Kirschen mit Kernen gegessen, bekam am folgenden Tage nach dem 
Genüsse von Wein mit Zucker heftige Anfälle mit Leibschmerzen, 
Erbrechen, Bewusstlosigkeit Besserung, aber nach 3 Monaten fast 
ausschliesslicher Milchkost wieder Erbrechen, mit dem er 2 festver¬ 
backene Kirschkerne auswarf. Nach einem Monat Tod an Marasmus. 
Sektion ergab einen Scirrhus des Pylorus, in dem noch 3 Kirschkerne 
von dunkler Farbe eingewachsen waren. Oeffnung sehr eng. 

66. Richter, (1898 ?). 31 jähriger Bahnarbeiter hatte seit 9 Jahren 
gutartige Pylorusstenose. Seit einem Jahr Gastrektasie, so dass grosse 
Curvatur l 1 /, Handbreit unterhalb des Nabels sichtbar war, mehrmals 
blutiges Erbrechen und blutiger Stuhl. Hyperacidität Im rechten 
Epigastrium war eine leichte knötchenförmige Resistenz zu fühlen. 
Mehrere Monate lang spülte Pat. selbst den Magen. Vor der 
187. Spülung plötzlich Erbrechen mit viel frischem Blut. Trotz Ver¬ 
botes Spülung, die nicht mehr blutig gewesen sein soll, aber 3 Kirsch- 
und 4 Mispelsteine zutage förderte; danach liess Pat die Spülungen, 
da der Stuhl wieder regelmässig war und der Pylorus wieder durchgängig 
sein musste. R. gibt folgende Deutung: Gegen das Verbot des Arztes 
hatte Pat vor über einem Jahr viel Kirschen- und einige Mispelsteine 
heruntergeschluckt Drei von diesen Kirschkernen und einige Mispel¬ 
steine haben sich in Narbenfalten des Pylorus gefangen, mit denen sie 
auch etwas verwachsen sein konnten, und sind 15 Monate festgehalten 
worden. Da hat sich an der Einbettungsstelle der Steine, zum Teil 
wohl durch Druckusur, ein neues Geschwür gebildet, das die Steine 
frei werden und in den Magen zurückfallen liess, von wo aus sie bei 
der Spülung entleert wurden. Pat. hatte nie Schmerzen oder Be¬ 
schwerden gehabt. 

Darm. 

Einfache Stenosen. 

67. Schröder von der Kolk, vor 1853. Sektionsbericht: Mann, 
Verengerung der Ueocoecalklappe. Im hypertrophischen Heum eine 
Menge Kirschkerne und Knochenstückchen. 


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Josef Borggreve. 


68. Wolff, 1859. Sektionsbericht: Im Abdomen trübe Exsudat¬ 
flüssigkeit, beim Coecum frei ein schwarz aussehender Zwetschgenkern, 
bei Ablösen des Coecums noch mehrere. Ganzer Darm oberhalb der 
Klappe, selbst Magen stark ausgedehnt. I 1 /* Fuss über der Klappe 
ist das Heum vollgefüllt mit 44 Zwetschgenkernen, 8 Kirschkernen, 
sehr zahlreichen Knochenstücken, Sand, Holz usw. Am Coecum be¬ 
finden sich 2 grosse Perforationen durch brandige Zerstörung, durch 
die Inhalt austritt 6 1 /* Fuss oberhalb der Klappe findet sich eine 
narbige Konstriktion des Darmes, durch die kaum der kleine Finger 
durchgeführt werden kann, 2 Fuss über dieser Stelle eine zweite, für 
Mittelfinger durchgängig, eine dritte an der Klappe selbst 

69. P e a c o c k, vor 1863, fand in einem Sack oberhalb einer Striktur 
des Dünndarmes 33 Pflaumen-, 16 Kirsch- und 6 Orangenkerne. 

70. In einem ähnlichen Falle waren nur 3 Pflaum enkeme in der 
sackartigen Ausbuchtung. 

71. Legg, 1871. 26jährige Frau. Ileus. Seit 5. Lebensjahre 
ca. 4 mal jährlich Anfälle von Koliken, Verstopfung und Erbrechen. 
Schon vor 8 Jahren einmal Abgang von einigen Kirschkernen mit 
Fäces. Ein Tag nach Aufnahme werden Kirsch- und Pflaumenkerne 
erbrochen. Durch die Bauchdecken ist über dem Nabel eine Menge 
Kerne fühlbar, wobei man die Empfindung hatte, als wenn eine gegen¬ 
seitige Reibung derselben statthätte; dasselbe auch bei der Perkussion 
hörbar, in der Tiefe mehr klingend, an der Oberfläche mehr reibend. 
Zuweilen Krampferscheinungen. Schliesslich Tod unter den Erschei¬ 
nungen von Verstopfung, Erbrechen und Collaps. Sektion: Angeborene, 
nur für dünnen Katheter durchgängige Verengerung der Heocoecalklappe. 
Jejunum und Heum mit einer grossen Menge von Kirsch- und Pflaumen¬ 
kernen (7j 1) angefüllt, die mit einer schwarzen Masse überzogen waren, 
die sich bei der Untersuchung als eisenhaltig herausstellte. Zwischen 
den einzelnen Darmschlingen bestanden zahlreiche abnorme Kommuni¬ 
kationen. 

72. In einem ähnlichen Falle fand man oberhalb der Striktur 
1 1 Kirschkerne. 

73. Schwalbe, 1889. 22jähriges Mädchen. Darmstenose. Tod. 
Sektion: eine Dünndarmschlinge schwarz verfärbt An der Ileocoecal- 
klappe 260 Kirschkerne. Darm an dieser Stelle sehr verengt Chro¬ 
nische Darmulcerationen vom obersten Teile des Dünndarmes bis zum 
Colon, wahrscheinlich durch die Fremdkörper verursacht 

74. Zinnsmeister, 1894. 21jährige Patientin. Mannsfaust¬ 
grosse Geschwulst in oberer Ueocoecalgegend. Abmagerung, Stuhl¬ 
verstopfung, Koliken, Laparotomie wegen Tumor coecL Der Tumor wird 
aus dem untersten Stück des Ueums im Anfang des Coecums gebildet 
Resektion von 32 cm Ileum, Coecum und 12 cm Colon. Am Präparat 
Stenose der Valvula Bauhini infolge chronischer Typhlitis. Im Ileum 


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Die Folgen verschlackter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 289 


394 Kirsch- und Zwetschgenkerne, die mindestens 6 Monate im Darm 
gelegen haben. Heilung. 

75. Lieblein, 1900. Frau, Resektion des Coecums und untersten 
Reums wegen stenosierender Coecaltuberkulose. Im untersten Dünn¬ 
darm findet sich eine grosse Menge von Kirsch- und Zwetschgenkemen, 
die mit dem resezierten Darmstück entfernt wurden. Eine noch grössere 
Menge ging später mit dem Stuhl ab. 

76. Hügel, 1902. 1 Jahr 11 Monate alter Junge hatte vor 
2 Monaten Darmkatarrh, ass sehr gierig. Vor 3 Tagen gekochte Dörr¬ 
kirschen mit Kernen gegessen. Seit Vorabend kein Stuhl. Das Kind ver¬ 
fallt seit früh. Diagnose: Darmverschluss, Invagination?. Bewusstlosig¬ 
keit, faeculentes Erbrechen, kurz danach Tod. Sektion: 2 Spangen im 
Bereich des Dünndarms infolge lokalisierter, nicht tuberkulöser Peri¬ 
tonitis. Im Darminhalt inner- und oberhalb der abgeklemmten Darm¬ 
schlingen einige Kirschkerne, die zur Verlegung ihren Teil beigetragen 
haben. 

77. Wilms, 1906. Sektionsbefund: Im Darm fanden sich etwa 
20 tuberkulöse Strikturen und in jeder zwischen 2 Strikteren gelegenen 
erweiterten Darmpartie hatten sich 1, 2, 3 und mehr Pflaumenkeme 
angesammelt, die Strikter zeitweilig verlegt und Beschwerden gemacht, 
jedoch nie zum Ileus geführt. 

78. Bourdon, (?). Fast 1 1 Kirschkerne und Stachelbeer¬ 
reste oberhalb des verengten Heocoecalostiums. Tod. 

79. Moore (?). Bedeutende Anhäufung von Kirschkernen ober¬ 
halb einer einfachen Striktur des Colon ascendens. 

80. Chotard (?). Striktur des Rectums. Tod durch Heus in¬ 
folge Steckenbleibens eines Pflaumenkems. 

Tumoren. 

81. Zu Beginn der Fälle, in denen ein Tumor die Ursache der 
Stenose ist, die dann durch Fruchtkerne ganz verlegt wird, will ich 
über einen Fall dieser Kategorie berichten, der im Jahre 1907 im 
Krankenhause r. d. I. in München, chirurgische Abteilung (Oberarzt 
Dr. Grassmann, dem ich an dieser Stelle meinen verbindlichsten 
Dank für die Ueberlassung der Krankengeschichte ausspreche), in Be¬ 
handlung war. 

Krankenhauptbuch No. 3974) 

Sterbefallverzeichnis No. 344/ 

M. J. 57 Jahre, lediger Dienstknecht aus Burghausen. 

Hauptbefund: Heus, Tumor abdominis (Anus praeternaturalis). 

Nebenbefund: Kachexie. 

Anamnese: Pat. wird abends 6 Uhr von der freiwilligen Sanitäts- 


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Josef Borggreve. 


kolonne hereingefahren, kommt mit der Bahn von Bnrghausen. Vom 
Bahnhof sofort von der S.-K. abgeholt Er gibt an, er bemerke seit 
ein paar Monaten eine Geschwulst in der rechten Unterbauchgegend, 
die ausgenommen zeitweiser Leibschmerzen keine Beschwerden macht 
Er konnte bisher noch zur Arbeit gehen. Die Geschwulst wuchs, 
starke Leibschmerzen stellten sich ein, so dass er am 5. Juli 1907 das 
Krankenhaus von Burghausen aufsuchte. Bis dahin hatte er gearbeitet 
Er hatte über starke Leibschmerzen und fast völlige Stuhlverhaltung 
zu klagen. Der Appetit war sehr schlecht, Pat ass fast nichts in der 
ganzen Zeit Der Leib wurde immer stärker aufgetrieben, in den 
letzten Tagen stellte sich Erbrechen ein, sodass Dr. H. am 22. ihn 
zur Operation hierher schickt. In den letzten Monaten soll Pat sehr 
abgemagert sein. Einigemale sei mit dem Stuhl etwas Blut gekommen. 
Früher nie ernstlich krank, nur in den 80 er Jahren eine Lungen¬ 
entzündung, welche 14 Tage dauerte. 

Status: Mittelkräftiger Körper, massige Muskulatur, reduzierter 
Ernährungszustand, fahle ikterische Gesichtsfarbe. Abdomen hoch¬ 
gradig aufgetrieben, etwas druckempfindlich. Leberdämpfung ver¬ 
schwunden, kein Ascites. In der linken Unterbauchgegend über der 
Blase wird ein grösserer Tumor, beweglich, anscheinend dem S romanum 
angehörend, fühlbar. Per rectum nihil. Puls: 90, regelmässig. Fort¬ 
während Brechreiz. 

Abends 6 Uhr Colostomia dextra. Gummischlauch. 

23. Juli. Auf Glycerineinlauf entleert sich Stuhl durch den After. 

24. Juli. Ausspülung der Wunde. Es entleeren sich Gas und Stuhl. 

27. Juli. In der linken Unterbauchgegend ein kindskopfgrosser, 

ovaler Tumor zu fühlen. Leib noch nicht völlig ausgeleert 

29. Juli Zweimal Erbrechen bräunlicher Massen. Keine Tempe¬ 
ratursteigerung. Puls 80, etwas unregelmässig. 

30. Juli. Stuhl auf Einlauf. Pat sieht schlecht aus. Gesicht 
eingefallen. Atem etwas erschwert Nochmals Erbrechen. Leib auf¬ 
getrieben, etwas gespannt Puls etwas unregelmässig, 80 Schläge. 
Abends 11 80 Exitus. 

Urin: alkalisch, Eiweiss +> Saccharum —, Indikan +, Blut —. 

Sediment: zahlreiche Leukocyten, zum Teil gespalten und verfettet 
Zahlreiche Bakterien. Sektionsprotokoll No. 344/07. (Prof. Dr. Obern* 
d o r f e r.) 

Anatomische Diagnose: leicht stenosierendes Carcinom am Ueber- 
gang der Flexura sigmoidea in das Rectum. Kotstauung infolge Ver¬ 
legung der verengten Lichtung durch Kirschkerne und Pilzstücke. Ektasie 
des Colons. Multiple confluierende decubitale Geschwüre in der unteren 
Hälfte des Colons mit Perforation eines derselben in die Bauchhöhle. 
Peritonitis ichorosa und purulenta. Uebertritt von Kirschkernen und 
Pilzstücken in die Bauchhöhle. 


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Die Folgen verschluckter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 291 


Körperlänge 1,76 m 
L. Lunge 700 g 
L. u. r. Niere 340 g 
Herz 400 g 

Leber 1900 g 


Körpergewicht 68 kg 

R. Lunge 790 g 

Gehirn 1500 g 

Milz 180 g. 


I. Allgemeine Besichtigung des Körperinnern. 

Uebermittelgrosse, kräftig gebaute männliche Leiche, etwas ab¬ 
gemagert. Totenstarre noch vorhanden. Totenflecke spärlich. Ab¬ 
domen stark auf getrieben. In der Ueocöcalgegend 10 cm lange, breit 
klaffende, schräg nach unten verlaufende Schnittwunde, in deren Tiefe 
ein Darmstück freiliegt. Die Bänder der Wunde sind eitrig infiltriert. 
Ein geöffnetes DarmstUck ist in die Wunde eingenäht, Kot tritt aus 
demselben. Dünndarmschlingen miteinander verwachsen und eitrig be¬ 
legt, reichlicher Kot liegt auf und zwischen ihnen. In der Bauchhöhle 
finden sich neben den Kotmassen schon zahlreiche Kirschkerne und 
Pilzstücke. Darm ist stark gebläht, S romanum über oberarmdick. An 
der unteren Seite desselben nach rechts gewendet eine für den Finger 
durchgängige Perforation. 

Zwerchfellsstand rechts unterer IV., links unterer V. Rippenrand. 

Beide Lungen etwas verwachsen, beide Pleurahöhlen leer. 

Herzbeutel o. B. 

II. Organe des Halses und der Brusthöhle. 

Pharynx, Oesophagus: o. B. 

Unterer Teil der Trachea sehr gerötet, punktförmige Blutaustritte. 
Bifurkationsdrüsen leicht induriert 

Herz von mittlerer Grösse, Fettpolster massig, Muskulatur kräftig, 
Klappenapparat intakt. Linker Ventrikel etwas hypertrophisch. Aorta 
intakt. 

Rechte Lunge auf dem Schnitt ziemlich blut- und saftreich, ohne 
Einlagerung, sonst o. B. Linke Lunge wie rechte. 

III. Organe der Bauchhöhle. 

Milz: klein, ihre Kapsel von frischen fibrösen und fibrinösen Auf¬ 
lagerungen bedeckt, blutarm, mit deutlicher Zeichnung. 

Ductus choledochus durchgängig. 

Leber von mittlerer Grösse mit frischen fibrinösen Auflagerungen, 
sehr blass, braunrötlich, Zeichnung erkennbar. In der Gallenblase 
reichlich gelbbraune Galle. 

Magen: leer. Magenschleimhaut leicht gerötet. 

Am Mesenterium vielfach punktförmige Blutaustritte. 


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Josef Borggreve. 


Pankreas: o. B. 

DUnndarm: o. B., Muskulatur brüchig. 

Dickdarm: ad maximum gedehnt, enthält enorme Massen von Kot, 
die mit reichlichen Massen kleiner Pilzstücke und Kirschkerne unter¬ 
mengt sind. Nach unten zu Erweiterung immer stärker, Kirschkerne 
nehmen an Zahl zu. An der Uebergangsstelle von Flexura sigmoidea 
und Rectum findet sich eine zirkulär das Darmlumen umgreifende, aber 
nur wenig verengernde flache Geschwulst mit wallartig erhabenen, ge¬ 
zackten Rändern und etwas ulceriertem Grund, im ganzen von ca. Fünf¬ 
markstückgrösse. Direkt oberhalb dieser Stenose ungefähr 3—4 cm dicke 
Schicht, ausschliesslich von Kirschkernen und Pilzstücken gebildet Der 
obere Teil des Dickdarms bis zur Flexura coli dextra ausser der starken 
Erweiterung o. B. Von der Flexura coli dextra an finden sich Ge¬ 
schwüre der Schleimhaut, und zwar im Colon transversum bis talerstück¬ 
grosse Herde, die sich aus linsengrossen, dicht nebeneinanderstehenden, 
von schmalen noch erhaltenen Schleimhautbrücken getrennten Geschwürs¬ 
flächen zusammensetzen. Die Geschwüre haben zerfetzte Ränder, die 
teilweise unterminiert sind, und zerrissenen Grund. Von der Flexura 
sinistra ab nehmen sie an Ausdehnung enorm zu und umfassen die 
ganze Zirkumferenz des Darmrohres, nur wenige Schleimhautbrücken 
übrig lassend. Ungefähr 4 Finger oberhalb des Anfangs des Carcinoma 
findet sich an der rechten Seite der Flexura sigmoidea ein pfennig¬ 
stückgrosses Geschwür, die ganze Darmwand durchsetzend, so dass 
freie Kommunikation mit der Bauchhöhle besteht. 

Die Blase ist stark kontrahiert, enthält eitrigen Inhalt, ihre Rück¬ 
wand stark gerötet, derb, mit roten Zotten besetzt, stark mit der ihr 
direkt aufliegenden Geschwulst des Dickdarms verwachsen, die auf sie 
übergreift. 

Rechte Niere klein, Fibrosa leicht abziehbar, blass; im Nieren¬ 
becken nahe dem oberen Pol rötliche gelbe, fest anhaftende croupöse 
Membran. Von hier gehen leicht gelbliche Streifen auf das Nieren¬ 
gewebe über. 

Linke Niere etwas grösser als die rechte. Kapsel auch leicht ab¬ 
ziehbar. Unter der Oberfläche punktförmige weissliche Einlagerungen, die 
sich auf der ganzen Schnittfläche bis zum Nierenbecken verfolgen lassen. 
Nierenbecken zeigt dieselben nekrotischen Auflagerungen wie rechts. 

Gehirn: o. B. 

Die Menge der Kirschkerne und Pilzstücke betrug damals bei der 
Sektion 550 g, bei der jetzigen Zählung und Wägung ergaben sich 
556 Kirschkerne = 180 g, welche ca. 15 Pfund Kirschen entsprechen, 
137 g Pilzstücke, die völlig unverdaut geblieben sind, 2 Knochenstück¬ 
chen und ein unverdautes ovales Stück Fleisch von der Dicke und 
Grösse eines Talers. Die Gewichtsdifferenz zwischen damals und jetzt 
mag wohl darauf beruhen, dass vielleicht etwas davon verloren ge- 


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Die Folgen verschlackter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 293 


gangen ist und dass die Filzstücke infolge Wasserentziehung durch die 
Alkoholkonservierung leichter geworden sind. 

Es handelt sich hier also um einen älteren Mann, bei dem ein 
Carcinom des Dickdarms diesen zwar nur wenig verengt, weshalb Pat. 
auch früher ausser zeitweisen Leibschmerzen noch keine Beschwerden 
davon hatte; erst nach dem Genuss von ca. 15 Pfund Kirschen mit 
Kernen und grossen Mengen von Pilzen kam es zum Verschluss der Oeff- 
nung. Die Folge war Deus, enorme Dehnung des ganzen Dickdarms 
und von der Geschwulst bis zur Flexura coli dextra Bildung reich¬ 
licher Ulcerationen, die vielfach konfluierten. Nach Perforation einer 
derselben in die Bauchhöhle trat dann bald der Tod ein trotz vor¬ 
heriger Anlegung eines Anus praeternaturalis. In vivo war zwar ein 
Tumor im Abdomen zu fühlen, jedoch bot er keine charakteristischen 
Symptome zur Erkennung seines Inhaltes. 

Es folgen entsprechende Beispiele aus der Literatur. 

82. Marteau de Grandvilliers, 1757. 36jahr. Mann klagte 
seit 5 Jahren über Koliken rechts im Unterleib, diese verschlimmerten 
sich, bis er unter dem Bilde des Darmverschlusses und der Peritonitis 
starb. Die Sektion ergab ein Carcinom des Coecums mit einer stecknadel¬ 
kopfgrossen Perforation. Im Innern fanden sich 6 Pflaumenkeme und 
3 halbe Mandelschalen, von denen ihm zwei im Eingang der Appendix 
zu liegen schienen. 

83. Cruveilhier, 1810. 58jahr. Frau. Durchfall Unter dem 
Nabel eine fluktuierende Geschwulst von Nussgrösse. Hinter dem 
Nabel eine harte Geschwulst, die sich nach rechts ins Hypogastrium 
erstreckt Bei Druck hat man das Gefühl trockener Krepitation wie 
bei Emphysem. Exitus. Sektion: Die fluktuierende Geschwulst war 
eine mit stinkendem Eiter gefüllte Höhle (abgesackter Bruchsack) und 
kommunizierte nicht mit der Bauchhöhle. In der Bauchhöhle Peri¬ 
tonitis. Im Colon tranBversum eine carcinomatöse Striktur, davor eine 
Perforation, durch welche 3 Kirschkerne in die Bauchhöhle getreten 
sind. Im Colon transversum 617 Kirschkerne, die dort über 1 Jahr 
gelegen sein müssen und schliesslich zum Tode geführt haben. 

84. Clement, vor 1863. 47jähr. Mann. Seit 14 Tagen Ver¬ 
stopfung und Koterbrechen, rechte Regio inguinalis und cruralis stark 
ausgedehnt, Kunstafter im Colon ascendens. Entleerung von 116 Pflaumen- 
keraen nebst Entenknochen. Nach 3 Jahren Tod. Sektion: an der 
Grenze zwischen Colon ascendens und transversum eine knorpelharte, 
fast vollständige Verschliessung des Lumens. 

85. Boucaud, 1878. 59jähr. Mann, der sich bisher wohl und 
beschwerdefrei gefühlt hat, bis er grosse Mengen Kirschen mit Kernen 
verzehrte. Tags darauf begannen die Erscheinungen der Intestinal¬ 
obstruktion, welche nach 11 Tagen zum Tode führten. Bei der Sektion 
fand man einen Scirrhus im Beginn des Rectums, oberhalb desselben 


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Josef Borggreve. 


im S romanum die Kirschkerne, welche die Kommunikation zwischen 
Rectum und S romanum völlig verlegt hatten. 

86. Wolff, 1885. 80jähr. Schneider, seit 2 Jahren unterleibs¬ 
leidend. Jetzt Darmverschlusserscheinungen, rascher Kräfteverfall, Tod. 
Sektion: Ileum, Coecum, Colon transversum stark durch Grase ausge¬ 
dehnt, in der Gegend der Flexura coli sinistra eine knotige, das ganze 
Darmrohr umfassende und verengende Verdickung, oberhalb derer das 
ganze Darmlumen mit Kot erfüllt ist, in dem sich 40 Zwetschgen-, 
7 Birnen-, 1 Kirschkern und 25 Knochenstücke fanden, so dass dadurch 
völliger Verschluss zustande kam. Tumor kein Carcinom! 

87. Ho man s, 1894. 27jähr. Mann, vor einem Jahre eingewandert, 
hatte in seiner Heimat eine Menge Pflaumen und Kirschen gegessen, 
deren Kerne bis 1882 mit dem Stuhl abgegangen sind. Seitdem sistiert 
der Steinabgang. Stuhlverstopfung. April 1898 in der rechten Seite 
eine wurstförmige Geschwulst, an welcher beim Schütteln des Leibes 
die Empfindung eines lose gefüllten Schrotbeutels wahrzunehmen ist 
Laparotomie: Die enorm verdickte Flexur scheint in eine dem obersten 
Teile des Mastdarms angehörige, offenbar krebsartige Geschwulst über¬ 
zugehen. Künstlicher After an der Flexur, aus dem sich in den nächsten 
Tagen 120 Kirsch- und 70 Pflaumenkeme entleeren. Nach einem Jahr 
Wohlbefinden und Gewichtszunahme. 

88. Ru epp, 1896. Acute Verlegung des durch Carcinom ver¬ 
engten Darmes durch einen gequollenen Apfelkern. 

89. Lieblein, 1900. 56jähr. Frau. Hochsitzendes Flexurcarci- 
nom. Heus, Laparotomie. Bei der Operation findet man diffuse Peri¬ 
tonitis infolge Perforation des Coecums. Letztere wird als Anus praeter¬ 
naturalis in die Bauchwunde eingenäht, Bauchhöhle tamponiert In 
den nächsten Tagen entleeren sich aus dem Kunstafter grosse Mengen 
von Kirsch- und Pflaumenkemen. Heilung. Später Tod nach Resek¬ 
tion des Flexurcarcinoms. 

Hernien. 

90. Petit, vor 1753. Eingeklemmter Bruch, Dünndarmschlinge 
gangränös, aus derselben wird eine Anzahl Kirschkerne herausgezogen. 
Ausgang unbekannt. 

91. Denonvilliers, 1842. Bei einer eingeklemmten Hernie fand 
er eine ganze Kirsche, die das ganze Lumen auf der Höhe des ver¬ 
engten Punktes ausfüllte. 

92. Gaileard, vor 1856. 25jähr. Mann mit rechter Inguinal- 
hemie, in der das Coecum eingeklemmt war. Als Ursache der in den 
Bruch eingeklemmten Kotmassen fand sich ein von Kirschkernen und 
Fusswurzelknochen eines Schweines gebildeter Ballen. 

93. Günther, 1860. Mann mit eingeklemmter Inguinalhernie. 


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Die Folgen verschlackter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 295 

Bei der Operation zeigt sich Darm brandig. Man fühlt in demselben 
mehrere harte Klampen und entleert durch Inzision 9 Pflaumenkerne. 
Darmfistel schliesst sich. 

94. Smith, 1869. ljähr. Einabe mit doppelter Leistenhernie ver¬ 
schluckt 2 Dattelkerne. Nach 15 Tagen Entzündung des rechten 
Bruches ohne Einklemmungserscheinungen. Abscedierung nach Ent¬ 
leerung beider Kerne. 

95. Stützle(?), 1879. 43jähr. Frau hat in der rechten Leisten- 
und Schenkelgegend eine entzündliche Geschwulst Seit 3 Jahren dort 
ein Bruch, jetzt irreponibeL Operation am folgenden Tage. Nach 
Hautschnitt entleeren sich dünner Kot und 6 Zwetschgenkeme, am 
nächsten Tage noch 2. Nach 17 Tagen nahezu Heilung. 

96. Igonnet, 1888. Operation eines eingeklemmten Bruches. 
Aus dem gangränösen Dünndarm wird eine Anzahl Kirschkerne heraus¬ 
gezogen. 

97. Fabian, 1910. 17 Monate altes, bis dahin gesundes Kind 
verschluckt einen Pflaumenkem. Einige Tage darauf lässt sich der 
vorher reponible Nabelbruch nicht mehr zurückdrängen. Fieber, Stuhl- 
verhaltung. Operation. Nach Eröffnung des Bruchsackes tastet der 
Finger in dem Darm einen festen Körper, der bereits stecknadelkopf¬ 
grosse Perforation verursachte. Entfernung des Pflaumenkemes. Heilung. 

98. Denucö, 1851. Mann, gestorben an Peritonitis. Sektion: 
Perforation der Spitze eines Meckel’schen Divertikels durch einen 
Kirschkern. 

99. Körte, 1894. Knabe hat eine Menge Barschen gegessen, 
erkrankt danach an Peritonitis. Tod. Sektion ergab ein Meckel’sches 
Divertikel, ganz mit Kirschkernen gefüllt, von wo aus die Peritonitis 
entstand. 

In etlichen Fällen haben die verschluckten Kerne Abscesse oder 
Fisteln verursacht. Bleiben jene längere Zeit an einer Stelle im Darm 
hegen, so können sie, wie schon erwähnt, Dekubitalgeschwüre verur¬ 
sachen, die oft zur Perforation führen. Häufig, bei der mehr chroni¬ 
schen Entstehung der Perforation, tritt vorher eine Entzündung der 
Umgebung ein, infolge deren die Darmserosa mit dem benachbarten 
Peritoneum viscerale anderer Teile der Bauchhöhle oder dem Peri¬ 
toneum parietale verwächst und so eine allgemeine Peritonitis ver¬ 
hindert An dieser Stelle entsteht dann ein Abscess, der die Neigung 
hat, an der Körperoberfläche durchzubrechen oder sich nach unten zu 
senken. Ist der Durchbruch erfolgt und der Fremdkörper eliminiert, 
so schliesst sich die so entstandene Kotfistel meist bald von selbst 
Oft dauert es lange, bis ein solcher Abscess zur Eröffnung kommt, so 
dass die Kerne, obwohl aus dem Darmkanal entfernt, noch lange im 
Körper verweilen und Beschwerden verursachen. Ausser diesen durch 
Abscesse entstandenen Fisteln finden sich zuweilen direkte Durchbrüche 


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Josef Borggreve. 


aus einem Teil des Magen-Darmkanals in einen anderen (Fall 71), z. R 
vom Magen in das Colon transversum, vom Heum in das Colon, ron 
den unteren Darmpartien in die Blase (Fall 108), Vagina (Fall 47), 
oder Rectum. 

100. Egger des, vor 1763. Ein Bauer ass viel Kirschen mit 
Kernen, danach Darmverstopfung. Perforation mit Abscessbildung in 
der Cöcalgegend. Heilung. 

101. Greenhill, 1800. Frau verschluckte viel Pflaumenkerne. 
Heftige Koliken, Darmverstopfung. Kerne entleerten sich durch 
Abscess in der Nabelgegend, nach 20 Tagen Tod. 

102. Peacock, vor 1863. Geistlicher, bei welchem man eine 
Hernie vermutete. Es bildete sich ein beginnender Abscess, aus dem 
sich ein Kirschkern entleerte. Heilung. 

Siehe auch Smith, 1869, Fall 94. 

103. Fries (Cincinnati), 1867. Ein junger Mann, dessen ganze 
vordere Bauchwand in den Darmbeingegenden, der Rücken des Penis 
und das Scrotum von zahlreichen Fisteln durchbohrt erschienen, wurde 
durch Offenlegen dieser Fistelgänge, wobei drei Weinkeme in der 
rechten Seite entfernt wurden, völlig geheilt 

104. Wölfl er, 1894. 8 jähriger Knabe mit Mastdarmfistel. Nach 
Spaltung derselben fand sich ein Kirschkern. Derselbe war wahr¬ 
scheinlich im Mastdarm gelegen und hatte zur Bildung der Fistel An¬ 
lass gegeben. Heilung. 

105. Cramer, 1898. 40 jähriger Arbeiter. Nach Pferdehufschlag 
in die rechte Bauchgegend Erbrechen, Schmerzen, Fieber. Harte Ge¬ 
schwulst in der Coecalgegend. Auf Inzision entleert sich fäculenter 
Eiter. Im Spital wird nachträglich die Abscesshöhle freigelegt, man 
kommt auf eine Fistel, die in einen bleistiftdicken Strang führt, der 
sich als Meckel’sches Divertikel erweist In demselben steckt ein Apfel¬ 
oder Birakem. Abtragung, Heilung. 

Siehe auch Stützle, Fall 95. 

106. Schütz (?). 42jährige Frau. Mehrere Zwetschgenkerne, 
dabei 2 scharfrandig. Tod nach Abgang einiger Kerne, die 2 scharf- 
randigen in ungeheurem Abscess im S romanum. 

107. Treves(?). Bei 11 jährigem Knaben wurden Kirschen- und 
Pflaumenkeme auf dem Wege der Abscedierung nach aussen entleert 

108. Morgagni (?) beobachtete einen Mann, der einige Monate 
nach mannigfachen Schmerzen in der Leistengegend durch die Urethra 
Eiter, Apfelkerne, Traubenhülsen und Stücke von Wurzeln entleerte. 
Er scheint zu glauben, dass ein Teil das Dannkanals, vorzüglich das 
Heum, nach Entzündung mit der Blase verwachsen sei und ulcerierte, 
so dass eine Verbindung zwischen beiden Organen entstand. 

109. Ders. Ein an einer Leistenhernie leidender Soldat wurde in 
einer Seeschlacht gefangen. 3 Tage ohne Hilfe geblieben, klemmte 


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Die Folgen verschlackter Fruchtkerne (mit Mitteilang eines Falles). 297 

sich die Hernie ein. Der Darm wurde bei der Operation gangränös, aber 
das Leben wurde dadurch gerettet, dass sich ein Anus praeternaturalis 
bildete. Zu seiner Familie zuriickgekehrt, spürte Pat. einige Zeit später 
heftige Schmerzen in der Blasengegend, weshalb er operiert wurde. 
Der Chirurg fand auf dem Steinlöffel in der Blase hintereinander 
5 Pflaumenkerne. Darauf Heilung. Der Mann hatte vorher als Haupt¬ 
nahrung Pflaumen verzehrt 

Eine sehr beachtenswerte Folge verschluckter Fruchtkerne, auch 
schon eines einzelnen, ist die Möglichkeit, dass derselbe zum Ausgang 
und Centrum eines Steines im Magen-Darmkanal werden kann. Der¬ 
artige Fälle sind mehrfach beschrieben worden. Entweder eine Menge 
von Kirsch- oder Pflaumenkernen backt fest zusammen, oft zu stein¬ 
harten Massen, die dann das Darmlumen obturieren können, oder um 
einzelne Kerne schlagen sich Darmsalze und -Sekrete nieder, 
bilden direkte Schichten und wachsen zu beträchtlicher Grösse, oft von 
der Härte eines Steines. Die Oberfläche kann rauh sein, dadurch die 
Schleimhaut des Darmes reizen und sogar zur Perforation bringen, es 
kann auch bei Vorhandensein mehrerer Steine infolge der Reibung 
gegenseitiges Abschleifen zustande kommen, so dass ihre Oberfläche 
facettiert erscheint (Fall 116). Häufig haben die Steine, die sich um 
kleine Fruchtkerne bilden oder auch ohne solche Centren, das Aus¬ 
sehen und die Grösse von Kirschkernen, so dass sie, wie bereits oben 
erwähnt, in der Appendix mit wirklichen Kirschkernen verwechselt 
wurden. Chemisch setzen sich diese Darmsteine aus phosphorsaurem 
Kalk, phosphorsaurer Magnesia, schwefelsaurem Kalk, Fett und Chole- 
stearin zusammen. Eine sonderbare Zusammensetzung, nämlich vor¬ 
wiegend Magnesia und Eisen (Fall 114), fand man bei einer alten 
Dame, die lange Zeit Magnesia und Eisen zu sich genommen hatte. 
Ein Lieblingsort für die Bildung und den Aufenthalt der Steine ist 
das Coecum, von wo aus dann wohl die kleineren zuweilen in die 
Appendix wandern oder in dieser entstehen, jedoch kommen hierfür 
als Steincentren nur die Fruchtkerne unter Kirschkerngrösse in Be¬ 
tracht Kur selten führen Enterolithen, ohne vorher Erscheinungen 
gemacht zu haben, in acuter Weise zu Darmverschluss, dies nur bei 
solchen Steinen, die sich in Dünndarmdivertikeln bilden und plötzlich 
einmal in den Darm treten und dann obturieren. Zuweilen geben auch 
die Darmsteine an der Stelle, wo sie längere Zeit sich aufhielten, zu 
einer Verengerung durch Narbenbildung oder chronische Peritonitis 
Anlass. So können früher einmal verschluckte und p. v. n. abge¬ 
gangene derartige Fremdkörper für die Diagnose einer später auf¬ 
tretenden Darmverengerung von Bedeutung sein. 

110. Binigerins, vor 1753. Ein 16jähriger Junge verschluckte 
alle Haare, die er sich verschaffen konnte. Bald traten wechselndes 
Fieber, Marasmus und Tod ein. Magen und Dünndarm enthielten 


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Josef Borggreve. 


einige Ballen Haare konzentrisch geschichtet, in einem derselben fand 
man als Centrum einen Kirschkern. 

111. Watson, 1868. Mann. Beste von Haferkömem als Kern 
eines 627 g schweren Kotsteines. Entfernung mit dem Finger. 

112. Aberle, 1868 (identisch mit Madelung Fall 1132). Ein 
30 jähriger Mann hatte vom 6.—14. Jahre als Viehhüter tagsüber von 
Brot, Kirschen und Sauerampfer gelebt Im 16. Jahre traten Ver¬ 
dauungsbeschwerden, Magenschmerzen, Erbrechen mit heftigen Leib¬ 
schmerzen, Verstopfung usw. auf, die sich unter ärztlicher Behandlung 
besserten. In leidlichem Zustand arbeitet Patient bis zum 30. Jahre, 
vertrug indessen nur Milch, weiche Eier und Haferschleim, wovon er 
sich ernährte. Plötzlich heftige Schmerzen im Abdomen. Aberle fand 
bei der Untersuchung Auftreibung des Unterleibes in der Heocöcalgegend 
und an dem Colon ascendens mit grösster Druckempfindlichkeit An 
der erwähnten Stelle des Abdomens konnte man eine Geschwulst von 
der Grösse einer grossen Semmel fühlen, aufwärts eine zweite kleinere, 
höckerig und sehr empfindlich. Aberle kam nach Ausschluss eines 
Carcinoms und einer Typhlitis zur Diagnose von Kotkonkrementen, be¬ 
sonders nach der Anamnese. Fast 1 Jahr lang wurde Patient mit 
Bicinusöl und Oelklystieren behandelt, bis endlich ein Stein von 2 Lot 
abging. Da rückten die übrigen Konkremente nach und in 3—4 "Wochen 
wurden 32 Steine im Gewicht von 2—2 1 /, Pfund durch den After 
entleert Wohlbefinden. In der Mitte eines jeden Steines 1 Kirsch¬ 
kern, der Stein bestand aus phosphorsaurem Kalk, phosphorsaurer 
Magnesia, schwefelsaurem Kalk, ziemlichen Mengen Fett und Spuren 
Cholestearins. 

113. Madelung, 1869. 32jähriger Bauembursche hatte im 
14. Lebensjahre grössere Mengen von Kirschen mit Kernen verschluckt 
Ein Jahr später Magenschmerzen mit wiederholtem Erbrechen. Be¬ 
schwerden jahrelang, angeblich Ulcus ventriculi. Nach 7 Jahren feste 
Besistenz in der Magengegend für Geschwulst erklärt Im 31. Jahre gingen 
auf Abführmittel hin 2 Steine von Kastaniengrösse mit dem Kot ab, 
denen unter Fortgebrauch der Abführmittel in einem Monat 29 Steine 
folgten. Bei 12 in der Mitte 1 Kirschkern. Schale steinhart, aus 
phosphorsaurem Kalk und phosphorsaurer Magnesia. Geschwulst nicht 
mehr zu fühlen. Heilung. 

114. Lacy, vor 1879. Er entfernte eine Konkretion von min¬ 
destens 15" Umfang aus dem Bectum einer alten Dame; sie bestand 
aus konzentrischen Schichten einer Substanz, welche rotem Sandstein 
glich und, wie die chemische Untersuchung ergab, vorzugsweise 
Magnesia und Eisen enthielt Das Innere war eine weichere Mischung 
von erdigen- und eisenhaltigen Stoffen mit vielen Tausenden von Kernen 
verschiedener Früchte. 

116. Kooyker, 1880, beobachtete bei einem 52jährigen Manne 


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Die Folgen verschlackter Frachtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 299 

eine Geschwulst des Magens, welche während des Lebens für ein Carci- 
nom gehalten worden war, sich aber bei der Autopsie als ein 885 g 
schwerer Stein entpuppte, welcher ausschliesslich aus zusanunengefilzten 
Pflanzenfasern und Kernen bestand. 

116. Mörner, 1897. Ein Bauer hat seit 9 Jahren keine natürliche 
Stuhlentleerung, Schmerzen in der Analgegend. In Narkose wurden 
aus dem Rectum mehrere Darmsteine herausgeholt Sie waren facettiert, 
von glatter Oberfläche, 7—12 g schwer. Bei 2 Kern aus Pflaumen¬ 
stein, bei den übrigen aus braunschwarzem Gemenge bestehend.? 

117. Bios, 1902. 17jähriger Junge. Seit 14 Tagen Schmerzen, 
Erbrechen, Stuhlverhaltung, Winde gehen ah. Perforationsperitonitis. 
Wurmfortsatz 12 cm lang, gangränös, an der Spitze perforiert Im 
proximalen Teil ein mandelsteingrosser Kotstein, dessen Centrum von 
einem Apfelsinenkem gebildet wird. 

118. Waldraff, 1902. Bei der Sektion einer 41jährigen Frau 
wurde Abscesshöhle in der Lumbalgegend, kommunizierend mit dem 
untersten Teil des Dünndarms durch grosses Loch mit fibrösen Rändern, 
gefunden. 30 cm vor der Ueocöcalklappe ein verschieblicher eiförmiger 
Stein von 132 g. Ein zweiter von 60 g in einem Haustrum des 
Colon ascendens. Im Centrum der Steine Orangenkeme, dann Fäcal- 
massen, aussen mineralische Schichten. 

119. Simon (?). Fruchtkerne im Centrum eines Darmsteines. 

120. Jones (?) entfernte aus dem Mastdarm eines Landmannes 
3 grosse Konkretionen, von denen 2 die Grösse einer Mannsfaust hatten. 
Sie bestanden aus Schichten einer bräunlichen Substanz, welche viel 
härter als Leder war, und enthielten als Kern einen Pflaumenstein. 

Zum Schluss der Kasuistik möchte ich einen Fall erwähnen, bei 
dem der Autor als Todesursache Vergiftung durch Blausäure aus den 
mitverschluckten Kernen von 4 Pfund Kirschen annimmt 

121. Gabillot (vor 1838). Ein Arbeiter starb nach dem Genüsse 
von 4 Pfund Kirschen und deren Kernen, wie Dr. Gabillot meint, in¬ 
folge der aus den Kernen entwickelten Blausäure, weil man hei der 
Eröffnung der Leiche einen sehr starken Blausäuregeruch wahrge¬ 
nommen habe. 

An ebenfalls toxische Krankheitsursache scheinen die Autoren der 
beiden letzten Fälle gedacht zu haben. 

122. Mantoni (vor 1838) sah ein Kind nach dem (Jenuss von 
2 bitteren Mandeln und ein anderes Mal nach Verzehren von Pfirsich¬ 
kernen mit Erbrechen und Koliken befallen. 

123. Chapeau (vor 1838) heilte einen Knaben der nach 
Genuss von 2 Unzen Pfirsichkemen an Ekel, Erbrechen, Koliken und 
Betäubung litt, durch Schwefeläther in Wasser. 

Blicken wir zurück auf die angeführten Beispiele aus der Literatur, 
so sehen wir, dass die Symptom'e, die verschluckte Fruchtkerne 

CentnlbUtt f. d. Gr. d. Med. u. Chir. XV. 20 


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Josef Borggreve. 


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machen, recht verschiedenartig sind. Die Mehrzahl passiert den Magen- 
Darmkanal ohne Störung oder mit Störungen geringer Art. 

Bleiben Kerne im Oesophagus stecken, so rufen sie das quälende 
Fremdkörpergefühl, dauernden Reiz und Würgen hervor und ver¬ 
hindern, wenn sie das ganze Lumen verschliessen, besonders bei vor¬ 
handener Stenose, jegliche Nahrungsaufnahme. Haben sie einmal Ver¬ 
letzungen oder Ulcerationen der Schleimhaut gemacht, so treten 
brennende Schmerzen auf, die auch noch anhalten, wenn der Stein 
bereits mit oder ohne ärztliche Hilfe den Oesophagus verlassen hat, 
so dass der Fat glauben kann, der Stein sei noch eingeklemmt Ist 
einmal eine Perforation entstanden, so treten die schweren Erscheinungen 
einer Mediastinalphlegmone, eines Lungenabscesses, eitriger oder 
jauchiger Pleuritis oder Pericarditis hinzu. 

Im Magen führen sie bei längerem Aufenthalt durch die dauernde 
Reizung zu Gastralgien schwerster Art (Fall 17), Uebelkeit, Erbrechen, 
Anorexie, Inanition und Marasmus (Fall 13 und 17). Zu einem chro¬ 
nischen Magenkatarrh gesellt sich dann zuweilen ein chronischer Dann¬ 
katarrh (Fall 116), die beide erst nach Entfernung der Kerne zur 
Heilung kommen. Mehrfach wurde eine sehr bedeutende Magen¬ 
erweiterung festgestellt (Fall 14, 18, 19), besonders wenn bereits eine 
Pylorusstenose bestand, die noch dadurch verschlimmert wurde, dass 
einige Kerne in das Narbengewebe eingewachsen waren und so die 
noch vorhandene Oeffnung weiter verkleinerten (Fall 65 und 66). Die 
* Fremdkörper können bei der Palpation als leichte knötchenförmige Re¬ 
sistenz im rechten Epigastrium fühlbar sein (Fall 65), oder mit der auf¬ 
gelegten Hand oder dem Ohr ist ein Krachen im linken Hypochondrium 
wahrnehmbar (Fall 17), woraus man schon einen gewissen Schluss auf 
die Art der Fremdkörper ziehen kann. 

Viel unterschiedlicher sind die im Darm verursachten Symptome; 
hier gibt es jeden Uebergang von Koliken, Durchfall, abwechselnd mit 
Verstopfung, Stuhldrang, Tenesmus bis zum Symptomenbild des Ileus. 
Sehr oft ist Geschwürsbildung der Darmschleimhaut mit heftigen 
Schmerzen und blutigen Stühlen zu finden, ja so ausgedehnt, dass nach 
Konfluieren zahlreicher Ulcera nur mehr schmale Brücken von Mucosa 
erhalten bleiben (Fall 81). Dabei besteht immer die grosse Gefahr 
der Perforation, die zur Abscedierung, Fistelbildung oder eitrigen bzw. 
jauchigen Peritonitis führen kann. Auch Nekrosen ganzer Darmstücke 
kommen vor (Fall 34), zumal bei Hernien, in denen durch den Stein 
Entzündung und Einklemmung besonders leicht entstehen können, 
ebenso bei einfacher Invagination (Fall 23), wo nach dem Genuss von 
ca. 2500 Kirschen ein 40 cm langes Darmstück entleert wurde. Kommt 
es zum völligen Darmverschluss, der bei vorhandener Stenose begreif¬ 
licherweise sehr leicht entsteht, so treten oberhalb der Occlusionsstelle 
infolge der Stagnation der Kotmassen und der sich durch deren Zer- 


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Die Folgen verschluckter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 301 

Setzung bildenden Gase eine Blähung und Dehnung ein, die 6ich sogar 
beim Verschluss im Dickdarm noch auf den Magen miterstrecken 
kann (Fall 68). Bei Kindern kann die Darmobstruktion Konvulsionen 
auslösen (Fall 27). Sind grössere Mengen von Kernen die Ursache 
von Heus, oder haben sich schon erhebliche Kotmassen oberhalb der 
verschlossenen Darmstelle angesammelt, so ist fast stets ein Tumor 
fühlbar, der zumal in den ganz acuten Fällen äusserst schmerzempfind¬ 
lich ist und eine starke Spannung des ihn bedeckenden Teiles der 
Bauchdecken unterhält Ist dabei schon erheblicher Meteorismus vor¬ 
handen, so entzieht sich der Tumor leicht der Palpation. Bei den 
Ansammlungen im Mastdarm ist eine Palpation vom Mastdarm oder 
von der Vagina aus von Erfolg (Fall 36, 40, 41, 47, 53, 54), die deshalb 
niemals bei den Anzeichen von Darmverschluss unterlassen werden 
darf. Betreffs der Differentialdiagnose kommt es zuweilen zu Ver¬ 
wechslungen mit malignen Tumoren, daher sind einige auskultatorische 
Beobachtungen bei Anhäufung grösserer Kemmengen im Darm be¬ 
sonders bemerkenswert Binigerins (Fall 34) konstatierte schallende 
Bewegungen in den Gedärmen, Cruveilhier (Fall 83) hatte bei 
Palpation der Geschwulst hinter dem Nabel ein Gefühl von Crepitation 
wie bei Emphysem, Legg (Fall 71) hörte über dem Nabel oberfläch¬ 
lich ein Reiben und in der Tiefe einen Schall wie beim Schütteln von 
Fruchtsteinen, Homans (Fall 86) nahm ebenfalls ein eigentümliches 
Reibegeräusch wahr und Eichhorst (Fall 55) vergleicht das harte 
knirschende Gefühl auf dem Tumor mit dem auf einem mit Walnüssen 
gefüllten Sack. Die Pat kommen oft selbst gar nicht auf den Ge¬ 
danken, dass früher einmal verschluckte Fruchtkerne die Ursache zu 
ihrem derzeitigen Leiden sind, zumal wenn es seitdem schon länger 
her ist, bis schliesslich einmal einige Kerne erbrochen, mit dem 
Stuhl oder durch einen Abscess entleert werden. Darum ist es zur 
Sicherung der Diagnose bei solchen oft dunklen Erkrankungen ein un¬ 
bedingtes Erfordernis, Erbrochenes und Fäces auf Fremdkörper zu 
untersuchen oder auch ev. eine Magenspülung zu machen. 

Die Prognose der durch die Fruchtkerne hervorgerufenen 
Folgezustände wird am besten aus der nachfolgenden Tabelle ersichtlich. 

Von 123 Fällen der Literatur sind 76 = 62 °/ 0 , sei es mit oder 
ohne ärztliche Hilfe zur Heilung gekommen, von 11 = 9 °/ 0 ist der Aus¬ 
gang unbekannt und 36 = 29 % sind den Folgen erlegen, welche letztere 
Zahl aus der mit unbekanntem Ausgang wahrscheinlich noch um 2 bis 
3*/ # erhöht werden kann. Hiernach bieten die beste Prognose die 
Fälle von Haften der Kerne im Oesophagus, der nicht stenosiert ist, 
jedoch nicht ohne baldige ärztliche Hilfe. Sodann folgen die im nicht 
stenosierten Darm festgehaltenen und denen ungefähr gleich die im 
Magen liegen gebliebenen Fruchtkerne. Sehr schlechte Prognose, d. h. 
&0°/ o Mortalität haben die in einer Striktur des Oesophagus festge- 

20 * 


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302 


Josef Borggreve. 
Ausgang. 


Einteilung der Fälle 

Zahl der 
Fälle 

geheilt 

gestorben 

un¬ 

bekannt 

Bemerkung 

Oesophagus: 







I. Keine Striktur vorhanden 







a) ohne ärztl. Hilfe 

1 1 ; 

\ 1 

i 


— 


b) mit ärztl. Hilfe 


lio 

10 

— 

— 


II. Striktur vorhanden 







a) ohne ärztl. Hilfe 

1 

[ 1 

1 

— 

— 


b) mit ärztl. Hilfe 

s\ 

5 

3 

2 

— 


c) Tod durch Kerne 

I 

ls 

— 

2 

— 


Magen: 







a) ohne ärztl. Hilfe 

1 

r 3 

2 

— 

1 


b) mit ärztl. Hilfe 

1« 

6 

6 

— 

— 


c) Tod durch Kerne 

1 

1 3 

— 

3 

— 


Darm: 





i 


I. Keine Striktur vorhanden 







a) spontaner Abgang 


5 

5 

— 

— 


b) mit medik&m. oder 







operativer Hilfe 

55. 

32 

29 

3 

— 

1 Narkosetod. 

c) Abscedierung 


11 

8 

3 

— 


d) durch Kerne Tod 


l 7 

— 

7 

— 


II. bei vorhandener Striktur 







a) Abscedierung 

1 

fl 

1 

— 

— 


b) operiert 

2b\ 

11 

9 

1 

1 


c) Tod durch Kerne 

1 

U» 

— 

13 

— 


Ungenau beschrieben 


10 

1 

— 

9 


Sektionsbericht 


2 


2 

.... 

20 tuberkuL Ste¬ 







nosen (Fall 77). 


123 

76=62% 

s 

II 

1 

o 

11=9% 



haltenen Steine sowohl durch baldigen unmittelbaren als auch erst nach 
ärztlichem Eingreifen eintretenden Tod. Am ungünstigsten ist sie mit 
56°/o Mortalität bei Individuen, deren Darm durch eine der oben er¬ 
wähnten Stenosen zum Occlusionsileus prädisponiert ist Wie günstig 
sich die Prognose für operative Eingriffe gestaltet, geht aus folgender 
Tabelle hervor. 

Wir sehen also, dass das Verschlucken von Fruchtkernen, auch 
der kleinen, sehr gefahrbringend sein kann, und begreifen, dass Peters 
sagt: die Prognose verschlimmert sich durchschnittlich alle 24 Stunden, 
denn bei längerem Verweilen ist ein Fremdkörper nie gefahrlos. Er 
inkrustiert sich mit Darmsalzen und -Sekreten und wird durch Grösse 
und Form einflussreich, indem er Ulcerationen und nicht selten töd¬ 
lichen Deus verursachen kann. Wenn auch berichtet wird, dass in 
2 Fällen (26) sich der Heus nach 8 bzw. 10 Tagen behoben hat, so ist 


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Die Folgen verschluckter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 303 


Sitz des Hindernisses 

Zahl der 
op. Fälle 

geheilt 

gestorben 

un¬ 

bekannt 

Oesophagus: 
Oesophagotomie, Gastro¬ 
tomie 

9 

9 



Magen: 

Gastrotomie 

1 

1 

_ 

__ 

Darm: 

Enterotomie, Fistel- bzw. 
Abscesspaltung, Bl&sen- 
eröffnnng 

24 

21 

2 

i 


34 

„O 

©~ 

S 

Jl 

CG 

2 = 6 # /„ 

1 


dies doch ein sehr seltener Ausgang. Haben die verschluckten Kerne 
auch noch nicht bald nach ihrer Aufnahme Beschwerden verursacht, 
so darf dies doch nicht über die Gefahr hinwegtäuschen, die sie ständig 
dem Körper bereiten, einerseits, dass sie durch langes Liegen an einer 
Stelle chronische Entzündung oder Ulcerationen mit daraus entstehen¬ 
dem Narbengewebe selbst Ursache zur Stenosierung des Darmrohres 
gehen, andererseits auch unmittelbar nach Jahren noch alle durch‘sie 
möglichen Erkrankungen veranlassen können, so bei Fall 22 nach 2 
und bei Fall 33 nach 4 Jahren. 

Für die therapeutischen Massnahmen sind vor allem ausschlag¬ 
gebend der Sitz des Fremdkörpers und der Kräftezustand des Fat. 
Ist ein Kern im Oesophagus stecken geblieben, so kommt heutzutage 
zunächst das Oesophagoskop in Anwendung, sowohl zur genaueren 
Orientierung wie auch zur Entfernung durch dasselbe (Fall 11 und 12), 
da es vor den anderen Instrumenten, dem Münzenfänger und der Fisch¬ 
beinschlinge, den Vorzug hat, dass man nicht so im Dunklen tappt wie 
mit diesen. Das Hinabstossen in den Magen (Fall 1) ist nicht unge¬ 
fährlich, weil der Fremdkörper, besonders wenn er schon Decubitus 
verursacht hat, falsche Wege bahnen oder, wirklich in den Magen 
gelang^ wie oben beschrieben, zu allerlei weiteren Gefahren Anlass 
geben kann. In 2 Fällen (6 und 7) wurde mit gutem Erfolg nach 
Gastrotomie der Stein vom Magen her mittels Schwammsonde einmal 
durch den Mund entfernt, das andere Mal in den Magen herabgeholt 
Die letzte Möglichkeit ist in jedem Falle die Oesophagotomie, be¬ 
sonders bei den Stenosen des Oesophagus; deren Prognose ist laut den 
neueren Statistiken eine günstige. 

Finden sich Kerne im Magen, so wurden früher Brechmittel mit 
gutem Erfolge angewandt, heute ist die schonendere Behandlung mit 
der Magenspülung, die allerdings zuweilen sehr häufig angewandt werden 


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304 


Josef Borggreve. 


muss (Fall 18, bei Fall 66 187 mal), vorzuziehen. Handelt es sich um einen 
grossen Stein (Fall 15) oder durch Spülung nicht lösbare Konglomerate, 
so kann nur die Gastrotomie zur Entfernung der Fremdkörper führen. 
Will man spitze Kerne, wie z. B. die der Pflaumen, unschädlich machen, 
so gibt man, wie man es bei anderen spitzen Fremdkörpern zu ton 
pflegt, Kartoffel-, Reis- oder Griesbrei, Sauerkraut oder Brot mit viel 
Butter, Mittel, die ihn dann einhüllen, um so die Darmwand vor ihm 
zu schützen. 

Vielseitiger ist die Therapie bei den im Darm festsitzenden Kernen. 
Während man früher mit Abführmitteln nicht geizte, wendet man sie 
jetzt nur noch in leichten Fällen an, bei denen keine Gefahr und noch 
kein Darmverschluss eingetreten sind. Gut unterstützen wird man deren 
Wirkung durch mehrfach hintereinander gemachte hohe Einläufe, welche 
die Lösung der oft harten und so unbeweglichen Kotmassen wesent¬ 
lich fördern. Deuten jedoch Koliken und lokalisierte stechende Schmerzen 
auf ulcerative Vorgänge im Darm hin, dann gebe man sofort Opium, 
um den Darm ruhigzustellen, ihm zu den infolge der umgebenden 
Entzündung sich bildenden Verwachsungen Ruhe und Zeit zu geben 
und so die Gefahr der Perforation zu verringern. Verschlimmern sich 
die Symptome bedenklich, so ist dringend zur Operation zu raten, beim 
Dünndarm Enterotomie und Entfernung des Hindernisses, bei ausge¬ 
breiteten Ulcerationen der Darmschleimhaut oder Gangrän eines Teiles 
sogar die Resektion des betreffenden Darmstückes, aber, mit Ausnahme 
der befallenen Appendix, nur dann, wenn es der Zustand des Pat. er¬ 
laubt Ist dies nicht der Fall, so empfiehlt sich die Anlegung eines 
Anus praeternaturalis oder einer Anastomose zwischen 2 Darmschlingen 
und spätere Resektion bei besserem Zustand. Dasselbe gilt, wenn man 
als Ursache für die Anhäufung von Kernen eine Goschwulst findet, 
die an sich oft die Pat schon sehr angreift Dann legt man einen 
Anus praeternaturalis nach Colostomie an oder näht, falls schon eine 
Perforation eingetreten ist, diese in die Bauchwunde ein (Fall 89) und 
lässt sich hierdurch zunächst Fremdkörper, Gase und Kot entleeren, 
bis sich der Pat. gekräftigt hat und zu einem zweiten so schweren Ein¬ 
griff fähig ist 

Haben sich die Kerne im Mastdarm festgesetzt, so lassen sie sich 
zumeist mit dem Finger herausholen; das kann aber auch grosse 
Schwierigkeiten bereiten, wenn die Konglomerate zu gross oder durch 
den erhärteten Kot zu fest miteinander verbacken sind; dann muss 
man den Steinlöffel und nicht selten Narkose anwenden, ja zuweilen 
die gänzliche Räumung auf mehrere Sitzungen verteilen. Bei den 
grossen Tumoren des untersten Mastdarms muss man auch wegen der 
engen Raumverhältnisse im kleinen Becken den Zustand der Blase be¬ 
obachten und rechtzeitig katheterisieren da der Tumor durch Kom¬ 
pression der Urethra (Fall 45) zur Harnverhaltung führen kann. 


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Die Folgen verschluckter Fruchtkerne (mit Mitteilung eines Falles). 305 


Ist es zur Bildung von Abscess oder Fisteln, durch die der Körper 
die Kerne eliminieren will, gekommen, so fördert man diese durch 
Spaltung des Abscesses und Erweiterung der Fistel, um den sie ver¬ 
ursachenden Fremdkörper aufzusuchen und zu entfernen, worauf jene 
sich meist sehr rasch spontan schliessen. 

Zum Schluss sage ich Herrn Professor Dr. Oberndorfer für 
die gütige Ueberweisung des Themas und Durchsicht der Arbeit meinen 
ergebensten Dank 


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Aus der chirurgischen Abteilung des Engeriedspitals in Bern 
(Dr. Steinmann). 

Zur chirurgischen Behandlung des chronischen 

Magengeschwürs. 

Von 

Dr. E. Gressot, 

Basel. 


Literatur. 

Abkürzungen: G.E. = Gastroenterostomie, B. B. = Bruns’ Beiträge zur 
klinischen Chirurgie, Grenzgeb. = Mitteilungen aus den Grenzgebieten, Gaz. des 
Höp. = Gazette des Höpitaux, Sem. mdd. = Semaine mddicale, L. A. = Langen- 
beck’s Archiv für klinische Chirurgie, D. m. W. = Deutsche medizinische Wochen¬ 
schrift, M. m. W. = Münchner med. Wochenschrift, W. kl W. = Wiener klinische 
Wochenschrift, Bev. de Chir. = Bevue de Chirurgie, D. Zeitschr. t Chir. = Deutsche 
Zeitschrift für Chirurgie. 

L Ueber Gastroenterostomie (neuere Literatur). 

1) Bamberger, Die innere und chirurgische Behandlung des chron. Magen¬ 
geschwürs. Berlin (Springer) 1909. 

2) Bdrard, Utilitö de la G.E. daus les affections non-cancdreuses avec pylore 
libre. Bev. de Chir. 190& 

8 ) v. Bergmann, Handbuch der praktischen Chirurgie. 

4) Blad, Ueber die WirkungBart und Indikationen der G.E. L. A. 92, 1910. 

6 ) Brenner, G.E. oder Besektion bei Ulcus callosum ventriculi? L. A. 78, 1906. 

6 ») Ders., Verhandlungen der deutschen Gesellschaft für Chirurgie 1909, 1910. 

6 ) Brunner, B. B. 29. 

7) Busch, Chirurgische Behandlung gutartiger Magenaffektionen. L. A. 90. 

8 ) Busse, Postoperative Blutungen nach GJ2. L. A. 76, 1905. 

9) Carle und Fantino, Beiträge zur Pathologie und Therapie des Magens. 
L. A. 56. 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 307 


10) Chlumski, Ueber die G.E. B. B. 1898. 

11) Ders. y Weitere Erfahrungen über G.E. B. B. 1900. 

12) Clairmont, Bericht über 285 Magenoperationen. L. A. 76. 

13) Ders., Zur chirurgischen Therapie des Ulcus ventriculi. Grenzgeb. 20,1909. 

14) Deaver, Annals of Surgery, June 1908. 

15) Degorce, La GJG. dans la gastro-succorrhäe. Diss. Paris 1902. 

16) Delag6ni&re, Estomac en bissac traitä avec succ&s par la G.E. Archives 
gänärales de mädecine 1906. 

17) Delaloye, Das Ulcus pepticum duodeni. Diss. Bern 1906. 

18) Delay, Les pärigastrites. Diss. Lyon 1904. 

19) D6n6chau, Suites mädicales 61oign6es de la G.E. pour niedres. Diss. 
Paris 1907. 

20) Denoual, (Kontribution ä l’ätude de l’ulcfere peptique du jäjunum. Diss. 
Paris 1908/09. 

21) Foederl, Der Circulus vitiosus nach G.E. W. kl. W. 1903. 

22 ) Gaudemet, Intervention chirurgicale dans l’ulcfcre non-perford de l’esto- 
mac. Diss. Paris 1906. 

23) Gilli, Beiträge zur G.E. Diss. Bern 1907/08. 

24) Gluzinsky, Ueber die Behandlung des peptischen Magengeschwürs. W. 
kl. W. 1900. 

25) Gosset, L’ulc&re peptique du duodönum. Bev. de Chir. 26. 

26) Graf, Ein Beitrag zur Chirurgie der gutartigen Magenerkrankungen. D. 
Zeitschr. f. Chir. 90. 

27) v. Haberer, Zur Frage der Leistungsfähigkeit der lateralen Enteroana- 
stomose. L. A. 89, 1909. 

28) Hayem, Gazette des Höpitaux 1903. 

29) Hartmann et Soup ault, Resultats 61oign6s de 20 G.E. Gaz. des Höp. 1899. 

30) Heile, Ueber die chirurgische Behandlung des Magenulcus und seiner 
Folgezustände. B. kL W. 1909. 

31) Humbert, Ueber die Erfolge der G.E. Diss. Bern 1902. 

32) Kaiser, Ueber die Erfolge der G.E. D. Zeitschr. f. Chir. 61, 1901. 

33) Katzenstein, Ueber die Aenderung des Magenchemismus nach G.E. D. 
m. W. 1907. 

34) Kausch, Ueber funktionelle Ergebnisse nach Operationen am Magen. 
Grenzgeb. 4, 1899. 

35) Kelling, Zur Chirurgie der chronischen nicht malignen Magenleiden. 
L. A. 62. 

36) Ders., Ueber kallöse Magengeschwüre. M. m. W. 1910, IX. 

37) Kindl, Bericht über operativ behandelte Magenerkrankungen. B. B. 63. 

38) Kleyman, Pärigastrite adhäsive. Diss. Paris 1905. 

39) Kocher, Operationslehre, 4. und 5. Aufl. 

40) Ders., Die chirurgische Therapie bei Magenleiden. Grenzgeb. 20. 

41) Kongress der Internationalen Gesellschaft für Chirurgie 1905. 

42) Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 1906—1910. 

43) Körte, Bemerkungen über Operationen am Magen und am Pankreas. D. 
m. W. 1906. 

44) Körte-Herzfeld, Chirurgische Therapie des Ulcus ventriculi. L. A. 
63, 1900. 

45) Kramer, Beiträge zur Pathologie und Therapie der gutartigen Pylorus¬ 
stenose. B. B. 51, 1900. 

46) Kreutzer, Ueber die chir. Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 
B. B. 49. 

47) Krönlein, Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft f. Chirurgie 1906. 


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308 


£. Gressot. 


48) Küttner, Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft f. Chirurgie 1910. 

49) Lenzmann, Zur Technik der G.E. Centralbl. f. Chirurgie 1909. 

50) Leroy, La G.E. dans les affections non-canc6reuses etc. Diss. Paris 1902 

51) Lieblein, Beitrag zur Chirurgie der gutartigen Magenerkrankungen. 
Grenzgeb. 1910. 

52) Lorenz, Ulcus callosam penetrans und G.E. W. kl. W. 1903. 

53) Matti, citiert in Busch. L. A. 90. 

54) Maunz, Mechanik der Magenentleerung bei Magenoperierten. B. B. 70. 

65) Mayo, W. J., Annals of Surgery. July 1903. 

56) Ders., American Association of Surgery. Mai 1906. 

57) Mayo-Robson, Lancet 1904. 

58) Ders., British med. Journal 1905, p. 753. 

59) Ders., Med. Soc. of New-Hampshire, 16. April 1909. 

60) Meunier, G.E. et hypers6cr6tion gastrique. Presse m^dicale 17, 1909. 

61) Monprofit, Congrfes franqais de Chirurgie 1905. 

62) Moreau, Des suites de la G.E. pour stdnose non canodreuse du pylore. 
Diss. Paris 1908/09. 

68 ) Moynihan, Lancet 1908, 1906. 

64) Ders., British med. Journal 1905, p. 758. 

65) N ave au, Des r&ultats fonctionnels ddectueux de certaines G.E. Diss. 
Paris 1903. 

66 ) Neuhaus, Ergebnisse funktioneller Magenuntersuchungen beiGastroentero- 
stomierten. Yolkm. klin. Vortr. 1908, No. 486. 

67) Patersen, Hunterian Lectures 1906. 

68 ) Payr, Die chirurgische Behandlung des Magengeschwürs. D. Klin. 1909. 

69) Ders., Beitrag zur Pathogenese, pathologischen Anatomie und radikalen 
Behandlung des chronischen Magengeschwürs. L. A. 93. 

70) Pers, Referat des Centralbl. für Chirurgie 1909, No. 41. 

71) Pi na teile, Application de la GJD. en dehors des stdnoses du pylore. Diss. 
Lyon 1902. 

72) Polak, Die Bedeutung der G.E. Med. Blätter 1909. 

78) Riedel, Ueber das Ulcus der kleinen Kurvatur usw. L. A. 74. 

74) Rigollot-Simonnot, L’occlusion intestinale apr&s la GJE. Diss. Paris 
1907/08. 

75) Rubritius, Festschrift für Wölfler. B. B. 1910. 

76) Sapeschko, Annalen der russischen Chirurgie 1900. 

77) Schloff er, Die an der Wölfler’schen Klinik operierten Fälle von gut¬ 
artigen Magenerkrankungen usw. B. B. 32. 

78) Schmitt, Zur chirurgischen Behandlung des Magengeschwürs. B. B. 70. 

79) Schulz, Zur Statistik der G.E. D. Zeitschr. f. Chir. 88. 

80) Spassokukozki, Referiert im Centralbl. f. Chir., 26. Februar 1910. 

81) Spisharny, Ueber die Behandlung der Komplikationen des runden Magen¬ 
geschwürs. L. A. 92. 

82) Stumpf, Beitrag zur Magenchirurgie. B. B. 59, 1908. 

83) Steudel, Die in den letzten Jahren an der Czerny’schen Klinik ausge¬ 
führten Magenoperationen usw. B. B. 23, 1899. 

84) Tavel, Le reflux dans la G.E. Rev. de Chir. 1901. 

85) Tiegel, Ueber Ulcus pepticum. Grenzgeb. 13, 1904. 

86 ) Tixier, Six ans de Chirurgie gastrique. Lyon chirurgical 1908/09. 

87) Tuffier, Bulletin de la Soc. de Chirurgie. Mai 1907. 

88 ) Veyrassat, L’estomac biloculaire. Rev. de Chir. 1908. 

89) Warnecke, Ueber die Indikation zur operativen Behandlung des Ulcus 
ventricuii usw. Diss. Göttingen 1904. 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 309 


IL Ueber Exzision and Besektion. 

90) Ali Erogias, Ein Wort für die radikale operative Behandlung des chro¬ 
nischen Magengeschwürs. L. A. 75. 

91) BakeS, Zur operativen Behandlung des kallSsen Magengeschwürs. L. A. 76. 

98) Brdchot, Contribution & l’dtude de la pylorectomie. Dies. Paris 1909. 
98) Brenner, Die chirurgische Behandlung des kallösen Magengeschwürs. 

L. A. 69. 

94) Ders., G.E. oder Besektion bei Ulcus callosum. L. A. 78, 1905. 

95) Delore et Alamartine, Ulcire en Evolution et biloculation gastrique. 
Bev. de chir. 29. 

96) Drnard, B4section gastrique pour ulcfere calleux avec biloculation. Dies. 
Lyon 1908. 

97) Hinterstoisser, Ulcus callosum perforans. W. kl. W. 1905. 

98) Jedliika, Erfolge der radikalen operativen Behandlung usw. Bev. de 
mdd. tch&que 1909, IL 

99) Jonnescu et Grossmann. 

100) Leriche, Gastrectomie pour niedre cancdreux. Lyon mddical 1908. 

101 ) Lund, The Journal of the Amer. med. Association. August 1906. 

108) Moynihan, Ann. of Surgery. June 1908. 

108) Payr, Erfahrungen über Exzision und Besektion usw. L. A. 90. 

104) Ders., Erfahrungen über Exzision und Besektion usw. W. kL W. 1910, 
und D. m. W. 1909. 

105) Ders., Beiträge zur Pathogenese, patholog. Anatomie und radikalen ope¬ 
rativen Therapie des runden Magengeschwürs. L. A. 93. 

106) Bi edel, Ueber quere Besektion. M. m. W. 1908. 

107) Ders., VerhandL der Deutsch. Ges. f. Chir. 1909. 

108) Bydigier, ibid. 

109) Bividre, De la valeur de la G.E. et de la rdsection dans l’ulcdre etc. 
Dias. Lyon 1905/06. 

110) Schoemaker, Ueber die motorische Funktion des Magens. Grenzgeb. 
81, 1910. 

111) Spassokukocki, Beferiert im CentralbL f. Chir., 26. Febrnsr 1910. 

112) Spisharny, Ueber die Behandlung der Komplikationen des runden Magen¬ 
geschwürs. L. A. 92. 

113) White, Haie, Mayo-Bobson, Discussion on the operat treatment of 
non malign. nie. of the stomach, Transact. of the Chir. Soc. of London 90, 1907. 

114) W. J. Mayo usw., American Association of Surgery. Mai 1908. 


III. Ueber oarcinomatüse Degeneration des Ulcus ventriculi. 

115) Audistdre, De la ddgdndrescence cancdreuse de l’ulcdre d’estomac. Dies. 
Paris 1902. 

116) Bade, Klinischer und pathologisch-anatomischer Beitrag zur Kenntnis 
von mit Ulcus komplizierten Magencarcinomen. Dias. Erlangen 1894. 

117) Bernoulli, Magen- und Darmkrebs in den ersten Dezennien. Arch. f. 
Verdauungskrankheiten 18, 1907. 

118) Berrier, Contribution 4 l’dtude de la coexistence de l’ulcdre et du cancer 
de l’estomac etc. Diss. Paris 1902. 

119) Brunner, Entwicklung eines Carcinoms auf der Basis eines alten Ulcus. 
Korresp.-Bl. f. Schweizer Aerzte 1908. 

120) Buttenberg, Ueber Magenkrebs und seine Beziehungen zum Magen¬ 
geschwür. Diss. Jena 1895. 


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UNIVERSITY OF CALIFORNIA 



310 


£. Gressot. 


121) Dieulafoy, Presse mödicale 1897. 

122) Duplant, De la prötendue transformation de l’olcöre rond de l’estomac 
en cancer. Diss. Lyon 1907/08. 

123) Eckermann, Die narbige Entstehung des Krebses. W. kL Bund- 
schau 1908. 

124) Guillot, Traitement chimrgical da cancer du pylore. Dias. Paris 1901. 

125) Guinard, La eure chirurgicale du cancer de l’estomac. Dias. Paris 1898. 

126) Graham, Cancer of the stomach. Boston med. Journal 1908, No. 20. 

127) Gravenhorst, Ueber die Entstehung des Krebses des Magens aus chro¬ 
nischen Geschwüren. Diss. Kiel 1893. 

128) Häberiin, D. Arch. f. klin. Medizin 1889. 

129) Hauser, Das chronische Magengeschwür und seine Beziehungen zur Ent¬ 
wicklung des Carcinoma. Diss. München 1883. 

130) Ders., Geber die krebsige Entartung des chronischen Magengeschwürs. 
M. med. W. 1908, p. 1459. 

131) Ders., Zur Frage von der krebsigen Entartung des chronischen Magen¬ 
geschwürs. M. m. W. 1910. 

132) Hayem, Presse mödicale 1901. 

133) Ders., De la fröquence de l’ulcäro-cancer de l’estomac. Bull, de l’Acad. 
de mödecine 1908, No. 5. 

134) Herrenschmidt, D6g6n6rescence canclreux d’un niedre du pylore. BulL 
de la Soci6t6 anatomique 1908. 

135) Katz, G.E. retrocol. post, nach v. Hacker-Kausch. D.m.W., Dez. 1909. 

136) Ke Hing, Ueber kallöse Magengeschwüre. M. m. W. 1910, No. 38. 

137) Krokievicz, Carcinoma ventriculi infolge von Ulcus ventriculL W. kL 
W. 1901. 

138) Knicke, Zur Diagnose und Therapie des Magencarcinoms. Diss. Berlinl889. 

139) Küttner, 4 Fälle unmöglicher Differentialdiagnose zwischen Ulcus callo- 
sum und Carcinoma ventriculi. Allg. med. Centralzeitung 1908, No. 6. 

140) Ders., Die Behandlung des Ulcus callosum ventriculi. Verh. d. deutsch. 
Ges. f. Chir. 1910. 

141) Müller, Ein Beitrag zur Frage der Entwicklung von Magenkrebs aus 
dem runden Magengeschwür. Diss. Würzburg 1894. 

142) Payr, Pathogön&se et traitement chirurgical de l’ulcöre de l’estomac. 
Sem. med. 1909. 

143) Pötouraud, Cancer gastrique et acide lactique. Diss. Lyon 1895. 

144) P i g n a 1, De la transformation de l’ulc&re simple en cancer. Diss. Lyon 1891. 

145) Bosenheim, B. kl. W. 1889, No. 47. 

146) Ders., Zeitschr. f. klin. Med. 17, 1890. 

147) Rütimeyer, Korrespond.-Bl. f. Schweizer Aerzte 1900. 

148) Sanerot, Le cancer de l’estomac ä Evolution lente. Diss. Lyon 1905/06. 

149) Schmincke, Magencarcinom im Gefolge eines chron. Magengeschwürs. 
Diss. Würzburg 1901. 

150) Socin und Burkhard, D. Zeitschr. f. Chirurgie 58. 

151) Stempfle, Ein Fall von Leberabscess im Anschluss an ein carcinomatös 
entartetes Ulcus ventriculi. Diss. Erlangen 1897. 

152) Tisserand, Los gastrectomies partielles. Diss. Lyon 1905/06. 

153) Transactions of the chir. Soc. of London 90, 1907. 

154) Westphal, Ueber die Entstehung des Magenkrebses aus dem Magen¬ 
geschwür. Diss. Kiel 1898. 

155) Wort mann, Ein Fall von Carcinoma ventriculi im Anschluss an chro¬ 
nisches Magengeschwür. Diss. Würzburg 1897. 

156) Verhandlungen der Deutschen Ges. f. Chir. 1909, 1910. 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 311 


157) Transact. of the chir. Soc. of London 1907, 1910. 

158) Med. Soc. of New-Hampshire 1906. 

159) Americ. Association of Surgery 1908—1910 etc. 

Die Gastroenterostomie wurde zum erstenmal 1881 von Wölfl er aus¬ 
geführt. In einer ersten Zeitperiode, bis 1887, war sie eine sehr gefähr¬ 
liche Operation. Saltzmann (Centralblatt für Chirurgie 1886) 
fand damals eine Mortalität von 66 °/ 0 . 

Seither haben sich die Operationsmethoden nach und nach gebessert, 
ebenso die Resultate. Die Gastroenterostomie ist zu einem der gewöhn¬ 
lichsten und unschädlichsten Eingriffe der Magenchirurgie geworden. Die 
Mortalität bei dieser Operation ist auf 3,1 °/ 0 (Kocher 1907) resp. 1,0°/ 0 
(Czerny, 3. Serie) herabgesunken. 

Ihre Hauptindikation war von jeher die organisch bedingte Pylorus¬ 
stenose. Doch hat sich am Anfang unseres Jahrhunderts ihr Gebiet aus¬ 
gebreitet. Sie wird von Krönlein am deutschen Chirurgenkongress 1906 
als Normal verfahren bei allen Fällen von chronischem Ulcus bezeichnet, wo 
eine längere interne Behandlung erfolglos geblieben ist. Seit Jahren ist 
sie auch bei Sanduhrmagen (Wölfler 1894), bei adhäsiver Perigastritis 
(Doyen 1893), bei Gastrosuccorrhoe sowie als Komplementäroperation bei 
Naht eines perforierten Ulcus (von Eiselsberg 1895) oder bei der Ex¬ 
zision eines blutenden Geschwürs ausgeführt worden. 

Ueber die verschiedenen Methoden, eine neue Kommunikation zwischen 
Magen und Darm zu bilden, welche von den Chirurgen erfunden und wieder 
verlassen wurden, brauchen wir nicht einzutreten. Man wird hierüber mit 
Vorteil die verschiedenen Auflagen der Operationslehre von Kocher 
durchlesen. 

Heutzutage erfreut sich die v. Hack er’sehe Methode der Gastro- 
enterostomia retrocolica posterior der Gunst der meisten Chirurgen. Auch 
wird die alte Wölfler’sche Operation in vielen Kliniken noch ausgeführt 
und von Kocher 88 ) neuerdings der hinteren Gastroenterostomie an 
Leistungsfähigkeit fast gleichgestellt. 

Es ist allgemein anerkannt, dass die Gastroenteroanastomose einen 
regelmässigen Abfluss der Speisen aus dem Magen sichert, dass durch sie 
die Hyperacidität abnimmt oder verschwindet, die meisten benignen Ge¬ 
schwürsprozesse heilen, die Kranken von ihren fast unerträglichen und jeder 
internen Behandlung trotzenden Schmerzen befreit sind und ihr Ernährungs¬ 
zustand sehr rasch gehoben wird. Der neue Pylorus ist nach einer ge¬ 
wissen Zeit kontinent (Kocher, Bourget) und der Befund von Galle 
im Mageninhalt, der von vielen gefürchtet war, hat sich als nützlich zur 
Neutralisation des hyperaciden Magensaftes erwiesen (Katzenstein). 

Doch hat die Gastroenterostomie wahrscheinlich ihren Glanzpunkt er¬ 
reicht. Es erwächst ihr in den letzten Jahren eine wichtige Konkurrenz in 
der zirkulären Resektion der chronischen Magengeschwüre (Riedel) und 
überhaupt in den radikaleren Verfahren, welche gegen diese Affektion ge¬ 
richtet sind (Rydigier, Schwarz, Jedlicka, Payr, Jonnescu usw.). 
Im Anschluss an diese Frage: Gastroenterostomie oder Resektion, ist eine 
Reihe anderer aufgetaucht. Welches ist der Einfluss der Lage des Ulcus 
auf die Resultate der Operation? (Clairmont). Welches derjenige der 
callösen Beschaffenheit des Geschwürs? Man spricht viel von maligner 
Degeneration des Ulcus ventriculi, von Obliteration der Gastroenterostomie- 


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312 


E. Greasot. 


Öffnung bei wieder frei werdendem Pylorus (Selling). Man will über¬ 
haupt die Erfolge der Gastroenterostomie überschätzt haben und bei 
genauer Kontrolle der Dauerresultate konstatiert haben, dass von einer voll¬ 
kommenen Heilung nicht die Rede ist, sondern dass gewisse dyspeptische 
Beschwerden noch bestehen bleiben (Clairmont, Denöchau), abgesehen 
von den Fällen, wo ein wirkliches Recidiv, sei es im Magen, sei es in dem 
in direkten Kontakt mit dem hyperaciden Magensaft gebrachten Jejunum 
vorkommt. 

Man wird es also nicht für überflüssig halten, wenn wir einen Bau¬ 
stein zum weiteren Aufbau dieses noch nicht abgeschlossenen Kapitels der 
Magenchirurgie bringen und wenn wir den Versuch machen, etwas Klar¬ 
heit zur Lösung einiger umstrittener Fragen zu schaffen. 

Sagt nicht Payr in einer seiner letzten Mitteilungen 106 ), dass es 
nötig sei, grössere Zahlen von Fernresultaten der Gastroenterostomie unter 
spezieller Berücksichtigung der krebsigen Entartung zu sammeln? 

Unser Material besteht aus 20 Fällen von gutartigen Magenaffektionen, 
welche fast ausschliesslich durch Gastroenterostomie behandelt wurden. 
Fast alle stammen aus der Privatpraxis von Herrn Dr. Steinmann, 
Dozent für Chirurgie, und Dr. Fricker, Spezialarzt für Magenkrankheiten 
in Bern. 

16 Patienten wurden von Herrn Dr. Steinmann meist in der 
Klinik Engeried, die anderen von Herrn Prof. Ni eh aus, Prof. Tavel, 
Dr. von Mutach, Dr. Moeimann, operiert. 

In den meisten Fällen wurde die M&genuntersuchung von Herrn 
Dr. Fricker vorgenommen. Einige Magenbefunde verdanken wir Herrn 
Dr. Ryser, Spezialarzt in Biel, Dr. Schüpbach und Dr. Stein - 
mann selbst. 

Allen diesen Kollegen für die gütige Ueberlassung des Materials meinen 
verbindlichsten Dank! 

Es sei mir an dieser Stelle gestattet, Herrn Dr. Steinmann, der 
mir die Anregung zu dieser Arbeit gab, sie mir durch sein freund¬ 
liches Entgegenkommen und seine tüchtigen Ratschläge erleichterte, den 
besonderen Ausdruck meiner Dankbarkeit darzubringen! 

(Siehe tabellarische Zusammenstellung S. 314.) 

Unter unseren 20 Patienten haben wir 14 Männer und 6 Frauen. 
Man hat die Beobachtung schon mehrmals gemacht; dass, obwohl die Frauen 
häufiger an Ulcus erkranken, sie doch seltener als die Männer wegen ihres 
Ulcus chirurgisch behandelt werden. 

4mal schwankt das Alter zwischen 20 und 30 Jahren, 

6 mal „ n n n ^1 v ti 

4 mal „ Ti Ti ti n „ 

6 mal übersteigt es das 50. Lebensjahr. 


Die AffektioiL 

Wir müssen hier 2 Gruppen unterscheiden. Die 1. Gruppe besteht 
aus den Fällen, wo wegen Ulcus und Folgezustände operiert wurde. Die 
2. Gruppe bildet Fall 10 mit Gastrosuccorrhoe. 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 313 


1. Gruppe: Ulcus und Folgezustände. 

Diese Gruppe besteht aus 19 Fällen. Bei 3 dieser Patienten geht die 
Erkrankung auf das Kindesalter zurück, in den meisten Fällen dauert sie 
seit einigen Jahren, ja sogar seit 10 und 15 Jahren. 3mal finden wir 
keine längere Krankheitsdauer als einige Monate. Es handelte sich 
hier um sich rasch entwickelnde Ulcusstenosen des Pylorus. Fall 17 ist 
dafür bezeichnend. Die Erkrankung begann nach einem Diätfehler bei dem 
61jahrigen Patienten Ende Oktober 1908. Trotz interner Behandlung ent¬ 
wickelten sich unter den Augen des Arztes unwiderstehlich die Erscheinungen 
des Pylorusyerschlusses, welcher im Laufe eines Monats vollständig wurde. 
Ende November musste Patient alles erbrechen. Er wurde am 8. Dezember 
operiert. Man konstatierte ein Pylorusgeschwür und Verwachsungen des¬ 
selben mit der Umgebung, der Pylorus war hochgradig verengert, zeigte 
aber keinen Tumor. Es sind wenige Fälle in der Literatur bekannt, wo 
eine anatomisch bedingte Pylorusstenose einen so raschen Verlauf nahm. 
Nach dem Operationsbelicht scheint uns aber nicht ausgeschlossen, dass die 
Verengerung des Pförtners zum Teil durch einen Spasmus des Sphinkters 
verursacht worden ist und dass dieser reflektorische Pylorospasmus eine 
grosse Bolle in den Betentionserscheimmgen gespielt hat. 

Die Schmerzen stehen bei den meisten Patienten im Vordergrund 
der Erscheinungen. Sie können sehr heftig sein und das Leben fast un¬ 
erträglich machen (Fall 1, 4, 12). Sie treten anfallsweise auf, J / 9 Stunde, 
1 Stunde oder 2—3 Stunden nach der Nahrungsaufnahme, oder bleiben 
anhaltend mit Exacerbationen im nüchternen Magen. Erbrechen und anderer¬ 
seits Nahrungsaufnahme können auf sie lindernd wirken. Für die Diagnose 
des Ulcus dürfen die Schmerzen nur mit Vorsicht benützt werden. Es 
scheint uns namentlich unmöglich, wie es Clairmont gemacht hat, nach 
dem Zeitpunkt des Auftretens der Schmerzen die Lokalisation des Ge¬ 
schwüres feststellen zu wollen. Fall 7, wo die Schmerzen */ 4 — 1 / 8 Stunde 
nach der Nahrungsaufnahme auftraten, besass ein pylorisches Ulcus so gut 
wie Fall 11, mit 2—3 Stunden. Wir glauben, dass diese Ulcusbeschwerden 
viel mehr durch die nach jeder Nahrungsaufnahme vorkommende Salzsäure¬ 
sekretion als durch mechanische Beizung der Ingesta bedingt sind. 

Alimentäres Erbrechen war eine häufige Begleiterscheinung der 
Magenschmerzen. Es trat fast regelmässig eine bestimmte Zeit nach dem 
Essen auf. Dies ist hauptsächlich ein Symptom der Pylorusstenose und 
nicht des Ulcus als solches. Wir sehen Fälle von Geschwüren der kleinen 
Kurvatur, wo Schmerzen und Brechreiz vorhanden sind, wo aber kein Er¬ 
brechen stattfindet (Fall 2). 

Hämatemeeiß finden wir in 5 Fällen angegeben, Melaena nur 
2mal. Diese sicheren Ulcuszeichen sind also verhältnismässig selten beim 
chronischen Geschwür und es kann dieses offen (und florid) bleiben, ohne 
dass es zu Blutungen kommt. Eine von unseren Patientinnen (Fall 8) war 
durch die Magenblutungen so anämisch geworden, dass sie bloss noch 15 °/ 0 
Hämoglobin besass. Es handelte sich bei ihr um ein tiefes Ulcus der 
Hinterwand des Pylorus. 

Unseren vielen Fällen von Pylorusaffektion entsprechend, finden wir 
14mal Betentionserscheinungen. Ein nicht unbeträchtlicher Bück- 
stand bei der Spülung im nüchternen Magen sowie Speisereste vom vorigen 


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314 


E. Gresgot. 



1 . Anna E. 34 


2. Benedikt B. ca.40 


3. Franz G. I 40 


4. Elise S. 35 


5. Jakob M. 63 


6. Anna K. 51 



einige 

Jahre 


In der Jagend an Ulcos 120 
?entricnli gelitten. Häu¬ 
fig Migräne, mit galligem 
Erbrechen verbanden. 
Unmittelbar nach d. Nah¬ 
rungsaufnahme Wohlbe¬ 
finden. Eigentliche Ma¬ 
genschmerzen fehlen. 

Starke Abmagerung. In 
letzter Zeit erbricht sie 
auch nüchtern. 

Starke Magenschmerzen, Beten 
hauptsächlich nüchtern, tion. 
Appetit herabgesetzt. 

Starke Abmagerung. Nie 
erbrochen. 


Fett, Sät* 
eins. 


10 J. Erscheinungen v.Magenge- Beten- — — 

schwüren. In letzter Zeit tion. 
wieder starke Schmerzen 
im Magen. Erbrechen 
brauner Massen. Stuhl¬ 
verstopfung. Abmage¬ 
rung. Epigastrium druck¬ 
empfindlich. Starkes Plät¬ 
schern. 

15 J. Frühere Ulcusbeschwerden. — — — 

Jetzt überaus heftige Ma¬ 
genschmerzen , haupt¬ 
sächlich nüchtern. Un¬ 
mittelbar nach d. Essen 
hat Patientin etwasBuhe. 

Appetit schlecht. Stuhl¬ 
gang unregelmässig. 

l /t J. Magenbeschwerden. Erbre- — — — 

eben. Einmal Meteoris¬ 
mus u. kaffeesatzartiges 
Erbrechen. Im Epiga- 
strium ein faustgrosser, 
wenig verschiebl. Tumor. 

von Früher anfallsweise sehr 200 83 0,7 

Kind heftige Magenschmerzen, 

an hauptsächlich 17* Stund, 

nach der Nahrungsauf¬ 
nahme. Diese Schmerzen 
werden in der letzten 
Zeit anhaltend. Appetit 
schlecht. Sehr schonende 
Diät.StarkeAbmagerung. 


Hefe, Fett, 
Sarcina. I 


-Lange Ba¬ 
zillen.“ 
Stärke¬ 
körner, 
Bakterien, i 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 315 


Operation 


Datum 


Anatomischer 

Befund 


Eingriff 


Verlauf 

unmittelbar nach 
der Operation 


Nachuntersuchung 


nach 


Befinden 


1. Des. 06. 


Kallöse Verdik- 
kung u. dadurch 
Stenose desPy- 
lorus (Ulcus- 
narbe). 


GJJ. ant. an- 
ter. mit 
Braun’scher 
Entero- 
anastomose. 


Glatt. 


4Vt J. 


Noch hie und da Migräne 
und galliges Erbrechen. 
Schonende Diät. Appetit 
gut Gewichtszunahme 
30 Pfd. Stuhlgang etwas 
träge. Allgemeinzustand 
gut. 


18. Juli 06. 


Grosses Ulcus cal- 
losum d. kleinen 
Kurvatur, Ver¬ 
wachsungen mit 
der Leber. 


GJE. ant. ant 


19. Sept. 06. 


Ulcus callosum 
der Begio pylo- 
rica. Starke Ver¬ 
wachsungen. 


GJE. ant. ant 


Erscheinungend. 4 J. 
Circulus vi- 
tiosus. 

28. Juli: Entero- 
anastomose. 


21.Sept: Beten- 8*/ 4 J. 
tion, Spülung. 
Entlassung nach 
10 Tagen. 


14 Tage lange Perioden 
mit Schmerzen hie und 
da vorkommend. Diese 
Schmerzen sind nicht so 
heftig wie vor der Ope¬ 
ration. Appetit u. Arbeits¬ 
fähigkeit gut Braucht 
keine Schonung. 

Vollständige Heilung. 


S. Febr. 07. 


Ulcus callos. der 
kleinen Kurva¬ 
tur in d. Begio 
praepylorica. 


G.E. ant. ant. 


Glatt. 


2 J. 


Vollkommene Heilung. 


6. Juni 06. 


81. Juli 06. 


Ulcus d. Pylorus- 
gegend, welche 
mit der vorde¬ 
ren Bauchwand 
schwartig ver¬ 
wachsen ist 
Ulcus callosum 
am Pylorus. 


G.E. ant ant. 


G.E. ant ant 


Glatt. 


2 J. 


Leichte Erschei¬ 
nungen d. Cir¬ 
culus vitio- 
sus. 

11. Aug.: En- 
teroanastomose. 


2 J. 


Schonende Diät Hier und 
da leichte Magenbe¬ 
schwerden. Gewichtszu¬ 
nahme 20 Pfd. Stuhl¬ 
gang regelmässig. 

Hier und da Perioden mit 
Magenschmerzen, 2 Wo¬ 
chen dauernd. Allgemein¬ 
zustandgut Appetit und 
Arbeitsfähigkeit gut Ge¬ 
wichtszunahme 14 Pfd. 


Centralblatt f. d. Gr. d. Med. u. Chir. XV. 


21 


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316 


£. Greraot. 


Nr. 

Name 

Alter 

■Sjs 

uM 

Befinden 

i 

Probefrühstück 

n 

QM 

Ausge- 

hebert 

ccm 

G.A. 

Freie 

HCl 

Milch¬ 

säure 

Mikroskop. 

Befund 

7. 

Marie C. 

26 

2 J. 

Früher viel saures Auf- 
sto8sen. Jetzt häufig 
Schmerzen n. Erbrechen, 
X U — V« Stunde nach dem 
Essen auftretend. Starkes 
Plätschern. 

300 

— 

0,6 

— 

1 

i 

j 

8 . 

Bertha D. 

42 

einige 

Jahre 

Viel Aufstossen und Magen¬ 
brennen. Häufig Magen¬ 
schmerzen u. Erbrechen, 
Hämatemesis, Melaena. 
ln der Gegend desPylorus 
schmerzhafte Resistenz. 
Hämoglobin 15%. 

270 


0 ,8%o 

1 

Hefe, Sar- 
cina. 

i i 

9. 

Emilie C. 

20 

7 Mon. 

Magenschmerzen l U Stunde 
nach dem Essen. Kein 
Erbrechen. Obstipation. 

400 

40 

1,46 



10 . 

Adolf D. 

21 

3 J. 

Angeblich frühere Ulcusbe- 
schwerden. Gegenwärtig 
Appetit schlecht, Erbre¬ 
chen, Stuhlverstopfung. 
Nüchtern ist der Magen 
leer. 

i 

250 


5,6 

1 

l 

1 

1 

11. 

Rudolf B. 

49 

i 

von 

Ju¬ 

gend 

an 

Schon früher häufig Magen¬ 
brennen, dann Erbrechen. 
Vorübergehende Besse¬ 
rungen. Schmerzen und 
Erbrechen 2—3 Stunden 
nach d. Essen, ln letzter 
Zeit kann Patient nichts 
mehr zu sich nehmen. 
Erscheinungen des voll¬ 
ständigen Magenver¬ 
schlusses. Dabei Häma¬ 
temesis und Melaena. 
Sachektischer Patient 





f 

i 

i 

1 

1 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 317 


Datum | 


Operation 

Anatomischer 

Befund 


Verlauf 

unmittelbar nach 


23. Sept 08. i Dilatation. Nar¬ 
bige Pylorus¬ 
stenose. 


H. Nov. 08. Tiefes callösesül- 
cus der Pylorus- 
gegend. Starke 
Verwachsun¬ 
gen. 

18. März 08. Ulcusstenose des 
Pylorus. 


9. März 07. Negativer Be¬ 
fund. 


9. Juni 09. Die Gastroente¬ 
rostomieöffnung 
ist weit, kein 
Ulcus pepticum. 


17. März 09. Ulcus callosum 
den Pylorus zur 
Hälfte umge¬ 
bend. 


Eingriff 

der Operation 

1 nach 

G.E. ant. ant. 

28.Okt-6.Nov.: 

i*/. j. 

mit Braun¬ 

i Erbrechen we¬ 

scher Entero- 

gen zu reichlich. 


anastomose. 

Nahrungsauf¬ 
nahme. Heilung 


G.E. ant. ant. 

per primam 
u. glatt. 


Durch die starke 

i s /. j. 


Anämie protra¬ 
hierte Konvale¬ 



szenz. Bett, Ei¬ 
sen-, Arsenkur. 


G.E. ant. ant. 

Tachycardie 
(schon seit An¬ 
fang der Nar¬ 
kose). 

2 7« J. 

G.E. ant. ant. 

Erscheinungen d. i 

2 J. 

Blosse Rela- 

Circulus vi- 
tiosus. 

24. März: Ente- 
roanastomose. 
Weiterer Ver¬ 
lauf gut. 


Magenspülungen, 


parotomie. 

Bromural. 



Nachuntersuchung 


Befinden 


Vollkommene Heilung. 


G.E. ant. ant. Heilungper pri- 2 Mon. 


Hat noch hie und da Er¬ 
brechen und leichte Ma¬ 
genschmerzen gehabt. 
Isst von allem. Bedeu¬ 
tende Gewichtszunahme. 
Arbeitsfähigkeit und All¬ 
gemeinzustand gut. 

Kein Erbrechen, keine Ma¬ 
genschmerzen. Isst bei¬ 
nahe von allem, nur Al¬ 
kohol und Käse vermeidet 
sie. Allgemeinzustand et¬ 
was durch Kreuzschmer¬ 
zen beeinträchtigt. 

Patient, dem es am Anfang 
nach der Operation gut 
gegangen ist, hat wieder¬ 
um Magenbeschwerden. 
Die letzten 8 Tage (4. 
Juni 09) erbricht er alles. 
Saures Aufstossen. 

Probefrühstück am 22. Juli 
09 ergibt 230 ccm, freie 
HCl 1 % o. 

Hat noch zeitweise^ßchmer- 
zen u. Erbrechen, haupt¬ 
sächlich nach dem Essen. 
Gewichtszunahme 14Pfd. 
V erdauungsfunk tionen 
sonst gut. 

Probefrühstück am 26. Mai 
09 ergibt 230 ccm stark 
gallehaltigen Inhalts. G. 
A. 0, freie HCl 0, Milch¬ 
säure negativ. Keine 
lange Bazillen. 

Patient hat nur 2 mal er¬ 
brochen. Isst beinahe von 
allem. Vollständig ar¬ 
beitsfähig. 


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318 


E. Greuot 


Nr. 

Name 

jj 

h 4» 
«2 

Befinden 


Probefrtthstfick 

i 

Ja 



Freie 

H« 

Milch¬ 

säure 

Mikroskop. 

Befand 

12. 

Christum J. 

48 

einige 

Jahre 

Intermittierende Schmer¬ 
zen, welche endlich an¬ 
haltend nnd sehr heftig 
werden. Patient kann zu¬ 
letzt weder schlafen, noch 
etwas zn sich nehmen. 
Brechreiz. Elender Zu- 
stand. 





1 

13. 

Albert Ac. 

87 

einige 

Jahre 

Periodisch 2—3 Standen 
nach dem Essen auftre- 
tende Schmerzen Erbre¬ 
chen schafft Erleichte¬ 
rung. Appetit gut. 

07:226 

09:300 

76 

66 

1,87 

1,08 

— 


14. 

Gottfried 8. 

34 

4 J. 

Heftige Schmerzen, haupt¬ 
sächlich am Nachmittag. 
Hier und da mehrereTage 
nacheinander Erbrechen 
von Flüssigkeit. Grosse 
Kurvatur handbreit unter 
dem Nabel. 






16. 

Johann Zb. 

63 

einige 

Jahre 

Frühere Erscheinungen von 
Magengeschwüren. In d. 
letzten Zeit häufig Ma¬ 
genbrennen, meist 1—2 
Stunden nach dem Essen. 
Brechreiz, zuletzt auch 
Erbrechen, Stuhlversto- 
pfung. 

400 


0,8 


nichts Be¬ 
sonderes. ! 

16. 

Emst F. 

24 

einige 

Jahre 

Frühere Hyperaciditäts- u. 
Retentionsbeschwerden. 
Erbrechen mit oder ohne 
vorangehendeSchmerzen. 
In letzter Zeit erbricht 
Patient fast alles. Ver¬ 
stopfung. Starke Ab¬ 
magerung. 

660 

86 

8)8 


Fett, Hefe, 
Sarrina. 

i 

1 

i 

17. 

Johann B. 

61 

1V. 

Mon. 

Beginn am 26. Okt 08. Nach 
Diätfehler Brechreiz, Ap¬ 
petitlosigkeit, Druck im 
MagemSauresAufstossen. 
Zunehmende Erscheinun¬ 
gen der Pylorusstenose. 
Ende Nov. 08 erbricht 
Patient alles. Magenspü¬ 
lungen zeigen Retention. 

160 

1 

1 

1 

1 

2,1 


! 

nichts Be- { 
sondern. 


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Zu chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 319 



Operation 


Verlauf 

unmittelbar nach 
der Operation 


Nachuntersuchung 

Datom 

Anatomischer 

Befund 

Eingriff 

nach 

Befinden 

10. Des. 09. 

Ulcus callosum 
am Pylorus. 

GJ2. ant. ant. 

Glatter Wund- 
y erlauf. 

1 J. 

Weder Erbrechen noch Ma¬ 
genschmerzen. Etwas 
schonende Diät. Arbeits¬ 
fähigkeit gut Allge¬ 
meinzustand gut. Zu¬ 
weilen Empfindlichkeit 
der Operationswunde. 

9. Febr. 10. 

Ulcus callosum 
am Pylorus. 

GJS. retrocol. 
post. 

Glatt. 

V. j. 

1 

Verdamm gsfunktion gut. 
Seit Mai 1910 trockene 
Pleuritis. 

22. Jnni 09. 

Ulcus callosum 
am Pylorus. 

GJS. retrocol. 
post nach 
Kocher. 

Glatt. 

1 J. 

Yollst&ndige Heilung. 

2. Noy. 08. 

i 

Ulcus callosum 
am Pylorus. 

i 

O.E. retrocol 
post 

Glatt. 

IV» J. 

Patient erholte sich rasch. 
Schonte sich doch etwas 
in Diät und Arbeit. Febr. 
1910: Herzerweiterung, 
Allgemeinzustand lässt 
eu wünschen übrig. 

21. Juli 08. 

Narbige Pylorus¬ 
stenose. Ver¬ 
wachsungen. 

1 

GJ5. nach 
Boux. 

Glatt. 

1 J. 

2 J. 

2. Juni 09: Nach anfäng¬ 
licher Besserung bekam 
Patient wieder Magen¬ 
beschwerden, hauptsäch¬ 
lich im nüchternen Ma¬ 
gen. Druckempfindlich¬ 
keit in der Qegend der 
Anastomose. 

22. Juni 10: Häufig Schmer¬ 
zen im Magen. Isst von 
allem, verträgt kalte Ge¬ 
tränke nicht. Auch hat 
Patient Hyperaciditäts¬ 
beschwerden. 

8. De*. 06. 

Ulcusstenose des 
Pylorus. Ver¬ 
wachsungen. 

GJE. nach 
v. Hacker. 

Am 9. Dez.: Er¬ 
brechen. Sonst 
glatt. 

iv. J- 

Noch öfters Aufstossen nach 
dem Essen. Hie und da 
Magenblähungen. Scho¬ 
nende Diät. Guter Ap¬ 
petit Gewichtszunahme 
lOPfd. Arbeitsfähigkeit 
sehr gut 


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Original fm-m 

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320 


E. Gressot. 


Nr. 

Name 

Alter 

*1 

Befinden 


Probefrtthstöck 

© fl 

iS 

Ausge- 

hebert 

cm* 

G.A. 

Freie 

HCl 

Milch- 

s&ure 

Mikroskop. 

Befand 

18. 

Herr G. 

66 

einige 

Jahre 

Magenschmerzen zeitweise 
nach dem Essen, dann 
Ulcusdiät, worauf es 
besser ging. Nie Erbre¬ 
chen , nie Blutbrechen. 
Aug. 1908 Perforation. 

Mehrjfthr. Ulcusbeschwer- 
den. Zwei profuse Blu¬ 
tungen. Am Ende Er¬ 
scheinungen der Pylorus¬ 
stenose. 

— 

— 

— 

— 

— 

19. 

Johann H. 

62 

einige 

Jahre 






20. 

Christian S. 

42 

7 J. 

7 jähr. UlcusbeBchwerden. 
Zuletzt viel Erbrechen. 
Starke Abmagerung. 




! 



Tage sind mit dem alimentären Erbrechen das Hauptzeichen des „Pyloris- 
mufl“, eines Symptomenkomplexes, welches am meisten Anlass zur chirur¬ 
gischen Behandlung des Magengeschwürs gibt. 

Stuhlverstopfung finden wir 6mal angegeben, Diarrhoe nirgends. 

Die Abmagerung war oft beträchtlich (Fall 1, 2, 3, 6, 16), so dass 
man geradezu von kachektischen Patienten sprechen konnte. 

Was den Palpationsbefund anbelangt, so fanden wir häufig eine 
diffuse Druckempfindlichkeit im Epigastrium. Diese ist nicht charakteristisch. 
Einen typischen lokalisierten Druckpunkt sahen wir bei keinem unserer 
Patienten. 

3 mal war die Pylorusgegend für sich druckempfindlich. Es handelte 
sich jedesmal um Ulcus callosum des Pförtners. 

Fall 6 zeigte einen faustgrossen, wenig verschieblichen Tumor im Epi¬ 
gastrium. Bei der Operation fand man ein Ulcus simplex der Pylorua- 
gegend, welche mit der vorderen Bauchwand schwartig verwachsen war. 
Der fühlbare Tumor war also auf diese derben Adhäsionen zurückzuführen. 

Wir kommen zur Untersuchung des Magen Chemismus. Den Wert 
der freien Salzsäure finden wir in 10 Fällen angegeben, und zwar mit 
folgenden Zahlen pro Mille = 0,6, 0,7, 0,8, 0,8, 1,1, 1,46, 1,8, 1,87, 2,1, 
2,3. Die Gesamtacidität läuft parallel und steigt nur 3 mal über 76. Dieee 
Säurewerte sind im grossen und ganzen niedrig und scheinen mit der All¬ 
gemeinannahme nicht ganz übereinzustimmen, welche bei jedem Ulcusf&ll 
Hyperacidität beobachten will. Wir möchten aber betonen, dass wir es 
hier mit chronischen Ulcera zu tun haben und dass die Hyperacidit&t, 
welche bei beginnendem Ulcus fast konstant besteht, im weiteren Verlauf 
allmählich abnehmen kann. Es mögen das unsere Fälle 13 und 7 illustrieren. 
Bei dem ersteren wurden zwei Magenuntersuchungen vorgenommen; die 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 321 


Operation 

Verlauf 

Nachuntersuchung 

Datum 

i 

Anatomischer 

Befund 

Eingriff 

unmixrceiDar nacn 
der Operation 

nach 

Befinden 

21. Ang. 06. 

Ulcus perforatum 
simplex an Pars 
pylorica(kl.Kur- 
vatur). 

Exzision. 

Glatt 

4 J. 

Patient fühlt sich wohl 
Isst alles mit Ausnahme 
von schweren Speisen. 

28. Febr. 08. 

Narbenstenose d. 
Pylorus. 

G.E. retrocol. 
ant mit 
Murphy. 

Glatt. 

77, J. 

Pat. hat nur hie und da 
geringe Magenschmer¬ 
zen. Arbeitsfähigkeit 
sehr gut. 

18. Febr. 08. 

Nussgrosses Ul¬ 
cus der Hinter¬ 
wand. 

GJE. antecol. 
ant. 

Gut. 


Ende des Jahres hatte Pat 
Erscheinungen v. Krebs- 
metastasen in der Len¬ 
denwirbelsäule, dann in 
der Leber. Auch Magen¬ 
erscheinungen. Tod am 
31. März 09. Keine Au¬ 
topsie. 


eine, 1907, ergab G.A.: 76, freie HCl: 1,87 °/ 00 , die zweite, 1909, ergab 
G.A: 56, freie HCl: 1,08°/ 00 . — Bei dem anderen bestand am Anfang 
der Krankheit, welche 2 Jahre dauerte, viel saures Aufstossen. Bei der 
Magenuntersuchung vor der Operation fand man freie HCl: 0,6°/ 00 . 

Die subjektiven Beschwerden dürfen zur Beurteilung der Acidität bei 
chronischem TJlcus kaum in Betracht gezogen werden, denn hier ist die 
Schleimhaut viel empfindlicher geworden. Patient 8 hat „viel Aufstossen 
und Magenbrennen a , Patient 15 „häufig Magenbrennen, meist 1—2 Stunden 
nach dem Essen“, und doch ergibt die chemische Untersuchung bei beiden 
einen Gehalt von bloss 0,8°/ 00 an freier Salzsäure. 

Milchsäure wurde in keinem unserer Fälle nachgewiesen. 

Den mikroskopischen Befund sehen wir 7mal angegeben: 4mal 
Fettschollen, Hefe, Sarcina; 2 mal nichts Besonderes; 1 mal Stärkekörner, 
„lange Bazillen“, Bakterien. Diese „langen Bazillen“ waren aber nicht 
diejenigen, welche für Carcinom typisch sind; eine mehrmalige Unter¬ 
suchung auf Milchsäure ergab stets negativen Befund (Fall 6). 

Die Aufblähung des Magens wurde 7 mal vorgenommen. Bei 2 Patienten 
konstatierte man eine geringfügige Dilatation (Fall 2 mit Ulcus callosum 
der kleinen Kurvatur und Fall 7 mit Narbenstenose des Pylorus), bei 
2 anderen eine massige Dilatation; bei den 3 übrigen war die Dilatation 
hochgradig (Fälle 5, 13, 14); diese 3 Patienten litten, der eine seit 1 / 3 Jahr 
an Ulcus simplex des Pylorus mit starken Verwachsungen der Pylorus- 
gegend, die beiden anderen seit einigen Jahren an Ulcus callosum der 
gleichen Gegend. 

Was die Aetiologie der Affektion anbelangt, so konnten wir in 
den meisten Fällen nichts eruieren. Merkwürdig ist, dass Emilie C. (Fall 9), 
nach 7 Monaten, und Johann B. (Fall 17), nach l 1 /, Monaten schon ope- 


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322 


E. Gressot 


riert, beide ihre Erkrankung auf einen Diätfehler zurückführen. Sollte 
hier das schädigende Moment nicht die auslösende Ursache für das Be¬ 
kanntwerden eines vorher latent verlaufenen Ulcus gewesen sein, indem es 
zum Beispiel einen Pylorospasmus verursacht hätte, der einen verschlimmern¬ 
den Effekt auf das vorher harmlose Geschwür ausgeübt hätte? 

Die Diagnosestellung beim Ulcus ventriculi ist nicht immer 
leicht. Die Schmerzen sind nur mit Vorsicht zu verwerten; sie geben 
einen gewissen Anhaltspunkt, wenn sie periodisch, eine bestimmte Zeit nach 
dem Essen auftreten und durch die Einführung von Speisen beeinflusst 
werden. Die Erscheinungen der Pylorusstenose sind bei dem häufigen Sitz 
der Ulcera am Pylorus von grösster Wichtigkeit, sie bestehen aus alimen¬ 
tärem Erbrechen, Magendilatation und sonstigen Betentionserscheinungen. 
Sichere Zeichen des Magengeschwürs sind die Blutungen. Diese können 
plötzlich und profus sein und sich durch Blutbrechen kundgeben, oder sie 
erfolgen nur langsam und allmählich und äussera sich hauptsächlich in der 
Melaena. Doch sind sie relativ selten vom Arzte selbst konstatiert. Hier 
und da lässt ein fühlbarer empfindlicher Tumor das Ulcus c&llosum ver¬ 
muten. Auch Hyperacidität des Magensaftes spricht für Ulcus; dieses 
Zeichen ist von grossem Wert bei der Differentialdiagnose gegen Carcinom. 

Doch können alle diese Zeichen fehlen und ein Ulcus des Magen¬ 
körpers oder der kleinen Kurvatur dabei bestehen. Hier werden der pro¬ 
grediente Verlauf und die Erfolglosigkeit der internen Therapie den Grand 
zur Annahme einer anatomischen Läsion geben. Doch ist in diesen Fällen 
eine Verwechslung mit nervöser Dyspepsie oder Hypersekretion schon oft 
vorgekommen. 

Die meisten unserer Patienten sind früher intern behandelt worden. 
Diese Behandlung hatte entweder keinen oder nur einen vorübergehenden 
Erfolg. Die Indikation zur Operation stellten 12mal die Erscheinungen 
der Pylorusstenose, ohne dass immer zum voraus entschieden werden konnte, 
ob Narbenstenose oder Ulcus callosum vorlag, 6 mal deutliche Zeichen von 
chronischem Ulcus, welches zu Geschwürskachexie oder zu überaus heftigen 
Schmerzen führte, und einmal als Indicatio vitalis eine Perforation 
(Fall 18). 

Betrachten wir jetzt die anatomischen Läsionen, welche durch 
die Autopsia in vivo konstatiert werden konnten. 

Es kommen, wie Kreutzer betont 45 ), 3 Arten von Geschwüren 
unter die Hand des Chirurgen: 

a) das einfache torpide Geschwür, 

b) das kallöse Geschwür, nach Brenner: ein durch Induration der 
Ränder und eigenartige interstitielle Bindegewebswucherung der Umgebung 
charakterisiertes Ulcus, welches bis eigrosse Tumoren bilden kann. 

c) das penetrierend-rebellische Geschwür nach Petersen-Machol, 
das nach Brenner auch callöses penetrierendes Ulcus genannt wird. Dieses 
Geschwür verwächst innig mit den achbarorganen, zerstört mit fressendem 
Charakter die Magenwand und zeigt häufig Pankreas oder Lebersubstans 
als Grund eines trichterförmigen Kraters. 

Zwischen diesen drei Formen gibt es vielfache Uebergänge. Man muss 
sie aber auseinanderhalten und nicht, wie es häufig heutzutage geschieht, 
das Ulcus callosum mit dem penetrierend kallösen Ulcus in einen Topf su- 
sammenwerfen. Wie wir später sehen werden, ist das letztere, welches viel 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 323 


seltener vorkommt, von schlechterer Prognose, was den Erfolg der opera¬ 
tiven Behandlung anbelangt. 

Am häufigsten finden wir bei unseren Patienten das Ulcus caUosum 
(13 mal). Dieses stellt sich als ein 1—2 Frankenstück grosser Substanz¬ 
verlust der Schleimhaut dar mit derber Wandung und wallartigen, steilen, 
harten Bändern, oder die reaktive Bindegewebswucherung ist weiter ge¬ 
gangen und hat einen kleinen Tumor von der Grösse einer Walnuss ge¬ 
bildet. Bei Fall 11 ist der Substanzverlust der Schleimhaut grösser und 
die callöse Beschaffenheit der Wandung, welche den Pylorus umgibt, er¬ 
streckt sich auf die kleine Kurvatur hinauf. Hier hatte man einen dringen¬ 
den Verdacht auf Carcinom. Und doch erfolgte nach Gastroenterostomie 
bis heute andauernde Heilung. Man findet häufig in der Nähe solcher Ge¬ 
schwüre geschwollene Drüsen (einfache Hyperplasie). Diese kallösen Ulcera 
waren 4 mal mit Verwachsungen kombiniert. 

Das Ulcus callosum fühlt sich von aussen als eine derbe Verdickung 
der Magenwand. Stülpt man mit der Fingerspitze den gegenüber gelegenen 
Teil der Wand gegen das Geschwürsinnere ein, so kann man die steilen 
Bänder und den nicht sehr tiefen flachen Substanzverlust wahrnehmen. Der 
Geschwürsgrund ist glatt. 

Zu dem Ulcus callosum müssen wir auch die sogenannten schwieligen 
Narben rechnen. Denn es ist, wie Kelling 86 ) bemerkt, von sekundärer 
Bedeutung, ob das Ulcus vielleicht seit kurzem überhäutet ist oder nicht; 
das Charakteristische daran ist der Callus. 

Diese Geschwüre sitzen hauptsächlich am Pylorus und an der kleinen 
Kurvatur in dessen unmittelbarer Nähe. Sie bilden das Gros der unter 
die Hand des Chirurgen gelangenden chronischen Magenulcera. Die callöse 
Verdickung ist nach dem mikroskopischen Befunde auf Bindegewebs¬ 
vermehrung im Bereich der Submucosa zurückzuführen. 

Von den vorigen verschieden sind die kallös penetrierenden 
Geschwüre. Hier ist das Hauptgewicht auf den penetrierenden Charakter 
zu legen. Der Substanzverlust frisst sich unaufhaltsam in die ganze Wand- 
dicke des Magens ein, ruft starke perigastrische Entzündung hervor und 
dringt in die Nachbarorgane ein (Leber, Pankreas). Die reaktive Entzündung 
des intraparietalen Bindegewebes ist von untergeordneter Bedeutung. Die 
mechanische Schädigung des Gewebes ist eine bedeutendere als beim Ulcus 
callosum und das penetrierende Ulcus macht von vornherein den Eindruck 
einer schwer reparablen Läsion. 

Payr 88 ) konnte diese Geschwüre experimentell durch Injektion von 
verdünntem Formalin, Alkohol oder heisser NaCl-Lösung in die Gefässe des 
Magens hervorrufen. Beim Menschen entstehen sie wahrscheinlich auf den 
Beiz des Magensafts bei prädisponierender Erkrankung der kleinen Gefässe. 

Klinisch lassen sich das Ulcus callosum und das Ulcus penetrans nicht 
unterscheiden. Für beide sind die sehr heftigen „bohrenden“ Schmerzen 
charakteristisch, welche besonders nach dem Essen auftreten. Man beob¬ 
achtet keine Intermittenz des Krankheitsbildes, keine Bemissionen wie beim 
Ulcus simplex. Zwischen den Exacerbationen haben viele Patienten den 
ganzen Tag über ein Gefühl des Brennens und des Unwohlseins. Blutungen 
sind relativ selten. Das Erbrechen ist hauptsächlich als Symptom der 
Pylorusaffektionen anzusehen. Durch die lange Dauer und den unaufhalt¬ 
samen Charakter der Krankheit erleiden die Patienten eine starke Abmagerung. 


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324 


£. Gressot. 


Die Salzsäuresekretion, welche am Anfang gewöhnlich stark ist, kann 
im weiteren Verlaufe mehr und mehr abnehmen. Doch fehlt sie selten 
ganz. Kelling sagt mit Recht, dass, wenn sie bei einer Ausheberung 
nicht nachgewiesen wird, das wenig beweist, „da die Salzsäure leicht 
durch Speisen, z. B. Milch, Fleisch, aber auch durch Schleim, Darmsaft, 
Speichel und Pankreassaft bei Magen-Pankreasgeschwüren neutralisiert sein 
kann“. Auch kann sie fehlen, wenn Patient ohne Appetit oder gar mit 
Widerwillen isst. 

Wir hatten 2 mal mit einem Ulcus simplex des Pylorus zu tun, welches 
zu starken Verwachsungen Anlass gegeben hatte. Die Krankheitsdauer 
war in beiden Fällen auffallend gering (6 Monate und l 1 /, Monate). Diese 
Verwachsungen hatten den Pylorus umgeknickt und stark stenosiert. 

In 3 Fällen fanden wir einfache Narbenstenose. 

In einem Falle war es eine walnussgrosse ulceröse Verhärtung der 
Hinterwand, welche zur Gastroenterostomie Anlass gab. Der weitere Ver¬ 
lauf zeigte, dass es sich um ein Carcinom handelte (Fall 20). 

Einmal musste wegen Perforation des Geschwürs operativ eingegriffen 
werden. Es handelte sich um ein Ulcus simplex von Frankenstückgrösse 
mit leicht verdickten Rändern, an der kleinen Kurvatur der Pars pylorica 
sitzend. 

Die Läsion lokalisierte sich im ganzen folgendermassen: 

Pylorus 14 mal, 

kleine Kurvatur in der Nähe des Pylorus 3 „ 

Mitte der kleinen Kurvatur 1 „ 

Hinterwand 1 „ 

2. Gruppe: Gastrosuccorrhoe. 

Fall 10 nimmt in der Symptomatik eine Sonderstellung ein. Es handelt 
sich um einen 27 jährigen jungen Mann von nervösem Habitus. Die Krank¬ 
heit dauerte schon ca. 3 Jahre, von Remissionen unterbrochen. Patient 
fühlte nach dem Essen Schmerzen, die sich bis zum Erbrechen steigerten. 

Die Untersuchung ergab bald Tympanismus, bald nicht. Der Magen 
war etwas dilatiert. 

Nüchtern fand man bald 30 ccm klare Flüssigkeit, bald nichts. 

Es bestand also keine Dauerretention. Und doch ergab die Aushebe¬ 
rung nach dem Probefrühstück eine Menge von 250 ccm sehr sauren In¬ 
halts. Gehalt an freier HCl 5,6 °/ 00 . 

Es ist daher der Schluss gerechtfertigt, dass ein grosser Teil dieses 
Inhalts aus hypersekretischem Magensaft bestand. 

Wir hatten es hier mit einer alimentären Gastrosuccorrhoe, nicht mit 
einem kontinuierlichem Magensaftfluss zu tun. 

Patient will früher Hämatemesis und sogar Blut im Stuhl gehabt haben. 
Diese Angaben sind nicht sehr zuverlässig, denn bei der Gastroenterostomie, 
die hier ausgeführt wurde, konnte man kein Zeichen eines deutlichen Ulcus 
oder einer Ulcusnarbe wahrnehmen. 

Diese alimentäre Hypersekretion wäre damit nicht als eine symptoma¬ 
tische, sondern als eine für sich abgeschlossene Eirankheit anzusehen, und 
zwar auf nervöser Basis beruhend, wie sich aus dem weiteren Studium der 
Krankengeschichte ergeben wird. 


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Zur chirurgischen Behandlung des chronischen Magengeschwürs. 326 

Brunner 6 ) hat über einen ähnlichen Fall berichtet. Er fand bei 
der Operation einen ausgesprochenen Spasmus des Pylorus. Die Magen¬ 
auftreibung und der Metallklang, die einmal bei unserem Patienten beob¬ 
achtet werden, lassen es möglich erscheinen, dass es sich auch hier um 
einen intermittierenden Pylorospasmus gehandelt hat. 

Bei der Operation konnte man am Magen nichts Abnormes wahr¬ 
nehmen : Pylorus weit und durchgängig, keine Spur von Ulcus oder Ulcus- 
narbe. * 


Der Eingriff. 

Es wurden an unseren 20 Patienten 24 Operationen gemacht, und zwar 
19 Gastroenterostomien, 

3 nachträgliche Braun’sche Enteroanastomosen, 

1 einfache Relaparotomie, 

1 Excision bei perforiertem Ulcus. 

Die Gastroenterostomieoperationen teilen sich in 

13 vordere Gastroenterostomien mit Längseinsetzung und langer 
Anastomosenöffnung, 2 mal mit der primären Anlegung einer 
Braun’schen Enteroanastomose kombiniert (Dr. Steinmann), 
1 vordere Gastroenterostomie nach Bouz (Prof. v. Tavel), 

4 hintere Gastroenterostomien nach v. Hacker (Dr. Stein- 
mann, Prof. v. Tavel, Dr. v. Mutach), 

1 Gastroenterostomia retrocolica anterior mit Murphy-Knopf (Prof. 
Ni eh aus). 

Bei der Anlegung der vorderen Gastroenterostomie wurde darauf Wert 
gelegt, dass die Anastomose in der Längsrichtung, isoperistaltisch und lang 
genug (6—6 cm) gemacht werde. Ueber das nähere angewandte Ope¬ 
rationsverfahren überlassen wir Herrn Dr. Steinmann selbst das 
Wort: 

„Medianschnitt von 10 cm Länge, zu */ 8 über dem Nabel, denselben 
links umgehend. Herausziehen des Magens. An dem am weitesten nach 
abwärts zu ziehenden Teile, welcher gewöhnlich der unmittelbar vor der 
Pars pylorica entsprechenden Partie der grossen Kurvatur entspricht, wird 
das Jejunum eingesetzt. Zu diesem Behufe wird der Anfang desselben am 
Durchüitt durch die Mesenterialwurzel aufgesucht und eine Schlinge ca. 
40 cm abwärts davon zur Anastomose gewählt. Die Schlinge wird zwischen 
zwei Ungern ausgestrichen und durch beiderseitigen temporären Abschluss 
mittels Seidenfadenumschnürung oder Mutach ’schen Darmklemmen vor 
Wiedereintritt von Darminhalt gesichert. Hierauf wird die Schlinge längs 
an die vordere Magenwand unmittelbar vor der grossen Kurvatur angelegt 
und durch eine hintere fortlaufende, ca. 6—7 cm lange Serosanaht be¬ 
festigt. */ t cm vor dieser Serosanaht werden parallel derselben Magen und 
Darm in einer Länge von 6— b l j 2 cm incidiert und die Inzisionsränder 
durch eine ringsum fortlaufende, die ganze Wand fassende Naht vereinigt. 
Die Anastomose wird durch eine mit der hinteren verbundene vordere fort¬ 
laufende Serosanaht vervollständigt. Die Nähte bestehen aus Seide (Turmo- 
seide Nr. 1). 

Im Falle einer gleichzeitigen Braun’schen Anastomose wird dieselbe, 
ungefähr 6—7 cm von der Gastroenteroanastomose entfernt, zwischen dem 


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326 


£. Gresaot. 


zu- und abführenden Darmschenkel angelegt, wiederum mittels hinterer 
Serosanaht, Inzision, die ganze Wanddicke fassender Bingnaht und vorderer 
Serosanaht. 

Bei Anastomose wegen Circulus vitiosus, welche etwa 8—10 Tage 
nach der ersten Operation vorgenommen werden muss, wird die Laparo¬ 
tomie am Aussenrande des linken Bectus in Nabelhöhe gemacht und in 
gleicher Weise der auf getriebene zuführende mit dem abführenden Schenkel 
verbunden, wiederum unter Sicherung der Anastomosenstelle vor Dartninhalt 
mittels Darmklemmen oder Seidenabbindung. Diese letztere Operation 
kann nötigenfalls ganz gut in Lokalanästhesie ausgeführt werden. Der 
Schluss der Bauchwunden geschieht durch fortlaufende Peritoneal-Fascien- 
naht und fortlaufende Hautnaht (Seide). Hier und da Drainage unter die 
Haut.“ 

Bei Fall 10 (alimentäre Gastrosuccorrhoe) musste 2 Jahre und 4 Monate 
nach der Gastroenterostomie relaparotomiert werden. Der Pylorus war 
frei von jeder pathologischen Verengerung. Nach 2 Jahren Wohlbefindens 
hatte Patient Erscheinungen dargeboten, welche auf einen vollständigen 
Verschluss der Gastroenterostomieöffnung hinwieBen. Es zeigte sich, dass 
diese weit durchgängig und der Befund am Magen ein negativer war. 

Dieser Fall spricht gegen die Auffassung Kelling’s 18 *), dass bei 
offenem Pylorus die Anastomose zwischen Magen und Darm zum Durch¬ 
tritt der Speisen nicht benützt werde und zusammenschrumpfe. Ein Pyloro- 
spasmus kann hier nicht als ein pylorisches Hindernis im Sinne Kelling’s 
zur Offenhaltung der Anastomose beigetragen haben, denn während 2 Jahre 
nach der Operation fühlte sich der Patient vollkommen wohl. Es bestand 
eben kein pylorisches Hindernis, und doch blieb die Anastomose offen 
(s. Krankengeschichte). 

Die Frage der spontanen Obliter